Serie Monografías EASP Nº 31 Serie Monografías EASP Nº 31
Herramientas para mejorar la adhesión terapéutica del paciente. El caso de la diabetes
Serie Monografías EASP Nº 31
Herramientas para mejorar la
adhesión terapéutica del paciente.
Herramientas para mejorar
la adhesión terapéutica
El caso de la diabetes
de l paciente El caso de la diabetes
Conseguir cambios duraderos en las conductas relacionadas
con la falta de adhesión terapéutica del paciente es un problema
no resuelto, no solamente en el caso de la diabetes, sino también
en el VIH/sida y en otras enfermedades
infecciosas.
Herramientaspara
Desde 1999 la EASP ha llevado a cabo, con el patrocinio de Lifescan
MONOGRAFÍAS EASP
Adhesión terapéutica en pacientes diabéticos, que tuvieron lugar en
mejorar
elaborados por los asistentes, así como la adecuación progresiva, por
la adhesión terapéutica
paciente
parte de los docentes, de los instrumentos metodológicos al tema de
publicación. del El caso de la diabetes
La obra se presenta estructurada en cuatro partes: I. Habilidades
emocionales y adhesión terapéutica. II. Habilidades para el diagnóstico
de conductas relacionadas con la adhesión terapéutica. III. Habilidades
de comunicación específica para la adhesión terapéutica. IV.
Estrategias de intervención individual y grupal para la adhesión
terapéutica.
Este manual va dirigido especialmente a profesionales de enfermería, 5ª edición
tanto de atención primaria como hospitalaria, y es de gran interés
también para médicos, psicólogos y trabajadores sociales. Asimismo
resulta de utilidad tanto para las familias como para los propios
pacientes diabéticos.
ISBN: 978-84-87385-08-7
94 CAPÍTULO 4
MÉTODOS EDIPO
MÉTODOS FORMATIVOS EDIPO
Desde tiempos remotos se conocen y aplican gran cantidad de métodos para fo-
mentar aprendizajes en grupo. Según épocas, modas, escuelas y autores han ido
recibiendo unos u otros nombres. Al revisar con detalle esos métodos, se vislum-
bra la posibilidad de poder agruparlos en 4 grandes tipos, atendiendo al papel
que desempeñan los dos actores principales de la intervención educativa (el edu-
cador y el alumno). Veamos a continuación las características de estos 4 tipos
que hemos llamado EDIPO (ahora se verán las razones) y que constituyen méto-
dos adecuados para influir en los factores predisponentes (información, actitu-
des, valores y creencias) y factores facilitadores (habilidades y destrezas) identi-
ficados con el modelo PRECEDE de diagnóstico conductual.
1. La E de EDIPO corresponde al Método Expositivo
– ¿Qué hace fundamentalmente el educador en este método?:
a) “Exponer”; esto es, hablar. El educador en este método transmite, dice
“la verdad”: “Una dieta semanal se planifica así: bla... bla... bla”, “para
lavarse los pies la forma correcta es la siguiente: bla... bla... bla”.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN GRUPAL PARA LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA 95
b) Al final de la sesión, recordar las ideas clave.
– ¿Qué hacen fundamentalmente los alumnos en este método?: Escuchar...
durante algunos minutos.
Ventajas:
a) El método expositivo plantea pocas necesidades “estructurales” en
cuanto al espacio y al tiempo: no requiere sillas móviles, ni que los
alumnos se vean las caras, ni mucho tiempo (pues no hay intercambio
de opiniones, no hay debate; sino en todo caso un espacio al final
para aclaraciones: pregunta-respuesta).
b) Una cierta utilidad para clarificar conceptos poco discutibles,
siempre que no se tenga como objetivo modificar actitudes o
creencias.
c) En formación de formadores (por ejemplo: capacitación de media-
dores para que actúen como agentes de salud en educación diabe-
tológica) puede ser interesante para demostrar (“en vivo y en di-
recto”) hasta qué punto es un método poco adecuado, poco válido,
para promover aprendizajes y para modificar opiniones, valores y
creencias.
Desventajas-Riesgos:
a) Es un método aburrido y desmotivador, tanto para el educador como
para el alumnado.
b) Es un método muy poco facilitador de aprendizajes y poco útil para
modificar actitudes, valores o creencias, dada la pasividad a la que el
alumnado se ve obligado.
