R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUÍA DE MANEJO Y PROTOCOLOS

DENGUE EN NIÑOS: GUÍA DE MANEJO DEL HOSPITAL

INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA

DENGUE IN CHILDREN: GUIDELINE FOR MANAGEMENT IN

THE HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA

Guerrero-Tinoco Gustavo1
Pinzón-Redondo Hernando2
Morales-Payares Dorys María3

Correspondencia: gusgueti@[Link]
Recibido para publicación: agosto –28 –2013. Aceptado para publicación: octubre – 22 – 2013.

RESUMEN
El dengue es la enfermedad hemorrágica más frecuente en este medio y la principal
infección viral humana transmitida por artrópodos. La importancia de la patología radica
en que se ha convertido en un problema de salud pública en el mundo, por ser enferme-
dad emergente con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Es importante la clasifica-
ción clínica y tener presente los signos de alarma. Se deben agrupar los pacientes para
decidir el nivel de atención donde se debe brindar terapéutica y seguimiento. Siempre
se debe realizar seguimiento clínico y de laboratorio. No existe un tratamiento espe-
cífico para el dengue. La hidratación temprana, suficiente y adecuada es fundamental
dentro del plan terapéutico. Las medidas higiénicas y el control del vector siguen siendo
herramientas de prevención. [Link]. 2013;4(2):366-372

PALABRAS CLAVES
Dengue; Aedes; Culicidae; Enfermedades transmisibles; Epidemias.

SUMMARY
Dengue is the most frequent hemorrhagic disease in our environment and the main
viral infection in humans transmitted by arthropods. The importance of the pathology
is due to it has turned into a problem of public health in the world, for being an
emergent disease with a high rate of morbidity and mortality. It is important its clinical
classification and to have present the alarm signs. The patients must be grouped to
decide the level of attention where treatment and monitoring must afforded. Always the
clinical and monitoring and of laboratory must be carried out. A specific treatment for
dengue does not exist. Early, sufficient and adequate hydration is fundamental in the
therapeutical plan. Hygienic measures and the control of the vector continue being the
prevention tools. [Link]. 2013;4(2):366-372

KEYWORD
Dengue; Aedes; Culicidae; Communicable Diseases; Epidemics.

1
Médico. Pediatra. Docente. Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.
2
Médico. Pediatría. Infectólogo. Docente. Universidad de Cartagena. Director Científico Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia.
3
Médico. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia.

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 ISSN: 2215-7840, 4(2), julio-diciembre 2013, Guerrero-Tinoco Gustavo, Pinzón-Redondo Hernando, Morales-Payares Dorys Maria

