DOLOR

Es uno de los síntomas que se observan con mas frecuencia en la practica clínica. La
RAE lo define como sensación molesta y aflictiva en una parte del cuerpo por causa
interior o exterior.
FISIOLOGÍA DEL DOLOR
Las vías del dolor tienen tres niveles de
modulación: periférico, a nivel del órgano en
que se produce el daño (articulación, tendones,
etc.), desde donde se transmite el estímulo por
los nervios espinales, que luego de pasar por
los ganglios espinales llegan al asta posterior
de la médula espinal; el nivel medular y el nivel
supra segmentario o encefálico
A nivel periférico, la activación del nociceptor se
produce debido a cambios bioquímicos
provocados por la lesión tisular; la producción
local de mediadores genera mayor excitabilidad
de las vías aferentes periféricas, además de
vasodilatación y edema, que favorecen un
círculo vicioso, ya que generan mayor
excitación de los nociceptores periféricos. Las
fibras nerviosas sensitivas que transmiten
información a la médula se clasifican en fibras
A beta, encargadas del tacto y propiocepción, y
en aquellas que transmiten el dolor, como las
fibras A delta, gruesas, mielinizadas y de
transmisión rápida, que transmiten dolor agudo y las fibras C, que son más delgadas,
amielínicas y de transmisión lenta, capaces de transmitir el dolor quemante. Los
antiinflamatorios actúan inhibiendo la producción de prostaglandinas, por lo que se
consideran el tratamiento universal para el dolor; sin embargo, hoy en día se sabe que
tienen una capacidad reducida de participar en el fenómeno y presentan muchos efectos
adversos, por lo que se prefiere recurrir a la neuromodulación a nivel espinal o a otros
medicamentos, como anticonvulsivantes, antidepresivos y opioides (1) (Fig. 2).
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR:
DOLOR SOMÁTICO:
Es aquel que se produce por el daño de tejidos superficiales y tiene una directa relación
temporal y de intensidad con la noxa y es identificado en la zona precisa donde actúa la
noxa con límites precisos estimulando los mecanorreceptores. Asimismo, la estimulación
con temperaturas mayores a 45 Cº o menos de 5 Cº despierta dolor por activación de los
termonociceptores. El tercer estimulante son los nociceptores polimodales, que
responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos.
DOLOR VISCERAL:
Los desencadenantes del dolor visceral, de gran importancia clínica, son más complejos
y menos conocidos. Muchos de los estímulos que desencadenan dolor en estructuras
somáticas no lo hacen cuando se los aplica a las vísceras o directamente no se los
percibe, como se observa en la práctica de biopsias endoscópicas, cauterizaciones y
punciones del aparato digestivo alto y bajo, del aparato respiratorio, del cuello uterino y
de la vejiga. Existen excepciones curiosas, como la sensibilidad del mesenterio, que
duele al ser traccionado o pinzado, y el trigo-no vesical, responsable del dolor
desencadenado por un cálculo apoyado sobre el cuello de la vejiga.
La distensión espontanea o experimental es el estímulo alogénico de las vísceras huecas
que más se ha estudiado. Este tipo de dolor se agrava periódicamente con las ondas de
contracción propias de cada órgano que aumentan la presión intraluminal; esta es la base
del dolor cólico cuyas características pueden investigarse mediante la anamnesis.
El segundo estímulo para el dolor visceral es la isquemia. La frecuencia y la significación
de la isquemia miocárdica han motivado una cantidad infinita (porque todavía continua)
de estudios fisiopatológicos sobre este mecanismo del dolor, que con las adaptaciones
de cada caso puede extenderse a otros órganos como el músculo estriado y el intestino
(donde genera claudicación intermitente y angina intestinal, respectivamente).
El último gran mecanismo es la inflamación, cuya observación clínica es frecuente.
Diversos órganos abdominales de los que normalmente no tenemos noción se tornan
dolorosos al inflamarse.
DOLOR NEUROPÁTICO
Es un tipo de dolor con características especiales generado por la lesión de vías
nerviosas (periféricas o centrales). La etiología del dolor puede ser evidente (por ejemplo,
la sección de un nervio en un muñón de amputación [dolor fantasma] o inaparente
[neuralgia del trigémino]). En algunos pacientes es permanente y en otros intermitentes,
en episodios de variada intensidad y duración. El dolor de base puede sufrir refuerzos
paroxísticos como llamaradas, frecuente en lesiones talámicas.