Comentarios prácticos:
El método expositivo puede “aligerarse” (hacerse menos pesado) con
un buen uso de materiales audiovisuales (vídeo, dispositivas), con la
utilización adecuada del retroproyector de transparencias (el docente
de cara al público ¡que para eso se inventó el aparato en cuestión!) y,
claro está, con la introducción de anécdotas, bromas o referencias
personales.
96 CAPÍTULO 4
2. La D de EDIPO corresponde al Método Demostrativo
El método demostrativo tiene 2 fases claramente diferenciadas:
Fase 1ª
– ¿Qué hace fundamentalmente el educador en esta primera fase?: “De-
mostrar”; esto es, decir + hacer. El educador no sólo dice lo que hay que
hacer, sino que además lo hace (“realiza la demostración”). El educador
transmite, dice “la verdad” y además la hace: “Una dieta semanal se plani-
fica así: bla... bla... bla” (dice mientras la va elaborando, planificando),
“un lavado correcto de pies se hace así: bla... bla... bla” (dice mientras lo
va haciendo en sus propios pies, en los de algún alumno, o en los de algún
maniquí u otro tipo de simulador).
– ¿Qué hacen fundamentalmente los alumnos en esta primera fase?: Escu-
char y observar... un ratito.
Fase 2ª
– ¿Qué hacen fundamentalmente los alumnos en esta segunda fase?: Exac-
tamente lo mismo que han visto hacer al educador. Es decir; copian-imitan
la demostración que han observado en la Fase 1ª.
– ¿Qué hace fundamentalmente el educador en esta segunda fase?:
a) Retroalimentar; esto es, observar las acciones del alumnado, valoran-
do lo “bien hecho” y proponiendo alternativas a lo “mejorable”, y
b) Realizar una síntesis final integrativa.
Ventajas:
a) Fomenta la participación de los alumnos, gracias a la existencia de la 2ª fase.
b) Facilita que se produzca realmente el aprendizaje, pues el alumnado
“pasa a la acción”: hace... imitando.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN GRUPAL PARA LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA 97
c) Puede ser especialmente útil para el desarrollo de ciertas habilidades
manuales que sean poco aptas para la creatividad y la investigación,
por cuestiones de peligrosidad o de otro tipo.
Desventajas-Riesgos:
a) El método demostrativo parte de la idea, cuestionable y arriesgada, de
que lo que hace el educador es prácticamente perfecto y/o la única
forma de actuar en determinada situación.
b) En ocasiones no se lleva a cabo la Fase 2ª del método. Sin ella, el mé-
todo demostrativo pasaría a ser considerado un expositivo; aunque,
eso sí, “algo más vistoso y divertido” (el alumnado no sólo ha podido
escuchar el qué, sino que ha visto el cómo); pero, desde luego, no se-
ría en ningún caso un demostrativo, pues los alumnos no habrían con-
sumado el paso clave: pasar a la acción... hacer.
Comentarios prácticos:
a) Resulta útil desglosar la tarea en fases, en secuencias que vayan de lo
más fácil a lo más difícil.
b) El método demostrativo puede enriquecerse enormemente si, en la 2ª
Fase, el educador, en lugar de valorar en solitario las acciones que
van realizando los alumnos, propone una revisión-valoración conjun-
ta con el propio alumnado, realizada metodológicamente siguiendo
las líneas del método que se presenta a continuación (método interro-
gativo). Solamente el hecho de que el educador pregunte ¿por qué?
(“¿Por qué crees que ha pasado esto?”) o ¿qué pasaría si? (“¿Qué cre-
es que pasaría si en lugar de hacerlo así, lo hicieras de esa otra mane-
ra?”), ya está consiguiendo enriquecer la simple imitación y está
“obligando” a pensar a los alumnos. Por tanto, está aumentando las
posibilidades de que realmente aprendan.
