Papovavirus

Papovavirus

Yudira Soto Brito

FAMILIA PAPOVAVIRIDAE
La familia Papovaviridae se encuentra dividida en dos subfamilias, Polyomavirinae y
Papillomavirinae. El término papovavirus se deriva de las dos primeras letras de los virus
agrupados inicialmente para conformar la familia: Papillomavirus del conejo, Polyomavirus
del ratón y Simian vacuolating virus (SV40). Los Papillomavirus integran la subfamilia
Papillomavirinae y sus miembros se caracterizan por presentar genomas más grandes, y su
importancia médica está dada por su capacidad de desencadenar procesos malignos en los
humanos. Los virus que integran la subfamilia Polyomavirinae se conocen con el nombre
genérico de Polyomavirus e infectan principalmente animales de diferentes especies, aun-
que algunos representantes infectan al hombre.
En el Cuadro 60.1 aparecen las propiedades generales más importantes de la familia
Papovaviridae.

Cuadro 60.1. Propiedades generales más importantes de la familia Papovaviridae

Familia papovaviridae

Virión Icosaédrico, 45 a 55 nm de diámetro

Composición ADN (10 %), proteínas (90 %)
Genoma ADN de doble cadena circular, PM 3 a 5 x 106
Talla de 5 a 8 kb
Proteínas 2 a 3 proteínas estructurales, ADN del virión asociado a histonas
celulares
Envoltura No presentan. Son virus desnudos
Replicación Núcleo
Características notables Estimulan la síntesis del ADN en la célula
de los miembros de la familia Los Polyomavirus son modelos importantes de virus oncógenos
causantes de tumores
Los Papillomavirus son considerados como agentes etiológicos
de varios tipos de cáncer
Las oncoproteínas virales interactúan con las proteínas celulares
supresoras de tumor

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Microbiología y Parasitología Médicas

POLYOMAVIRUS

Estructura y composición
La estructura y composición de los polyomavirus se basa principalmente en las caracte-
rísticas de los virus SV40 y polyoma que son los más caracterizados dentro de este grupo
viral por su pequeño genoma y su habilidad de causar transformaciones celulares malignas.
Los polyomavirus son virus pequeños, no envueltos con cápside icosaédrica de aproxima-
damente 45 nm. El peso molecular del virión es alrededor de 27x106 con 72 capsómeros que
incluyen 60 hexonas y 12 pentonas. El mismo se encuentra formado por tres proteínas
estructurales llamadas VP1, VP2 y VP3, siendo VP1 la proteína mayoritaria de la cápside con
un peso que oscila entre 39 y 44 KD. Las proteínas VP2 y VP3 tienen un peso de 35 y 25 KD
respectivamente.
Estos virus presentan genoma circular de ácido desoxirribonucleico (ADN)
superhelicoidal de doble cadena covalentemente cerrado con una talla de aproximadamente
5 000 pares de bases (5 kb) con un peso molecular de 3,2x10 6. El ADN genómico constituye
aproximadamente el 12 % de la masa total del virión y se encuentra asociado a histonas
celulares H2A, H2B, H3 y H4 para constituir una estructura en forma de cromatina que resulta
indistinguible del ADN celular.
Las partículas virales pueden tener tres formas de presentación: virus infeccioso, los
cuales contienen ADN viral; cápsides virales vacías, en las cuales el ADN viral se pierde y
pseudoviriones, los cuales contienen fragmentos de ADN viral.
Los viriones y las cápsides de los polyomavirus difieren en las especies de VP1 que
contengan, así como en su unión a la célula.

Clasificación
Los polyomavirus integran la subfamilia Polyomavirinae dentro de la familia de los
Papovavirus. En el Cuadro 60.2 se pueden apreciar los virus que componen esta subfamilia
y sus hospederos naturales.

Cuadro 60.2. Virus que componen la subfamilia Polyomavirinae y sus hospederos naturales

Agente viral Hospederos naturales

BKV Humanos
JCV Humanos
SV 40 Monos
Papovavirus linfotrópico Monos
SA 12 Monos Baboon
Polyomavirus Ratones
Papovavirus K Ratones
Papovavirus de hámster Hámster
RKV Conejos
Virus de Budgerigar fledgling Aves

