PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
DATOS DEL PATRÓN
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO Instituto Mexicano del Seguro Social
SOCIAL 2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
Ramón Rayón No. 951
DIRECCION DE PRESTACIONES
MEDICAS
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y
ESTADO
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y Paseo de las Torres
CALIFICACION DE PROBABLE
ACCIDENTE DE TRABAJO ST-7 3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
32170 656 6497200
5) REGISTRO PATRONAL
A839999510
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
3594767644-7 1M 1976OR HERNANDEZ ORTIZ PRISCILIANO RAFAEL
8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP 10) EDAD
IFE HEOP760811HCHRRR05 (AÑOS) 45
11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M X F CASADO OASIS DE AUSTRALIA 9716 PRADERA DE LOS OASIS
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL 16) UMF DE
CIUDAD JUAREZ CHIHUAHUA (LADA) 32674 ADSCRIPCION
656 1001051 47
17) 18) DIA DE 19) HORARIO DE 20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE 21) FECHA Y HORA DE RECEPCION EN EL
DELEGACION DESCANSO PREVIO TRABAJO EL DIA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO SERVICIO MEDICO
(IMSS) AL ACCIDENTE ACCIDENTE
7:00 A 15:00 HRS DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
CHIH DOMINGO 18 08 2021 11HRS 30 08 2021 13HRS
22) SEÑALAR CLARAMENTE COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE
Refiere cuadro clínico caracterizado por dolor y limitación funcional de la rodilla derecha de 12 días de
evolución posterior a sufrir caída al presentar resbalón cayendo con el miembro pélvico derecho hacia
atrás y el izquierdo hacia enfrente, escuchando chasquido en la rodilla derecha y dolor leve
Lo anterior le sucedió realizando su trabajo en el cuarto de máquinas de manejadoras de clima donde
había desechos de las máquinas de enfriamiento y al verterles agua para limpiar se hace resbaloso, el
día 18/08/21. Continúo con sus actividades diarias con ligero dolor en rodilla derecha, auto medicándose
con diclofenaco y paracetamol.
Al día siguiente nota que después de estar en reposo e intentar movilizar la rodilla presenta dolor
moderado por lo que acude al servicio de urgencias, donde es atendido, sin embargo no anotan los
antecedentes y no consideran realizar la ST7, solamente recetan celecoxib, refieren requiere RM y
envían a ortopedia.
Se anexa nota de urgencias del día 19/08/21 y nota del SPPSTIMSS del día 30/08/21
*ANEXO NOTA MÉDICA DE FECHA:________________
23) DESCRIPCIÓN DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
NO SE OBSERVA EDEMA, SOLO DOLOR LEVE A LA FLEXION EN AREA LATERAL INTERNA DE LA RODILLA
24) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Pb lesión de ligamento lateral interno
25) TRATAMIENTO(S)
Celecoxib capsulas de
26) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X )
INTOXICACION ALCOHOLICA SI N x INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO x
O
27) OTRAS CONDICIONES 28) ATENCIÓN MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE:
HUBO RIÑA SI N
x
O
29) INCAPACIDAD AMERITA FECHA DE INICIO No. DE FOLIO Nº DE DIAS 30) SE ENVÍA PACIENTE AL
INICIAL INCAPACIDAD AUTORIZADOS SERVICIO DE:
DIA MES AÑO
SI N x
O
31 ) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 32) UNIDAD MEDICA Y DELEGACIÓN
NORMA CABRAL LOPEZ 99084566 HGR 66
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO
PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR,
REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSIÓN DEL
TRABAJADOR
* EN CASO DE ANEXAR NOTA MEDICA, ESTA DEBERÁ CONTENER LA DESCRIPCIÓN DE LOS CAMPOS 21, 22, 23, y 24, NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE,
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR,
FAMILIAR O REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSIÓN DEL TRABAJADOR.
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA
EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL
Instituto Mexicano del Seguro Social Servicios Médicos A83999951-0
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
Ramón Rayón No. 951 Paseo de las Torres
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO
POSTAL
32170 656) 6497200 ext 41303
Juárez, Cd. Juárez, Chihuahua
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO POSTAL
Juárez, Cd. Juárez, Chihuahua
11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL 12) ANTIGÜEDAD EN LA 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL 14) SALARIO DIARIO
MOMENTO DEL ACCIDENTE OCUPACION ACCIDENTE
SABADO Y DOMINGO
15) HORARIO DE TRABAJO EL 16) MATRICULA (TRABAJADOR (IMSS) 17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE
DIA DEL ACCIDENTE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS)
081045062151
7:00 A 15:00
18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES
A CAUSA DEL ACCIDENTE
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA X EN UNA EN TRAYECTO A SU EN TRAYECTO A SU TRABAJANDO TIEMPO
COMISION TRABAJO DOMICILIO EXTRA
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
ACCIDENTE DIA MES AÑO HORA
ING. GABRIEL FLORES HERNANDEZ MATRICULA99088089
24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE NINGUNO
25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES
28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA
Lic. Cruz María Leyva Rueda Hospital General Regional No.66 , 7 de febrero de 2020
30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA DEL PATRON)
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION
33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD
MEDICA
35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR Y DIA MES AÑO 38) DELEGACION
DICTAMEN FECHA
39 El ACCIDENTE OCURRIÓ EN: 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO 41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
EMPRESA TRAYECTO SI NO
NOTA SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES
: SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 44 y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL
REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-7
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O
REPRESENTANTE