HISTORIA CLÍNICA 1

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
 Apellidos y Nombres: Torres Pardo Edgar Alberto
 Número de Identificación: 1100559358
 Sexo: Masculino
 Nacionalidad: ecuatoriana
 Lugar de Nacimiento: Loja
 Fecha de Nacimiento: 25 de febrero de 1952
 Edad: 68 años
 Instrucción: Primaria incompleta
 Ocupación: Chofer profesional
 Residencia Actual: Loja
 Estado Civil: Divorciado
 Grupo Étnico: Mestizo
 Religión: Católica
 Lateralidad: Derecha
 Grupo Sanguíneo: ORH+
 Fuente de Información: Directa.

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades de la Infancia
 No refiere
Enfermedades Médicas
 Hipertensión hace 10 años tratada con losartan 100 mg VO QD y amlodipina 10mg
VO QD.
 Diabetes mellitus tipo 2 hace 20 años en tratamiento con insulina 35 UI diarias. NPH
12 UI en la mañana + NPH 8 UI en la noche + 5 UI de insulina rápida con cada
comida.
 Paciente refiere arritmias, pero no específica diagnóstico ni recibe tratamiento para
el mismo.
Antecedentes Alérgicos:
 Ninguno
Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos:
 No refiere

HÁBITOS
Fisiológicos

HISTORIA CLÍNICA
  Alimentación: 4 veces al día, con predominio de grasas y carbohidratos
 Micción: 4 veces al día
 Deposiciones: 1 vez cada día de características normales
 Sueño: 8 horas de difícil conciliación y poco reparador
 Actividad física: no realiza actividad física, es independiente para realizar
actividades de la vida diaria.
Patológicos
 Tabaco: Durante 10 años fumaba 10 cigarrillos al día. Lo dejo hace 8 años.
 Alcohol: bebedor social
 Drogas: No Refiere
 Medicamentos: especificados anteriormente

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre fallecido con cáncer de estómago

ANTECEDENTES SOCIALES
El paciente habita en una casa pequeña de cemento y ladrillo, 1 piso el cual cuenta con
2 dormitorios, 1 cocina y 1 baño; cuenta con todos los servicios básicos. En ella vive
con su hijo menor, su esposa e hija con los cuales no mantiene una buena relación.
Además, tiene trabajo ocasional transportando carga de la cual depende
económicamente.

PERSONALIDAD
 Introvertida

COMENTARIOS
 Paciente colabora respondiendo a las preguntas.

MOTIVO DE CONSULTA
 Dolor precordial

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus
tipo 2, refiere dolor torácico localizado en la zona precordial sin causa aparente, desde hace
aproximadamente 30 minutos, de intensidad 9/10 que aumenta de forma progresiva en pocos
minutos, ocurre durante el reposo, de carácter opresivo, con irradiación hacia miembro
superior izquierdo y base del cuello. No se modifica con cambios de postura, en la respiración
o en la palpación. Además, se acompaña de diaforesis y náuseas sin llegar al vómito, motivo
por el cual, acude a la consulta.

HISTORIA CLÍNICA
 EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES
 Tensión arterial: 163/75 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 67 lpm
 Frecuencia respiratoria: 29 rpm
 Pulso: 63 lpm
 Temperatura: 37 °C
 Talla: 1.70m
 Llenado capilar: <2segundos
 SPO2: 97% con oxígeno
 Peso: 95kg
 IMC: 32,87 kg/m2 (Obesidad tipo I)

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

Paciente diaforético, álgido, con sobrepeso, orientado en tiempo, lugar y espacio, con
razonamiento lógico y abstracto, compresión y juicio normales, además presenta un lenguaje
fluido, coherente y claro
 Escala de Glasgow: 15
 Actitud: Erguida cómoda
 Biotipo constitucional: pícnico
 Facies: angustia
 Estado de Nutrición: Obesidad tipo I según el IMC de 32,87 kg/m2
 Estado de Hidratación: pliegue cutáneo normal y mucosas semihúmedas
 Piel y anexos cutáneos: sin importancia patológica
 Llenado capilar: <2segundos

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA
Cráneo
 Inspección: Simétrico, normocefálico.
 Palpación: No se palpan depresiones ni protuberancias. No doloroso a la palpación.
Cuero Cabelludo
 Inspección: seborreico.
Cabello:
 Implantación de acuerdo con la edad.
Cara:

HISTORIA CLÍNICA
  Tejido graso concentrado en mentón
Frente:
 Pliegues cutáneos normales
Cejas:
 Implantación y de características normales.
Párpados:
 normal
Ojos:
 Simétricos
 Pupilas isocóricas y fotorreactivas
 Parpados normales y simétricos
 Escleras normales
Nariz:
 Características Normales
 Fosas Nasales Permeables
Boca:
 Labios: simétricos
 Encías: Coloración normal sin presencia de alteraciones.
 Dientes: Presencia de prótesis parcial en el maxilar superior
 Lengua: saburral
 Mucosa bucal: semihúmeda
 Amígdalas y úvula: Normales
Oídos:
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
 Nivel de inserción: Normal
 Conducto auditivo externo: permeable

CUELLO:
INSPECCIÓN:
 No adenopatías.
 Piel de coloración uniforme, sin masas evidentes.
 No ingurgitación yugular.
PALPACIÓN
 Ganglios linfáticos no visibles y no palpables.

TÓRAX ANTERIOR
INSPECCIÓN
 Tórax simétrico de características normales y sin evidencia patológica
PALPACIÓN
 Sin dolor a la digito presión
 Frémito normal
 Impulso de ápex se palpa en 5to espacio intercostal en línea medioclavicular

HISTORIA CLÍNICA
PERCUSIÓN:
 Sonoridad normal
AUSCULTACIÓN
 R1 y R2 rítmicos
 No se auscultan soplos

TÓRAX POSTERIOR
 Sensibilidad superficial y profunda normal
 Vibraciones vocales disminuidas por adiposidad excesiva de la pared
 No se observa edema sacro
 Pulmones sin ruidos sobreañadidos, murmullo vesicular conservado.

ABDOMEN
INSPECCIÓN
 Abdomen globoso a expensas del panículo adiposo, distensible.
PALPACIÓN
 Sensibilidad superficial y profunda normal
 Suave, depresible y no doloroso a la palpación
 Reflujo hepatoyugular negativo

PERCUSIÓN:
 Timpanismo en espacio de Traube
AUSCULTACIÓN
 Ruidos hidroaéreos normales (25 ruidos por minuto)
 No se auscultan soplos

EXTREMIDADES
EXTREMIDADES SUPERIORES:
 Normal

EXTREMIDADES INFERIORES:
INSPECCIÓN
 No edema
 Sin deformidades
PALPACIÓN
 Pulsos presentes y simétricos
 No hay cambio significativo de presión durante la inspiración

DIAGNÓSTICO
 Paciente masculino de 68 años con antecedente de hipertensión y diabetes
presenta infarto agudo de miocardio sin compromiso hemodinámico (también
conocido como Killip clase 1)

HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA 2
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
 Apellidos y Nombres: Martínez Sánchez Luis Ángel
 Número de Identificación: 0105633729
 Sexo: Masculino
 Nacionalidad: ecuatoriana
 Lugar de Nacimiento: Azuay
 Fecha de Nacimiento: 16 de noviembre de 1941
 Edad: 77 años
 Instrucción: Primaria incompleta
 Ocupación: Mecánico
 Residencia Actual: Loja
 Estado Civil: Casado
 Grupo Étnico: Mestizo
 Religión: Católica
 Lateralidad: Derecha
 Grupo Sanguíneo: ORH+
 Fuente de Información: Indirecta (hijo).

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades de la Infancia
 No refiere
Enfermedades Médicas
 Hipertensión arterial diagnosticada hace 20 años tratada con losartan 100 mg VO
QD y Carvedilol 12,5 mg VO QD.
 Diabetes mellitus tipo 2 hace 20 años en tratamiento con glibenclamida + metformina
cada 12 horas.
Antecedentes Alérgicos:
 Ninguno
Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos:
 Cirugía de sustitución valvular aórtica por estenosis aórtica hace 5 años

HÁBITOS
Fisiológicos
 Alimentación: 4 veces al día, variada

HISTORIA CLÍNICA
  Micción: 3 veces al día
 Deposiciones: 1 vez cada día de características normales
 Sueño: 6 horas de difícil conciliación y poco reparador
 Actividad física: no realiza actividad física, es independiente para realizar
actividades de la vida diaria.
Patológicos
 Tabaco: Durante 15 años fumaba 7 cigarrillos al día. Lo dejó hace 10 años.
 Alcohol: bebedor social
 Drogas: No Refiere
 Medicamentos: especificados anteriormente

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Ninguno

ANTECEDENTES SOCIALES
El paciente habita en una casa de cemento y ladrillo, 2 pisos el cual cuenta con 3
dormitorios, 1 cocina y 2 baños; cuenta con todos los servicios básicos. En ella vive con
su esposa, un hijo menor, su esposa y 2 hijos con los cuales mantiene una buena
relación. Depende económicamente de su hijo.

