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■ ARTÍCULOS ORIGINALES
Experiencia con la maniobra de Epley
y con ejercicios de habituación vestibular
en el vértigo posicional paroxístico benigno
del canal semicircular posterior
Francisco Miguel Roa Castro, Luz María Durán de Alba y Víctor Hugo Roa Castro
Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Español. México.
Introducción: El vértigo posicional paroxístico benigno Experience With Epley’s Manoeuvre and Vestibular
(VPPB) es la alteración vestibular más frecuente. En la ma- Habituation Training in Benign Paroxysmal
yoría de los pacientes ocurre de manera espontánea y prin- Positional Vertigo
cipalmente por afectación del canal semicircular posterior. Introduction: The most frequent vestibular disorder is be-
Su tratamiento consiste en ejercicios de habituación vesti- nign paroxysmal positional vertigo. In almost all patients it
bular y en maniobras de reposición canalicular. occurs spontaneously and mainly through involvement of
Pacientes y método: Se realiza una revisión retrospectiva the posterior semicircular canal. Treatment consists in
de expedientes entre 1999 y 2001 para evaluar una serie de vestibular habituation training and in canalith reposition-
pacientes con diagnóstico de VPPB por afección del canal ing manoeuvres.
semicircular posterior, teniendo como objetivo comparar Patients and method: A retrospective review of patient files
los resultados clínicos que se obtienen con la aplicación de between 1999 to 2001 evaluated those diagnosed as having
la maniobra de Epley y los ejercicios de habituación ves- BPPV due to the posterior semicircular canal in order to
tibular. Se analizan descriptivamente los casos y se com- compare the response to treatment with vestibular habitua-
para la respuesta al tratamiento mediante prueba exacta de tion training and with Epley’s manoeuvre. The cases are
Fisher. described and analyzed and their response to treatment is
Resultados: En el período revisado se encontró a 27 pacien- compared using Fisher’s exact test.
tes. El éxito con la maniobra de Epley fue el 100 %. En el Results: The percentage of success with Epley’s manoeuvre
82 % de los pacientes ocurrió 7 días tras la aplicación de la was 100 %. Eighty-two per cent of patients responded in the
primera maniobra. Se observó recidiva en el 17,6 %. Con first seven days after the first manoeuvre. Relapses oc-
ejercicios de habituación vestibular se obtuvo el 90 % de curred in 17.6 %. With vestibular habituation training, a suc-
éxito al final del primer mes, aunque disminuyó al 80 % cess rate of 90 % was obtained in the first month, and this
para el final del segundo y el tercer mes. Únicamente se decreased to 80 % by the end of the second and third
demostró diferencia significativa entre las dos modalidades months. Significant differences between the two therapeu-
terapéuticas al concluir los primeros 7 días de tratamiento tic modalities were only visible at the conclusion of the first
(p = 0,01). seven days of treatment (P=.01).
Conclusiones: La ventaja evidente de la maniobra de Conclusions: The evident advantage with Epley’s man-
Epley es que reduce de forma importante el tiempo nece- oeuvre is that it greatly reduces the time required to obtain
sario para obtener un resultado satisfactorio, lo que permi- a satisfactory result. In addition, it allows patients to return
te al paciente regresar en un tiempo breve a sus actividades quickly to their daily activities and improves their quality
cotidianas y que mejore su calidad de vida. of life.
Palabras clave: Vértigo posicional paroxístico benigno. Key words: Benign paroxysmal positional vertigo. Epley’s
Maniobra de Epley. Ejercicios de habituación vestibular. manoeuvre. Vestibular habituation training.
Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia. Dr. F.M. Roa Castro.
Juárez, 3 C. Los Remedios Naucalpan. 53.400 México. El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la al-
Correo electrónico: pacoroa@[Link]
teración vestibular periférica más frecuente y se caracteriza
Recibido el 25-7-2007. por un breve episodio de vértigo con duración menor de
Aceptado para su publicación el 24-1-2008. 60 s, que ocurre cuando se modifica de una manera par-
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ticular la posición de la cabeza del paciente respecto al pla- posterior por canalitiasis, atendidos de manera consecutiva
no de gravedad1. En 1921, Barany describió esta entidad y en el Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
en 1952 fue caracterizada por Dix y Hallpike. Cuello del Hospital Español de México, durante el período
La frecuencia del VPPB es difícil de estimar debido al comprendido entre agosto de 1999 y septiembre de 2001.
