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Caso clínico
By: Díaz Siete , Claudia Lorena
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CASO CLÍNICO
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Caso clinico
Paciente masculino, adulto mayor, ingresa al área de emergencia en estado de
inconsciencia. Durante la evaluación inicial, el examen neurológico revela la presencia de
temblores generalizados. Escala de Glasgow: 12 puntos (O: 3, V: 4, M: 5), con desorientación
y discurso confuso. El paciente presenta mal estado de higiene, con evidencias de heces
fecales en la piel, ventilando espontáneamente al aire ambiente.
Pupilas isocóricas, normorreactivas y fotoreactivas. Fosas nasales permeables, mucosa
oral normocoloreada y normohidratada. Cuello sin adenomegalias ni masas palpables,
tiroides no palpable. Tórax simétrico, con expansión adecuada, murmullo vesicular
conservado en ambos campos pulmonares, sin estertores ni ruidos agregados. Ausencia
de soplos o ruidos anómalos en la auscultación cardiaca. Abdomen blando, depresible, no
doloroso a la palpación, con ruidos hidroaéreos presentes y normales.
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Se observa la instalación de una vía periférica en el miembro superior izquierdo. Caso clinico
Miembros superiores e inferiores íntegros, con buen tono muscular, sin edemas, cianosis
ni signos de trombosis venosa profunda. Genitales externos conservados, sin
alteraciones aparentes. Llenado capilar menor a 2.5 segundos.
Antecedentes médicos relevantes: Trastornó del sensorio, enfermedad cerebrovascular,
Hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Resultados de análisis bioquímicos: Signos vitales:
·Glucosa: 158 mg/dL. ·Temperatura: 36.2 °C.
·Urea: 32 mg/dL. ·PA: 166/94 mmHg.
·Creatinina: 0.8 mg/dL. ·FC: 109 ppm.
·HB: 14.7 g/dL ·FR: 20 rpm.
·SaO2: 98% al aire ambiente.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
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Patrones funcionales Objetivos Subjetivos
Paciente masculino, adulto mayor.
Mal estado de higiene. Valoración
1º Patrón percepción manejo de Ingresa al área de emergencia debido a un estado de
la salud: inconsciencia.
Antecedentes médicos relevantes: Hipertensión arterial
(HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
·Glucosa: 158 mg/dL.
2° Patrón Nutrición metabólica:
Temperatura: 36.2 °C.
Heces fecales en el parte genitourinario.
3º Patrón eliminación: Urea: 32 mg/dL
Creatinina: 0.8 mg/dL
Presencia de temores generalizados
PA: 166/94 mmHg.
4º Patrón actividad y ejercicio: FC: 109 ppm.
FR: 20 rpm.
SaO2: 98% al aire ambiente.
Escala de Glasgow: 12 puntos (O: 3, V: 4, M: 5)
6º Patrón Cognitivo Perceptivo:
Desorientación y confuso.
) ) ) ) ) ) ) ) ) BASE TEÓRICA
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GRUPO DE DATOS
La escala de Glasgow evalúa el estado
EG: 12 pts.
neurológico; una puntuación de 12 indica
Desorientación y discurso confuso.
compromiso moderado. Desorientación y
Inconsciente.
confusión reflejan disfunción cortical, y la
inconsciencia puede deberse a alteraciones
del sistema nervioso central.
FACTOR FACTOR
PROBLEMA RELACIONADO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS RELACIONADO
Escala de
Los datos neurológicos evidencian un Deterioro Glasgow: 13
Alteraciones
deterioro en el estado de conciencia del estado puntos,
neurológicas desorientación y
moderado, con afectación de las cognitivo
discurso
funciones cognitivas superiores. confuso.
) ) ) ) ) ) ) ) ) BASE TEÓRICA
) ) ) ) ) ) ) ) )
La Diabetes Tipo 2 causa hiperglucemia por GRUPO DE DATOS
resistencia a la insulina y/o deficiencia en su Glucosa: 158 mg/dL
secreción. El control glucémico (80-130 mg/dL)
Antecedentes de DM 2.
previene complicaciones agudas y crónicas. Un nivel
Paciente refiere no tomar sus
de 158 mg/dL indica hiperglucemia leve, asociada a
falta de tratamiento, dieta, sedentarismo o estrés,
medicamentos.
aumentando el riesgo de daños micro y
macrovasculares.