Los polyomavirus son virus pequeños, presentan cápside icosaédrica de aproximada-

mente 45 nm de diámetro la cual está formada por tres proteínas estructurales. Presentan un
genoma de ADN de doble cadena circular cerrado covalentemente con una talla de 5 kb.
Estos virus infectan gran cantidad de especies, incluyendo aves, roedores, conejos y primates.
El rango de hospederos es relativamente estrecho y la infección entre especies no relaciona-
das genéticamente es ineficiente. Los polyomavirus no causan tumores en sus hospederos
naturales, sin embargo, muchos de ellos inducen transformación en células de cultivo de
tejidos y causan tumores cuando son inoculados en animales de experimentación.
Los polyomavirus fueron descubiertos por Ludwik Gross, en 1953, mientras estudiaba la
transmisión de la leucemia en ratones y notó que estos desarrollaban tumores en las glándu-
las salivales. Luego de esta observación llamó polyoma al agente causal del tumor por su

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 Papovavirus

capacidad de producir tumores en múltiples sitios. El virus 40 de los simios o Simian virus 40
(SV40) fue descubierto por Sweet y Hilleman, en 1960, como un contaminante de vacunas de
poliovirus preparadas a partir de cultivos celulares de riñones de monos rhesus. Este virus
fue considerado la causa de tumores cuando fue inoculado en hámsteres recién nacidos.
Otros dos polyomavirus fueron descubiertos en 1971 y se conocen con el nombre de
virus BK (BKV) y virus JC (JCV), ambos están genéticamente relacionados con el SV40
según estudios realizados para comparar sus secuencias nucleotídicas. El BKV fue aislado a
partir de la orina de un receptor de transplante renal bajo terapia inmunosupresiva, mientras
que el JCV fue aislado a partir de tejido cerebral de un paciente que padecía leucoencefalopatía
multifocal progresiva (LMP). El BKV infecta a los humanos durante la infancia, presentando
una amplia distribución mundial en la mayoría de la población. Este agente persiste en los
riñones de forma latente sin causar enfermedad aparente. El JCV también infecta a los huma-
nos durante la infancia y se presenta en la mayoría de la población mundial. Este virus es
considerado el agente causal de la LMP. Esta fue la primera enfermedad humana asociada a
polyomavirus y es considerado un síndrome raro que causa trastornos fatales del sistema
nervioso central debido a la desmielinización progresiva y que además está comúnmente
asociada a un estado de depresión inmunológica. En los últimos años la LMP causada por el
JCV ha sido considerada como una importante complicación en los pacientes que sufren del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) debido al estado inmunológico de estos
pacientes. Las infecciones producidas por el BKV han sido asociadas con cistitis hemorrágica,
estenosis uretral y otras enfermedades del tracto urinario además de que se han podido aislar
secuencias genómicas de este virus a partir de tumores cerebrales y pancreáticos.
La mayor parte de los polyomavirus se cultivan adecuadamente en cultivos celulares de
fibroblastos humanos o en cultivos de células epiteliales provenientes de sus hospederos
naturales, sin embargo, el papovavirus linfotrópico (LPV) crece solamente en cultivos de
linfocitos B en división. Este agente fue aislado de una línea celular linfoblástica tipo B
obtenida del mono verde africano. Las encuestas serológicas realizadas sugieren que los
polyomavirus linfotrópicos antigénicamente relacionados están ampliamente distribuidos
en todos los primates, incluyendo los humanos.
El papovavirus de hámster (HapV) fue aislado a partir de epiteliomas de piel que surgie-
ron espontáneamente en hámsteres sirios, este virus está genéticamente relacionado con los
polyomavirus y ambos son capaces de inducir leucemias y linfomas en hámsteres recién
nacidos. La propiedad leucogénica del HapV es exclusiva de este virus en la subfamilia
Polyomavirinae.
El primer polyomavirus descrito que no afecta a los mamíferos es el virus causante de la
enfermedad de Budgerigar fledging que produce una infección contagiosa aguda en aves.
Su clasificación como polyomavirus se basa en la morfología, las reacciones de hibridación
de ADN, la reacción con anticuerpos dirigidos contra la cápside viral y su capacidad de
provocar la transformación celular.
El polyoma de ratón y el SV40 de los simios son los polyomavirus mejor caracterizados,
ellos han sido ampliamente estudiados por presentar un genoma de talla pequeña y por su
capacidad de producir transformación maligna en las células infectadas.