elevado número de pacientes con remisiones espontáneas; Durante el período señalado, se atendió a 27 pacientes (9 va-
sin embargo, se refiere que comprende del 10 al 17 % de las rones y 18 mujeres) con edades comprendidas entre 40 y 78
afecciones vestibulares. Aunque el VPPB puede ocurrir a (media, 56,7 ± 12,4) años. Todos los expedientes tenían his-
cualquier edad, es más frecuente en adultos de mediana toria clínica completa y examen otorrinolaringológico. De
edad y ancianos2-4. cada expediente se revisó el estudio audiológico y otoneu-
La mayoría de las veces, el VPPB es espontáneo; sin em- rológico, que incluía audiometría tonal pura e impedancio-
bargo, puede asociarse con un traumatismo craneoencefá- metría. La electronistagmografía incluía el registro de la fija-
lico y procesos infecciosos o inflamatorios del oído interno, ción óptica con el paciente sentado, pruebas de sacada, de
u ocurrir tras estapedectomía e isquemia en el territorio de rastreo y optoquinético. En cada paciente se realizaron prue-
la arteria laberíntica5. bas térmicas con agua a 30 y 44 °C para cada oído. Los crite-
Está demostrado que el VPPB en la mayoría de los pacien- rios diagnósticos para VPPB fueron: a) episodios breves y re-
tes se produce por fragmentos de carbonato de calcio (otoli- currentes de vértigo originados por cambios en la posición
tos) que permanecen flotando en la endolinfa del canal semi- de la cabeza; b) vértigo y nistagmo mixto torsional-vertical
circular (CSC) posterior procedentes de la degeneración de observado durante la maniobra de Dix-Hallpike, que pre-
otoconias utriculares, seguido en frecuencia por afección del senta latencia, duración máxima de 60 s y fatiga al repetir la
CSC horizontal y rara vez del CSC superior. Ocasionalmen- maniobra, y c) ausencia de alteraciones en el SNC. La ma-
te se encuentran afectados ambos CSC posteriores6-9. niobra de Dix-Hallpike se realizó llevando al paciente de la
El diagnóstico del VPPB es clínico y se fundamenta en sedestación al decúbito supino con la cabeza 30° hacia atrás
demostrar el nistagmo producido como respuesta a la esti- y rotada lateralmente. Se mantuvo al paciente en esta posi-
mulación del CSC10. La maniobra de Dix-Hallpike hace evi- ción durante 60 s o hasta que desapareciera el nistagmo,
dente el nistagmo resultante de la afección de los CSC pos- para llevarlo nuevamente hacia la sedestación y repetir la
terior y superior. El movimiento lateral de la cabeza en maniobra hacia el lado opuesto. Las gafas de Frenzel o la
posición supina es la maniobra idónea para diagnosticar la videonistagmografía pueden usarse, pero ciertamente no
afección del CSC horizontal9,11,12. son necesarias y en este estudio no se utilizaron13.
El tratamiento clásico del VPPB a base de ejercicios de De cada expediente se registraron la edad del paciente,
habituación vestibular pretende facilitar la compensación el sexo, el oído afectado, el tiempo de evolución del tras-
del sistema nervioso central (SNC) extinguiendo la respues- torno, la realización de maniobra de Epley y la indicación
ta patológica a los movimientos de la cabeza, y consiste en de ejercicios de habituación vestibular.
realizar una serie de movimientos en diferentes posiciones La maniobra de Epley se efectuó de la siguiente mane-
de la cabeza que provocan vértigo e inducen tolerancia a ra15:
éste. En los últimos años han ganado popularidad las deno-
minadas “maniobras únicas” para el tratamiento del VPPB 1. Se lleva al paciente a posición de Hallpike hacia el
que intentan eliminar partículas (probablemente otoconias) lado del oído sintomático.
que flotan libremente en la endolinfa (canalitiasis) o locali- 2. Giro de la cabeza 90° hacia el lado contrario.
zadas en la cúpula del CSC (cupulolitiasis)10,13,14. La manio- 3. Decúbito lateral sobre el hombro contralateral, con la
bra de Epley se basa en la teoría de canalitiasis y con su apli- cabeza en prono.
cación terapéutica se refiere la resolución de los síntomas 4. Paso del paciente a posición sentada con la cabeza
con la primera maniobra en más del 80 % de los pacientes, aún girada.
