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Plan de cuidados de
Enfermería en paciente
con monitorización de la
PIC
TEMA

1. VALORACIÓN ENFERMERA DEL CASO CLÍNICO

Al servicio de urgencias llega un paciente, varón de 44 años de edad, trasladado por
los servicios de emergencias sanitarias, 061, desde su hospital comarcal a donde fue llevado
después de encontrarlo en su domicilio con pérdida de conciencia y restos de vómitos.
Viene intubado y conectado a VM. Glasgow de 7-8 puntos (no apertura de ojos, no
obedece órdenes, localiza el dolor). Pupilas anisocóricas con midriasis derecha, arreactivas.
Se realiza TAC craneal presentando hemorragia ventricular. Se procede a la
colocación del drenaje ventricular con dispositivo de monitorización de PIC, presentando
una PIC de 28 mmHg.
El drenaje es permeable con un débito inicial de 25 ml, de forma casi instantánea
tras su colocación.
A su ingreso en este servicio presenta:
- TA: 190/95 mmHg.
- Tª: 36,7º C.
- FC: 72 ppm.
- No edemas.
- Abdomen blando y no doloroso.
- Pulsos conservados.
- Glucosa en sangre capilar 150 mg/ml.
- Rx de tórax normal.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 437
 A los dos días de su estancia en UCI presenta fiebre de 39º C que no cede con
medios físicos ni con perfalgan 1 g. Se realizan cultivos y se aísla Acinetobacter iniciándose
tratamiento correspondiente.
A los 7 días se retira drenaje ventricular. Se le suturan los puntos del drenaje con
dos grapas.
La presión intracraneal (PIC) es la presión ejercida dentro del cráneo por los
componentes que contiene en su interior: masa encefálica (80 ), sangre (10 ) y líquido
cefalorraquídeo (LCR) (10 ).
Los valores normales de PIC oscilan entre 10-15 mmHg, por lo que se define
hipertensión intracraneal (HTIC) como aumento mantenido de los valores de PIC por
encima de 20 mmHg.
Una de las causas más comunes de HTIC son las alteraciones en la circulación del
LCR como por ejemplo la hidrocefalia, que puede ser debida a diferentes patologías como
traumatismos de cráneo, hemorragia subaracnoidea, hematomas intraparenquimatosos
espontáneos, meningitis y tumores.
El drenaje ventricular externo (DVE) es el método estándar para la monitorización
de la PIC y consiste en la colocación de un catéter en el asta frontal del ventrículo lateral
preferentemente en el hemisferio no dominante. El catéter puede estar en línea con
un transductor y un equipo de registro que permite la monitorización continua de la
presión intracraneal (PIC), al mismo tiempo que habilita el drenaje del LCR y permite la
administración de antibióticos intraventriculares.
Entre las indicaciones del DVE están el conocimiento de los valores de PIC, que en el
paciente neurológico crítico es muy valioso pues permitirá ajustar la terapéutica y detectar
precozmente las posibles complicaciones; permite drenar LCR para disminuir la PIC, y, en
caso de infecciones permite la instilación de antibióticos intraventriculares.
Las complicaciones del uso del DVE son: infección, hemorragia en el sitio de incisión,
disfunción del sistema por obstrucción, desconexión o por fallos técnicos del personal.
Las enfermeras deberemos tener en cuenta que ciertos factores extracerebrales
pueden alterar e incrementar la PIC como son: la posición del cuerpo, contracciones
musculares isoméricas, maniobra de Valsalva, tos y aspiración endotraqueal.
Asimismo es fundamental que las enfermeras sepan y conozcan tanto la técnica
como el material necesario para la inserción de un sensor de PIC, con o sin drenaje.

1.1. MATERIAL NECESARIO.

Para la inserción de un drenaje ventricular es necesario el siguiente material:
- Material común para cualquier técnica estéril:
- Bata estéril.
- Gorro.

438 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 - Mascarilla.
- Guantes estériles.
- Paños estériles.
- Gasas estériles.
- Antiséptico.
- Drill-twst. Brocas de distintos tamaños.
- Taladro.
- Bisturí.
- Seda.
- Anestésico local, si el paciente no está sedado.
- Apósitos.
- Sistema recolector de LCR.
- Kit de catéter. Tipos de catéter:
- Drenaje ventricular asociado a sensor de PIC.
- Drenaje ventricular.
El sistema de drenaje externo de LCR EDS 3 tm CODMAN con catéter ventricular
será en el que nos vamos a basar para la elaboración de esta técnica.
Este sistema se compone de:
- Un catéter ventricular de silicona transparente de 35 cm, con una banda
radiopaca y marcas de profundidad.
- Un estilete recto de acero inoxidable de 36 cm para la colocación del catéter.
- Un trocar curvo de acero inoxidable con un extremo romo para introducir el
catéter de forma subcutánea.
- Un conector LUER-LOK hembra y una tapa LUER-LOK para conectar el extremo
distal del catéter.
- Una cuerda doble de 76,2 cm con mecanismo de bloqueo.
- Una base de medición de 33 cm para regular la presión intracraneal con
conversión a mmHg.
- Una cámara de goteo de 100 ml equipada con una abertura atmosférica con
retención microbiana.
- Una línea de 162 cm equipada con:
- Un conector LUER-LOK macho con tapa atmosférica.
- Una llave de paso de cuatro vías con un puerto LUER-LOK hembra.
- Un conector en “Y” con sitio de toma de muestras/inyección sin aguja.
- 3 pinzas.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 439
 - Dos llaves de paso de cuatro vías con puertos LUER-LOK hembra.
- Una bolsa de recogida estéril graduada (en incrementos de 50 ml) con
abertura atmosférica y capacidad de 700 ml.
El dispositivo de nivelación es un accesorio no estéril diseñado para ser utilizado
con el sistema de drenaje externo de LCR. Consta de un puntero láser encerrado de forma
permanente en un soporte para montaje que permite fijarlo al sistema y utilizarlo junto
con él.

1.3. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA PASO A PASO.

Monitorización de la PIC.
La monitorización de la PIC está indicada siempre que existan posibilidades de
aparición de trastornos de la perfusión cerebral o de herniación cerebral. Sobre todo,
es imprescindible en los casos de pérdida de conciencia y/o cuando existan respuestas
inadecuadas a los estímulos dolorosos.
La técnica consiste en colocar un transductor intracraneal que transforma pulsos
de presión, en impulsos eléctricos, transmitiéndose los datos al monitor correspondiente.
En la actualidad se utilizan básicamente tres técnicas para la monitorización de
la PIC:
- Catéter intraventricular: es el método más preciso del que se dispone para
medir la PIC. Permite, además, el drenaje de grandes cantidades de LCR y la
inyección de material de contraste para valorarlo.
- Tornillo subaracnoideo: es un tornillo hueco, del diámetro de un lápiz, que se
encaja en el cráneo, por lo general en el hemisferio sano. Está en contacto
con el líquido cefalorraquídeo mediante una incisión cruciforme efectuada
en la aracnoides y la duramadre. Permite medir la PIC con gran precisión y
recalibrar fácilmente el transductor externo.
- Sensor de presión epidural: los sensores epidurales, ubicados en el espacio
epidural, al no estar en continuidad con el líquido cefalorraquídeo son la
modalidad de medida de la PIC con menor incidencia de infecciones., a la
vez que no puede obstruirse por sangre o LCR.
Conociendo la PIC conoceremos la PPC (Presión de Perfusión Cerebral) y por ende
la situación metabólica.
La PIC se puede medir a través de:
A) Un transductor de presiones conectado a un catéter intraventricular.
En este caso el drenaje ventricular está conectado a un sistema de transducción
de presiones. Se conecta el catéter a través de una llave de tres vías a un transductor de
presiones y al monitor donde nos mostrará una onda de presión. En este caso la medida
de la PIC es de forma intermitente.