Estructura y función de las proteínas virales

El genoma de los polyomavirus se encuentra dividido en tres regiones, una región
codificante conocida como temprana, otra región codificante conocida como tardía y una
región no codificante o reguladora.
La región temprana de 2,3 kb codifica para tres antígenos conocidos como Ag T (T de
tumor) largo, mediano y corto. Esta región temprana se expresa poco después de infectarse
las células permisivas y se requieren al menos dos de los antígenos T para transformar las
células. Para mantener la transformación, las células deben sintetizar continuamente las
proteínas transformantes. El antígeno T grande del polyoma se encuentra en el núcleo de las
células transformadas; el antígeno T mediano se vincula con la membrana celular donde
forma complejos con la proteína normal c-src e induce la actividad de la tirosina kinasa.
La mayor parte de los antígenos T grandes se encuentran en el núcleo de la célula, pero
pequeñas cantidades se localizan en la membrana plasmática donde son blanco de las célu-
las T citotóxicas implicadas en las reacciones de rechazo del tumor. El antígeno T pequeño se

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Microbiología y Parasitología Médicas

encuentra ubicado entre el núcleo y el citoplasma y su presencia no estrictamente requerida

para la infección productiva, pero desempeña una función importante en la acumulación de
ADN viral. En el caso del antígeno T pequeño del SV40, este es capaz de unirse de forma
específica a determinadas proteínas de la célula hospedera.
El antígeno T del SV40 no interactúa con la proteína c-src sino más bien forma complejos
firmes con los productos de los genes celulares supresores del tumor, p53 y Rb. Se asume
que estas interacciones del antígeno T con las proteínas celulares son importantes en el
proceso de transformación.
La región tardía de 2,3 kb codifica para las tres proteínas estructurales de la cápside
conocidas como VP1, VP2 y VP3 compuestas por 362, 352 y 234 aminoácidos respectivamen-
te. La proteína VP1 es la proteína mayoritaria de la cápside y representa el 75 % del total
proteico del virión, su función principal es mediar la unión del virus a la célula. Las proteínas
VP2 y VP3 participan en el ensamblaje del virión. El SV40 y otros polyomavirus genéticamente
relacionados codifican también para 4 proteínas de función desconocida que se conocen
como agnoproteínas.
La región no codificante o reguladora está situada entre las dos regiones descritas
anteriormente y contiene un sitio de unión al antígeno T largo, un sitio de inicio de la
replicación y otras secuencias implicadas en el control de la transcripción.

Replicación
Las células infectadas por polyomavirus pueden responder de dos formas diferentes. La
infección productiva o lítica es el resultado de la replicación del virus, la producción de una
progenie de partículas virales infecciosas y la muerte de la célula hospedera. Por otra parte,
la infección no productiva o abortiva es el resultado de la interrupción del ciclo de vida del
virus y el fallo en la producción de la progenie viral. La naturaleza de la respuesta a la
infección depende del tipo de célula infectada. Así, el polyomavirus de ratón causa una
infección lítica en células de ratones y una infección abortiva en células de hámsteres,
mientras el SV40 causa una infección lítica en células de mono y una infección abortiva en
células de ratas o hámsteres.
La infección productiva producida por los polyomavirus se divide en dos etapas, tem-
prana y tardía. La etapa temprana ocurre antes de la replicación del ADN viral y la etapa tardía
ocurre después del comienzo de la replicación viral. La etapa temprana comienza con la
adsorción del virus a la célula huésped y continúa hasta el comienzo de la replicación viral,
que incluye además en la penetración y migración hacia el núcleo donde ocurre el
desnudamiento. En esta etapa temprana se produce la expresión de genes que conducen a
cambios importantes en la célula hospedera, incluyendo la activación de la expresión de
genes celulares y la inducción de la síntesis de ADN de la célula hospedera. Posteriormente
comienza la síntesis de ADN viral, seguido ocurre la síntesis de las proteínas de los viriones
o antígenos T y al final se produce el ensamblaje de la progenie de partículas virales. La etapa
tardía se extiende desde la replicación del ADN viral hasta el final del ciclo de infección e
involucra la replicación del ADN, la expresión de los genes tardíos que codifican para las
proteínas de la cápside, el ensamblaje de la partícula viral en el núcleo y la liberación del virus
unida a la muerte celular.
El tiempo en que ocurre la infección lítica, en el caso del polyoma y el SV40, depende de
la multiplicidad de la infección, de este modo la infección ocurre de forma más rápida cuando
ha ocurrido a una alta multiplicidad. Otro aspecto del cual depende la eficiencia de la infec-
ción lítica es el estado de crecimiento de las células de modo que cuando las células se
encuentran en fase exponencial de crecimiento los eventos de replicación y la producción de
progenie viral ocurren de forma más eficiente. Un ciclo simple de infección por polyoma dura
de 24 a 48 h. En el caso del SV40 un ciclo simple de infección dura de 48 a 72 h.