98 CAPÍTULO 4
3. La I de EDIPO corresponde al Método Interrogativo
– ¿Qué hace fundamentalmente el educador en este método?:
a) “Interrogar”; esto es, preguntar. Sí, pero con algunas condiciones:
• Las preguntas formuladas deben permitir al alumnado elaborar-crear
respuestas “nuevas” (no dichas, no explicitadas en el aula). No sirven,
en este método, preguntas en las cuales el alumnado se limite a afir-
mar o negar, o a repetir respuestas ya dichas (pues el objetivo no es
ahora evaluar lo aprendido, sino promover aprendizajes). La “verdad”
aún no había sido dicha en el aula, los alumnos van a llegar a ella a
través de la búsqueda y confrontación de respuestas a las preguntas
lanzadas por el educador.
• Las preguntas deben ser estimulantes para el alumnado, una incógni-
ta interesante para él. Ni muy fáciles ni extremadamente difíciles.
b) Anotar, escribir (lo no escrito, no existe) todas y cada una de las apor-
taciones del alumnado, devolviendo al grupo todas sus respuestas,
para que los alumnos puedan argumentarlas, rebatirlas, confirmar-
las,... (“¿Cómo pensáis que se podría planificar una dieta para toda
una semana?” “¿Qué opináis sobre la posibilidad de que, cuando os
lavéis los pies...?” “¿Estáis de acuerdo con lo que dice Fernando so-
bre... ?” “¿En qué te basas para decir que...?”).
c) Realizar una síntesis final integrativa.
– ¿Qué hacen fundamentalmente los alumnos en este método?: Pensar, re-
flexionar, dudar, buscar, elaborar, crear respuestas y, posteriormente, ar-
gumentarlas y discutirlas.
Ventajas:
a) Fomenta la participación del alumnado, aumentando su autoeficacia
percibida (su “sentirse capaz de...”) y su autoestima.
b) Facilita especialmente la adquisición duradera de conocimientos y los
cambios en las actitudes, los valores y las creencias.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN GRUPAL PARA LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA 99
Desventajas-Riesgos:
a) Requiere tiempo para que el alumnado pueda “crear” las respuestas,
pueda llegar a construir la “verdad”.
b) Requiere una buena selección de las preguntas-motor.
Comentarios prácticos:
a) Es importante tener en cuenta (anotándolas, comentándolas, de-
volviéndolas al grupo) todas las aportaciones realizadas por los
alumnos (no sólo las supuestamente “buenas”) a fin de no desmo-
tivar la participación de aquellos alumnos que hagan aportaciones
de menos interés. El objetivo no es cribar, seleccionar las buenas,
sino promover un clima fértil y entusiasta de reflexión, búsqueda
y creatividad.
b) Es recomendable empezar sondeando el nivel de conocimientos del
grupo para partir del mismo; comenzando con preguntas abiertas que
admitan diversas respuestas, e ir cerrándolas luego a medida que los
conceptos se vayan haciendo más concretos y específicos.
4. La P y la O de EDIPO corresponden al Método POr descubrimiento
– ¿Qué hace fundamentalmente el educador en este método?:
a) Facilitar una serie de recursos y medios (por ejemplo: alimentos
variados, calendarios, artículos con información sobre los diversos
tipos de alimentos, etc.) y proponer la resolución de un problema o
el afrontamiento de una situación (por ejemplo: planificar una dieta
semanal).
b) Retroalimentar el desarrollo de la actividad, conduciendo el descubri-
miento, asesorando a los alumnos (aclarando dudas, devolviendo pre-
guntas al grupo) y estimulando y motivando la participación de todos
los miembros del grupo.
c) Realizar, al final de la sesión y a ser posible conjuntamente con todo
el grupo, una síntesis integrativa.
100 CAPÍTULO 4
– ¿Qué hacen fundamentalmente los alumnos en este método?: Pensar, re-
flexionar, dudar, compartir, crear, trabajar en la búsqueda de soluciones
y alternativas al problema o situación planteados.
Ventajas:
a) Es un método enormemente participativo, creativo y estimulante, tanto
para el educador como para el alumnado (obsérvese que de los 4 grandes
tipos presentados es el único que tiene como título, como etiqueta des-
criptiva, lo que hace el alumnado (descubrir) y no lo que hace el educa-
dor, como ocurre en los otros 3 métodos (exponer, demostrar, interrogar).
b) Aumenta la autoestima de los alumnos y su autoeficacia percibida (su
“sentirse capaz de...”).
c) Facilita la adquisición duradera de conocimientos, el aprendizaje de
habilidades y los cambio de actitudes, valores y creencias.
d) Ayuda a interiorizar más fácilmente los aprendizajes, pues son los
propios alumnos los que los “construyen”. Es el alumnado el que des-
cubre “la verdad”.