440 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 Debemos colocar el cero a nivel de la oreja del paciente, dejar el drenaje cerrado
al menos durante cinco minutos.
No lavar el sistema con suero salino porque infundiríamos este líquido en el sistema
ventricular.
B) A un sistema de fibra óptica, conectado a un catéter que se puede introducir
de forma intraventricular (en cuyo caso se podría evacuar LCR), epidural, subdural o
intraparenquimatosos (EL MÁS USADO). Conectado a un monitor CAMINO ICP.

Interpretación de la PIC.
La monitorización de la PIC nos suministra dos datos: su altura (valor cuantitativo)
y las oscilaciones de onda.
Los valores normales se consideran < 15 mmHg. La HEC se presenta con valores
mantenidos superiores a 20 mmHg.
Técnica: preparación preinserción del catéter.
- Lavar la cabeza, cuello y tórax con solución de clorhexidina en la noche previa
y repetir previamente al procedimiento.
- Administrar antibióticos profilácticos antes de llevar al paciente al box
quirúrgico de acuerdo con el esquema establecido.
- Cortar el pelo del cuadrante en el que se va a emplazar el drenaje con máquina
eléctrica (no rasurar con hoja de afeitar a fin de no lesionar la piel).
- La asepsia del área operatoria se hará con solución de clorhexidina, lavando
una amplia zona con compresas estériles y dejando actuar la misma por lo
menos tres minutos. Nuevo lavado y enjuagado con suero fisiológico estéril.
- Aplicación de campos autoadhesivos en toda el área.
- Otro aspecto esencial que también podría incidir en una menor tasa de
infecciones son las características especiales que debe tener el sistema de
recolección al cual se conectará el catéter una vez culminado el procedimiento.
Técnica quirúrgica general.
Como los lugares de inserción del catéter ventricular varían, el cirujano determinará
la técnica que más convenga utilizar en cada caso.
- Utilizando técnica aséptica, preparar y cubrir con paños el sitio operatorio.
- Realización de la craneotomía.
- Realización del cateterismo con el estilete insertado en el catéter.
- Retirar el estilete y comprobar que el líquido fluye libremente.
- Verificar la profundidad de inserción utilizando la escala impresa en el catéter.
- Insertar el extremo romo del trocar en el extremo distal del catéter.
- Insertar el extremo afilado del trocar en la piel y practicar un túnel subcutáneo
poco profundo.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 441
 - Hacer salir el trocar por el cuello cabelludo. Hay que tener cuidado de que no
salga de su lugar la parte implantada del catéter, introducirlo en el túnel
subcutáneo hasta que la curva ya no sobresalga por la incisión.
- Ocluir el catéter con un par de pinzas protegidas con goma y retirar el trocar
del catéter.
- Insertar el extremo espigado de un conector Luer-Lok en el extremo distal del
catéter y suturar los componentes juntos. No retirar la tapa Luer-Lok hasta
que no esté listo para conectar el catéter a la línea del paciente del sistema
(se recomienda suturar el catéter al conector Luer- Lok para evitar la posible
separación de los componentes cuando se retira el catéter).
- Proceder con precaución cuando coloque ligaduras para evitar cortar u ocluir
el tubo. No se recomienda el uso de ligaduras de acero inoxidable sobre
productos de silicona.

Instalación del sistema de drenaje externo de LCR.

- Montaje del dispositivo sobre una barra de goteo intravenoso:
· Retirar el producto de su envase.
· Fijar el dispositivo a una barra de goteo intravenoso colocando la pinza sobre
la barra y fijándola a su lugar ajustando el tornillo.
· Colocar el cable que viene unido a la unidad sobre la barra de goteo intravenoso
y fijarlo en su lugar presionando el botón del mecanismo de bloqueo y deslizar
el mismo hasta que quede bien ajustado contra la barra.
· Atar el cable sobre el mecanismo de bloqueo después de colocarlo.
- Nivelación del dispositivo en relación con el suelo:
· Retirar la cinta del dispositivo de nivelación.
· Conectar el dispositivo de nivelación a la unidad deslizando la pestaña de
fijación sobre la ranura del dispositivo.
· Nivelar la unidad sobre la barra de goteo intravenoso. Aflojar el tornillo y
girar el conjunto hasta que se quede nivelado con respecto al suelo, es
decir, cuando la burbuja se encuentre centrada en el tubo de vidrio. Una
vez nivelado, fijar el sistema en su posición utilizando el tornillo.
- Nivelación del dispositivo en relación con el paciente:
· Fijar el dispositivo de nivelación al sistema con el láser del dispositivo de
nivelación apuntando hacia el paciente.
· Nivelar la unidad sobre la barra de goteo de la siguiente manera:
· Hacer girar el puntero láser hasta que éste se emita desde el puntero.
· Apuntar el láser hacia el paciente.

442 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 · Aflojar el tornillo ajustar la altura de la unidad centrando el puntero
láser respecto del meato auditivo externo del paciente para el drenaje
ventricular.
· Girar el puntero láser hasta que se apague.
· Retirar el dispositivo de nivelación de la unidad.
- Posicionamiento de la cámara de goteo:
· La PIC está controlada por la altura de la cámara de goteo en relación con
el paciente. Es imprescindible no subir ni bajar accidentalmente la cámara
de goteo o el paciente. El movimiento del paciente después de posicionar
la cámara de goteo puede afectar la PIC del mismo.
· No invertir la posición del dispositivo (aunque la cámara de goteo tiene
una válvula unidireccional que reduce al mínimo las posibilidades de que
el líquido moje la abertura atmosférica con retención microbiana). Si la
abertura se moja, cambiar el tubo y la bolsa de drenaje por un sistema
de drenaje externo de LCR.
· Si se necesita invertir la posición de la unidad, cerrar las dos pinzas en la
parte superior de la bolsa de recogida. Esto impedirá que el líquido moje
la abertura atmosférica en la parte superior de la bolsa, lo que impediría
el drenaje adecuado, y, evitaría el reflujo del líquido hacia la cámara de
goteo.
- Cebado de la unidad. Es muy importante utilizar una técnica aséptica mientras
se ceba el sistema:
· Llenar una jeringa LUER-LOK con solución salina fisiológica estéril (10ml).
· Colocar la llave de paso de la línea del paciente en la posición Monitoring
Only (esta posición se verá más adelante en la utilización de la llave de
paso de la línea del paciente).
· Retirar la tapa Luer-Lok del conector de catéter en el extremo proximal,
de la línea del paciente.
· Retirar la tapa del puerto de monitorización de la llave de paso de la línea
del paciente.
· Conecte la jeringa al puerto de monitorización de la llave de paso de la
línea del paciente.
· Presione la jeringa ligeramente e irrigue la pequeña longitud de línea desde
la llave de paso de la línea del paciente hasta el conector del catéter.
· Coloque la llave de paso de la línea del paciente en la posición Closed.
Presione la jeringa e irrigue el sistema hasta la cámara de goteo.
Comprobar que no hay pérdidas. Compruebe que el líquido fluye
libremente hacia la cámara de goteo.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 443
 · Compruebe que el líquido se drena desde la cámara de goteo hacia la bolsa
de recogida.
· Coloque la llave de paso de la línea del paciente en la posición Drainege
Only y retire la jeringa. Vuelva a colocar la tapa sobre el puerto de
monitorización de la llave de paso de la línea del paciente.
- Conexión del dispositivo al catéter del paciente: retirar las tapas del catéter
ventricular y de la línea del paciente. Fijar el conector hembra del catéter
a la línea del paciente. Cuidar la asepsia al retirar y volver a colocar la
tapa Luer-Lok para evitar la contaminación.

Drenaje del LCR hacia la cámara de goteo.

- Aflojar el tornillo blanco girándolo en sentido contrario a las agujas del reloj.
Deslizar la flecha de la cámara de goteo hasta el valor de presión adecuado
en mm Hg o en cm de H20. Girar el tornillo blanco en sentido horario para
fijarlo, pero no excesivamente.
- Haga girar la llave de paso de la línea del paciente hasta que quede en posición
Drainege Only.
- Hacer girar la llave de paso del sistema hasta que quede en posición Drainege
Only.
- Hacer girar la llave de paso de la cámara de goteo hasta que quede en la
posición Drip Chamber.
- Comprobar que el LCR se drena desde el paciente hacia la cámara de goteo y
que la cámara de goteo se llena con LCR. Monitorice la cámara de goteo y
registre los volúmenes recogidos según sea necesario.

Drenaje del LCR hacia la bolsa de recogida desde la cámara de goteo.

- Para asegurar una medición exacta del líquido contenido en la cámara de goteo,
haga girar la llave de paso del sistema hasta que quede en la posición Closed.
- Haga girar la llave de paso de la cámara de goteo hasta que quede en la
posición Drainege Only.
- Comprobar que el LCR se drena desde la cámara de goteo hacia la bolsa de
recogida y que ésta se llena con LCR.
- Hacer girar la llave de paso de los sistemas hasta que quede en la posición
Drainege Only.
- Monitorice la bolsa de recogida según sea necesario.

444 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 Manejo y mantenimiento del drenaje ventricular externo.
a) Cuidados del punto de inserción y conexiones:
- A la hora de manipular el drenaje se deben extremar las medidas de asepsia
para prevenir infecciones.
- Lavado de manos con jabón antiséptico previo a la atención al paciente.
- Lavado seco de cabeza, con alcohol, cada 48 horas. No mojar el punto de
incisión.
- No manipular las llaves de tres vías.
- Se realizará cura tópica del punto de inserción cada 24 horas, utilizando
apósitos transparentes para poder valorar en todo momento la presencia o
ausencia de signos de infección, pérdida de LCR, etc.
- Las conexiones más proximales deberán protegerse con gasas impregnadas en
povidona yodada y cubrirse con apósitos estériles.
- Asegurar una correcta fijación del drenaje para evitar salidas accidentales.
- Verificar que el sistema no presenta acodamientos. Controlar las conexiones, si
se desconectan clampar en lugar más próximo al paciente, conectar mediante
técnica aséptica y avisar a neurocirugía.
- Clampar el drenaje por cocodrilo externo, por no más de 30 minutos, ante la
movilización del paciente para su aseo, traslado, cambios posturales, cambios
en la altura de la cabeza, cambios en la altura de la bolsa de drenaje.
b) Cuidados del sistema recolector:
- Se recomienda drenar entre 5-10 ml/h y nunca más de 20 ml/h. Para ello,
debemos regular la altura del sistema recolector, ya que influye en el grado de
permeabilidad de éste y, por tanto, en que haya un mayor o menor cantidad
de líquido drenado.
- Debemos recordar que cuanto más bajo sea el nivel al que se coloca la cámara
mayor será el drenaje de LCR y viceversa.
- Existen unas pautas generales de la altura a la que se ha de colocar, aunque en
última instancia se colocará a la altura indicada por el médico responsable
en función de la cantidad que se quiera drenar.
- Generalmente la altura de la bolsa de drenaje es de 10 cm de agua tomando
de referencia el conducto auditivo externo como punto 0. Siempre consultar
con el médico.
- Fijar adecuadamente todo el sistema a la cabecera del paciente, evitando
posibles desplazamientos y acodaduras de las tubuladuras.
- Al movilizar al paciente, cambiarlo de posición, realizar la higiene, trasladarlo
debemos pinzar el drenaje el tiempo exclusivamente necesario para evitar
un drenaje excesivo y rápido de LCR.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 445
 c) Valoración del LCR:
- Valorar la permeabilidad del drenaje para detectar precozmente posibles
obstrucciones o drenados excesivos. Valoraremos el volumen drenado cada
hora, el volumen acumulado cada 24 horas y el aspecto del LCR.
- En condiciones normales, el LCR es transparente. Si es turbio y amarillo
es indicativo de infección, si es hemático es indicativo de hemorragia
intraventricular y si es xantocrónico (amarillo-ámbar) es indicativo de
sangrado antiguo.
- En el caso de drenaje asociado a sensor de PIC, se abrirá cuando aparezca HTIC.
Si se deja permanentemente abierto, se cerrará para efectuar la lectura de
la PIC y posteriormente se volverá a abrir.
d) Extracción de muestras:
- Se cursan muestras de LCR para bioquímica y microbiología cada 48 horas.
- La hipoglucorraquia, el aumento de proteínas y la pleocitosis pueden indicarnos
una posible infección.
- Para obtener muestras de LCR pinzaremos el drenaje media hora antes de la
extracción. Dicha extracción se llevará a cabo por la conexión más próxima
al catéter para evitar la contaminación de la muestra.
- Se extraerá el mínimo volumen posible y de forma muy lenta para evitar el
colapso de los ventrículos.
- La muestra se enviará rápidamente al laboratorio.
- Limpie el sello de silicona del sitio de inyección con alcohol isopropílico al
70% antes de utilizarlo y dejar secar durante un minuto.
- Utilizar una jeringa Luer-Lok. Sujetar el sitio de inyección, empujar y girar
con fuerza la jeringa en sentido horario sobre el sitio de inyección hasta
que quede bien firme. Tirar suavemente del émbolo para llenar la jeringa.
- Para desconectar la jeringa, girarla en sentido contrario a las agujas del reloj
hasta que quede floja. Una vez retirada la jeringa, el sitio de inyección
quedará cerrado. No tapar.
- Irrigar el sitio de inyección según el protocolo del centro.
e) Administración de medicación:
- La administración de fármacos a través del drenaje se realizará bajo prescripción
médica y de forma aséptica. Suelen administrase antibióticos para tratamiento
profiláctico o tratamiento de infección, y anticoagulantes (urokinasa) en caso
de hemorragia intraventricular, evitando así obstrucciones por coágulos.
- Se utilizará un filtro antibacteriano para prevenir infecciones, colocando
entre la llave de paso más proximal al drenaje y la jeringa que contiene la
medicación.

446 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 - Se llevará a cabo la dilución del fármaco de forma que el volumen a inyectar sea
mínimo. El volumen a cargar deberá incluir, además de la dosis a administrar,
el volumen que quedará en el filtro antibacteriano (0,6 ml) y el volumen del
trayecto del catéter (0,6 ml). Tras la administración del fármaco se pinzará
el drenaje aproximadamente1 hora para posteriormente volver a despinzar.
- Hacer girar la llave de paso de la línea del paciente hasta que quede en la
posición Drainege Only y cerrar la pinza deslizante de inmediato de forma
distal al conector en “Y”.
- Limpiar el sello de silicona del sitio de inyección con alcohol isopropílico al
70% antes de utilizarlo. Dejar secar durante un minuto.
- Usar una jeringa ajustable Luer-Lok. Sujetar el sitio y empujar y girar con fuerza
la jeringa en sentido horario sobre el sitio de inyección hasta que quede bien
firme. Administrar el medicamento.
- Para desconectarla, girar la jeringa en sentido anti horario hasta que quede floja.
- Una vez retirada la jeringa, el sitio de inyección quedará cerrado No tapar.
- Irrigar el sitio de inyección según el protocolo de la institución.
- Volver a abrir las pinzas después de la inyección para reanudar el drenaje.
f) Signos de alarma:
- Cambios en la coloración del LCR.
- Cambios importantes en la permeabilidad del drenaje: obstrucción o drenaje
excesivo.
- Hipertermia.
- Cambios o alteración del nivel de conciencia, cefalea intensa, vómitos.
- Salida accidental o rotura del drenaje.
- Registrar el volumen drenado cada hora y el acumulado, el aspecto del LCR
(transparente, xantocrónico, hemático..) así como las curas realizadas, la
recogida de muestras o la administración de medicación a través del drenaje.
g) Lavado del sistema:
Para lavar el sistema, utilizar una jeringa Luer Lok de 10 ml y un volumen de medio
de irrigación que permita lavar el sistema desde el sitio de toma de muestras/inyección
sin aguja hasta la bolsa de recogida. Lavar el sistema de la siguiente manera:
- Colocar la llave de paso de la línea del paciente en la posición Closed.
- Colocar la llave de paso del sistema en la posición Drainege Only.
- Colocar la llave de paso de la cámara de goteo en la posición Drainege Only.
- Comprobar que todas las pinzas deslizantes están en la posición abierta.
- Limpiar el sello de silicona del sitio de inyección con alcohol isopropílico al
70% y dejar secar durante un minuto.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 447
 - Usar una jeringa Luer Lok. Sujetar el sitio de inyección y empujar y girar con
fuerza la jeringa en sentido horario sobre el sitio de inyección hasta que
quede bien firme.
- Inyectar el medio de irrigación hasta que la línea del paciente quede libre de
obstrucciones.
- Para desconectarla, girar la jeringa en sentido anti horario hasta que quede floja.
Una vez retirada la jeringa, el sitio de inyección quedará cerrado. No tapar.
h) Utilización de la llave de paso de la línea del paciente:
La llave de paso de la línea del paciente controla el flujo de LCR desde la línea
a los demás componentes del sistema. Como la línea del paciente es flexible y a veces
forma curvas, la llave de paso siempre debe posicionarse en relación con el puerto de
monitorización.
- Posición Drainege Only (sólo drenajes). Esta posición permite que la línea del
paciente se comunique con la llave de paso del sistema y desactiva el puerto
de monitorización. Esta es la posición para el drenaje de LCR.
- Posición Monitoring Only (sólo monitorización). Esta posición permite que la
línea del paciente se comunique con el puerto de monitorización y detiene
el flujo de LCR a la llave de paso del sistema. Esta es la posición para la
monitorización de la PIC con un transductor de acoplamiento hidráulico.
- Posición Closed (cerrada). Esta posición detiene el flujo de LCR a la llave de
paso del sistema y desactiva el puerto de monitorización.
- Posición Null (nula). Esta posición puede producir lecturas de PIC inexactas y,
por lo tanto, no se recomienda su uso.
i) Utilización de la llave de paso del sistema:
Esta llave controla el flujo de LCR a la cámara de goteo. También proporciona un
puerto que puede utilizarse para conectar un monitor de PIC (transductor de acoplamiento
hidráulico):
- Posición Drainage (sólo drenajes). La llave del paso del sistema se comunica
con la cámara de goteo. Esta posición desactiva el puerto de monitorización.
Esta es la posición para el drenaje del LCR.
- Posición Monitoring Only (sólo monitorización). Esta posición permite que la
línea de paciente se comunique con el puerto de monitorización y detiene el
flujo de LCR a la cámara de goteo. Esta es la posición para la monitorización
de la PIC con un transductor de acoplamiento hidráulico.
- Posición Closed (cerrado). Esta posición detiene el flujo de LCR a la cámara de
goteo y desactiva el puerto de monitorización.
- Posición Null (nula). Esta posición puede producir lecturas de PIC inexactas
cuando se utiliza un transductor de acoplamiento hidráulico y, por lo tanto,
no se recomienda su uso.

448 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 j) Utilización de la llave de paso de la cámara de goteo:
La llave de paso de la cámara de goteo controla que el LCR fluya hacia la bolsa de
recogida o se acumule en la cámara de goteo. También proporciona un puerto para la
toma de muestras:
- Posición Drainage Only (sólo drenajes). Esta posición permite que el líquido
de la cámara de goteo se vacíe en la bolsa de recogida. En esta posición,
el puerto de toma de muestras está desactivado. Esta es la posición para el
drenaje de LCR en la bolsa de recogida. La monitorización de la PIC con un
transductor de acoplamiento hidráulico en la llave de paso de la cámara de
goteo produce lecturas que son clínicamente irrelevantes. No monitorizar
la PIC en la llave de paso de la cámara de goteo.
- Posición Sampling Only (sólo toma de muestras). Esta posición permite que la
cámara de goteo se comunique con el puerto de toma de muestras pero no
permite que el líquido se drene en la bolsa de recogida. Esta es la posición
para realizar una toma de muestras del LCR recogido.
- Posición Drip Chamber (cámara de goteo). Esta posición detiene el flujo de LCR
a la bolsa de recogida y desactiva el puerto de toma de muestras. En esta
posición, el LCR se acumula en la cámara de goteo pero no puede realizarse
una toma de muestras.
- Posición Null (nula). No se recomienda utilizar esta posición.

2. VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE M.

GORDON
2.1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
Presenta desde hace tres años HTA en tratamiento. No fuma ni bebe alcohol, salvo
unas cervecitas los fines de semana. No alergias medicamentosas. Buena calidad de vida
sin patología previa. Nos comenta su esposa que ella no tiene conocimiento de que exista
ningún antecedente de enfermedad en la familia de su marido.

2.2. PATRÓN NUTRICIONAL O METABÓLICO.

Peso 72 kg. Talla 1,75 m. IMC 24.
Presenta fiebre debido a infección por acinetobacter.
Permanece en dieta absoluta iniciándose al segundo día NPT y a los 4 días Nutrición
enteral con buena tolerancia.
No presenta UPP, la piel está bien hidratada.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 449
 Presenta herida quirúrgica por incisión para la colocación del drenaje ventricular.
Porta vía central, subclavia derecha de tres luces y Drum en MSI.
Sonda nasogástrica para la administración de nutrición enteral.

2.3. PATRÓN ELIMINACIÓN.

En la valoración de este patrón veremos si las alteraciones medulares producen
cambios en el ritmo intestinal e influyen en la incontinencia tanto urinaria como fecal, al
producir alteraciones en la movilidad intestinal.
La inmovilidad a que está sometido el paciente puede producir una alteración en
su patrón de eliminación, pudiendo ser necesaria la utilización de laxantes o enemas de
limpieza (bajo prescripción médica).
A pesar del riesgo de infección que supone, la necesidad de conocer la diuresis
efectuada por el enfermo obliga a la colocación de sonda vesical. La enfermera aplicará
el protocolo de cuidados al enfermo portador de sonda vesical con el fin de minimizar el
riesgo de infección.
Durante la estancia en nuestra unidad permanece con sondaje vesical (Foley nº18)
presentando diuresis dentro de la normalidad. No sudoración excesiva. Estreñimiento por lo
que requiere administrarle un enema tipo Casem tras el cual las deposiciones se normalizan.

2.4. PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO.

TA: 190/95 mmHg.
FC: Medición y clase. En nuestro paciente 72 ppm.
Permanece en cama durante toda la estancia en la unidad. El cuidado personal lo
realizan las auxiliares de nuestro servicio ya que en estos momentos el paciente no puede
realizarlos por si mismo debido a su bajo nivel de conciencia y a la colocación de drenajes,
sondas y catéteres.
Permanece durante varios días conectado a ventilación mecánica.

2.5. PATRÓN SUEÑO/REPOSO.

Permanece bajo los efectos de la sedoanalgesia (Midazolan y Fentanesc).

2.6. PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTUAL.

Presenta un índice de Glasgow de 7-8. No hay respuesta verbal ni respuesta al
dolor. No obedece órdenes.

450 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
2.7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO.
Patrón no valorable al estar sedoanalgesiado y con Glasgow de 7-8 puntos.

2.8. PATRÓN ROL-RELACIONES.

Acude mucha gente a visitarlo, familia, compañeros de trabajo (es profesor de un
instituto). Nos comenta su esposa que es una persona muy jovial y que ambos tienen
muchos amigos. Tienen 3 hijos de corta edad.

2.9. PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN.

Patrón no valorable.

2.10. PATRÓN ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

En este patrón valoraremos:
- Dificultad para adaptarse a la enfermedad (sobre todo si la enfermedad ha
dejado secuelas).
- Preguntar cómo responde ante problemas difíciles.
- Si ha habido algún cambio importante en su vida y lo ha vivido como una
crisis. Si se encuentra tenso.
Este patrón determina la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia
integridad, sistemas de apoyo familiar, manejo del estrés.

2.11. PATRÓN VALORES-CREENCIAS.

A veces los pacientes están confusos con sus sistemas de valores al estar sus
facultades mentales alteradas por la patología.
Puede existir conflicto en los valores, creencias y expectativas que estén relacionados
con la salud.
La esposa está muy preocupada por la evolución de la enfermedad de su marido.

3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC Y NOC

3.1. DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL (00049).
DOMINIO 9. CLASE 3.
Definición: compromiso de la dinámica de los mecanismos que normalmente
compensan un aumento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos
desproporcionados de la presión intracraneal (PIC) de referencia en respuesta a una variedad
de estímulos nocivos o no.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 451
 Características definitorias:
Aumento desproporcionado de la presión intracraneal (PIC) tras un estímulo.
Curva tidal de presión intracraneal elevada (P2 PIC).
Factores relacionados:
Aumento sostenido de la presión intracraneal (PIC) de 10-15 mmHg.
Lesión cerebral.

Objetivos NOC
Estado neurológico. 0909. Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y
responder a los estímulos externos e internos.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
090901 Conciencia.
090902 Control motor central.
090903 Función sensitiva/motora de pares craneales.
090904 Función sensitiva/motora medular.
090905 Función autónoma.
090906 Presión intracraneal.
090908 Tamaño pupilar.
090909 Reactividad pupilar.
090911 Patrón respiratorio
090917 Presión sanguínea.
090920 Hipertermia.
Estado neurológico: consciencia. 0912. Despertar, orientación y atención hacia el entorno.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
091201 Abre los ojos a estímulos externos.
091202 Orientación cognitiva.
091204 Obedece órdenes.
091205 Respuestas motoras a estímulos nocivos.
091207 Actividad comicial.
091209 Flexión anormal.
091210 Extensión anormal.
Perfusión tisular: cerebral. 0406. Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para
mantener la función cerebral.

Escala: desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

Indicadores:
040601 Función neurológica.
040602 Función intracraneal.
040618 Deterioro cognitivo.
040603 Cefalea.
040608 Agitación.

452 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
Equilibrio electrolítico y ácido-base. 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los
compartimentos intracelular y extracelular.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
060001 Frecuencia cardíaca apical.
060002 Ritmo cardíaco apical.
060003 Frecuencia respiratoria.
060005 Sodio sérico.
060006 Potasio sérico.
060007 Cloruro sérico.
060008 Calcio sérico.
060009 Magnesio sérico.
060010 pH sérico.
060016 Alerta mental.
060017 Orientación cognitiva.
Orientación cognitiva. 0901. Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud.

Escala: gravemente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
090101 Se autoidentifica.
090103 Identifica el lugar donde está.
090104 Identifica el día presente.
090109 Identifica eventos actuales significativos.

Intervenciones NIC
Interpretación de los datos de laboratorio. 7690. Análisis crítico de los datos de laboratorio del
paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas.

Actividades:
- Familiarizarse con las abreviaturas aceptadas por el centro.
- Utilizar los rangos de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis.
- Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a los valores de laboratorio, como raza,
sexo, edad, embarazo, ciclo menstrual, dieta (especialmente la hidratación), hora del día, nivel
de actividad y estrés.
- Reconocer los efectos de los fármacos en los valores de laboratorio, incluidos los medicamentos
con o sin receta.
- Anotar hora y sitio de la recogida de las muestras, si procede.
- Comparar los resultados con otros análisis de laboratorio y/o diagnósticos relacionados.
- Monitorizar los resultados secuenciales de los análisis para ver las tendencias y cambios bruscos.
- Informar de los resultados de laboratorio al paciente, si procede.
- Informar inmediatamente de los valores críticos.
- Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con el comportamiento y el estado clínico
del paciente y su estado clínico.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 453
Tratamiento del edema cerebral. 2540. Limitación de lesiones cerebrales secundarias derivadas de la
inflamación del tejido cerebral.

