Tema 9: Bioquímica de las enfermedades del tejido mineralizado
del diente.
CARIES DENTAL.
Biofilm dental
El biofilm dental es una complejacomunidad microbiana. Está constituido por
elementos celulares y por la matriz de la placa. Entre los primeros abundan las
celulas becterianas, estimándose que pueden encontrarse en ellas mas de 400
especies en una verdadera comunidad ecológica, de los cuales es relevante la
presencia de estreptococos del grupo mutans. Se encuentran también hongos,
especialmente del género Candida. Así, el número de gérmenes del biofilm
puede llegar hasta valores de 1011 – 1012 microorganismos por gramo de placa
húmeda. Tambien se encuentran leucocitos, macrófagos y células epiteliales
provenientes de la descamación.
Los microorganismos del biofilm están adheridos entre sí y a su vez
fijados a la película adquirida de las superficies dentarias, rodeados y
mezclados con material extracelular de diersos orígenes: salival,
proveniente de la dieta y bacteriano. Normalmente el biofilm se encuentra
en un equilibrio relativamente estable, teniendo en cuenta su composición
microbiana y las interacciones con el huésped. Esta estabilidad resulta de
un balance dinámico de interacciones que se conoce como
homeostasis microbiana.
Los microorganismos unidos entre sí y unidos a las proteínas salivales pero que
no se encuentran adheridos a las superficies bucales constituyen la fase
planctónica , siendo la saliva el medio de transporte de las bacterias en el
huésped. El biofilm dental presenta mayor resistencia a los agentes
antibacterianos que la fase planctónica. La supervivencia a largo plazo de las
especies bacterianas depende de su capacidad para encontrar nuevas
superficies y colonizarlas.
La composición microbiana del biofilm varía entre individuos y según la
localización. Generalmente refleja la compleja naturaleza ecológica de la
cavidad bucal ya que presenta cambios desde la colonizacion primaria hasta la
comunidad final o placa madura.
La placa dental resiste la remoción de las fuerzas fisiológicas de higiene bucal,
tales como la saliva y los movimientos de la lengua, pero se la puede eliminar
con el cepillado si las cerdas pueden alcanzarla.
En general se acepta que existe una estrecha relacion entre la presencia de
biofilm y las dos enfermedades más frecuentes de la cavidad bucal: Caries
dental y enfermedad periodontal.
Caracteristicas morfológicas sobresalientes de las bacterias
bucales
En general, las bacterias presentan estructuras de envoltura: la
membrana plasmática, la pared celular y glicocaliz. En el interior se
encuentra el citoplasma que contiene los ribosomas y el ADN cromosómico.
Además, puede poseer apéndices filamentosos como fimbrias, flagelos y pili.
Los pili son más largos y anchos que las fimbrias y estan involucrados en el
pasaje de material genetico.
La membrana plasmática mantiene el medio interno a travésdel transporte
de sustancias. Esta constituida por una doble capa fosfolípidica y por proteínas.
Participa en la biosíntesis de la pared celular y glicocaliz y presenta enzimas
que son secretadas al exterior.
La pared celular le otorga rigidez y forma a las bacterias. Esta constituida
químicamente por proteínas, lípidos y polisacáridos. Se colorean con el
colorante de Gram. La pared celular de las bacterias Gram pistivas es gruesa u
está constituida por el peptidoglicano o mureína, polímero de glicerolfosfato
que contiene ácido N acetil murámico y N acetil glucosamina. Cuando la
mureína se asocia a lípidos recibe el nombre de ácido lipoteicoico. Estos
compuestos poseen carga negativa, por lo que la superficie celular de las
bacterias Gram positivas es negativa. Las bacterias Gram positivas se tiñen de
violeta con el violeta de genciana del colorante de Gram.
La pared celular de las bacterias Gram negativas es multiestratificada; está
constituida por la membrana externa y el espacio periplásmico, el cual está en
contacto con la cara externa de la membrana plasmática. Alberga en su interior
el peptidoglicano, que está en menor proporción que en las bacterias Gram
positivas. La membrana externa, en la parte más superficial, está constituida
por lipopolisacáridos, fosfolípidos y proteínas, y participa en los procesos de la
adhesión de la bacteria por contener receptores y adhesinas. Las bacterias
Gram negativas se tiñen de rojo con la safranina del colorante de Gram.