Desventajas-Riesgos:
a) Para descubrir se necesita un cierto tiempo.
b) Requiere una buena selección de los recursos y los medios de apoyo.
Comentarios prácticos:
a) Durante el trabajo “descubridor” de los alumnos la tarea asesora del
educador es fundamental. El docente no puede asignar la tarea a los
alumnos, ponerlos a trabajar y... olvidarse de ellos (“Cuando el grupo
está trabajando el docente no puede irse a tomar un café” fue el explí-
cito título de un taller que uno de los autores de este libro, José Luis
Bimbela, condujo en la Conferencia Internacional sobre Comunica-
ción y Salud celebrado en Barcelona el pasado año 2000).
b) Si el método por descubrimiento se quiere aplicar en grupos media-
nos (25-30 personas), será necesario dividirlos en grupos más peque-
ños (el número ideal para facilitar la participación y optimizar recur-
sos es de 6) y luego realizar una puesta en común de los productos
elaborados por cada grupo pequeño.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN GRUPAL PARA LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA 101
A modo de síntesis final, sea cual sea el método escogido (expositivo aparte,
pues mejor va a ser olvidarlo dada su poca capacidad para promover aprendi-
zajes), existe un esquema básico que facilitará la tarea del educador:
• Parte 1: Breve presentación a cargo del docente de:
- objetivos/s (qué se quiere conseguir)
- metodología/s (cómo se quiere conseguir)
• Parte 2: Actividad centrada en el alumno, haciendo, debatiendo, argu-
mentando, construyendo, creando.
• Parte 3: Breve síntesis final integrativa a cargo del docente, o del pro-
pio alumnado, a partir de los productos realizados por los alumnos en
la Parte 2.
Es precisamente el contenido de la Parte 2, la centrada en la actividad del
alumnado, el que determinará el “nombre-etiqueta” del método utilizado.
En la aplicación de los métodos presentados hay un aspecto clave: la tempo-
ralización de la actividad. ¿Cuánto tiempo dura cada una de las fases en las
que se divide cada sesión?, ¿cuánto tiempo dura la presentación de la activi-
dad?, ¿y la síntesis? ¿Cuánto tiempo están realmente activos —haciendo, de-
batiendo, argumentando — los alumnos?
La temporalización de una sesión permite descubrir curiosas falacias,
como la de aquel docente que quería utilizar un método creativo (como el
que hemos llamado “por descubrimiento”, por ejemplo) pero que a la
hora de temporalizar diseñaba una sesión de 60 minutos, de la siguiente
manera:
• Parte 1: Presentación de unos 20 minutos, porque decía: “es muy impor-
tante que les quede claro a los alumnos qué vamos a hacer y cómo va-
mos a hacerlo”.
• Parte 3: Síntesis final de otros 20 minutos, porque decía: “es muy im-
portante que les queden claras a los alumnos las 4 ideas fundamenta-
les de la sesión”.
• Y, por tanto, Parte 2: Actividad centrada en el alumnado... ¡¡10 minutos!!
102 CAPÍTULO 4
Una temporalización de este tipo indica claramente que el docente, pese a
sus supuestas “buenas y creativas” intenciones, sigue pensando que los alum-
nos van a aprender por lo que él diga, y no por lo que ellos hagan. Y ya se ha
comentado antes lo poco promotor de aprendizajes y cambios que es un en-
foque expositivo de este tipo.
Por todo lo dicho, resulta muy recomendable que el educador se haga la si-
guiente pregunta-reflexión antes de diseñar una sesión didáctica y, por su-
puesto, antes de escoger el método correspondiente:
¿Gracias a qué creo yo que pueden aprender mis pacientes?:
¿A lo que yo diga?, ¿a lo que yo haga?, ¿a lo que ellos hagan, digan,
construyan...?