PROBLEMA FACTOR FACTOR ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
RELACIONADO RELACIONADO
El paciente con antecedentes de Diabetes
Mantenimi Desconocimi Refiere no saber
ento a la tomar sus Mellitus Tipo 2 (DM2) y falta de adherencia
ento medicamentos, al tratamiento presenta una glucosa de
toma de los
ineficaz de glucosa158
medicament 158 mg/dL, lo que indica hiperglucemia leve
mg/dl y
la salud os PA:166/94mmHg. a moderada.
) ) ) ) ) ) ) ) ) BASE TEÓRICA
) ) ) ) ) ) ) ) )
GRUPO DE DATOS La hipertensión arterial (≥140/90 mmHg) aumenta
Antecedente de hipertensión la poscarga cardíaca, exigiendo más esfuerzo del
arterial. corazón y pudiendo causar insuficiencia cardíaca.
PA: 166/94 mmHg. Una frecuencia cardíaca elevada (109 ppm) refleja un
FC: 109. mecanismo compensatorio ante la resistencia
vascular, lo que puede llevar a deterioro
hemodinámico y fallo cardiovascular.
FACTOR FACTOR
PROBLEMA RELACIONADO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS RELACIONADO
La presión arterial elevada y la taquicardia Presión Inconsistenci PA: 166/94
reflejan una sobrecarga cardiovascular, arterial a con el mmHg.
probablemente secundaria a una inestable régimen de
alteración en la poscarga. medicación
) ) ) ) ) ) ) ) ) BASE TEÓRICA
) ) ) ) ) ) ) ) )
La disminución de conciencia compromete la
protección de las vías respiratorias, aumentando GRUPO DE DATOS
el riesgo de aspiración por causas neurológicas, PA: 166/94.
metabólicas o infecciosas. El discurso confuso No cumple con el régimen
indica disfunción del sistema nervioso central terapéutico.
que afecta la deglución y la protección aérea.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
La alteración de la conciencia y el discurso
Riesgo de confuso predisponen al paciente a
Hipertensión:
perfusión aspiración, lo cual puede derivar en
166/94
tisular ineficaz mmHg complicaciones graves como neumonía
por aspiración.
) ) ) ) ) ) ) ) )
) ) ) ) ) ) ) ) )
BASE TEÓRICA
GRUPO DE DATOS La falta de higiene adecuada, común en
alteraciones físicas, cognitivas o emocionales,
Heces fecales en la piel.
puede causar irritación y riesgo de infecciones
Mal estado de higiene
dérmicas, indicando un déficit en el
autocuidado asociado a limitaciones
neurológicas o metabólicas.
FACTOR FACTOR
PROBLEMA RELACIONADO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS RELACIONADO
Estos datos reflejan un déficit en el Déficit de Incapacidad Presencia de
heces fecales
autocuidado, con riesgo de complicaciones autocuida para realizar en la piel y mal
como infecciones cutáneas o úlceras por do: higiene actividades estado de
presión. personal básicas higiene.
) ) ) ) ) ) ) ) ) DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
) ) ) ) ) ) ) ) )
01 Deterioro del estado cognitivo r/c 02 Presión arterial inestable r/c
alteraciones neurológicas e/p inconsistencia con el régimen Diagnosticos
escala de Glasgow: 13 puntos,
de medicación e/p PA: 166/94
desorientación y discurso confuso.
mmHg.
03 Mantenimiento ineficaz de la salud r/c
desconocimiento a la toma de los
04 Déficit de autocuidado: higiene
personal r/c incapacidad para
medicamentos e/p refiere no saber realizar actividades básicas e/p
tomar sus medicamentos, glucosa158 presencia de heces fecales en la piel y
mg/dl y PA:166/94mmHg. mal estado de higiene.