La mayoria de las bacterias están rodeadas por el glicocaliz, polisacárido
extracelular asociado a la célula. Pede ser una cápsula densa o laxa altamente
hidratada.
Estructuras bacterianas y moléculas involucradas en la adhesión
El glucocaliz otorga protección y virulencia a las bacterias, que que les permte
su adhesión a superficies no descamativas, estableciéndose además uniones
entre bacterias similares ( agregación) o diferentes (coagregación) Además,
es un material de reserva nutricional para los microorganismos.
Las bacterias tambien pueden participar a través de las adhesinas, moléculas
que interactúancon un receptor de naturaleza proteica o polisacárida situado
en otra superficie bacteriana o en la superficie de lo tejidos del hospedador.
Para que se produzca adhesión, agregación o coagregación bacteriana las
adhesinas y los recptores de membrana deben estar libres o disponibles para
tal fin.
Como las superficies de la bacteria y de la película adquirida son
negativas, debe vencerse la repulsión entre ellas. Se producen, pues, enlaces
covalentes, puentes hidrógeno, interacciones hidrófobas, fuerzas de Van del
Waals, interacciones especificas entre adhesinas y receptores. Tambien pueden
intervenir compuestos que facilitan esa unión, como cationes bivalentes ya
lgunas glicoproteínas salivales que participan de interacciones iónicas.
En la adhesión a células epiteliales no se producen uniones a través de
glucanos, las que son propias de superficies lisas y duras.
Union de los microorganismos bucales a las glicoproteínas salivales
El recubrimiento de las bacterias planctónicas por las glicoproteínas salivales
produce el bloqueo de sus adhesinas y por lo tanto, de la agregación
bacteriana. Se impide así la unión a películas o biofilms que ya están presentes
sobre las superficies bucales. La cadenas de glicanos que se unen a receptores
bacterianos involucran a los residuos terminales de ácido siálico, fucosa y
galactosa.
En la saliva, las mucinas contienen tales ligandos de oligosacáridos, lo cual
hace que estas proteínas interactúen con las bacterias. MG1 y MG2 son las
proteínas salivales que más contribuyen con la agregación bacteriana. Además,
las mucinas son la fuente de carbono y nitrógeno regularmente disponibles
para las bacterias de la boca. MG2, no así MG1, posee receptores para
Streptococcus mutans, con lo cual bloquea sus adhesinas que le permitirpian
unirse a las superficies bucales. Así, las bacterias aglutinan en torno a MG2 del
hospedador que las elimina por deglución. Las neuraminidasas bacterianas, en
conunto con glicosidasas del mismo origen, actúan sobre las MG2 eliminando
su efecto antiadherente.
El mismo efecto sucede con la produccion de Ig A1 proteasa que elimina esta
inmunoglobulina de la película adquirida. Algunas especies son productoras de
H2O2, con lo que ejercen un acción selectiva en la constitución inicial del
biofilm.
Otras proteínas salivales como las PRPs que forman la película adquirida,
también son fuertes promotores de la adhesión de muchas bacterias bucales a
la hidroxiapatita. A su vez, esas bacterias tienen una función benigna por
cuanto modifican el punto isoeléctrico de las proteínas salivales adsorbidas a la
superficie del esmakte, contribuyendo con su desnaturalización y con la
constitución de la película adquirida. También la fibronectina de la mucosa
bucal actúa como receptor de las bacterias bucales.
Matriz Intercelular
La matriz acelular de la placa dental es un sistema variable y relativamente
dinámico. Está constituida por componentes inorgánicos, carbohidratos,
enzimas, y polisacáridos extracelulares de las bacterias, proteínas salivales,
lípidos y agua.
Los componentes minerales más abundantes, calcio, fosfato y magnesio están
en solución, alcanzando una concentración mayor que en saliva. Sin embargo,
no llegan a precipitar por la presencia de carbohidratos, proteínas y péptidos
que actúan como complejantes de los mismos. La matriz de la placa dental
tambien contiene fluoruro.
