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Enfermedades Glomerulares
Anatomía y Función del Glomérulo
Los riñones contienen aproximadamente 1.8 millones de capilares
glomerulares en forma de ovillo, cada uno dentro del espacio de Bowman.

Estructura del Glomérulo

 Ovillo capilar glomerular: Formado por la arteria aferente y

drenado por la arteriola eferente.

 Cápsula de Bowman: Rodea el espacio glomerular y está revestida

de células epiteliales.

 Podocitos: Revisten los capilares y forman una barrera de filtración

selectiva.

 Membrana Basal Glomerular (GBM): Junto con los podocitos y

células endoteliales, forma la barrera de filtración.

 Filtración Glomerular: Filtra entre 120 y 180 L de agua plasmática

al día, excluyendo proteínas grandes y células.

Enfermedades Glomerulares

La diversidad de enfermedades que afectan el glomérulo es amplia, dado

que los capilares pueden sufrir daños de diferentes maneras. Estas
patologías se agrupan en síndromes clínicos para facilitar su estudio.

Patogenia de las Glomerulopatías

Factores de Riesgo y Causas

 Genéticas: Mutaciones en genes como NPHS1 y NPHS2 (síndrome

nefrótico congénito), TRPC6 (glomeruloesclerosis segmentaria focal
- FSGS), APOL1 (nefropatía terminal en afroamericanos), COL4A3 y
COL4A5 (síndrome de Alport), MYH9 (glomerulopatía asociada a
alteraciones hematológicas), entre otros.

 Ambientales: Exposición a toxinas, infecciones, autoinmunidad,

aterosclerosis, hipertensión, trombosis y diabetes mellitus.

 Idiopáticas: Muchas glomerulopatías no tienen una causa

identificable.

Glomerulopatías por Causas Específicas

 Hipertensión y Aterosclerosis: Estrés tensional e isquemia

causan glomeruloesclerosis crónica.
  Hipertensión Maligna: Necrosis fibrinoide de arteriolas y
glomérulos, con insuficiencia renal aguda.

 Nefropatía Diabética: Engrosamiento de la GBM debido a

hiperglucemia y daño oxidativo.

 Glomerulonefritis: Inflamación capilar glomerular causada por

procesos inmunitarios.

 Enfermedades Autoinmunitarias: Glomerulonefritis

membranosa, nefritis lúpica y granulomatosis con poliangitis.

 Síndrome de Goodpasture: Anticuerpos contra la GBM afectan

pulmones y riñones.

Mecanismos de Daño Inmunológico

 Activación de receptores Toll en células glomerulares.

 Depósito de complejos inmunitarios.

 Infiltración de neutrófilos, macrófagos y linfocitos T.

 Producción de citocinas y proteasas que dañan la GBM y los

capilares glomerulares.

 Formación de depósitos inmunitarios en distintas áreas del

glomérulo.

Progresión de la Enfermedad Glomerular

Factores de Progresión

 Glomerulonefritis persistente: Conduce a nefritis intersticial,

fibrosis renal y atrofia tubular.

 Obstrucción tubular: Bloquea el flujo de orina y deja nefronas sin

función.

 Alteraciones en la estructura vascular: Disminuyen la filtración

y generan hipertensión intraglomerular.

 Isquemia y daño celular: La reducción del flujo sanguíneo daña

las células tubulares y agrava la enfermedad.

 Disminución de la vasoconstricción por angiotensina II:

Reduce la presión en las arteriolas glomerulares y disminuye la
filtración.

 Daño en los capilares peritubulares: Provoca cambios en la

resistencia vascular y deterioro en la perfusión renal.
PATOLOGÍA RENAL
La biopsia renal es esencial en la glomerulonefritis para identificar el
daño glomerular y determinar el tratamiento. Se utilizan diversos
colorantes para diferentes análisis:

 Hematoxilina y eosina (H&E): Evalúan la celularidad y estructura

del tejido.

 Ácido peryódico de Schiff (PAS): Marca carbohidratos en las

membranas glomerulares.

 Metenamina argéntica de Jones: Resalta la estructura de la

membrana basal.

 Rojo Congo: Identifica depósitos de amiloide.

 Tricrómico de Masson: Detecta depósitos de colágeno y

glomerulosclerosis.

Además, se emplea inmunofluorescencia directa para detectar

anticuerpos y depósitos inmunitarios, como los de IgG o IgA, y otros
anticuerpos relevantes. Microscopia electrónica ayuda a observar el
sitio y el estado de los depósitos inmunitarios y la membrana basal.

Análisis microscópico

 Focal vs. difuso: Se clasifica el daño como focal si afecta menos

del 50% del glomérulo, y difuso si es mayor al 50%.

 Segmentario vs. global: El daño puede ser parcial (segmentario)

o extenso (global).

 Proliferación celular: Puede haber hipercelularidad (endocapilares

o extracapilares) y estructuras semilunares.

Fibrosis y daño tubular

 Fibrosis intersticial: Indica un mal pronóstico de insuficiencia

renal irreversible.