mejoría en el 10 % y recurrencia en el 30 %. La maniobra de
Semont propuesta para casos de cupulolitiasis muestra re- Una vez finalizada, a todos los pacientes se les colocó un
sultados positivos en el 84 % de los pacientes con la primera collarín ortopédico blando durante 48 h y se indicó dormir
maniobra y el 92 % con una segunda9,15,16. en posición de semifowler. Del tercer día hasta el séptimo, se
En el presente trabajo se presenta una serie de pacientes les indicó dormir en decúbito con el oído no afectado hacia
con diagnóstico de VPPB. El objetivo fue evaluar la expe- abajo. El séptimo día se examinó a cada paciente y se reali-
riencia y comparar los resultados con la aplicación de la zó maniobra de Dix-Hallpike, repitiendo el tratamiento de
maniobra de Epley y los ejercicios de habituación vestibu- liberación en caso de haber resultado positiva. Se efectua-
lar. Asimismo, se enfatiza la importancia en el diagnóstico ron valoraciones mensuales con maniobra de Dix-Hallpike
y el manejo de estos pacientes por un médico especialista durante 3 meses.
en otorrinolaringología17. Los ejercicios de habituación vestibular se indicaron se-
gún el programa genérico de rehabilitación vestibular pro-
puesto por la Universidad de Michigan1:
PACIENTES Y MÉTODO
– Control postural. Ejercicios de sentarse-levantarse.
Se revisaron de manera retrospectiva los expedientes de – Ejercicios de coordinación ojos-cabeza con el paciente
pacientes con diagnóstico de VPPB por afección del CSC sentado, consistentes en: realizar movimientos laterales de
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cabeza en progresión lenta a rápida manteniendo la mira- Tabla I. Etiología del vértigo posicional paroxístico benigno
da fija en un objeto; mantener la mirada fija en un objeto del canal semicircular posterior en esta serie de pacientes
que se mueve en fase con la cabeza del paciente, y mante- Causa Pacientes, n (%)
ner la cabeza estable en un ambiente visual móvil.
Idiopático 18 (66,66)
– Ejercicios de habituación al vértigo consistentes en ma-
niobras posturales: desde la posición de sentado, acostarse Por traumatismo craneoencefálico 3 (11,11)
lateralmente sobre un oído y esperar 30 s; sentarse y acos- Posterior a neuronitis vestibular 2 (7,4)
tarse sobre el oído contrario.
Cirugía previa (estapedectomía) 2 (7,4)
Estos ejercicios se indicaron dos veces al día durante Insuficiencia vertebrobasilar 2 (7,4)
4 semanas. Los pacientes fueron valorados clínicamente a Total 27 (100)
las 48 h, a los 7 días y mensualmente hasta el tercer mes. Se
realizó la maniobra de Dix-Hallpike en cada revisión (ex-
cepto las primeras 48 h).
Para el análisis de la información se utilizó el programa
STATA 9, StataCorp, Texas (Estados Unidos) para obtener 100
estadística descriptiva, y los resultados entre ambas moda-
lidades terapéuticas se compararon mediante prueba exac- 80
ta de Fisher.
Pacientes (%)
60
RESULTADOS 40
Todos los pacientes tuvieron afección unilateral (15 oídos
20
derechos y 12 izquierdos). La etiología del VPPB se resume
en la tabla I , en la que se observa predominio del VPPB
idiopático (66,66 %), seguido de los secundarios a trauma-
tismo craneoencefálico (11,11 %), neuronitis vestibular Basal Día 7 Día 30 Día 60 Día 90
(7,4 %), estapedectomía (7,4 %) e insuficiencia vertebrobasi-
lar (7,4 %). Los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar
fueron referidos por el servicio de geriatría, donde el diag- Figura 1. Evaluación de los pacientes mediante prueba
nóstico se realizó mediante ultrasonografía Doppler trans- de Dix-Hallpike en quienes se efectuó maniobra de Epley.
craneal, que documentó estenosis de arteria vertebrobasi-
lar. En 17 pacientes (6 varones y 11 mujeres), cuyas edades
oscilaron entre 40 y 78 (media, 59,8 ± 11,8) años, se efectuó niobras de Epley, mientras que en 1 paciente se había reali-
la maniobra de Epley. El tiempo de evolución de la sinto- zado maniobra por una sola ocasión. Todos los pacientes
matología varió de 2 meses a 10 años. refirieron una excelente tolerancia a la realización de las
Se realizó una sola maniobra de Epley en 14 (82 %) pa- maniobras, sin necesidad de administrar medicamento al-
cientes, permaneciendo asintomáticos, y la prueba de guno.