Los hidratos de carbono representan entre el 10% y el 30% de la matriz
acelular. Se originan a partir de macromoléculas de los alimentos,
glucoproteínas de la saliva y polisacáridos axtracelulares de los
microorganismos. Ante la falta de aporte exógeno de nutrientes, los
microorganismos degradan las macromoléculas elaboradas por ellos mismos.
El componente hidrocarbonado de la matriz más abundante es la glucosa, ya
sea libre o como polisacárido. Tambien participan fructosa, galactosa, manosa,
ribosa, maltosa, arabinosa, glucosamina y galactosamina. No se ha encontrado
ni ácido siálico ni sacarosa.
Los polisacáridos de la matriz intercelular del biofilm, especialmente los
glucanos insolubles, favorecen la acumulación de productos ácidos resultado
del metabolismo bacteriano. Pueden encontrarse heteroglucanos, polímeros de
glucosa, galactosa y diversos amino azúcares.
En la matriz de la placa se encuentran tambien exoenzimas bacterianas que
degradan las macromoléculas para hacerlas asimilables. Las glucosil (GTFs) y
fructosil (FTFs) transferasas son las mas importantes por su capacidad de
formar glucanos. Estas enzimas bacterianas constituyen un tipo de adhersinas
Las neuraminidasas actúan sobre las mucinas de la película adquirida
eliminano grupos terminales de ácido siálico; las glucosidasas esconden las
cadenas de oligosacáridos; las dextranasas y fructanasas degradan los
homopolisacáridos solubles de la capa mucosa bacteriana. La presencia de
estas enzimas influye en la estructura de los glucanos presentes en ma matriz
de biofilm ya que tienden a reducir la cantidad de glucano total, no obstante,
existe una interacción dinámica entre las GTFs y las mutanasas y dextranasas.
Se encuentran además hialuronidasas, condroitín sulfatasas, colagenasas,
proteasas, también vinculadas con el daño que ocasionan los microorganismos
a la estructura dentaria y a los tejidos de sostén. Las proteasas bacterianas
actúan sobre las proteínas de células descamadas muertas, y especialmente
sobre las glicoproteínas salivales. Algunas bacterias presentan una proteasa
que hidroliza específicamente a Ig A de la película adquirida, cuya funcion es
bloquear a las adhesinas bacterianas.
Produccion de polisacaridos extracelulares
Las glucosiltransferasas y fructosiltransferasas, enzimas extracelulares
producids por ciertas bacterias, escinden la molécula de sacarosa y forman
homopolímeros transfiriendo grupos glucosílicos o frutosílicos aceptores de
glucanos o fructanos preexistentes. Los productos formados pueden ser:
Glucanos hidrosolubles o dextranos, con uniones principales α (1-6) y
ramificaciones α (1-2). α (1-3) y α (1-4), glucanos insolubles o mutanos
en los que el enlace más frecuente es α (1-3) pudiendo presentar
ramificaciones α (1-6), y frutanos o levanos con uniones β (2-6) y
ramificaciones β (1-2) que son hidrosolubles.
No entra Transfiere glucosa una al
dentro de lado de otra y libera Se deposita entre
Glucosil fructosa
bacteria bacteria formando
transfersas
SACAROSA Glucano + de
parte frutosa
matriz
Le sirve como material de reserva o
para favorecer adhesion de nuevo
microorganismo en la placa
SACAROSA Frustano + glucosa
Fructosil
transfersas A partir de la sacarosa (fromada por 1
molecula de glucosa y 1 fructosa)
Une las fructosas formando el fructano
y libera glucosa libres
Uniones alfa 1,6 – 1,2 –
Funcion estructural:
1,3 – 1,4
sirve como reserva
Hidrosolubilidad si
energetica
Enzima → GTF
Uniones alfa 1,3 – 1,6
No hidrosolubles
Enz → GTF
Funcion estructural, evitando
la salida de acidos a la
cavidad bucal
Uniones beta 2,6 – 1,2
Hidrosolubles si
Enz→ FTF
Funcion estructural: sirve
como reserva enegetica
Las GTFs son moleculas enzimáticamente activas, muy flexibles y aun
adhesivas, porque se unen a superficies cargadas como la hidroxiapatita y las
superficies celulares. Por ello se encuentran en la fracción soluble de la saliva
total humana, en la película adquirida y en las superficies bacterianas. Las
moleculas de GTFs que se encuentran adsorbidas a las superficies presentan
distintas propiedades que aquéllas que se encuentran en solución. Las GTFs
son enzimas inducibles ya que aumentan su produccion cuando aumenta el
consumo de sacarosa. En la actualidad se han secuenciado los genes que
codifican para las GTFs de microorganismos cariogénicos y se ha demostrado
su vinculación con la enfermedad.