 Vasos y túbulos: Pueden presentar angiopatía, vasculitis o

trombos, y los túbulos pueden mostrar edema o pérdida tubular.

SÍNDROMES NEFRÍTICOS AGUDOS

Este síndrome comienza con:

 Hipertensión y hematuria.
  Cilindros eritrocíticos, piuria y proteinuria leve o moderada.

 Reducción de la filtración glomerular (oliguria), edema e

hipertensión.

GLOMERULONEFRITIS POSESTREPTOCÓCICA
Es un ejemplo clásico de glomerulonefritis proliferativa endocapilar
aguda. Afecta más a niños (2-14 años) en países en desarrollo y varones.
En adultos, se presenta con infecciones de piel y faringe por
estreptococos tipo M.

Hallazgos en biopsia

 Hipercelularidad y depósitos inmunitarios granulosos de IgG,

IgM y Complemento.

 Exotoxina pirógena estreptocócica B (SPEB): Se propone como

un antígeno relevante.

Presentación clínica

 Hematuria, piuria, cilindros eritrocíticos, edema y hipertensión.

 RPGN en algunos casos, con crioglobulinas y complejos

inmunitarios circulantes.

 Diagnóstico confirmado por ASO, anti-DNAsa y anticuerpos

contra hialuronidasa.

Tratamiento y pronóstico

 El tratamiento incluye antibióticos para erradicar la infección

estreptocócica.

 El tratamiento comprende medidas como la regulación de la

hipertensión y el edema, diálisis según sea necesaria.

 Pronóstico: Bueno en niños, pero con mayor riesgo de

enfermedad renal crónica en adultos mayores.

ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA (SBE)

En SBE, la glomerulonefritis es una complicación rara, típica en personas
no tratadas o con endocarditis en la mitad derecha del corazón.

Hallazgos en biopsia

 Proliferación focal y depósitos inmunitarios de IgG, IgM y C3.

  En algunos casos, infartos embólicos o abscesos sépticos.

Manifestaciones clínicas

 Hematuria macroscópica o microscópica, piuria, proteinuria

mínima y lesión renal aguda.

 Puede evolucionar a RPGN o anemia normocítica.

Tratamiento

 Erradicación de la infección con antibióticos durante 4-6 semanas.

 Tratamiento dirigido a la infección, con seguimiento de los signos de

insuficiencia renal.

NEFRITIS LÚPICA
Es una complicación grave del lupus eritematoso generalizado (SLE),
comúnmente en mujeres adolescentes de raza negra.

Mecanismo

 Depósito de complejos inmunitarios circulantes que activan el

complemento, causando inflamación y lesión renal.

Hallazgos clínicos

 Proteinuria, hematuria, hipertensión y sedimento urinario

activo con cilindros eritrocíticos.

 En la biopsia, alteraciones graves sin cambios significativos en los

análisis de orina.

Diagnóstico

 Anticuerpos contra DNA de doble cadena (ds-DNA) y

hipocomplementemia (70-90% de los casos).

 Biopsia renal es clave para identificar variantes morfológicas.

Evolución y Pronóstico
  Clases I y II: Pronóstico excelente, generalmente no requieren
tratamiento.

 Clase III: Evolución variable. La corticoterapia es eficaz en casos

leves, pero formas graves pueden progresar a clase IV.

 Clase IV: La más agresiva. Puede cursar con hipertensión,

hipocomplementemia, hematuria y proteinuria nefrótica.

 Clase V: Puede presentar síndrome nefrótico y predisposición a

trombosis.

 Clase VI: >90% de los glomérulos presentan esclerosis, con alto

riesgo de insuficiencia renal terminal.

Tratamiento

 Inducción de remisión: Altas dosis de esteroides + ciclofosfamida

o micofenolato mofetilo durante 2-6 meses.

 Mantenimiento: Corticoides + micofenolato o azatioprina.

 Otros inmunosupresores: Ciclosporina, tacrolimus, rituximab,

belimumab.

 Terapia de soporte: Inhibidores del sistema renina-angiotensina

para reducir la proteinuria.

 Casos graves: Pacientes en edad reproductiva deben considerar

almacenamiento de óvulos/espermatozoides antes de la
ciclofosfamida prolongada.
Glomerulonefritis por Anticuerpos Antimembrana Basal del
Glomérulo
Definición

 Enfermedad autoinmune causada por autoanticuerpos dirigidos

contra la membrana basal glomerular (anti-GBM).

 Puede presentarse con hemorragia pulmonar y glomerulonefritis,

constituyendo el síndrome de Goodpasture.

Fisiopatología

 Los anticuerpos atacan epítopos en el dominio α3 NC1 de la

colágena IV.

 Se considera una conformeropatía autoinmunitaria, activada

por infecciones, tabaquismo, oxidantes o solventes.

 Los linfocitos T activan la producción de autoanticuerpos, ya que el

cuerpo no tolera estos epítopos expuestos.