Dix-Hallpike realizada al séptimo día fue negativa (fig. 1). Se indicaron ejercicios de habituación vestibular a 10 pa-
En 3 (18 %) fue necesario realizar una segunda maniobra a cientes (7 mujeres y 3 varones) con edades de 47-69 (media,
los 7 días de la primera. Estos pacientes refirieron mejoría 59,9 ± 13,2) años. La evolución de los síntomas osciló de
sintomática, pero presentaron prueba positiva de Dix-Hall- 2 meses a 5 años. Al concluir las primeras 48 h de haber ini-
pike, motivo por el cual se decidió realizar maniobra de ciado los ejercicios de habituación vestibular, ningún pa-
Epley por segunda ocasión. De estos pacientes, fue necesa- ciente refirió mejoría clínica, motivo por el cual no se reali-
rio realizar una tercera maniobra a 2 (12 %) al término del zó maniobra de Dix-Hallpike. Al séptimo día de haber
primer mes después de haber realizado la primera manio- iniciado los ejercicios, únicamente 3 pacientes refirieron
bra de reubicación canalicular de Epley, ya que ambos pa- mejoría sintomática y en los 7 pacientes restantes la prueba
cientes referían mejoría sintomática importante, pero pre- de Dix-Hallpike fue positiva. Al concluir el primer mes de
sentaban vértigo con ciertos cambios posturales además de seguimiento, 9 pacientes se encontraban asintomáticos y
demostrarse prueba de Dix-Hallpike positiva (fig. 1). Al con Dix-Hallpike negativa (fig. 2). Al término del segundo
concluir el segundo y el tercer mes de seguimiento, los 17 mes, 8 pacientes permanecieron asintomáticos y con
(100 %) pacientes presentaron prueba de Dix-Hallpike ne- Dix-Hallpike negativa. Los 2 pacientes restantes refirieron
gativa (fig. 1). no haber realizado los ejercicios de habituación vestibular,
Tuvieron recidiva 3 (17,3 %) pacientes, que ocurrió en to- situación que persistía cuando se revisó a los pacientes al
dos los casos en el mismo oído y en pacientes asintomáti- concluir el tercer mes de seguimiento (fig. 2).
cos, lo que permite señalar claramente una recidiva, pre- Al comparar ambos métodos en cuanto a positividad de
sentándose después del tercer mes de seguimiento. De Dix-Hallpike, se encontró diferencia significativa única-
estos 3 pacientes, 2 eran de quienes se realizaron tres ma- mente a los 7 días de la maniobra de Epley o haber iniciado
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sintomatología de su paciente de forma inmediata al diri-
100 gir estas partículas fuera del CSC, hacia el utrículo, me-
diante cambios de posición de la cabeza3,5,18. Por otra parte,
80 los ejercicios de habituación vestibular han demostrado ser
menos efectivos a corto plazo que la maniobra de Epley,
Pacientes (%)
60 como es nuestro caso, y la de Semont8,19,20.
En la literatura hay diversidad de opiniones en relación
con el tratamiento del VPPB21,22. En nuestra práctica utiliza-
40
mos la maniobra de Epley, en virtud de que su realización
es sencilla y puede realizarse en pacientes de edad avanza-
20 da. Además, debemos mencionar que en ningún caso hubo
mala tolerancia a la maniobra, lo cual refuerza el concepto
de que la maniobra de Epley es el tratamiento inicial de
Basal Día 7 Día 30 Día 60 Día 90
elección14,15,23.