INTRODUCCIÓN dominal intenso y continuo, vómitos persis-

tentes, diarrea, somnolencia o irritabilidad,
hipotensión postural, hepatomegalia doloro-
El dengue es la arbovirosis humana que cau-
sa mayor de dos cm, disminución de la diu-
sa mayor morbilidad, mortalidad y afecta-
resis, caída de la temperatura, hemorragias
ción económica en las regiones tropicales y
en mucosas, y disminución abrupta de pla-
subtropicales del mundo.
quetas (<100.000) asociada a hemoconcen-
tración.
En la región de las Américas, el número de
casos de dengue se ha incrementado en for-
[C] Caso probable de dengue grave: cumple
ma sostenida durante los últimos 25 años y
con cualquiera de las manifestaciones graves
este aumento se interpreta como una falla
de dengue que se mencionan a continuación:
de las políticas de salud pública. Colombia y
Venezuela aportan el mayor número de ca-
1. Extravasación grave de plasma: que con-
sos al área andina (81%) y nuestro país re-
duce a síndrome de choque por dengue o
porta el mayor número de muertes por esta
acúmulo de líquidos con dificultad respi-
causa (73 %).
ratoria. Los signos de choque por dengue
son: hipotensión arterial, presión arterial
La circulación permanente de los cuatro se-
diferencial <20 mmHG, presión arterial
rotipos del virus del dengue, unido a que
media (PAM< 70 mmHg), extremidades
más del 90% del territorio nacional está por
frías y cianosis, pulso rápido, fino y llena-
debajo los 2200 msnm son razones por la
do capilar lento.
cual cerca de 25 millones de habitantes es-
tán expuestos al vector. Además, se ha ob-
2. Hemorragias intensas: paciente con en-
servado tendencia a intervalos más cortos
fermedad febril aguda que presenta he-
entre los picos epidémicos y a incremento
morragias intensas con compromiso he-
en la aparición de la forma grave de la en-
modinámico.
fermedad.
3. Daño grave de órganos: paciente con en-
CLASIFICACIÓN Y DEFINICIONES fermedad febril aguda y signos clínicos o
de laboratorio de daño grave de órganos
El dengue se clasifica clínicamente de la si- como miocarditis, encefalitis, hepatitis
guiente manera: [A] Dengue sin signos de (transaminasas mayores de 1.000), cole-
alarma. [B] Dengue con signos de alarma. cistitis alitiásica, insuficiencia renal agu-
[C] Dengue grave. A su vez la OMS y OPS da y afección de otros órganos.
han sugerido asignar las siguientes defini-
ciones, ante la presencia de un paciente en [D] Caso confirmado de dengue: paciente
quien se sospecha posibilidad de dengue: con probable dengue, dengue grave, o mor-
talidad por dengue confirmado por alguno de
[A] Caso probable de dengue: todo paciente los criterios de laboratorio para el diagnósti-
que presente una enfermedad febril aguda co (pruebas serológica de IgM para dengue
de hasta siete días, de origen no aparente, o pruebas virológicas como aislamiento viral
acompañada de dos o más de los siguientes o RT- PCR).
síntomas: cefalea, dolor retroocular, mial-
gias, artralgias, postración y exantema, y [E] Caso probable de muerte por dengue: es
que, además, tenga antecedentes de despla- la muerte de un paciente con probable den-
zamiento (hasta 15 días antes del inicio de gue grave.
síntomas) o que resida en un área endémica
de dengue. [F] Caso confirmado de muerte por dengue:
es la muerte de un paciente con probable
[B] Caso probable de dengue con signos de dengue grave, con diagnóstico confirmado
alarma: paciente que cumple con la anterior por pruebas virológicas (aislamiento viral o
definición y, además, presenta cualquiera de RT-PCR) o pruebas serológicas (IgM ELISA
los siguientes signos de alarma: dolor ab- dengue) y por histopatología.

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 Dengue en niños: guía de manejo del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja

Es importante anotar que todo caso probable la causa de la muerte. Para los exámenes
que fallece con diagnóstico de dengue grave de histopatología e inmunohistoquímica, el
sin muestra adecuada de tejido y de suero material recolectado debe almacenarse en
para estudio virológico, se considera un caso un frasco con formol tamponado al 10% y
indicativo de muerte por dengue y represen- transportarse a temperatura ambiente. Ade-
ta una falla del sistema de vigilancia. más, se debe almacenar tejido en solución
salina normal y refrigerarlo, con el fin de
PARÁMETROS DE LABORATORIO practicar pruebas virológicas.