05 Riesgo de perfusión tisular
ineficaz r/c hipertensión:
166/94 mmHg.
) ) ) ) ) ) ) ) ) Deterioro del estado cognitivo r/c alteraciones neurológicas e/p
) ) ) ) ) ) ) ) )
escala de Glasgow: 12 puntos, desorientación y discurso confuso.
RESULTADO: INTERVENCIÓN:
0909 Estado neurológico 2620 Monitorización neurológica
INDICADORES: ACTIVIDADES:
090901 Nivel de conciencia (2-4) [Link] periódicamente el nivel de conciencia utilizando la
090902 Orientación a la persona Escala de Glasgow.
(2-4) [Link] cambios en el comportamiento, orientación y
memoria.
090903 Orientación al lugar(2-4)
[Link] signos tempranos de deterioro neurológico, como
090904 Orientación en el somnolencia excesiva, agitación o confusión creciente.
tiempo(2-4) [Link] con el equipo médico para la realización de
090905 Respuesta verbal(2-4) estudios diagnósticos (TAC, RMN, exámenes de laboratorio)
El paciente muestra una respuesta progresiva a las intervenciones. Persisten áreas de déficit
en orientación en el tiempo y memoria, lo que sugiere la necesidad de reforzar las estrategias
de rehabilitación cognitiva y vigilancia estrecha del estado neurológico.
) ) ) ) ) ) ) ) ) Presión arterial inestable r/c inconsistencia con el régimen de
) ) ) ) ) ) ) ) )
medicación e/p PA: 166/94 mmHg.
RESULTADO: INTERVENCIÓN:
0403 Control de la hipertensión 5602Proceso de la Enfermedad
INDICADORES:
040301: Presión arterial dentro de los
ACTIVIDADES:
límites esperados (<140/90 mmHg)(2-4) [Link] qué es la Diabetes Mellitus Tipo 2, las causas de la
040302: Adherencia al régimen hiperglucemia y la importancia del control adecuado.
teréutico(2-4) [Link] material informativo sencillo sobre el uso adecuado
040303: Reducción de factores de riesgo de los medicamentos.
cardiovasculares(2-4) [Link]ñar al paciente cómo medir la glucosa capilar y
040304: Conocimiento del tratamiento registrar los resultados.
antihipertensivo(2-4) [Link] la importancia de monitorear regularmente la
040305: Reconocimiento de síntomas de presión arterial.
hipertensión descontrolada(2-4)
El paciente muestra avances en el conocimiento y manejo inicial de su régimen terapéutico,
aún enfrenta desafíos relacionados con la educación continua y el seguimiento riguroso de las
recomendaciones.
) ) ) ) ) ) ) ) ) Deterioro del estado cognitivo r/c alteraciones neurológicas e/p
) ) ) ) ) ) ) ) )
escala de Glasgow: 13 puntos, desorientación y discurso confuso.
RESULTADO: INTERVENCIÓN:
1820 Proceso de la Enfermedad 4150 Manejo de la hipertensión
INDICADORES: ACTIVIDADES:
182004: Describe la importancia de seguir [Link] medicamentos antihipertensivos según
el régimen terapéutico(2-4) prescripción médica.
182007: Identifica los efectos adversos de
[Link] la adherencia al régimen terapéutico.
no seguir el tratamiento(2-4)
182011: Explica la función de los
[Link] al paciente sobre la dieta baja en sodio y sus
medicamentos en el control de la beneficios.
enfermedad(2-4) [Link] la importancia del monitoreo domiciliario de la
182019: Reconoce las señales de presión arterial.
advertencia relacionadas con la glucosa [Link] el impacto de los cambios en el estilo de vida y el
alta(2-4) tratamiento farmacológico en los niveles de presión arterial.
El paciente muestra una leve mejoría en los niveles de glucosa, persisten desafíos relacionados
con la dieta y el conocimiento adecuado del manejo de la diabetes. Se requiere educación
intensiva y monitoreo continuo.
GRACIAS
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