Los programas estructurados de habituación vestibular
estimulan la compensación del SNC. Los principios básicos
Figura 2. Evaluación de los pacientes mediante prueba de de un programa de habituación vestibular incluyen expo-
Dix-Hallpike en quienes se prescribieron ejercicios de habituación ner al paciente al estímulo que le induce el vértigo, modifi-
vestibular. car las deficiencias en el control postural y cambiar el esti-
lo de vida sedentaria que generalmente adoptan los
pacientes que sufren trastornos vestibulares1. El mecanis-
Tabla II. Resultados del tratamiento del VPPB mediante maniobra mo del tratamiento consiste en dispersar las partículas que
de Epley, maniobra de Semont y ejercicios de habituación vestibular se encuentran flotando libremente dentro del canal semi-
Resultado circular afectado. Probablemente estos ejercicios también
Pacientes
Autores Año Terapia asintomático permiten que las partículas adheridas a la cúpula se des-
(n)
(%) prendan y se movilicen hacia la otoconia del utrículo24; asi-
Brandt 1980 Ejercicios 68 98
mismo, se fundamentan en la fatiga fisiológica a un movi-
miento repetitivo, logrando disminuir la intensidad de los
Semont 1988 Semont 711 93 síntomas en 4 a 8 semanas, motivo por el que se requiere
Norre 1989 Ejercicios 28 100 de consultas ulteriores para evaluar los resultados, así
Herdman 1990 Ejercicios 20 60
como de la constancia del paciente en la realización correc-
ta de los ejercicios1,16. Resulta importante señalar que, en
Uematu 1991 Ejercicios 51 90 nuestra experiencia, una importante proporción de pacien-
Ciniglio 1992 Semont 65 86 tes con VPPB tienen años de evolución con este trastorno,
Epley 1992 Epley 30 100
ya que atraviesan por remisiones espontáneas o reciben di-
versos tratamientos sintomáticos, usualmente prescritos
Parnes-Jones 1992 Epley 34 88 por médicos que no son especialistas en otorrinolaringolo-
Herdman 1993 Epley 30 90 gía. De ahí que muchos pacientes refieran tener “miedo” y
1993 Semont 30 90 en ocasiones “pánico”, con renuencia a realizar los ejerci-
Weider 1994 Epley 44 95 cios que pueden desencadenar episodios de vértigo.
En el presente trabajo, se consideró como pacientes asin-
Toledo-Pane 2000 Semont 40 80
tomáticos (únicamente) a los que, además de referir mejoría
sintomática, presentaban prueba de Dix-Hallpike negativa.
Se logró el éxito con la maniobra de Epley en el 100 %, ci-
los ejercicios de habituación vestibular (p = 0,0104). Poste- fra publicada por el mismo Epley3,10. En el 82 % de los casos
riormente no se demostraron diferencias significativas du- (14 pacientes) ocurrió de forma inmediata (primera manio-
rante la evaluación realizada tanto al concluir el primer bra). Se estima que la recidiva del VPPB tratado con la ma-
mes de seguimiento (p = 0,4376) como al concluir el segun- niobra de Epley varía en un 14-30 %; en nuestra serie ocu-
do y el tercer mes de seguimiento (p = 0,1282). rrió recidiva en 3 (17,6 %) pacientes. La recidiva ocurrió
después de los 3 meses requeridos como seguimiento mí-
nimo y en todos los casos fue en el mismo lado. De los
DISCUSIÓN 3 pacientes que presentaron recidiva, la etiología del vérti-
go fue idiopática, posterior a un traumatismo craneoence-
Las maniobras únicas para el tratamiento del VPPB pre- fálico y por neuronitis vestibular respectivamente.
tenden eliminar partículas (probablemente otoconias) que En los pacientes a quienes se indicaron ejercicios de ha-
flotan libremente en la endolinfa o se localizan en la cúpu- bituación vestibular, la tasa de éxito fue del 90 % al primer
la del CSC y se fundamentan en las teorías fisiopatológicas mes de tratamiento y disminuyó al 80 % el segundo y el
de la canalitiasis y cupulolitiasis, respectivamente. El mé- tercer mes, debido a que 2 pacientes no realizaron de forma
dico especialista en otorrinolaringología intenta resolver la constante los ejercicios.
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En la tabla II se resumen los resultados obtenidos por di- 10. Harvey SA. Modified libratory maneuver: Effective treatment for benign pa-
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versos autores en el tratamiento del VPPB. 11. Bradley D. Particle repositioning maneuver for BPPV. Laryngoscope.
La ventaja evidente de la maniobra de Epley es que re- 1994;104:946-9.
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duce de forma importante el tiempo necesario para obtener positional vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1996;253:31-4.
un resultado satisfactorio cuando se la compara con la te- 13. Pérez-Vázquez P. Tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno
rapia a base de ejercicios de habituación vestibular, lo cual mediante la maniobra de reposición de partículas de Epley. Nuestra expe-
riencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001;52:193-8.
permite al paciente regresar en menos tiempo a sus activi- 14. Parnes L. Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional
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