Caracteristicas más importantes de las transferasas de S.
mutans
Transfe Gen Sustr Producto Solubilidad
rasa ato
GTF D Gtf d sacaro Glucano con uniones α (1-6) Hidrosoluble
sa + fructosa
GTF B Gtf b sacaro Glucano con uniones α (1-3) Hidroinsolubl
sa + fructosa e
GTF C Gtf c sacaro Glucano con uniones α (1-3) y Hidroinsolubl
sa e
ramificaciones α (1-6)
+ fructosa
FTF ftf sacaro Fructanos con uniones β (2-6) Hidrosoluble
sa y β (1-2)
+ glucosa
La GTF que sintetiza glucanos
insolubles, además de su actividad
catalítica posee dominios para unirse a
los glucanos en cuya síntesis
interviene. Estos glucanos, a su vez, se
unen a proteínas fijadoras de
glucanos (PFG) de la pared celular. A
las bacterias adsorbidas se fijan otras
bacterias cariogénicas a través de
interconexiones similares, dando
microcolonias adherentes a la
superficie dental.
Los glucanos insolubles cumplen,
pues, un importate papel en la
adhesión de los microorganismos a la
película adquirida en la formación del biofilm. Además, por su escasa
permeabilidad, los glucanos insolubles evitan la salida de ácido láctico
( producto de fermentación bacteriana) hacia la cavidad bucal, y el ingreso de
sustancias neutralizantes al interior del biofilm.
Los frutanos son sintetizados en una proporcion mucho menor que los
glucanos. Al igual que los glucanos solubles, los fructanos tienen la funcion de
reserva energética porque actúan como depósitos de polisacáridos a corto
plazo en la placa dental. Como so fácilmente degradados por enzimas de tipo
glucansas y fructanasas extracelulares, se producen compuestos más sencillos
con funcion nutricional, que puede ser utilizados por las mismas bacterias que
los sintetizan o por otras. Los glucanos insolubles son menos degradados.
PROCESO DE FORMACION DEL BIOFILM
El proceso de formación del biofilm
comprende 4 fases:
1- Colonizacion reversible: Adsorcion
Se produce un acercamiento inicial de las
bacterias a la superficie dental; la
microbiota salival alcanza la película
adquirida por movimiento browniano,
movilidad propia de las bacterias o porque
aquellas inmóviles se adhieren a otras
Pelicula Colonizac Colonizac bacterias móviles. Algunos
adqueri ión ión microorganismos pueden ser
da primaria secundari transportados por células epiteliales
a
descamadas.
Como las bacterias tienen en general,
carga expuesta electronegativa, deben
Colonizac
ión vencer la repulsión de iguales cargas de la
secundari Placa Mineralizac superficie adamantina e interactúan
a madura ion
mediante enlaces de hidrógeno y fuerzas de Van del Waals.
2- Colonizacion primaria: Adhesion
Fase irreversible en las que se produce cambios genéticos en la bacteria que
le permite adaptarse ( tienen una estructura determinada en su membrana que
las hace capaces de adherirse) desde la vida planctónica a la fijación a una
superficie. Se producen interacciones entre las adhesinas bacterianas y los
receptores del huésped. Intervienen las glicoproteínas de la película adquirida,
de la saliva o de los tejidos no mineralizados. Cuando las proteínas están
cargadas negativamente, actuan a traves de cationes como nexo de unión.