Manifestaciones Clínicas

 Dos grupos de riesgo:

o Varones jóvenes (~30 años).

o Hombres y mujeres entre 60-70 años.

 En jóvenes, el inicio suele ser explosivo con:

o Hemoptisis

o Fiebre

o Disnea

o Hematuria

o Descenso repentino de hemoglobina

 La hemorragia pulmonar es más frecuente en fumadores.

 En ancianos, la lesión renal suele ser asintomática y prolongada.

 Mal pronóstico cuando hay oliguria desde el inicio.

Diagnóstico

 Biopsia renal:

o Identifica necrosis focal o segmentaria.

 o En fases avanzadas, proliferación celular con semilunas en
el espacio de Bowman.

o Puede coexistir nefritis intersticial con fibrosis y atrofia

tubular.

 Inmunofluorescencia:

o Tinción lineal de IgG (rara vez IgA).

 Anticuerpos anti-GBM en suero:

o Se debe buscar específicamente el dominio α3 NC1 de la

colágena IV para evitar falsos positivos en síndromes
paraneoplásicos.

 Asociación con ANCA (10-15% de los casos):

o Variante con vasculitis y mejor respuesta al tratamiento.

Pronóstico

 Peor si hay:

o 50% de estructuras semilunares en la biopsia.

o Fibrosis avanzada.

o Creatinina sérica >5-6 mg/dL.

o Oliguria o necesidad inmediata de diálisis.

 Pacientes con insuficiencia renal avanzada y hemoptisis pueden

beneficiarse de plasmaféresis.

Tratamiento

 Casos graves:

o Plasmaféresis + prednisona + ciclofosfamida en las primeras

2 semanas.

 Trasplante renal:

o Debe esperar mínimo 6 meses y la desaparición de

anticuerpos en suero para reducir el riesgo de recidiva.

Nefropatía por IgA

Definición

 Glomerulonefritis caracterizada por hematuria episódica y

depósito de IgA en el mesangio.

 Una de las glomerulonefritis más comunes a nivel mundial.

  Predomina en varones entre 20 y 40 años.

Epidemiología

 Prevalencia variable según la región:

o Asia-Pacífico: 30%.

o Sur de Europa: 20%.

o Norte de Europa y [Link].: menor incidencia.

 Factores genéticos influyen en la predisposición, aunque no hay un

gen causal identificado.

 Se han identificado casos familiares en norte de Italia y este de

Kentucky.

Relación con otras enfermedades

 Similar a la púrpura de Henoch-Schönlein, pero esta última

afecta a edades más tempranas (<20 años) y tiene síntomas
sistémicos más evidentes.

 Depósitos de IgA en otras enfermedades:

o Hepatopatía crónica

o Enfermedad de Crohn

o Bronquiectasias crónicas

o Adenocarcinoma digestivo

o Enfermedades autoinmunes (Sjögren, espondilitis

anquilosante, policondritis recidivante, etc.)

 En estos casos, no hay inflamación glomerular significativa,

por lo que no se considera nefropatía por IgA.

Fisiopatología

 Enfermedad por complejos inmunitarios con depósitos

mesangiales de IgA1 polimérica.

 Mecanismo clave:

o Alteraciones en la glucosilación de IgA1 → exposición de N-

acetilgalactosamina en su región bisagra.

o Formación de autoanticuerpos IgG o IgA1 → complejos

inmunitarios circulantes.
 o Depósito mesangial de IgA1 → activación del complemento
(vía alternativa y lectinas).

o Posible necesidad de un segundo evento desencadenante

(infección viral u otra exposición antigénica).

Manifestaciones Clínicas

 Síntomas iniciales más frecuentes:

o Hematuria macroscópica recurrente post-infección

respiratoria alta.

o Hematuria microscópica asintomática persistente.

 Proteinuria:

o Generalmente leve en etapas iniciales.

o Puede aumentar en fases avanzadas.

 Síndrome nefrótico: raro.

 Curso variable:

o 5-30% de los pacientes entran en remisión completa.

o 25-30% progresa a insuficiencia renal en 20-25 años.

 Factores de mal pronóstico:

o Hipertensión y proteinuria persistente.

o Ausencia de hematuria macroscópica.

o Sexo masculino y edad avanzada al diagnóstico.

o Glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial en la biopsia.

Diagnóstico

 Biopsia renal:

o Depósitos mesangiales difusos de IgA.

o Pueden acompañarse de IgM, IgG o C3.

o Lesiones histológicas variables:

 Glomerulonefritis proliferativa difusa (DPGN).

 Esclerosis segmentaria.

 En casos graves: necrosis segmentaria con

semilunas celulares → RPGN.
  Inmunofluorescencia:

o Confirmación del depósito mesangial de IgA.

Tratamiento

 No hay consenso definitivo, pero las estrategias incluyen:

o IECA o ARA-II → en pacientes con proteinuria o deterioro

renal.

o Esteroides o inmunosupresores → en casos con

proteinuria persistente.

o Amigdalectomía y aceite de pescado → posibles

beneficios en algunos estudios.

o RPGN → tratamiento agresivo con corticosteroides,

citotóxicos y plasmaféresis.

Vasculitis de vasos pequeños por ANCA

Afecta arteriolas, capilares, vénulas y pequeñas arterias, con presencia de
anticuerpos citoplásmicos contra neutrófilos (ANCA).

 Tipos de ANCA:

o PR3 → más común en granulomatosis con poliangitis.

o MPO → asociado a poliangitis microscópica y síndrome de

Churg-Strauss.

 Mecanismo patogénico:

o ANCA activa leucocitos y monocitos, dañando el endotelio.

o Inflamación se propaga atrayendo más leucocitos.

 Diagnóstico:

o Glomerulonefritis pauciinmunitaria con escasos complejos

inmunes.

o ANCA pueden ser útiles en sospecha de recaída, pero tienen

valor limitado en seguimiento.

 Tratamiento:

o Inducción: glucocorticoides + ciclofosfamida o rituximab.

o Plasmaféresis: en insuficiencia renal rápida o hemorragia

pulmonar.
 o Mantenimiento: ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato o
rituximab por hasta 1 año.

Granulomatosis con poliangitis

 Síntomas iniciales: fiebre, rinorrea purulenta, úlceras nasales,

sinusitis, artralgias, tos, hemoptisis, disnea, hematuria y proteinuria.

 Manifestaciones adicionales: púrpura cutánea, mononeuritis

múltiple.

 Diagnóstico:

o Radiografía de tórax: nódulos, infiltrados persistentes,

cavitaciones.

o Biopsia: vasculitis en vasos pequeños con granulomas no

caseosos.

o Riesgo aumentado en: exposición a polvo de silicio,

deficiencia de α1-antitripsina.

 Evolución: alta tasa de recaídas, seguimiento continuo necesario.

 Complicaciones: efectos adversos del tratamiento (más peligrosos

que la vasculitis en ancianos).

Poliangitis microscópica

 Similar a la granulomatosis con poliangitis pero:

o Sin sinusitis destructiva ni neumopatía importante.

o No presenta granulomas en la biopsia.

 Puede afectar capilares y vénulas.

Síndrome de Churg-Strauss

 Vasculitis con eosinofilia, púrpura cutánea, mononeuritis,

asma y rinitis alérgica.

 Puede acompañarse de:

o Hipergammaglobulinemia, IgE elevada, factor reumatoide.

o Afectación pulmonar crónica: infiltrados pulmonares,

derrames pleurales con eosinófilos.

 Biopsia renal: vasculitis y glomerulonefritis necrosante

segmentaria sin eosinófilos ni granulomas.
  Origen autoinmune, factores desencadenantes
desconocidos.

Glomerulopatía C3

 Definición: acumulación de C3 en el glomérulo sin

inmunoglobulinas.

 Tipos:

o Enfermedad por depósitos densos (DDD):

 Niños y adultos jóvenes.

 Depósitos densos en la membrana basal glomerular

(GBM).

 Mal pronóstico: 50% progresa a enfermedad renal

terminal (ESRD).

o Glomerulonefritis C3 (C3GN):

 Edad promedio: 30 años.

 Hematuria (66%) y proteinuria (33%).

 Diagnóstico:

o Biopsia renal con tinción de C3.

o Estudios genéticos y serológicos (niveles bajos de C3 con C4

normal).

 Tratamiento:

o Inhibidores del sistema renina-angiotensina, esteroides,

inmunosupresores.

o Eculizumab (anti-C5) en investigación.

Glomerulonefritis Membranoproliferativa (MPGN)

También llamada glomerulonefritis mesangiocapilar o lobular, es una
enfermedad inmunomediada con engrosamiento de la GBM y
proliferación mesangial.

 Generalidades:

o 70% de los pacientes presenta hipocomplementemia.

o Predomina en niños y adultos jóvenes.

o Clasificación: Tipos I, II y III.

 o Puede ser secundaria a hepatitis C, lupus, crioglobulinemia o
neoplasias.

MPGN Tipo I

 Mecanismo: Depósito de complejos inmunes en el glomérulo.

 Características histológicas:

o Proliferación mesangial con segmentación lobulillar.

o Interposición mesangial, formando doble contorno

("rieles de vagoneta").

o Depósitos subendoteliales de inmunocomplejos.

o Hipocomplementemia (C3 disminuido en la mayoría de

los casos).

 Manifestaciones clínicas:

o Proteinuria, hematuria, piuria (30%).

o Síndrome nefrótico o nefrítico agudo con insuficiencia

renal rápida en 25%.

o Mal pronóstico: 50% desarrolla enfermedad renal

terminal en 10 años; 90% en 20 años.

MPGN Tipo II (DDD - Enfermedad por depósitos densos)

 Mecanismo: Activación anormal de la vía alterna del

complemento.

 Características histológicas:

o Depósitos densos en la membrana basal (cintas de C3).

o Engrosamiento de la GBM sin depósitos

subendoteliales.

o Imagen lobular del ovillo glomerular.

 Manifestaciones clínicas: Similar a MPGN tipo I, pero más

progresiva.

MPGN Tipo III

 Mecanismo: Enfermedad mediada por inmunoglobulinas (vía

clásica del complemento).

 Características histológicas:
 o Depósitos subepiteliales en la GBM, con aspecto
laminado e irregular.

o Menos proliferativa que los tipos I y II.

o Focalidad en la afectación.

 Pronóstico y tratamiento: Similar a los otros tipos.

Tratamiento de la MPGN

 Control de proteinuria: Inhibidores del sistema renina-

angiotensina.

 Inmunosupresión:

o Corticosteroides (particularmente en niños).

o Plasmaféresis y otros inmunosupresores en casos

seleccionados.

 Casos secundarios: Tratar enfermedad subyacente (ej. hepatitis

C con interferón pegilado y ribavirina).

 Eculizumab: Potencialmente útil en defectos del complemento,

pero sin evidencia sólida.

 Riesgo en trasplante renal: Alta tasa de recurrencia con pérdida

del injerto.

Glomerulonefritis Mesangioproliferativa
Caracterizada por expansión mesangial con o sin hipercelularidad.

 Generalidades:

o Depósitos inmunes en el mesangio.

o Capilares con paredes finas y contorno único.

o Puede presentar proteinuria y hematuria.

 Causas secundarias:

o Nefropatía por IgA.

o Glomerulonefritis posinfecciosa (fase de resolución).

o Paludismo por Plasmodium falciparum.

o Nefritis lúpica clase II.

  Diagnóstico: Se confirma solo tras descartar causas
secundarias.

 Pronóstico:

o Evolución benigna en pacientes con hematuria aislada.

o Riesgo de insuficiencia renal en casos con proteinuria

intensa.

 Tratamiento:

o Inhibidores del sistema renina-angiotensina.

o Corticosteroides y citotóxicos en casos graves.

SÍNDROME NEFRÓTICO
 Características Clínicas

o Proteinuria intensa, hematuria mínima,

hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, edema,
hipertensión.

o Si no se diagnostica ni trata, progresa a insuficiencia renal

con disminución de la GFR.

 Tratamiento

o Hipolipemiantes para controlar hipercolesterolemia.

o Diuréticos para controlar el edema y evitar agotamiento del

volumen intravascular.

o Anticoagulantes para tratar complicaciones venosas por

hipercoagulabilidad.

o Inhibidores del sistema renina-angiotensina para

disminuir la excreción proteica.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS (MCD)

 Prevalencia

o Afecta entre 70-90% de los niños, pero solo el 10-15% de

los adultos.

o Puede estar asociada a enfermedades como Hodgkin,

alergias o uso de AINES.
  Características Clínicas

o Edema súbito, síndrome nefrítico, sedimento urinario a

celular.

o Proteinuria de hasta 10 g en 24 h, hipoalbuminemia

grave.

o En adultos, hipertensión (30-50%), hematuria

microscópica (20-33%), deterioro renal (5-30%).

o La insuficiencia renal aguda es más común con edema

intrarrenal.

 Fisiopatología

o Se observa un borramiento de los pies podocíticos en

microscopía electrónica.

o Posible vínculo con citocinas y respuesta inmune de

linfocitos T.

 Tratamiento

o Corticosteroides son el tratamiento de primera línea.

o La mayoría de los niños tienen remisión completa tras 8

semanas de prednisona.

o En adultos, remisión completa tras 20-24 semanas.

o Pacientes con resistencia a corticosteroides pueden

presentar FSGS.

 Pronóstico y Recidivas

o Recidivas en 70-75% de los niños después de la primera

remisión, menos frecuentes en adultos, pero más resistentes a
tratamientos.

o En casos de insuficiencia renal aguda o resistencia a

corticosteroides, el pronóstico es menos favorable.

GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA FOCAL (FSGS)

 Características Clínicas

o Cicatrices glomerulares segmentarias en algunos

glomérulos.

o Se presenta predominantemente como proteinuria.

 o En adultos, FSGS representa hasta un tercio de los casos
de síndrome nefrótico, afectando más a personas de raza
negra (hasta 50% de los casos).

 Patogenia

o La causa multifactorial incluye:

 Factor de permeabilidad circulante, regulado por

linfocitos T.

 Aumento de receptor de urocinasa soluble.

 Proliferación celular y síntesis de matriz reguladas

por TGF-B.

 Anomalías en podocitos, asociadas a mutaciones

genéticas.

o Polimorfismos de riesgo en el locus APOL1, vinculados

con la mayor incidencia en personas de raza negra.

 Cambios Patológicos

o Afecta principalmente a los glomérulos en la unión

corticomedular.

o Variantes incluyen:

 Hipercelularidad endocapilar y proteinuria

intensa.

 Colapso glomerular segmentario o global con

rápido deterioro renal.

 Lesión hiliar o lesión de la punta glomerular (mejor

pronóstico).

 Síntomas Iniciales

o Proteinuria, hematuria, hipertensión e insuficiencia

renal.

o En pacientes con proteinuria en límites nefróticos y

deficiencia renal, el pronóstico es malo, con un 50% de los
pacientes llegando a insuficiencia renal en 6-8 años.

 Tratamiento

o En FSGS primaria: Uso de inhibidores del sistema

renina-angiotensina.
 o Corticosteroides en pacientes con proteinuria en límites
nefróticos, aunque la respuesta es menor que en MCD (solo
remisión en 20-45% de los casos con 6-9 meses de
tratamiento).

o Ciclosporina puede ser útil para mantener remisiones,

aunque puede causar recidivas al suspenderla y también
deterioro renal debido a efectos nefrotóxicos.

o FSGS secundaria: Se trata controlando la causa básica y la

proteinuria. Los corticosteroides y otros inmunosupresores
no son efectivos en estos casos.

 Pronóstico

o Recurrencia postrasplante en 25-40% de los pacientes con

aloinjertos.

o En muchos casos, se pierde el injerto debido a recurrencia de

la enfermedad.

o En algunos casos de FSGS postrasplante, la plasmaféresis

puede inducir remisión parcial o total.

 FSGS Secundaria

o En FSGS secundaria, el tratamiento no incluye

corticosteroides ni inmunosupresores. Se enfoca en el
tratamiento de la causa subyacente y control de la
proteinuria.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA (MGN)

 Características Clínicas

o Representa alrededor del 20% de los casos de síndrome

nefrótico en adultos.

o La incidencia máxima ocurre entre los 30 y 50 años, con

una proporción de 2:1 en varones:mujeres.

o Es rara en la niñez y es la causa más frecuente de

síndrome nefrótico en ancianos.

 Causas

o 20-30% de los casos son secundarios, relacionados con:

 Cáncer (mama, pulmones, colon).

  Infecciones (hepatitis B, sífilis, paludismo,
esquistosomosis).

 Enfermedades reumatológicas (lupus, artritis

reumatoide, enfermedades de IgG4).

 Exposición a sustancias.

 Hallazgos en Biopsia

o Microscopia óptica: Engrosamiento uniforme de la

membrana basal en todas las asas capilares periféricas.

o Inmunofluorescencia: Depósitos granulosos difusos de IgG

y C3.

o Microscopia electrónica: Depósitos subepiteliales

electrodensos típicos.

 Fases de la Enfermedad

o Se describen fases I a V de las lesiones membranosas, pero el

grado de atrofia tubular o fibrosis intersticial es un mejor
predictor de la progresión que la fase glomerular.

 Patogenia y Autoanticuerpos

o En 70% de los casos, existen autoanticuerpos contra el

receptor de fosfolipasa A2 (PLA2R) en los podocitos
humanos, lo que produce depósitos subepiteliales
característicos.

o En algunos pacientes, también se presentan

autoanticuerpos contra trombospondina tipo I.

o Los depósitos de autoanticuerpos están ausentes en la

FSGS secundaria y en algunas glomerulopatías
vinculadas con hepatitis B o sarcoidosis.

o La presencia de autoanticuerpos circulantes y

glomerulares correlaciona con:

 Probabilidad de remisión espontánea.

 Gravedad de la enfermedad.

 Respuesta al tratamiento.

 Manifestaciones Clínicas

o Síndrome nefrótico y proteinuria no selectiva en 80% de

los pacientes.
 o Hematuria microscópica, pero con menor frecuencia que en
la nefropatía por IgA o FSGS.

o Remisiones espontáneas ocurren en 20-33% de los

pacientes, generalmente al final de la evolución.

 Pronóstico

o Un tercio de los pacientes tiene síndrome nefrótico

recidivante pero conserva función renal normal.

o Otro tercio progresa a insuficiencia renal o fallece por las

complicaciones del síndrome nefrótico.

o Factores de peor pronóstico:

 Sexo masculino.

 Edad avanzada.

 Hipertensión.

 Persistencia de proteinuria.

o Complicaciones trombóticas: Trombosis de vena renal,

embolia pulmonar, y trombosis de vena profunda.

 Tratamiento

o Control de edema, dislipidemia e hipertensión.

o Inhibidores del sistema renina-angiotensina.

o Inmunodepresores en casos de MGN primaria con

proteinuria persistente (>3.0 g/24 h).

 Medicamentos recomendados (con controversias):

 Corticosteroides.

 Ciclofosfamida, clorambucilo, micofenolato

mofetilo, ciclosporina, rituximab (anticuerpo
anti-CD20 contra linfocitos B).

o El uso de anticoagulantes como profilaxis en pacientes con

proteinuria profunda o duradera es un tema de
controversia.

Nefropatía Diabética
La nefropatía diabética es la principal causa de insuficiencia renal crónica
en EE. UU. y contribuye al 45% de los trasplantes renales, reflejando el
aumento de la diabetes tipo 2, obesidad y síndrome metabólico.
Aproximadamente el 40% de personas con diabetes tipo 1 o 2 desarrollan
nefropatía, siendo más prevalente en la tipo 2 (90%). Los grupos en
mayor riesgo incluyen a los afroamericanos, nativos americanos,
polinesios y maoríes.

Factores de Riesgo:

 Hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo,

antecedentes familiares y polimorfismos genéticos.

 El engrosamiento de la membrana basal glomerular (GBM) es

temprano, pero no indica necesariamente nefropatía clínica. La
alteración de la GBM favorece la filtración de proteínas,
especialmente albúmina.

Lesiones Renales:

 Expansión mesangial por matriz extracelular asociada con esclerosis

mesangial y glomerulosclerosis nodular (nódulos de Kimmelstiel-
Wilson).

 En la microscopia de inmunofluorescencia, se observa depósito no

específico de IgG o complemento.

 Cambios vasculares incluyen arteriosclerosis hialina e hipertensiva.

Patogénesis:

 La hipertensión glomerular y la hiperglucemia intensifican la

producción de matriz, lo que agrava las alteraciones en la GBM y
favorece la proteinuria.

 Factores como la glucosilación avanzada, IGF-1, angiotensina II y

TGF-β son relevantes en la producción de matriz.

Evolución de la Enfermedad:

 Las manifestaciones iniciales pueden ser microalbuminuria, que

aparece entre 5-10 años después del diagnóstico.

 La microalbuminuria (30-300 mg/24 h) es un factor de riesgo

cardiovascular significativo.

 En etapas avanzadas, los pacientes pueden desarrollar proteinuria

significativa, llegando a síndrome nefrótico.

Complicaciones:

 El 90% de los pacientes con nefropatía diabética tipo 1 tienen

retinopatía diabética, lo que ayuda en el diagnóstico.
  A diferencia de otras glomerulopatías, los riñones pueden estar
agrandados.

Diagnóstico y Pronóstico:

 El diagnóstico suele ser clínico, apoyado por los hallazgos

epidemiológicos y clínicos. La biopsia renal no siempre es necesaria.

 La insuficiencia renal se desarrolla rápidamente, con un 50% de los

pacientes alcanzando insuficiencia renal terminal en 5-10 años.

Tratamiento:

 El control de glucosa y presión arterial es fundamental para retrasar

la progresión.

 La regulación intensiva de la glucosa previene la progresión en tipo

1, pero los estudios en tipo 2 muestran resultados mixtos.

 Los pacientes con nefropatía diabética suelen necesitar múltiples

antihipertensivos, con inhibidores del sistema renina-angiotensina
como tratamiento de elección.

 Se están investigando nuevos tratamientos como inhibidores del

transporte de glucosa sódica y antagonistas de endotelina y
aldosterona.

Pronóstico:

 La sobrevida renal es más corta en diabéticos en comparación con

no diabéticos, y el riesgo cardiovascular aumenta notablemente.

Enfermedades por Depósito Glomerular

 Causas comunes: Discrasias de plasmocitos, amiloidosis y otros
trastornos que resultan en depósitos de proteínas (por ejemplo,
cadenas ligeras de inmunoglobulinas) en los glomérulos y túbulos
renales.

 Efectos clínicos: Pueden causar proteinuria intensa, insuficiencia

renal y síndrome nefrótico.

Enfermedad por Depósito de Cadenas Ligeras

 Características: Se producen cadenas ligeras kappa que se

autoaglutinan formando depósitos granulosos en glomérulos,
túbulos y cápsulas de Bowman.

 Síndrome asociado: El síndrome nefrótico se desarrolla en muchos

pacientes, con aproximadamente el 70% evolucionando hacia la
necesidad de diálisis.
  Diagnóstico: Se detectan fácilmente mediante anticuerpos contra
cadenas ligeras y mediante microscopia electrónica.

 Tratamiento: Enfocado en tratar la causa primaria y, en algunos

casos, trasplante de células madre autólogas.

Amiloidosis Renal

 Tipos:

o Amiloidosis AL (primaria): Causada por cadenas ligeras de

inmunoglobulinas. Común en pacientes con mieloma múltiple.

o Amiloidosis AA (secundaria): Derivada de fragmentos de la

proteína amiloide A sérica, comúnmente asociada con
enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis
reumatoide.

 Síntomas comunes: Miocardiopatía restrictiva, hepatomegalia,

macroglosia, y proteinuria intensa. La progresión puede requerir
diálisis en el 40-60% de los pacientes.

 Diagnóstico: La biopía hepática o renal es confirmatoria en la

mayoría de los casos. Se utiliza la tinción con rojo Congo o
microscopía electrónica para detectar los depósitos.

 Tratamiento: No muy eficaz, pero el uso de melfalán y trasplante

de células madre hematopoyéticas puede ayudar a retardar la
enfermedad en algunos casos.