DOLOR FUNCIONAL O PSICOGÉNICO
Además de los dolores somáticos, viscerales y neuropáticos deben considerarse los
dolores psicogénicos, que se observan a menudo en la clínica y carecen de sustrato
estructural evidenciable. Por ejemplo, las cefaleas o los dolores abdominales
esporádicos que muchas personas sufren de vez en cuando no tienen una causa clara
demostrable, porque su trivialidad y fugacidad hacen innecesario cualquier intento de
estudio etiológico. Otras veces el problema tiene mayor envergadura porque persisten
por lapsos mayores, afectan el bienestar de los pacientes, requieren medicaciones y, a
pesar del estudio cuidadoso, incluso con técnicas especiales, tampoco se les puede
encontrar una explicación satisfactoria. En estas situaciones caben. varias posibilidades;
en algunos casos se diagnostica dolor psicogénico o funcional y se lo relaciona con
ciertas perturbaciones mentales más o menos graves: neurosis, hipocondría, trastornos
sonmatoformes. Existen cuadros dolo-rosos como el síndrome del intestino irritable en
los que no se descubren alteraciones estructurales y que pueden explicarse por un
descenso del umbral perceptivo ante estímulos fisiológicos.
Debe tenerse siempre presente que el sufrimiento de estos pacientes es tan real como
el provocado por lesiones anatómicas, y se lo debe tratar como tal.
SEMIOLOGÍA DEL DOLOR
El dolor es una de las fuentes de la que mayor información podemos obtener.
Aprovechando esta situación es que debemos “agotar el síntoma” en todas sus
dimensiones, lo que nos permitirá orientarnos a su etiología. El instrumento semiológico
mas importante es, sin duda alguna, el interrogatorio, que en algunos casos se puede
complementar con maniobras físicas percutoras o palpatorias que pueden evidenciar,
exacerbar o mitigar un dolor. La anamnesis es fundamental. Se debe tomar en cuenta
que no tiene sentido perder tiempo interrogando sobre un dolor de causa obvia, p ej.:
una fractura expuesta.
Para sistematizar el interrogatorio del dolor, conviene
establecer en forma ordenada los siguientes aspectos,
recordando la regla mnemotecnia ALICIA:
ANTIGÜEDAD
La dimensión temporal es básica para la interpretación. En el dolor agudo, la duración
puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en que se
desencadena suelen ser claras y puede estar acompañado por fenómenos autonómicos
como sudoración, intranquilidad, taquicardia, vasoconstricción, hipertensión y midriasis.
Existen dolores episódicos más o menos intensos, de comienzo y terminación súbitos,
intercalados con periodos de duración variable libres de enfermedad: son los dolores
paroxísticos, recidivantes o no, que pueden observarse. por ejemplo, en la migraña y en
la fiebre periódica familiar.
El dolor crónico puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas
que lo expliquen. no lleva cortejo autonómico, pero a menudo está acompañado por
alteraciones psíquicas que a veces es difícil establecer si son causa o consecuencia de
la enfermedad. Son ejemplos frecuentes de dolor crónico las cefaleas y las lumbalgias.
Otro aspecto importante es la velocidad de instalación los dolores de instauración súbita
sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura de vísceras (embarazo
ectópico o perforación de víscera hueca). Los de aparición gradual suelen deberse a
inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.
LOCALIZACIÓN
Ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. Los más evidentes son los
dolores de las extremidades, cuyo origen es mas o menos sencillo precisar. Sin embargo,
a veces existen dificultades para establecer la naturaleza de un dolor que podría
atribuirse a un déficit de perfusión en una arteriopatía obstructiva, a una lesión
osteoarticular, a una miositis, a una polineuritis o a una mononeuritis múltiple. El
problema es más complejo en el cráneo. el cuello, el tórax, el abdomen y el raquis. donde
a veces es difícil determinar la estructura en la que se genera el dolor.
Por ejemplo, ante dolores intensos y sostenidos en los que se sospecha que surgen en
el compartimiento visceral del tórax, conviene pensar en primera instancia, por la
gravedad de sus posibles evoluciones, en los orígenes coronario (angina e infarto de
miocardio), aórtico (aneurisma disecante), esofágico (ruptura o perforación) y
pleuropulmonar (tromboembolismo y neumotórax).
La caja torácica puede dar origen a dolores de tipo somático provenientes de lesiones
cutáneas, subcutáneas, mamarias, musculares, aponeuróticas, nerviosas,
cartilaginosas, óseas, articulares o pleurales. cabe señalar en el tórax, como en otras
regiones del cuerpo, la aparición de dolores únicos o recidivantes cuya filiación no es
posible y que se interpretan como dolores funcionales psicogénicos sin sustrato
anatómico.