Las interacciones que facilitan la adhesion bacteriana son:
• Proteína-proteína: Proteínas de la pared celular de algunas
bacterianas que se unen a proteínas salivales como α amilasa, PRP,
estaterinas y mucinas, o a proteínas tisulares del huésped como
fibronectina.
• Lectina-Carbohidrato: (las lectinas son proteínas que reconocen
carbohidratos) algunas bacterias poseen neuraminidasas que
separan el ácido siálico de MG1 y dejan libres receptores con
galactosa que permiten la unión de proteínas presentes en otras
bacterias.
• Mediadas por ácidos lipoteicoicos: Se dan fundamentalmente en
aquellos estreptococos que pueden unirse a la película mediante
enteracciones hidrófobaso iónicas.
• Mediadas por glucanos: Intervienen los glucanos y las
glucosiltransferasas de la matriz de la placa
En esta etapa la placa es muy delgada, tiene un metabolismo aerobio y las
fuentes nutrionales de los microorganismos son fundamentales
glicoproteínassalivales y en menor proporcion, proteínas de la dieta. Las
bacterias se multiplican y producen polímeros extracelulares. Esta matriz
contribuye significativamente a las propiedades e integridad estructural de
biofilm.
La adhesion de S. mutans a la película se realiza mediante proteínas de la
pared celular, y luego se agrega por proteínas que unen glucanos. Entonces
segrega polisacáridos extracelulares que configuran la capa mucosa, rodean a
varias células bacterianas y originan microcolonias adherentes. Sin embargo,
para que progresen los fenómenos de adhesión y agregación se debe disponer
de sacarosa.
3- Colonizacion secundaria: Agregación y coagregación
La placa aumenta se grosor haciendose más anaerobia en las capas más
profundas, lo que determina que la microflora cambie. Muchas bacterianas
aerobias desaparecen, y son reemplazadas por bacterias que crecen con un
potencial de óxido-reducción más bajo. Los suministros nutricionales proceden
de fuentes interbacterianas y degradativas de la matriz. Se producen H2O2,
ácidos, bacteriocinas, polisacaridos extracelulares.
Continúa la adhesion a la película adquirida de las bacterias que sustituyen a
otras, aunque abundan los estreptococos y su produccion de polisacaridos
extracelulares, Se presenta agregación y coagregación bacteriana,
generalmente por uniones de tipo lectina-carbohidrato. En las estructuras de
mazorcas de maíz y rosetas, las bacterias de forma cocoidea (redondeada) se
fijan alrededor de una estructura bacilar (fusiforme) o cocoidea
respectivamente.
4- Biofilm maduro
Se obtiene un biofilm mixto, tridimensional, espacial y funcionalmente
organizado, donde diversas especies bacterianas ocupan diferentes regiones y
modifican el medio local para permitir su crecimiento y metabolismo.
La placa puede llegar a mineralizarse por precipitación de sales de calcio y
fosfato si está envejecida y continúa la falta de higiene. Inclusive, sobre esa
plca calcificada puede luego iniciarse el desarrollo de un nuevo biofilm.
TIPOS DE BIOFILM
De acuerdo a su localización se distinguen los BIOFILM SUBGINGIVAL Y
SUPRAGINGIVAL.
El BIOFILM SUPRAGINGIVAL está localizado sobre el margen de la encía, en
superficies lisas, en fosas, fisuras, y superficies proximales que se encuentren
en contacto con la saliva. Se acumula preferentemente en sitios que le
proporcionan protección de la fuerzas de remoción.
Está copuesto por sustancias derivadas de la saliva, bacterias, especialmente
Gram positivas, y restos de alimentos. Los carbohidratos son los sustratos
preferidos del biofilm supragingival.
Encontramos microorganismos
bacterias Gram +
Trae enfermedad periodontal
Sustrato → carbohidratos
El BIOFILM SUBGINGIVAL está situado por debajo del mergen de la encía, en
la raíz y en el surco gingival, por lo que su composición depende del fluido
gingival.