En el Apéndice IV se presenta un esquema básico para el diseño de sesiones
educativas grupales, que contempla:
– Objetivos
Se sugiere que se formulen empezando por las palabras “Aprender a...”
para enfatizar el protagonismo del alumnado (que es el sujeto del verbo
aprender) y para dirigir la sesión a la acción (necesariamente a continua-
ción del “aprender a” debe figurar un verbo en infinitivo: identificar, orde-
nar, clarificar, limpiarse, inyectarse, elaborar, etc.). Algunos ejemplos con-
cretos en el ámbito de la diabetes podrían ser aprender a: utilizar las tablas
de conversión de alimentos, realizar autoanálisis, identificar las complica-
ciones asociadas a la diabetes no controlada, afrontar el rechazo de los
compañeros, identificar síntomas de hipoglucemia, inyectarse.
– Producto
Es aquello tangible que entregará el alumnado al docente (al final de la se-
sión o al inicio de la próxima) y que le permite a éste verificar el logro del
objetivo (hoja con la dieta elaborada, póster con los pasos claves para con-
trolar una hipoglucemia moderada, pies lavados, proceso de autoinyección
realizado –o simulado–, etc.).
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN GRUPAL PARA LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA 103
– Temporalización
Indicando el tiempo que va a ocupar cada fase de la sesión.
– Método
Señalando cuál de los cuatro métodos EDIPO se utilizará en cada fase.
Cabe recordar que es posible —y a veces hasta recomendable— el uso
combinado de algunos de ellos (por ejemplo: puede enriquecerse la segun-
da parte del método demostrativo, cuando el alumnado está “sólo” imitan-
do, con unas cuantas dosis de método interrogativo).
– Rol docente
Indicando qué tareas específicas realizará en cada fase el docente (por
ejemplo lanza al grupo las siguientes preguntas y anota las respuestas que
se produzcan: “¿Qué creéis que ocurriría si al lavaros los pies...?”, “¿cómo
podemos saber si un alimento...?”).
– Rol alumnado
Indicando las tareas específicas que realizará en cada fase el alumnado
(por ejemplo: escuchar, reflexionar sobre..., responder a las cuestiones
que..., elaborar un listado en relación con..., entrenar el uso de...).
– Organización alumnado
Señalando cómo estarán organizados los alumnos en cada fase de la se-
sión: individualmente, en parejas, en grupos de tres, en grupos de seis, en
gran grupo, etc.
– Recursos
Describiendo todos aquellos recursos materiales (pizarra, retroproyector,
vídeo, etc.) y humanos (paciente invitado, etc.) que se utilizarán en cada
fase de la sesión.
– Evaluación de la fase
Lo que equivale al feed-back o evaluación continua de las distintas fases
de la sesión (nivel de atención del alumnado, cantidad y calidad de sus
aportaciones, nivel de participación, etc.).
104 CAPÍTULO 4
Es importante que el esquema esté minuciosamente cumplimentado, que no
se dé nada por supuesto y que el docente detalle con precisión cada uno de
sus apartados (en este sentido el diseño “ideal” sería aquel que podría llevar-
se a la práctica sin haberlo elaborado, simplemente siguiendo las indicacio-
nes que figuren en el esquema).
A fin de garantizar una sesión práctica basada en la actividad y la participa-
ción del alumnado, se recomienda realizar (una vez acabado el diseño) la lla-
mada “prueba del algodón”, que consiste en sumar los periodos de tiempo —
dentro de la sesión— en los que el alumnado estará activo, y compararlo con
la duración total de la sesión. La prueba se considera superada si los alumnos
están activos más de tres cuartas partes del total del tiempo (cabe recordar en
este punto que, en el ámbito de los métodos EDIPO, la escucha es sinónimo
de pasividad).
Y para acabar este capítulo permítasenos un recuerdo emocionado para Vol-
taire cuando decía que: “Todos los estilos son buenos, menos el aburrido”.
Realmente es difícil que un alumno que se aburre aprenda algo; si se “divier-
te” no es seguro que lo haga, pero, desde luego, las posibilidades aumentan.
Cabría añadir quizás que también es difícil que un educador que se aburre lo-
gre facilitar algún aprendizaje. En este sentido, los métodos demostrativo, in-
terrogativo y por descubrimiento ofrecen ventajas claras frente al expositivo,
pues la posibilidad de que con ellos el educador se “divierta”, disfrute, se
apasione y consiga su objetivo es claramente superior.