Etapas del ciclo de replicación

1. Adsorción del virus a la superficie celular y receptores celulares.
Este paso es mediado por la proteína VP1 y los anticuerpos que bloquean la adsorción a la
superficie están estrictamente dirigidos contra la proteína VP1. Los virus mutantes que

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 Papovavirus

codifican para proteínas VP1 alteradas producen dos tipos diferentes de placas de lisis,
pequeñas o grandes, las cuales se corresponden con virus que difieren en su capacidad de
adsorción a la célula hospedera. La proteína VP1 de polyoma puede ser dividida en seis
especies designadas de la A hasta la F. Las seis especies difieren en las modificaciones
postranscripcionales. Las especies D, E y F son fosforiladas, mientras que la especie E
funciona como proteína de unión a células de ratones y las especies D y F son proteínas
de unión a eritrocitos de curiel. El polyomavirus puede unirse a células de riñón de ratón
por dos mecanismos diferentes. Así, los viriones que contengan las seis especies de VP1
se unen a un receptor específico, mientras que las cápsides que carecen de la especie E de
VP1 no compiten con otros viriones por sitios de unión a las células de riñón de ratón,
aunque sí son capaces de competir por los sitios de unión a las células de eritrocitos de
curiel. Los virus que no se unen específicamente a los receptores de la célula huésped son
degradados en liposomas, sin embargo, aquellos cuya unión resulta de forma específica
son transportados hacia el núcleo para continuar con el proceso replicativo. De los recep-
tores celulares de los polyomavirus se conoce poco, pero se sabe que los anticuerpos que
bloquean la adsorción a la superficie están estrictamente dirigidos contra la proteína VP1.
Se conoce además que las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I
(MHC clase I) al estar presente en la superficie de la célula forman parte del receptor.
También se sugiere la hipótesis de que la adsorción del virus a la célula hospedera puede
estar mediada por residuos de ácido siálico, pues la infección puede ser bloqueada cuando
las células son tratadas con sialidasa.
2. Penetración y desnudamiento.
La penetración de los polyomavirus ocurre por endocitosis. Las partículas virales son
adsorbidas a la superficie de la célula y luego son introducidas de forma individual o en
pequeños grupos mediante vesículas endocíticas. Este proceso de endocitosis difiere del
que ocurre en otros virus pues requiere de mecanismos de transporte a través de los
endosomas o lisosomas los cuales son necesarios para el desnudamiento y la activación.
La mayoría de los estudios realizados revelan que el desnudamiento ocurre en el núcleo.
Las vesículas endocíticas que contienen los virus son transportadas hacia el núcleo
donde la membrana endocítica se fusiona con la membrana nuclear, para liberar así, las
partículas virales dentro de las cisternas nucleares. Se han visto vesículas endocíticas en
el retículo endoplasmático lo cual también pudiera ser una vía para llegar al núcleo. El
complejo de poros nucleares puede constituir una vía eficiente de entrada al núcleo donde
el minicromosoma viral es transcrito, replicado y subsecuentemente encapsidado.
3. Transcripción a ácidos ribonucleicos mensajeros (ARNm) de las regiones tempranas.
La transcripción a ARNm tempranos está restringida a la región temprana del genoma viral
y es llevada a cabo por la polimerasa de ARN tipo II que no requiere de proteínas codifica-
das por el virus. La transcripción temprana es regulada por el antígeno T el cual se une al
ADN viral en la región del promotor temprano. La transcripción es además regulada por
secuencias de ADN que determinan el sitio de iniciación de los transcritos tempranos, así
como por factores celulares que se unen a secuencias de ADN en las regiones promotoras
y amplificadoras. Una mayor eficiencia en la posterior transcripción de la región tardía del
genoma viral depende de:
a) Síntesis de las proteínas tempranas.
b) Replicación del ADN viral.
4. Síntesis de las proteínas tempranas.
Los transcritos tempranos son procesados a partir de los ARN mensajeros maduros para
la síntesis de las proteínas tempranas o antígenos T. Los antígenos T son sintetizados en
el citoplasma, pero son enviados a diferentes compartimentos de la célula. Los antígenos
T se localizan inicialmente en el núcleo donde participan en la replicación del ADN viral. La
localización del antígeno T largo en el núcleo depende de sus secuencias aminoacídicas.
La presencia de una fracción del antígeno T largo modificado por glicosilación y
palmitilación sugiere que la vía secretora para el transporte de la proteína a través del
retículo endoplasmático y el aparato de Golgi hacia la membrana plasmática puede ser
utilizada por formas de antígeno T asociadas a membrana. Sin embargo, el antígeno T no
contiene secuencias señales específicas que son necesarias para la entrada de la proteína
a la vía secretora, por lo que se han descrito mecanismos específicos de transporte del

