REGISTRO OFICIAL DE MEDIOS PUBLICITARIOS
DECLARACION JURADA
RADIO
FRECUENCIA AUTORIZADA
POR ORGANISMO NACIONAL
RAZON SOCIAL
APELLIDO Y NOMBRE
DEL TITULAR O DIRECTOR
CALLE NRO
PISO Y DEPTO. C.P
DOMICILIO LOCALIDAD
REAL PARTIDO PROV.
TEL
E-MAIL
CALLE NRO.
DOMICILIO PISO – DEPTO C.P.
LEGAL LOCALIDAD
PARTIDO PCIA.
(CONSTITUIDO EN LA PCIA. DE BUENOS
AIRES) TEL
E-MAIL
C.U.I.T.
N° INGRESOS BRUTOS /
CONVENIO MULTILATERAL
APELLIDO Y NOMBRE
CALLE NRO.
PISO – DEPTO C.P.
APODERADO O REPRESANTE
LOCALIDAD
PARTIDO PCIA.
TEL
E-MAIL
TARIFA POR SEGUNDO
CIRCUITO CERRADO
SISTEMA DE EMISION
A.M.
(MARCAR CON X)
F.M.
ZONA
DE
INFLUENCIA
CERTIFICACION DE FIRMA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE
PARA USO INTERNO DE LA OFICINA
RECIBIDO POR:
FECHA: