GOTA 347

DEFINICIÓN

Enfermedad metabólica debido a la precipitación (aguda) o depósito (crónica) reversible

de cristales de urato monosódico monohidratado en las articulaciones.

Es una consecuencia de la hiperuricemia= >7 mg/dl en hombres, en caso de mujeres se

considera uricemia >6 mg/dl ya que excretan mejor el acido urico, tras la menopausia
alcanzan valores similares a los de los hombres. Los estrógenos favorecen la excreción de
ácido úrico a través de los riñones, reduciendo su concentración en sangre. Esto ocurre
porque estas hormonas inhiben la reabsorción de ácido úrico en los túbulos renales.

EPIDEMIOLOGÍA

 3% de la población mexicana padece gota, siendo la relación hombre/mujer de 4:1,

 Aumento de su prevalencia, debido al abandono de la dieta mediterránea y al cada
vez más prevalente síndrome metabólico (obesidad, hipertensión arterial [HTA],
diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia).
 Aunque la gota es resultado de la hiperuricemia, solo el 10% de hiperuricemicos
presentaran ataques de gota, por lo que solo es gota cuando es hiperuricemia mas
ataque agudo.
 La gota en la juventud masculina es poca, la gota en mujeres aparece en edad
avanzada.
 Es frecuente la existencia de gota en miembros de una misma familia por
predisposición genética y habitos alimenticios comunes.
 El consumo de bebidas azucaradas se asocia a hiperuricemia, mas el ataque de
gota se asocia al consumo excesivo de carnes y pescado, por el contrario el
consumo de leche disminuye el riesgo de gota.
 El alcohol también es un factor importante
 (Las bebidas azucaradas contienen fructosa, que al ser metabolizada en el hígado
genera ATP= rápida degradación del ATP en AMP que es un precursor de los
nucleótidos de purina) (La carne y pescado porque son ricos en purinas)
 El empleo de diuréticos tiazídicos es causa de episodios recidivantes de gota

ETIOPATOGENIA

El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas, las cuales proceden del
catabolismo de las proteínas ingeridas, del catabolismo de los ácidos nucleicos tisulares y
de la síntesis de purinas de novo. El contenido corporal de ácido úrico es de 1.200 mg, de
los cuales 600 mg son eliminados diariamente a través del riñón y 200 mg/día a través del
tubo digestivo.
METABOLISMO DE PURINAS

Adenosina y guanosina son bases nitrogenadas del ADN, las cuales se convierten en
Xantina gracias a las enzimas xantino oxidasa y la guanina desaminasa. Esta Xantina es la
precursora del acido úrico. Posteriormente es eliminado por vía renal.

 Dos enzimas importantes son la PRPP (Fosforribosil pirofosfato sintetasa) la cual se

encarga de la síntesis de la producción de acido úrico.
 La otra es la HGPRT (hipoxantina-guanina fosforribosil-tranferasa) la cual inhibe a
PRPP para que haya un limite adecuado de acido úrico, estando las dos enzimas en
equilibrio.

La hiperuricemia se debe a dos mecanismos:

a) HIPERURICEMIA POR AUMENTO DE LA SÍNTESIS DE ÁCIDO ÚRICO

Por defectos enzimáticos

1. El déficit de la enzima hipoxantina-guanina fosforribosil-tranferasa (HGPRT) que

condiciona un aumento de la síntesis de purinas y la consiguiente hiperuricemia e
hiperuricosuria y adopta dos formas clínicas:

a) el síndrome de Lesch1-Nyhan2 (de ciencia completa de HGPRT)

b) el síndrome de Kelley-Seegmiller (de ciencia parcial de HGPRT)

Son sd manifestados neurologicamente

2. El déficit de 6 glucosa-fosfatasa o enfermedad de Von Gierke= no hay glucosa libre=

hipoglucemia= gluconeogénesis y degradación de ATP= AMP= hipoxantina= xantina=ac
urico

b) HIPERURICEMIA POR DEFECTO DE LA EXCRECIÓN RENAL DE ÁCIDO ÚRICO

Es el mecanismo responsable de la mayoría de hiperuricemias.

En el riñón, el ácido úrico es filtrado por los glomérulos, posteriormente reabsorbido por
los túbulos renales y finalmente secretado de nuevo por los túbulos distales.

 Aumento de absorción renal (Diureticos de asa como furosemida)

 Disminución de la secreción renal (cetoacidosis diabética, acidosis láctica, ASA o
fármacos ácidos por la competición del ácido úrico con otros acidos)
 Reducción de la filtración renal de acido úrico (insuficiencia renal)

Esta hiperuricemia provoca una precipitación de cristales de urato monosódico dentro de

las articulaciones. El organismo trata de defenderse activando a:
 1. Macrófagos: fagocitan los cristales liberando IL-1
2. Complemento: quimiotaxis de neutrófilos y fagocitan a los cristales, no son tan
fuertes como macrófagos y puede haber una liberación de cristales habiendo una
misma lisis de los neutrófilos, liberando PG = Inflamación

Las IL provoca liberación de proteasas = inflamación y lesión tisular.

Después los cristales de urato monosódico se convierten en TOFOS (acumulación masiva

de los cristales asentado sobre una matriz formada por tabiques de tejido conjuntivo)
siendo patognomónico de la gota.

La presencia de cristales de urato monosódico en las articulaciones requiere una

concentración de ácido úrico superior a 7 mg/dl (420 mml/l).

FORMACIÓN DE CRISTALES

Son iguales AU y urato pero la diferencia es la región en donde están.

 Acido úrico: Tiene pKa o PH (cuán débil o fuerte es un ácido) debajo de 5,75= acido
mas fuerte, es mas precipitable y que se cristalice
 Urato monosódico: pKa arriba de 5,75
 También depende de temperatura
 Las estructuras centrales tienen urato porque PH y temperatura es mayor
 En las regiones distales/periarticulares hay acido úrico y se precipita mas fácil
 El ácido úrico en solución se asocia con iones de sodio (Na⁺) presentes en el líquido
sinovial y extracelular, formando urato monosódico (UMS).
 Las articulaciones del tronco (esternoclavicular, condroesternales, etc.) son más
calientes que las articulaciones de las extremidades. En las extremidades las
articulaciones distales (manos, pies) son más frías que las proximales (hombros,
caderas), por esta razón es excepcional que haya un ataque de gota en el hombro o
en la cadera

CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas de la gota pueden cursar en cinco fases:

HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA Cuando ácido úrico es superior a 7 mg/dl. Actualmente

no se recomienda el tratamiento farmacológico de la hiperuricemia asintomática. Las
principales medidas terapéuticas frente a la hiperuricemia son la actividad física, la
corrección de los hábitos alimenticios y el control de las enfermedades asociadas:
obesidad, HTA, diabetes, dislipemia, enolismo, entre otras.

GOTA AGUDA El ataque agudo de gota suele ser monoarticular (en el 90% de los casos), de
los cuales la mitad (50%) se producen en la primera articulación metatarsofalángica (MTF).
El 10% de casos restantes son oligopoliarticulares. El ataque típico de gota suele ser de
inicio nocturno con un gran componente inflamatorio, de 7-10 días de duración y con
remisión completa con gran impotencia funcional.

frecuente que el cuadro se acompañe de fiebre con escalofríos, en especial si la afectación

es oligopoliarticular y hay leucocitosis con neutrofilia.

GOTA INTERCRÍTICA El 62% de los sujetos afectados de gota presentan recidivas durante el
primer año, debido a la existencia de cristales de urato en sus articulaciones. Se han
observado cristales de urato en articulaciones asintomáticas de pacientes afectados de
gota con ataques previos y que no habían recibido hipouricemiantes

GOTA CRÓNICA (TOFÁCEA) La gota crónica o tofácea es la incapacidad del organismo para
disolver los cristales de urato a medida que se van depositando. Su presencia es indicativa
de diagnóstico tardío o de tratamiento incorrecto. Los tofos son agregados de ácido úrico
que se depositan de ordinario en el hélix, antehélix, manos, pies, codos (bursitis), rodillas,
tendón de Aquiles, etc. Se han llegado a demostrar tofos en las válvulas cardíacas,
esclerótica, laringe e intrarraquídeos. Los tofos tienden a crecer mientras se mantiene la
hiper uricemia. Cuando la uricemia se normaliza con el tratamiento prolongado se
disuelven y desaparecen.

LITIASIS RENAL La prevalencia de litiasis en los pacientes afectados de gota es de

alrededor del. El 50% de pacientes con gota con hiperuricemias superiores a 13 mg/. Los
pacientes con gota presentan litiasis cálcica (cálculos de oxalato o carbonato cálcico) con
mayor frecuencia. La nefropatía úrica aguda se debe al depósito masivo de cristales de
ácido úrico en los túbulos excretores.

LABORATORIO

La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) suelen estar

elevadas en las crisis agudas. No es rara la leucocitosis con neutrofilia.

El hallazgo de cristales de urato en el líquido articular o en los tofos (aspirando con una
aguja intramuscular) es patognomónico de gota.

El líquido articular es de características inflamatorias y de aspecto turbio y en ocasiones

con aspecto lechoso. La identificación de los cristales de urato se realiza de forma sencilla
y rápida. Los cristales de urato poseen forma de aguja.

IMAGEN

En un tercio de casos y en la gota tofácea se observan las lesiones radiológicas

características de gota: geoda osteolítica bien delimitada de 0,5 cm de diámetro y sin
reacción perióstica (imagen «en cáscara de huevo»).
DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de gota es imperativa la demostración de la presencia de cristales de

urato, ya sea en el líquido articular o en los tofos. TABLA 29.3

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES AGUDAS

En las crisis agudas siempre se aconsejará el reposo de la articulación afectada y la

aplicación local de hielo.

Para el tratamiento del ataque agudo de gota es necesario el uso de AINES

(ibuprofeno/naproxeno/diclofenaco) para disminuir la inflamación y el dolor

Colchicina: inhibición de la polimerización de la tubulina, lo que bloquea la función de los

microtúbulos (forman citoesqueleto de célula) en las células inflamatorias, especialmente
los neutrófilos. Inhibe la quimiotaxis y la adhesión de los neutrófilos al endotelio,
reduciendo su acumulación en la articulación.

Se inicia las primeras 36 horas al inicio de ataque de gota.

El método rápido consiste en administrar 1 mg cada 2 horas hasta que remita el ataque o
aparezcan síntomas de intolerancia digestiva. No deben sobrepasarse los 8 mg/día

Si no se puede usar AINES o colchicina usar corticoides. Sólo están indicados en inyección
intraarticular única, en los ataques de grandes articulaciones con derrame abundante
(habitualmente rodillas), previa aspiración del líquido articular para demostrar la presencia
de cristales y practicar la tinción de Gram Los corticoides sistémicos están prohibidos.
Prednisona 40 mg 1-3 días y disminuir dosis paulativamente en dos semanas.

La reducción rápida de los niveles de ácido úrico puede desencadenar un ataque agudo de
gota, en lugar de aliviarlo. Los cristales de UMS están estabilizados en los tejidos
articulares. Si los niveles de ácido úrico disminuyen bruscamente, los cristales pueden
desprenderse y liberarse al líquido sinovial, donde activan el sistema inmune y pasa todo
lo que vimos y le va peor al px.

TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CRÓNICAS

Esto se consigue mediante:

a) restricción del consumo de purinas, mediante un régimen alimenticio adecuado
b) administración de hipouricemiantes, ya sean fármacos que interfieren en la producción
de ácido úrico en el organismo (inhibidores enzimáticos como el alopurinol) o fármacos
que aumentan la excreción de ácido úrico por el riñón (uricosúricos como la
benzbromarona),

Corregir la obesidad, suprimir el consumo de alcohol (¡cerveza!) son fundamentales.

Muchos pacientes con gota son bebedores de alcohol. Éste aumenta la uricemia por
disminución del aclaramiento renal de uratos. El enolismo crónico (consumo de más de 40
g de alcohol al día) incrementa la producción de purinas, por lo que debe suprimirse
totalmente fuera de las comidas, y permitirse sólo bebidas con moderado contenido
alcohólico.

Hipouricemiantes
El objetivo de los hipouricemiantes es disminuir la uricemia por debajo de 5 mg/dl.
El hipouricemiante de elección es el alopurinol, que bloquea la formación de ácido úrico al
inhibir la enzima xantinooxidasa, necesaria para el paso de hipoxantina a xantina y de
xantina a ácido úrico.

El alopurinol posee la ventaja de que, al disminuir la uricemia, disminuye también la

cantidad de uratos que deben eliminare por el riñón. Con ello se suprime el problema de
la litiasis, razón por la cual resulta útil en los casos que cursan con litiasis renal o con
insuficiencia renal. 100-600 mg/día. Empezar con una única dosis matutina de 100 mg y
aumentar 100 mg/día cada 15 días hasta llegar a los 600 mg/día

Recientemente se ha introducido el febuxostat inhibidor selectivo no purínico de la

xantinooxidasa como alternativa al alopurinol. Parece que a las dosis de 80-120 mg/día

uricosúricos son tanto o más eficaces que el alopurinol. Su inconveniente estriba en que
producen un descenso de la uricemia a expensas de un aumento de la excreción de uratos
por el riñón, por lo cual están contraindicados en los casos de litiasis renal. La
benzbromarona es actualmente el uricosúrico de elección. La empleamos en aquellos
pacientes en los que el alopurinol a dosis de 600 mg/día no logra un descenso adecuado
de la uricemia. Al añadir de 50 a 100 mg/día de benzbromarona (de medio a un
comprimido), se logra un descenso de la uricemia sin que aparezca litiasis.