PERSONALIDAD
 Introvertida

MOTIVO DE CONSULTA
 Fiebre
 Mialgias/Artralgias
 Disnea

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 77 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes
mellitus tipo 2 y cirugía de reemplazo valvular, refiere que desde hace 10 días presenta fiebre
no cuantificada sin predominio de horario en un inicio terciana y posteriormente cotidiana,
acompañándose de diaforesis y escalofríos. Posteriormente hace 4 días, es ingresado a este
centro de salud presentando mialgias, artralgias, alza térmica de 38,5 y disnea progresiva de
grado III por lo que es ingresado a UCI.

EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
 Tensión arterial: 100/60mmHg

HISTORIA CLÍNICA
  Frecuencia cardiaca: 100 lpm
 Frecuencia respiratoria: 29 rpm
 Pulso: colapsante
 Temperatura axilar: 38,5 °C
 Talla: 1.68m
 Llenado capilar: <2segundos
 SPO2: 89% con oxígeno
 Peso: 89kg
 IMC: 31,50kg/m2 (Obesidad tipo I)

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

Paciente desorientado, diaforético, con sobrepeso, presenta:

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA
Cráneo
 Inspección: Simétrico, normocefálico.
 Palpación: No se palpan depresiones ni protuberancias. No doloroso a la palpación.
Cuero Cabelludo
 Inspección: seborreico.
Cabello:
 Implantación de acuerdo con la edad.
Cara:
 Tejido graso concentrado en mentón
Frente:
 Pliegues cutáneos normales
Cejas:
 Implantación y de características normales.
Párpados:
 normal
Ojos:
 Simétricos

HISTORIA CLÍNICA
  Pupilas isocóricas y fotorreactivas
 Parpados normales y simétricos
 Escleras normales
Nariz:
 Características Normales
 Fosas Nasales Permeables
Boca:
 Labios: simétricos
 Encías: Coloración normal sin presencia de alteraciones.
 Dientes: Presencia de prótesis parcial en el maxilar superior
 Lengua: saburra
 Mucosa bucal: semihúmeda
 Amígdalas y úvula: Normales
Oídos:
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
 Nivel de inserción: Normales
 Conducto auditivo externo: permeable

CUELLO:
 Pulsos carotídeos se encontraron prominentes, con presencia de soplo sistólico bilateral,
con frémito.
 Ganglios linfáticos no visibles y no palpables.

TÓRAX ANTERIOR
INSPECCIÓN
 Taquipneico
 Tórax simétrico de características normales y sin evidencia patológica
PALPACIÓN
 Sin dolor a la digito presión
PERCUSIÓN:
 Sonoridad normal
AUSCULTACIÓN
 Soplo holosistólico eyectivo en foco aórtico
TÓRAX POSTERIOR
 Sensibilidad superficial y profunda normal
 Vibraciones vocales disminuidas por adiposidad excesiva de la pared
 Estertores crepitantes bibasales.

ABDOMEN
INSPECCIÓN
 Abdomen globoso a expensas del panículo adiposo, distensible
PALPACIÓN

HISTORIA CLÍNICA
  Sensibilidad superficial y profunda normal
 Suave, depresible y no doloroso a la palpación
 Reflejo hepatoyugular negativo
PERCUSIÓN:
 Timpanismo en espacio de Traube
AUSCULTACIÓN
 Ruidos hidroaéreos normales (25 ruidos por minuto)

EXTREMIDADES

Extremidades superiores:
 Hemorragias en astilla y nódulos de Osler en manos.
Extremidades Inferiores:
INSPECCIÓN
 Sin signos de interés patológico

DIAGNÓSTICO
 Paciente masculino de 77 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial,
diabetes mellitus tipo 2 y cirugía de reemplazo valvular presenta endocarditis
infecciosa

HISTORIA CLÍNICA