Las siguientes apreciaciones contribuyen Es importante tener en cuenta que son mu-
al diagnóstico: [A] Hemograma: leucocitos chas las enfermedades con las cuales se debe
normales o leucopenia ligera, hemoconcen- realizar diagnóstico diferencial: influenza,
tración. [B] Plaquetas: trombocitopenia. [C] enterovirosis, enfermedades exantemáticas
Proteinas: hipoproteinemia e hipoalbumine- (sarampión, rubéola, parvovirosis, eritema
mia, en caso de extravasación de plasma. infeccioso, mononucleosis infecciosa, exan-
[D] Pruebas de función hepática: elevación tema súbito, citomegalovirus), hepatitis vi-
de la aspartato aminotransferasa (AST), cer- ral, absceso hepático, abdomen agudo, otras
ca a tres veces el nivel de la alanina amino- arbovirosis (fiebre amarilla), malaria, escar-
transferasa (ALT). Se debe realizar determi- latina, neumonía, sepsis, leptospirosis, sal-
nación de TP y TPT en caso de dengue con monelosis, rickettsiosis, púrpura de Henoch-
signos de alarma o dengue grave. Schönlein, leucemias agudas, enfermedad
de Kawasaki, síndrome cardiopulmonar por
El diagnóstico virológico tiene como objetivo Hantavirus, fiebres hemorrágicas latinoame-
identificar el agente patógeno y el serotipo ricanas producidas por arenavirus, púrpura
viral circulante. Este se puede realizar por autoinmunitaria, farmacodermias y alergias
medio de: [A] Aislamiento viral (Cultivo en cutáneas.
células y cultivo en mosquitos), [B] RT-PCR
(variación de la técnica reacción en cadena MANEJO DEL PACIENTE CON DENGUE
de la polimerasa con un amplio espectro de
aplicación), [C] detección del antígeno NS-1 El manejo adecuado de los pacientes depen-
(glicoproteína no estructural-1, que es co- de del reconocimiento precoz de los signos
mún a todos los serotipos del dengue y se la de alarma, el continuo monitoreo y la cla-
puede utilizar para detectar infecciones pri- sificación de los casos y el inicio oportuno
marias o secundarias en las primeras etapas de la reposición hídrica, por lo que se hace
de la enfermedad). La muestra para el diag- indispensable redactar una buena historia
nóstico virológico se debe recolectar antes clínica pediátrica y examen físico exhausti-
del quinto día del inicio de los síntomas. vo. Inmediatamente se debe clasificar al pa-
ciente en uno de los tres grupos y cumplir
La serología (ELISA) se utiliza para la de- las recomendaciones y las terapéuticas para
tección de anticuerpos (IgM e IgG) contra el cada grupo.
dengue y se debe solicitar a partir del sexto
día de iniciados los síntomas. Grupo A. Involucra pacientes que pueden
tolerar volúmenes adecuados de líquidos
Toda muerte con sospecha de dengue se debe por vía oral, mantienen buena diuresis y no
investigar. Se debe contar con una muestra tienen signos de alarma. Se puede realizar
de suero almacenada de todo paciente que tratamiento ambulatorio con indicaciones,
pueda evolucionar hacia la muerte, para po- siempre explicar signos de alarma y se pue-
der practicar los exámenes específicos de de realizar en el primer nivel de atención.
laboratorio. En caso que el paciente fallez- Recomendaciones:
ca se debe hacer obligatoriamente una au-
topsia completa; por ser una muerte por un • El paciente ambulatorio debe ser valo-
evento de interés en salud pública, se deben rado cada 48 horas en busca de signos
tomar fragmentos de hígado, bazo, pulmón, de alarma hasta que se encuentren fuera
ganglios y cerebro, con el fin de esclarecer del período crítico (a lo menos dos días

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después de la caída de la fiebre). FIGURA Nº1. MANEJO PARA PACIENTES