Actividades:
- Observar si hay confusión, cambios del nivel de consciencia, síntomas de mareo y síncope.
- Monitorizar las características del drenaje de LCR: color, transparencia y consistencia.
- Registrar el drenaje LCR.
- Disminuir los estímulos ambientales del paciente.
- Suministrar sedación, si es necesario.
- Observar los cambios del paciente en la respuesta a los estímulos.
- Monitorizar el estado respiratorio.
- Evitar la flexión del cuello o la flexión extrema de la cadera/rodilla.
- Evitar las maniobras de Valsalva.
- Colocar el cabecero de la cama levantado a 30º o más.
- Evitar el uso de PEEP.
- Animar a la familia/allegado a hablar con el paciente.
- Planificar los cuidados para disponer de periodos de reposo.
- Observar si se produce rinorrea/otorrea de líquido cefalorraquídeo.
- Vigilar los valores de laboratorio: osmolaridad de suero y orina, niveles de sodio y potasio.
- Controlar los índices de presión de volumen.
- Monitorizar PVC, la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar y la PAP, según corresponda.
- Monitorizar la PIC y la presión de perfusión cerebral.
- Controlar los índices de presión volumen.
- Controlar la ingesta y eliminación.
- Hiperventilar antes de proceder a la aspiración.
- Mantener la normo termia.
- Poner en práctica las precauciones anticomiciales.
Mejora de la perfusión cerebral. 2550. Fomento de una perfusión adecuada y limitación de las
complicaciones en un paciente con perfusión cerebral inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.

Actividades:
- Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos osmóticos y de asa así como los corticoesteroides.
- Administrar analgésicos, según corresponda.
- Monitorizar el estado neurológico.
- Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (PPC).
- Monitorizar la PIC del paciente y la respuesta neurológica a los cuidados.
- Monitorizar la presión arterial media (PAM).
- Monitorizar la PVC.
- Monitorizar la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar y la PAP.
- Vigilar si hay signos de sobrecarga hídrica.
- Monitorizar las entradas y salidas.
Monitorización de la presión intracraneal (PIC). 2590. Medición e interpretación de los datos del
paciente para regular la presión intracraneal.

Actividades:
- Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la PIC.
- Informar al paciente y la familia/allegados.
- Calibrar el transductor.
- Irrigar el sistema de limpieza con suero fisiológico.
- Ajustar las alarmas del monitor.
- Obtener muestras del drenaje de líquido cefalorraquÍdeo (LCR) si procede.
- Registrar las lecturas de presión de la PIC.

454 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 - Vigilar la presión de perfusión cerebral.
- Monitorizar la respuesta neurológica y de la PIC del paciente a las actividades de cuidados y
estímulos ambientales.
- Monitorizar la cantidad/frecuencia y características del drenaje del liquido cefalorraquideo
(LCR).
- Evitar el desplazamiento del dispositivo.
- Observar si hay burbujas de aire, restos celulares o sangre coagulada en el tubo de presión.
- Cambiar el traductor/sistema de irrigación y bolsa de drenaje, si está indicado.
- Cambiar y reforzar el vendaje del sitio de inserción, si es necesario.
- Observar si hay infección o fuga del liquido en el sitio de inserción.
- Comprobar la temperatura y el recuento de glóbulos blancos.
- Comprobar si el paciente desarrolla rigidez de la nuca.
- Administrar antibióticos.
- Ajustar el cabecero de la cama para optimizar la perfusión cerebral.
- Espaciar los cuidados para minimizar la elevación de la PIC.
- Modificar el procedimiento de aspiración para minimizar el aumento de la PIC al introducir la
sonda (administrar lidocaína y limitar el número de pases de aspiración).
- Mantener la presión arterial sistémica dentro de los márgenes especificados.
- Administrar agentes farmacológicos para mantener la PIC dentro del margen especificado.
- Notificar al médico que la PIC elevada no responde a los protocolos del tratamiento.
Monitorización neurológica. 2620. Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar
las complicaciones neurológicas.

Actividades:
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Comprobar el nivel de orientación.
- Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.
- Controlar el sentido del olfato.
- Monitorizar el reflejo corneal.
- Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial, pulso, oximetría,
profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.
- Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda.
- Monitorizar la PIC y presión de perfusión cerebral (PPC).
- Vigilar el reflejo corneal.
- Comprobar el reflejo tusígeno y de náusea.
- Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la propiocepción.
- Observar si hay movimiento pronador.
- Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos.
- Vigilar la respuesta de Babinski.
- Observar si hay respuesta de Cushing.
- Observar la respuesta a los medicamentos.
- Aumentar la frecuencia del control neurológico, si procede.
- Evitar las actividades que aumenten la PIC.

3.2. RIESGO DE INFECCIÓN (00004). DOMINIO 11. CLASE 1.

Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos
patógenos, que puede comprometer la salud.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 455
 Factores de riesgo:
Alteración de la integridad de la piel.
Alteración del peristaltismo.
Conocimiento insuficiente para evitar la exposición de patógenos.
Malnutrición.
Obesidad.
Retención de fluidos corporales.
Tabaquismo.
Vacunación inadecuada.

Objetivos NOC
Curación de la herida: por segunda intención. 1103. Magnitud de regeneración de células y tejidos
en una herida abierta.

Escala: ninguno/escaso/moderado/sustancial/extenso.

Indicadores:
110301 Granulación.
110303 Secreción purulenta.
110306 Secreción serosanguinolenta.
110307 Eritema cutáneo circundante.
110308 Edema perilesional.
110310 Ampollas cutáneas.
110311 Piel macerada.
Estado inmune. 0702. Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos
internos y externos.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
070201 Infecciones recurrentes.
070202 Tumores.
070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad de mucosas.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
110101 Temperatura tisular.
110102 Sensibilidad.
110110 Perfusión tisular.
110113 Integridad de la piel tisular.
110113 Piel intacta.

456 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 Intervenciones NIC
Cuidados de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
curación.

Actividades:
- Despegar los apósitos y el esparadrapo.
- Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Medir el lecho de la herida, según corresponda.
- Aplicar un vendaje apropiado según la herida.
- Reforzar el apósito si es necesario.
- Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
- Mantener la técnica del vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Manejo de la medicación. 2380. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos
y de libre dispensación.

Actividades:
- Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización
para prescribirlos y/o protocolo.
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Vigilar los niveles de suero en sangre (electrolitos, protrombina, medicamentos), si procede.
- Observar si se producen interacciones farmacológicas no terapéuticas.
- Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
- Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el número y la frecuencia de
administración de los medicamentos para conseguir el efecto terapéutico.
- Enseñar al paciente y/o la familia el método de administración de los fármacos, según
corresponda.
- Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
- Obtener la orden médica para la automedicacion del paciente, si procede.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoces de la infección en pacientes
de riesgo.

Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la forma leucocitaria.
- Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de eritema, calor externo o exudado en la piel y mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Fomentar la ingesta de líquidos.
- Fomentar el descanso.
- Notificar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 457
Vigilancia. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente
para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:
- Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
- Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la
condición del paciente.
- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del
paciente.
- Facilitar la recopilación de pruebas de diagnóstico, según precise.
- Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, según corresponda.
- Recuperar e interpretar los datos de laboratorio.
- Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia.
- Comprobar el estado neurológico.
- Vigilar los patrones conductuales.
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según
proceda.
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
desinencias o evisceración.
- Observar las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar algodón estéril para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y estrechas o
heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
Infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o
cirugía.

458 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 - Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de cama.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
- Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los
consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
- Administrar terapia de antibióticos, cuando sea adecuado.
- Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.

3.3. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085). DOMINIO 4. CLASE 2.

Definición: limitación del movimiento independiente intencionado, del cuerpo o
de una o más extremidades.
Características definitorias:
Disminución de las habilidades motoras finas.
Disminución de las habilidades motoras gruesas.
Inestabilidad postural.
Disminución del tiempo de reacción.
Enlentecimiento del movimiento.
Inestabilidad postural.
Movimientos descoordinados.

Objetivos NOC
Movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin
mecanismo de ayuda.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020806 Ambulación.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 459
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204. Gravedad del compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Escala: grave/sustancial/moderado/leve/ninguno.

Indicadores:
020401 Úlceras por presión.
020402 Estreñimiento.
020403 Impactación fecal.
020405 Hipoactividad intestinal.
020408 Retención urinaria.
020409 Fiebre.
020410 Infección del tracto urinario.
020411 Disminución de la fuerza muscular.
020412 Disminución del tono muscular.
020414 Alteración del movimiento articular.
020417 Hipotensión ortostática.
020418 Trombosis venosa.
Consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas. 0205. Gravedad del compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
020501 Alerta disminuida.
020502 Estado cognitivo
020503 Atención disminuida.
020505 Sentido cinestésico.
020509 Autoestima.
Estado neurológico. 0909. Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y
responder a los estímulos externos e internos.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
090901 Conciencia.
090902 Control motor central.
090903 Función sensitiva/motora de pares craneales.
090904 Función sensitiva/motora medular.
090905 Función autónoma.
090910 Patrón de movimiento ocular.
090911 Patrón respiratorio.
090913 Patrón de sueño/descanso.

460 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 Intervenciones NIC
Prevención de caídas. 6490. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones
por caídas.

Actividades:
- Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de
caídas en un ambiente dado.
- Identificar condutas y factores que afecten al riesgo de caídas.
- Proporcionar dispositivos de ayuda.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camillas en la transferencia del paciente.
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
- Instruir a la paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
- Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño,
etc.
- Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de lesiones.
- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es
necesario.
- Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
- Responder a la luz de llamada inmediatamente.
- Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
- Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
- Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
- Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caídas.
Cambio de posición. 0840. Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer
el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:
- Colocar sobre un colchón/cama terapéutico adecuados.
- Proporcionar un colchón firme.
- Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
- Colocar en la posición terapéutica especificada.
- Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
- Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.
- Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
- Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, según corresponda.
- Colocar en un a posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
- Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
- Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
Mejora de la perfusión cerebral. 2550. Fomento de una perfusión adecuada y limitación de las
complicaciones en un paciente con perfusión cerebral inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.

Actividades:
- Administrar y ajustar los medicamentos vasoactivos, según prescripción, para mantener los
parámetros hemodinámicos.
- Vigilar las convulsiones.
- Consultar con el médico para determinar la posición óptima del cabecero de la cama (0,15 ó
30°) y controlar la respuesta del paciente a la posición de la cabeza.
- Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de cadera/rodilla.
- Mantener el nivel de pCO, a 25 mmHg o superior.
- Administrar fármacos analgésicos, si procede.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 461
 - Observar si hay signos de hemorragia (búsqueda de sangre en heces y drenaje nasogástrico).
- Monitorizar el estado neurológico.
- Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (CPP).
- Monitorizar la presión arterial media (PAM).
- Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles
de PO2, pCO2, pH y bicarbonato).
Monitorización de electrolitos. 2020. Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el
equilibrio de electrólitos.

Actividades:
- Vigilar el nivel sérico de electrólitos.
- Monitorizar los niveles de albúmina y proteína totales, si está indicado.
- Observar si se producen desequilibrios acidobásicos.
- Identificar posibles causas de desequilibrios electrolíticos.
- Reconocer y notificar la presencia de desequilibrios de electrólitos.
- Observar si hay pérdidas de líquidos y pérdida asociada de electrólitos, según corresponda.
- Observar si hay signos de Chvostek y/o Trousseau.
- Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrólitos (alteración del
nivel de consciencia y debilidad).
- Observar si la ventilación es adecuada.
- Vigilar la osmolaridad sérica y urinaria.
- Observar el electrocardiograma para ver si hay cambios relacionados con niveles anormales de
potasio, calcio y magnesio.
- Observar si hay cambios en la sensibilidad periférica, como entumecimientos y temblores.
- Observar la fuerza muscular.
- Observar si se producen náuseas, vómitos y diarrea.
- Identificar los tratamientos que puedan alterar el estado de los electrólitos, como la aspiración
gastrointestinal, los diuréticos, los antihipertensivos y los calcioantagonistas.
- Comprobar si hay alguna enfermedad médica subyacente que pueda conducir a un desequilibrio
de electrólitos.
- Observar si hay signos y síntomas de hipopotasemia: debilidad muscular, irregularidades cardíacas
(extrasístoles ventriculares), intervalo QT prolongado, onda T aplanada o deprimida, segmento
ST deprimido, presencia de onda U, fatiga, parestesia, hiporreflexia, anorexia, estreñimiento,
descenso de la motilidad gastrointestinal, mareos, confusión, aumento de la sensibilidad
digitálica y depresión respiratoria.
Terapia de ejercicios: control muscular. 0226. Utilización de protocolos de actividad o ejercicios
específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

Actividades:
- Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de
actividades o ejercicios.
- Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y
ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
- Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el
ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento.
- Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición, propiocepción).
- Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
- Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si así lo desea.
- Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido, y así mejorar la capacidad
de concentración del paciente en la actividad de ejercicios.

462 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 - Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la
terapia específica de ejercicios.
- Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.
- Vestir al paciente con prendas cómodas.
- Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal durante la actividad
motora.
- Aplicar férulas para conseguir la estabilidad de las articulaciones proximales implicadas en las
habilidades motoras finas, según prescripción.
- Reevaular la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboración con el
fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional o de recreación.
- Determinar la imagen corporal.
- Proporcionar instrucciones secuenciales para cada actividad motora durante el ejercicio o
actividades de la vida diaria.
- Incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si procede.
- Utilizar estímulos táctiles (y/o golpecitos con los dedos) para minimizar el espasmo muscular.
- Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios.
- Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función
corporal.
- Colaborar con los cuidadores a domicilio respecto al protocolo de ejercicios y las actividades de
la vida diaria.
- Ayudar al paciente/cuidador a realizar las revisiones prescritas en el plan de ejercicios en casa,
si está indicado.