En el abdomen, la definición del origen somático o visceral del dolor suele ser más
compleja por la multitud de causas posibles.
• El dolor visceral tiene por lo común limites imprecisos, está localizado en la línea
media o a ambos lados de esta y no hay contractura de la pared abdominal. El
paciente suele estar inquieto; los cambios de posición en la cama o los
movimientos respiratorios del abdomen no lo agravan, y a veces la compresión
mitiga el dolor.
• El dolor parietal originado en estructuras superficiales (la piel, el tejido celular
subcutáneo, los músculos, las fascias, el peritoneo parietal) participa de las
características precisas de los dolores somáticos.
La región lumbar es asiento de dolores frecuentes cuya patogenia es compleja dada la
variedad de estructuras que se encuentran en ella. Como ejemplo de razonamiento
clínico para el enfoque de las lumbalgias, es interesante señalar la conveniencia de
establecer mediante la anamnesis y el examen físico si existe o no déficit neurológico y
ciatalgia (este es un típico dolor propagado o irradiado que se comentará más adelante).
Hay un conjunto de causas importantes de lumbalgia cuyos orígenes están fuera de la
región pero que se proyectan al dorso por el mecanismo del dolor referido; se trata de
afecciones genitourinarias, gastrointestinales, retroperitoneales y la disección de
aneurismas de la aorta abdominal.
IRRADIACIÓN O PROPAGACIÓN
Un dolor puede quedar circunscripto a su punto de origen o extenderse a regiones más
o menos distantes. Esta irradiación o propagación sugiere a veces la estructura afectada
e incluso el mecanismo de su compromiso.
Asi, un dolor iniciado en la región lumbar que se corre hacia la región posterolateral del
muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres primeros dedos y
que aumenta de intensidad con la tos, el estornudo y con la maniobra de Valsalva casi
sin otro examen, puede interpretarse con seguridad como debido a la compresión de la
5ª raíz lumbar en la porción en que todavía está envuelta por el saco dural.
La pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia que se propaga hacia el dorso,
como si el paciente estuviera atravesado por un cuchillo; la colecistitis aguda, en cambio,
suele hacerlo en forma de hemicinturón sobre el lado derecho.
Resulta útil diferenciar los dolores
propagados de aquellos que se
desplazan señalando la progresión de
la noxa. Por ejemplo, es muy
característico el cólico renal que
comienza en la fosa lumbar o en el
hipocondrio y va descendiendo,
acompañando el descenso del cálculo
al lanco, a la fosa iliaca y al hipogastrio.
CARÁCTER
Entre otras acepciones, el carácter
puede definirse como el conjunto de
rasgos o circunstancias con que se da
a Conocer una cosa y que la distinguen
de las demás.
Los pacientes suelen ser capaces,
según su estado psíquico, su cultura y
su lenguaje, de describir con palabras
y Con gestos las particularidades de su
dolor, y está sola expresión alcanza
muchas veces gran valor diagnóstico.
INTENSIDAD:
La cuantificación del dolor es un problema común a varias disciplinas. En cuando
fenómeno esencialmente subjetivo, la dependencia de la medición según la percepción
del paciente es casi total. Solo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de
valor relativo, las manifestaciones concomitantes como los gestos, las maniobras
evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autonómicos vinculados con la respuesta
simpática al dolor.
El método más difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual análoga (EVA).
En cada evaluación se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10 cm,
con divisiones cada 1 centímetro, pidiéndole que marque el punto en el que considera
que se encuentra su dolor, partiendo de la base de que en el extremo derecho (10)
estaría el dolor máximo y en el extremo izquierdo (0), la ausencia de dolor.
ATENUACIÓN
los factores que mejoran o empeoran el dolor pueden aportar el diagnóstico en una gran
cantidad de patologías. Es habitual afirmar, y la práctica lo corrobora, que el
interrogatorio en cardiología y en gastroenterología permite formular un diagnóstico
fundado en más del 60% de los casos de la práctica.
Junto a las situaciones espontaneas de agravación del dolor, se pueden emplear
maniobras de provocación. La prueba de esfuerzo graduada (ergometría) es un buen
ejemplo en el que el trabajo impuesto en forma progresiva pone de manifiesto la isquemia
debida a la desproporción entre el requerimiento y el aporte de oxígeno.