• Reposo en cama, abundante ingesta de CLASIFICADOS EN GRUPO A
líquidos, pueden ser: leche, sopas o ju-
gos de frutas (excepto cítricos). El agua
sola no es suficiente para reponer las
pérdidas de electrolitos asociadas a su-
doración, vómitos u otras pérdidas.
• Explicar y asegurarse la comprensión de
los signos de alarma (dolor abdominal
continuo e intenso, vómitos persisten-
tes, sangrado de mucosas, somnolencia
e irritabilidad). Si se presentan debe acu-
dir urgentemente a un servicio de salud
en caso que aparezcan. Comprobados di-
chos signos de alarma se debe realizar Se subdivide el manejo según presencia de
hospitalización. signos de alarma.
• Acetaminofén (10-15 mg/ Kg de peso),
para aliviar los síntomas generales (mial- Pacientes con signos de alarma: además de
gias, artralgias, cefalea, etc.) y para con- las manifestaciones señaladas, son signos
trolar la fiebre. También pueden ser me- de alarma: derrames serosos en peritoneo,
dios físicos. pleura y pericardio detectados clínicamente,
• Los antiinflamatorios no esteroideos (AI- por ecografía o radiografía. Hepatomega-
NES) y los salicilatos (Aspirina) se con- lia mayor de dos centímetros, incremento
traindican en pacientes con dengue. No brusco del hematocrito asociado a rápido
se debe utilizar ningún medicamento por descenso en el recuento de plaquetas. Reco-
vía intramuscular. La dipirona debe ser mendaciones:
considerada para manejo exclusivo de
segundo y tercer nivel, no se debe ad- • Muestra para hematocrito antes de iniciar
ministrar intramuscular, ni en paciente la reposición de líquidos por vía intrave-
pediátrico y cuando se utilice se debe in- nosa y después repetir el hematocrito
formar riesgos. cada seis horas.
• Seguimiento: realizar una valoración el • Reposición de líquidos endovenosos utili-
día de la defervescencia (primer día sin zando soluciones cristaloides, comenzar
fiebre) y posteriormente evaluación dia- con 10 ml/kg/hora y posteriormente dis-
ria hasta que pase el periodo crítico (48 minuirla de acuerdo a la respuesta clíni-
horas después de la caída de la fiebre), ca.
donde se tiene que evaluar el recuento • Mantener la adecuada perfusión tisular y
de plaquetas, hematocrito y aparición de diuresis adecuada (mayor de 0.5 ml/kg/
signos de alarma (Figura Nº 1). hora).
• Continuar la administración de líquidos
Grupo B. Conformado por los pacientes que por vía I.V. durante 48 horas.
presentan signos de alarma o aquellos que • Si hay empeoramiento clínico o eleva-
sin presentarlos tienen enfermedades cró- ción del hematocrito, aumentar la dosis
nicas: hipertensión arterial, diabetes melli- de cristaloides IV a 10 ml/kg/peso/hora
tus, asma, enfermedades hematológicas o hasta la estabilización del paciente o has-
renales crónicas, enfermedades del sistema ta su remisión a una Unidad de Cuidados
cardiovascular, ácido péptica o autoinmune. Intensivos (UCI).
Niños menores de cinco años, embarazadas,
personas mayores de 65 años, pacientes con Pacientes sin signos de alarma. Se realizan
riesgo social (que vivan solos, difícil acceso las siguientes recomendaciones:
a un servicio de salud, pobreza extrema y
otros). Siempre se debe realizar hospitaliza- • Abundante cantidad de líquidos por vía
ción en sala general para observación y tra- oral, reposo en cama y vigilar la evolu-
tamiento, en el segundo nivel de atención. ción de los síntomas de dengue y de los

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 Dengue en niños: guía de manejo del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja

signos propios de cualquier otra enfer- tercero o cuarto nivel de complejidad. Reco-
medad que padezca (comorbilidad). Si mendaciones:
no puede ingerir líquidos, administrar vía
IV utilizando soluciones cristaloides a una • Manejo del choque mediante resucitación
dosis de mantenimiento. con aporte por vía IV de soluciones cris-
• Seguimiento: vigilar signos de alarma taloides, preferiblemente lactato de Rin-
hasta que el paciente supere la fase crí- ger, iniciar bolo de 20 ml/kg. Este plan de
tica, balance de líquidos. Monitoreo una reanimación está diseñado para estabili-
o cada cuatro horas de signos vitales zación del paciente en ocho horas.
(tensión arterial, frecuencia cardiaca, • Reevaluar la condición del paciente (sig-
frecuencia respiratoria, PAM), perfusión nos vitales, tiempo de llenado capilar, he-
periférica, gasto urinario (medición cada matocrito, diuresis) y decidir dependien-
cuatro a seis horas), hematocrito (cada do de la situación clínica. Si el paciente
doce horas), función de otros órganos continúa inestable se pueden administrar
(función renal, hepática). hasta 2 bolos de cristaloides o aplicar co-
• Repetición de pruebas de laboratorio se- loides. Si el paciente evidencia mejoría
gún cada caso. cuadro hemático comple- se hace una reducción progresiva de la
to, transaminasas (ALT, AST), tiempos de cantidad de líquidos así: 5 a 7 ml/kg/hora
coagulación (PT, PTT). por dos horas y reevaluar, 3 a 5 ml/k/h
• Realizar pruebas confirmatorias de den- en las siguientes cuatro horas y reevaluar
gue. y 2 cc/kg/h por dos horas.
• Electrocardiograma en paciente con alte- • Si el hematocrito desciende y el pacien-
raciones del ritmo cardiaco. (Figura Nº2). te persiste en estado de choque, pensar
en que se ha producido hemorragia, casi
FIGURA Nº2. MANEJO PARA PACIENTES siempre digestiva, se indica transfusión
CLASIFICADOS EN GRUPO B de glóbulos rojos.
• Si con el manejo anterior el paciente per-
siste inestable se sugiere iniciar soporte
inotrópico por posible disfunción miocár-
dica y /o miocarditis por dengue.
• Si el paciente evoluciona satisfactoria-
mente se debe continuar líquidos de
mantenimiento.
• Seguimiento: vigilar signos de alarma
hasta que supere la fase crítica, balan-
ce de líquidos. Monitoreo continuo o cada
hora de signos vitales (tensión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-
ria, PAM), perfusión periférica, gasto uri-
nario (cuatro a seis horas), hematocrito
(cada doce horas), función de otros órga-
nos (función renal, hepática).
• Realizar pruebas confirmatorias de den-
gue, es obligatorio pruebas de aisla-
miento viral. Hematocrito, hemoglobina,
plaquetas, leucograma gases arteriales,
Grupo C. Hacen parte de este grupo los electrolitos, transaminasas, albúmina, de
pacientes en quienes se tiene sospecha de acuerdo a la evolución clínica.
dengue grave, con manifestaciones de ex- • Otros estudios: radiografía de tórax, eco-
travasación grave de plasma, hemorragia grafía abdominal, electrocardiograma,
intensa o daño grave de órgano. Se debe ecocardiograma, pruebas de función re-
realizar hospitalización y traslado inmedia- nal, TAC de cráneo simple (en pacientes
to para tratamiento en Unidad de Cuidados con sospecha de encefalitis, convulsiones
Intensivos. Por tanto son de manejo en el o signos de focalización).

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• Consideraciones para realizar transfusión precedido de aumento en los leucocitos.