3.4. RIESGO DE ASPIRACIÓN (00039). DOMINIO 11. CLASE 2.

Definición: susceptible de penetrar secreciones gastrointestinales, orofaríngeas,
sólidos o líquidos, en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo:
Barreras para la elevación de la parte superior del cuerpo.
Conocimiento insuficiente de los factores modificables.
Disminución de la motilidad gastrointestinal.
Tos ineficaz.

Objetivos NOC
Control del riesgo. 1902. Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas
para la salud que son modificables.

Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.

Indicadores:
190219 Busca información actual sobre riesgos para la salud.
190220 Identifica los factores de riesgo.
190201 Reconoce los factores de riesgo personales.
190221 Reconoce la capacidad de cambiar la conducta.
190204 Desarrolla estrategias del control del riego efectivas.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 463
Estado de deglución. 1010. Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.

Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
101001 Mantiene la boca.
101003 Producción de saliva.
101004 Capacidad de masticación.
101006 Capacidad para limpiar la cavidad oral.
101010 Momento del reflejo de deglución.
101011 Calidad de la voz.
101012 Ausencia de atragantamiento, tos o náuseas.
101013 Esfuerzo deglutorio normal.
101014 Mantiene el contenido gástrico en el estómago.
101015 Mantiene la cabeza relajada y el tronco erecto.
101016 Acepta la comida.
101017 Comodidad con la deglución.
Prevención de la aspiración. 1935. Acciones personales para comprender y evitar el paso de partículas
líquidas o sólidas a los pulmones.

Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.

Indicadores:
193501 Busca información actual sobre la prevención de la aspiración.
193502 Identifica los factores de riesgo de aspiración.
193503 Reconoce los factores de riesgo personales de aspiración.
193504 Notifica a otros sobre sus dificultades para tragar.

Intervenciones NIC
Aspiración de las vías aéreas. 3160. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción
de una sonda de aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.

Actividades:
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.
- Informar a la familia sobre la aspiración.
- Proporcionar sedación, si procede.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100 % mediante la utilización del ventilador o del ambú.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
- Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de
aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.

464 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
Manejo del vómito. 1570. Prevención y alivio del vómito.

Actividades:
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la
emesis, así como el grado en el que es forzado.
- Medir o estimar el volumen de la emesis.
- Aconsejar que se lleven bolsa de plástico para recoger las emesis.
- Determinar frecuencia y duración del vómito, utilizando escalas como la Descriptiva de Duke,
Índice de Rhodes de náuseas y vómitos.
- Conseguir un historial completo, pretratamiento.
- Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumenten los vómitos (ansiedad,
miedo, fatiga, y ausencia de conocimientos).
- Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
- Mantener las vías aéreas abiertas.
- Proporcionar apoyo físico durante el vómito (p. ej. ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la
cabeza).
- Proporcionar alivio (p. ej. toallas frías en la frente, lavar cara o proporcionar ropa limpia y seca)
durante el vómito.
- Demostrar aceptación del vómito y colaborar con la persona a elegir una estrategia de control
del vómito.
- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
- Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor.
- Esperar 30 minutos, después del vómito para dar líquidos (dando por sentado tracto
gastrointestinal y peristaltismo normal).
- Empezar con líquidos transparentes y no carbonatados.
- Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si durante un período de 30 minutos, no se han
producido vómitos.
- Controlar si hay daños en el esófago y en la faringe posterior, en caso de que el vómito y las
arcadas sean prolongadas.
- Controlar el equilibrio de fluidos y de electrolitos.
- Fomentar el descanso.
- Utilizar suplementos nutritivos, si es necesario, para mantener el peso corporal.
- Pesar al paciente con regularidad.
- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (p. ej. biorretroalimentación, hipnosis, relajación,
imaginación simple dirigida, terapia musical, distracción, acupresión) para controlar los vómitos.
- Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control del vómito.
- Informar a otros profesionales de la atención sanitaria y a los miembros de la familia, de
cualquier estrategia no farmacológica que esté utilizando el enfermo.
- Ayudar a la persona y a la familia a solicitar y proporcionar ayuda.
- Controlar los efectos del control del vómito.

3.5. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032). DOMINIO 4. CLASE 4.

Definición: la inspiración y/o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Características definitorias:
Aleteo nasal.
Disnea.
Disminución de la ventilación por minuto.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 465
 Patrón respiratorio anormal.
Uso con los músculos accesorios para respirar.
Factores relacionados:
Dolor
Fatiga.
Fatiga de los músculos accesorios.

Objetivos NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.

Escala: desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

Indicadores:
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (Pa02).
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial.
040210 (PaC02) pH arterial.
040211 Saturación de 02.
040212 Volumen corriente C02.
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax.
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión.
Estado respiratorio: ventilación. 0403. Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
040301 Frecuencia respiratoria.
040302 Ritmo respiratorio.
040303 Profundidad de la respiración.
040318 Ruidos de percusión.
040324 Volumen corriente.
040325 Capacidad vital.
040326 Hallazgos en la radiografía de tórax.
040327 Pruebas de función pulmonar.
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. 0410. Vías traqueobronquiales abiertas,
despejadas y limpias para el intercambio de aire.

Escala: desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

Indicadores:
041002 Ansiedad.
041003 Asfixia.
041004 Frecuencia respiratoria.
041005 Ritmo respiratorio.
041007 Ruidos respiratorios patológicos.

466 UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC
 Intervenciones NIC
Monitorización de electrolitos. 2020. Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el
equilibrio de electrólitos.

Actividades:
- Vigilar el nivel sérico de electrólitos.
- Monitorizar los niveles de albúmina y proteína totales, si está indicado.
- Observar si se producen desequilibrios acidobásicos.
- Identificar posibles causas de desequilibrios electrolíticos.
- Reconocer y notificar la presencia de desequilibrios de electrólitos.
- Observar si hay pérdidas de líquidos y pérdida asociada de electrólitos, según corresponda.
- Observar si hay signos de Chvostek y/o Trousseau.
- Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrólitos (alteración del
nivel de consciencia y debilidad).
- Observar si la ventilación es adecuada.
- Vigilar la osmolaridad sérica y urinaria.
- Observar el electrocardiograma para ver si hay cambios relacionados con niveles anormales de
potasio, calcio y magnesio.
Monitorización respiratoria. 3350. Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y
retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
- Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases
de forma bilateral.
- Observar la ubicación de la tráquea.
- Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
- Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las
vías aéreas principales.
- Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.

BIBLIOGRAFÍA
NANDA International. Definiciones y clasificación 2018-2020 de NANDA International.
Editorial Elsevier. 2019.
Moorhead, Swanson, Johnson & Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC):
Medición de Resultados en Salud, 6ª edición. Editorial Elsevier. 2019.
Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC), 7ª edición. Editorial Elsevier. 2019.

UNIDAD 3 - Tema 3. Plan de cuidados de Enfermería en paciente con monitorización de la PIC 467
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