Glomerulopatía Fibrilar e Inmunotactoide

 Características: Acumulación de fibrillas no ramificadas en los

glomérulos. Los depósitos pueden ser de inmunoglobulinas o
complemento.

 Clasificación:

o Glomerulopatía fibrilar: Depósitos fibrilares sin amiloide.

o Glomerulopatía inmunotactoide: Depósitos fibrilares que

también carecen de amiloide y están asociados a leucemia
linfocítica crónica o linfoma de linfocitos B.

 Evolución: Puede llevar a insuficiencia renal en aproximadamente

el 50% de los casos.

 Tratamiento: No hay consenso sobre un tratamiento específico, y

algunos casos recurren tras el trasplante renal.
Enfermedad de Fabry
 Causa: Es un trastorno metabólico ligado al cromosoma X, causado
por la deficiencia de la enzima galactosidasa A lisosómica. Esto
provoca el depósito intracelular excesivo de globotriaosilceramida
en varios órganos.

 Órganos afectados: Endotelio vascular, corazón, cerebro y

riñones.

 Presentación clínica:

o Varones: En su forma clásica, los síntomas comienzan en la

niñez con acroparestesias, angiokeratomas e hipohidrosis. Con
el tiempo, desarrollan miocardiopatía, apoplejía y daño renal,
con una esperanza de vida alrededor de los 50 años.

o Mujeres: A veces experimentan síntomas más leves y pueden

presentar insuficiencia renal más tarde que los hombres.

 Diagnóstico:

o Biopsia renal: Muestra agrandamiento de células epiteliales

en los glomérulos con vacuolas claras llenas de
globotriaosilceramida. En la microscopia electrónica, se
observan cuerpos de cebra, característicos de la enfermedad.

o Orina: Se pueden detectar cuerpos grasos ovales y glóbulos

glucolípidos birrefringentes (cruz de Malta) bajo luz polarizada.

 Evolución clínica: La enfermedad progresa a insuficiencia renal

alrededor del cuarto o quinto decenio de la vida, generalmente
iniciando con proteinuria leve o moderada.

 Tratamiento:

o Inhibidores del sistema renina-angiotensina.

o Terapia enzimática con galactosidasa A obtenida por

bioingeniería, que puede reducir los depósitos en riñones,
corazón y piel, aunque la enfermedad progresa en casos de
insuficiencia renal crónica avanzada.

o En pacientes con trasplante renal, la sobrevida es similar a

otras causas de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).
304 Lesión renal aguda
349. Lupus eritematoso sistémico

Manifestaciones Renales en Lupus Eritematoso Sistémico (SLE)

 Nefritis en Lupus:

o La nefritis es la manifestación renal más grave del SLE y una

de las principales causas de mortalidad en los primeros 10
años de la enfermedad.

o Asintomática en la mayoría de los casos: Es importante

realizar un análisis general de orina en todo paciente con
sospecha de lupus para detectar la nefritis de manera
temprana.

 Clasificación Histopatológica:

o La nefritis por lupus se clasifica principalmente según la

histopatología (según la clasificación ISN/RPS), y una biopsia
renal es clave para establecer el diagnóstico y planificar el
tratamiento.

o Glomerulonefritis Proliferativa Difusa (DPGN): Es una

forma grave que se caracteriza por hematuria y proteinuria
significativa (>500 mg/24 h) y puede progresar a síndrome
nefrótico. Si no se trata adecuadamente, casi todos los
 pacientes desarrollarán insuficiencia renal terminal (ESRD)
dentro de los 2 años.

 Tratamiento:

o Inmunodepresores: El tratamiento agudo con

glucocorticoides y citotóxicos es común en los pacientes con
lupus y nefritis proliferativa.

o Daño irreversible: Si el daño renal es irreversible, el

tratamiento con inmunosupresores puede no ser efectivo.

o La mortalidad o progresión hacia insuficiencia renal terminal

(ESRD) en personas con glomerulonefritis proliferativa
difusa es alta (alrededor del 20% en los primeros 10 años).

 Factores de riesgo:

o Las personas afroamericanas tienen una mayor tendencia a

desarrollar nefropatía terminal en comparación con los
caucásicos, incluso con tratamientos modernos.

 Biopsia renal:

o En pacientes con proteinuria nefrótica (por lo general, >3.5

g/24 h), se debe realizar una biopsia renal. Si la biopsia
muestra cambios glomerulares membranosos sin
proliferación celular, el pronóstico es generalmente mejor que
en los pacientes con DPGN.

 Exacerbaciones y manejo a largo plazo:

o La nefritis lúpica tiende a ser una enfermedad crónica con

exacerbaciones. Los tratamientos deben ajustarse a lo largo
de los años según la evolución de la enfermedad.

o Aterosclerosis acelerada: La aterosclerosis se vuelve un

problema relevante en las personas con lupus a lo largo de los
años, lo que requiere un control intensivo de la presión
arterial, hiperlipidemia y hiperglucemia.