de sangre y derivados. Glóbulos rojos o (4) Hematocrito estable aun sin líquidos
sangre total en sangrado masivo espe- endovenosos (Figura Nº3).
cialmente en el tracto gastrointestinal.
Administrar 5–10ml/kg de glóbulos rojos CASO CLÍNICO
empacados, en caso de descenso brusco
del hematocrito. Transfusiones de pla- Paciente masculino con cuadro clínico de
quetas: sangrado persistente no contro- cinco días de evolución consistente en fie-
lado, después del estado de choque con bre alta continua, acompañado de malestar
factores de coagulación corregidos. La general, cefalea, dolor retro-ocular, mialgias
transfusión profiláctica de plaquetas por y artralgias por lo que la madre automedi-
trombocitopenia intensa en pacientes có acetaminofén jarabe. Desde hace un día
hemodinámicamente estables, no ha de- presenta dolor abdominal y dificultad res-
mostrado ser efectivas. Transfusiones de piratoria por lo que consulta a la urgencia
plasma: pacientes con fibrinógeno mayor del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja
de 100 mg/dl y TP y TPT mayor de 1.5 donde encuentran al examen físico, Peso:
veces el valor normal se debe considerar 18 Kg. Talla:110 cm. Frecuencia cardiaca:
transfusión de plasma fresco congelado 100 latidos/minuto, frecuencia respiratoria:
(10 ml/kg en 30 minutos). Si el fibrinóge- 42 respiraciones/minuto, Tensión arterial:
no es menor de 100 mg/dl se recomien- 80/60 mmHg, se observa decaimiento gene-
da crioprecipitado, a dosis de una UI por ral, aparenta enfermedad aguda y a la aus-
cada 10 kg de peso. cultación del tórax abolición del murmullo
vesicular en dos tercios inferiores de hemi-
• Criterios para dar de alta. (1) Ausencia torax derecho, ruidos cardiacos rítmicos sin
de fiebre de 24 a 48 horas, sin el uso de soplos, abdomen blando con dolor a la pal-
antipiréticos o medios físicos. (2) Mejo- pación en hipocondrio derecho, no se palpan
ría visible del cuadro clínico (estado ge- masas ni megalias, extremidades con pulsos
neral, apetito, gasto urinario, estabilidad presentes y llenado capilar de tres segundos,
hemodinámica, sin signos de dificultad neurológico: consiente, orientado sin déficit
respiratoria). (3) Tendencia al incremen- motor ni sensitivo. Se realiza hemograma
to del número de plaquetas, usualmente que reporta hemoglobina: 13 gramos/dl, he-
matocrito: 41.5%, leucocitos: 2500/mm3,
FIGURA Nº3. MANEJO PARA PACIENTES
linfocitos: 68%, neutrofilos: 32%, plaque-
CLASIFICADOS EN GRUPO C
tas: 75000/mm3, en el uroanálisis PH: 6,
densidad: 1010, leucocitos: 1-2 xc, protei-
nas: (-) y cilindros(-). Radiografía de tórax:
se observan ocho espacios intercostales con
derrame pleural derecho, que ocupa tercio
inferior de hemitórax derecho.

1. ¿Cuál es su principal impresión clínica?

2. ¿Qué prueba diagnóstica utilizaría para
confirmar su impresión clínica?
3. ¿Qué manejo médico le haría a este pa-
ciente?

Respuestas:

1. Dengue grave. Según la Organización Pa-

namericana de la Salud el dengue se clasi-
fica clínicamente como sin signos de alar-
ma, con signos de alarma y grave. En este
caso cabe destacar que el paciente cumple
con los hallazgos clínicos correspondientes

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 Dengue en niños: guía de manejo del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja

a un caso de dengue grave debido a que la resucitación con aporte por vía I.V. de
presenta hipotensión, signos de dificultad soluciones cristaloides iniciando con un
respiratoria secundaria a derrame pleural bolo de 20 ml/kg con el fin de estabilizar
demostrado radiológicamente. el paciente, vigilar signos vitales de for-
ma horaria y decidir, dependiendo de la
2. Para confirmar la sospecha diagnóstica de situación clínica. Si el paciente continúa
dengue se dispone de técnicas de labora- inestable se pueden administrar hasta
torio como diagnóstico virológico y diag- dos bolos de cristaloides o aplicar coloi-
nóstico serológico. Teniendo en cuenta des. Si el paciente evidencia mejoría se
que el paciente presenta un cuadro clíni- hace una reducción progresiva de la can-
co no superior a cinco días se recomienda tidad de líquidos. Se debe realizar moni-
utilizar técnicas de diagnóstico virológico toreo continuo o cada hora de signos vi-
con el fin identificar el agente patógeno tales, perfusión periférica, gasto urinario
y el serotipo viral circulante, las cuales (cuatro a seis horas), hematocrito (cada
pueden ser: aislamiento viral, la RT-PCR doce horas), funciones de otros órganos
o detección del antígeno NS-1. En caso como riñón e hígado.
que la clínica tuviera más de seis días se
harían pruebas serológicas como ELISA. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno
que declarar.
3. Teniendo en cuenta la clasificación de
este paciente como dengue grave ame- FINANCIACIÓN: recursos propios de los
rita estar en el grupo C según la guía, autores. Guía de manejo adoptada que se
por lo que se remitiría a una Unidad de aplica en el Hospital Infantil Napoleón Franco
Cuidados Intensivos donde el manejo en Pareja, de Cartagena, Colombia.

LECTURAS RECOMENDADAS

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