Las bacterias que colonizan este tipo de placa son estrictamente anaerobias y
utilizan los aminoacidos como fuente de energia.
Generalmente se origina a partir del biofilm supragingival, que llega a colonizar
la zona del surco gingival. La placa subgingival tiene una estructura más
abierta que la placa supragingival
Encontramos microog. Bacterias
Gram -
Trae enfermedad CARIES
Sustrato → aminoacidos.
CARIES DENTAL
GENERALIDADES
La caries dental es una enfermedad infecciosa, crónica, que se caracteriza por
la destrucción de tejidos duros del diente, resultado de la producción de ácidos
por la parte del depósito microbiano adherido a la superficie dentaria. Consiste
en una compleja secuencia de procesos bioquimicos originados por las
bacterias de la placa supragingival que producen ácidos como producto final de
su metabolismo, lo que origina inicialmente la disolución del componente
mineral (desmineralización) y la posterior hidrólisis de las proteínas del
componente orgánico (proteólisis).
En condiciones normales, el biofilm dental no es un ecosistema patológico.
Su formación es un proceso normal y su presenica es, hasta cierto punto,
beneficiosa, ya que actúa favoreciendo la formación de la pelicula adquirida y
como barrera para la colonizacion de bacterias extraorales que suelene ser
patógenas. Inclusive, en los estadios iniciales el proceso es reversible si se
aplica medidas como el control de la placa dental y se modifica la dieta. La
enfermedad aparece cuando se establece un desequilibrio microbiologico y
perdura en el tiempo.
La caries dental puede presentarse en el esmalte, en fosas y físuras, en
superficies lisas, en la dentina expuesta o en la superficie de la raíz expuesta.
La localización y progresión de la caries dental sobre estas superficies está
condicionada por diversos factores entre ellos, la anatomia y composición
quimica de cada tipo de diente y las condiciones ambientales que determinan
la formacion y crecimiento de la placa dental.
La caries dental es causa de pérdida de las piezas dentarias. En [Link]., el 20%
de niños y el 80% de adultos han experimentado esta enfermedad. En países
subdesarrollados, alrededor de 2/3 de la población tiene dientes cariados no
tratados.
Teorías de la etiología de la caries dental
▧ TEORIA VITAL
Propuesta en el siglo XVIII considera que la caries dental de origina por
caracteristicas propias del diente mismo, quizas en base a observaciones de
que en algunos dientes se producen lesiones cariosas profundas.
▧ TEORIA PARASITICA
Ante la descripción de “parasitos filamentosos” en la superficie de los dientes,
se mencionó la posibilidad de que los microorganismos pudieran tener efectos
toxicos sobre los tejidos dentales. Sin embargo esta teoria no llegó a explicar
cómo se producia esta destrucción.
▧ TEORIA PROTEOLITICA
Se acerca más al concepto actual, y considera que la caries dental se inica con
la invasion de bacterias al esmalte, produciendo primero el ataque a las
proteinas que lo constituyen y luego, la disolución del componente mineral.
▧ TEORIA PROTEOLISIS-QUELACION
Propone que por acción de las bacterias se produce simultáneamente la
proteólisis y la disolución de los minerales del diente mediante el procceso de
la quelación (captación de iones bivaletes). Ello implica la unión de un
compuesto a iones metálicos como Ca, Fe, Zn. Así, los aminoacidos presetes en
la placa pueden remover el calcio de la hidroxiapatita:
La objeción que recibio esta teoría es que la cantidad de materia orgánica que
hay en el esmalte es muy pequeña como para provocar la disolución de la
hidroxiapatita en forma considerable, por lo que el proceso carioso debería
implicar otros procesos además de la proteólisis-quelación.
▧ TEORIA QUIMICO – PARASITICA
Esta teoría considera a las caries causada por: los microorganismos bucales, el
sustrato hidrocarbonado que los microorganismos fermentan y el ácido que
produce la disolución de los minerales dentales.
▧ TEORIA ACTUAL
Se postularon tres hipótesis sobre la formación de la placa en la
etiología de la caries dental:
Placa no específica: Propuesta por Theilade en 1986, hace referenica a
que