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Microbiología y Parasitología Médicas

antígeno T hacia la membrana plasmática. El antígeno T pequeño se localiza de forma

estable entre el núcleo y el citoplasma. Se plantea que el antígeno T pequeño no es
necesario de forma estricta para la infección viral productiva, pero desempeña un papel
importante en la acumulación de ADN del virus y en la unión específica a algunas proteí-
nas celulares. El antígeno T mediano se localiza principalmente en la membrana plasmática
aunque también puede estar presente en la región perinuclear y en el citoplasma.
5. Replicación del ADN viral.
La replicación del ADN de los polyomavirus y del SV40 ha sido ampliamente estudiada
tanto en células infectadas como in vitro. Los cromosomas virales constituyen un modelo
para el estudio de los cromosomas celulares al replicarse en el núcleo de la célula como
minicromosomas y proporcionan los elementos necesarios para la replicación del ADN y
el ensamblaje de la cromatina.
El proceso de replicación ocurre en forma de replicación en tenedor similar al que ocurre en
los cromosomas de las células eucariotas. El ADN viral y celular difieren en el mecanismo
de iniciación de nuevos ciclos de replicación pues los cromosomas celulares se replican
solamente una vez por ciclo mientras que el ADN viral se replica varias veces en una fase
S del ciclo de división celular. La replicación comienza a partir del origen de replicación y
ocurre en dos direcciones, sintetizándose una hebra de ADN de forma continua y otra a
través de fragmentos de okasaki. La iniciación es llevada a cabo por un complejo de
iniciación que se une al ADN en el que participa el antígeno T largo. Este antígeno es una
proteína multifuncional que interviene en la unión al ADN en la vecindad del sitio de
origen de replicación, tiene actividad helicasa y ATPasa y que además contribuye a la
transformación celular por su capacidad de inmortalización.
6. Transcripción a ARN mensajeros (ARNm) de las regiones tardías.
Después que comienza la replicación se inicia la transcripción de los ARN de las regiones
tardías los cuales son muy heterogéneos en talla. Los núcleos de las células infectadas
contienen ARN gigantes que constituyen transcritos del genoma viral completo. Estos
ARN son seguidamente procesados a ARN mensajeros en el citoplasma donde son
poliadenilados.
7. Síntesis de las proteínas tardías.
Las proteínas del virión VP1, VP2 y VP3 son sintetizadas en el citoplasma y transportadas
al núcleo donde se ensambla el virión infeccioso. Existen evidencias de que el citoesqueleto
puede intervenir en el transporte de las proteínas virales hacia el núcleo, la cual puede
ocurrir en forma de complejos proteicos.
8. Ensamblaje de las partículas virales.
Se forman partículas virales que contienen ADN e histonas celulares H1, H2A, H2B, H3 y
H4. Los viriones en su formación atraviesan diferentes etapas: etapa de previrión con un
coeficiente de sedimentación de 200 S, etapa de virión nuclear inmaduro con un coeficien-
te de sedimentación de 240 S y luego la etapa de virión extracelular. La histona H1 es
eliminada en el paso de virión nuclear inmaduro a virión extracelular.

Patogenia y patología
La patogénesis de la infección por polyomavirus conduce a la siguiente secuencia de
eventos: entrada del virus al organismo, acompañada de la multiplicación en el sitio de
entrada; viremia con transporte de virus a los órganos diana y multiplicación del virus en
dichos órganos. Con respecto al JCV y al BKV el sitio de entrada al organismo no está bien
definido, pero se ha establecido que pudiera ser el tracto respiratorio. La rápida adquisición
de los anticuerpos contra el virus en los primeros años de la vida sugiere al tracto respiratorio
como vía de transmisión.
Estudios realizados en el polyomavirus K de ratón sugieren que su transmisión se
efectúa por vía oral con una multiplicación inicial en las células endoteliales de los capilares
intestinales. La entrada del virus a las células susceptibles ocurre por unión a la proteína
mayoritaria de la cápside y posterior endocitosis, subsecuentemente se produce el transpor-
te hacia el núcleo donde ocurre el desnudamiento y la multiplicación viral. El virus llega a los
órganos diana por la vía hematológica y la viremia ocurre regularmente en ratones infectados
con el polyomavirus K y en monos rhesus infectados con el SV40, sin embargo, en el caso del
JCV y del BKV las evidencias de que ocurra una viremia son limitadas.

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 Papovavirus

En individuos inmunocompetentes, luego de la infección primaria que ocurre en edades

tempranas de la vida, el virus persiste indefinidamente como una infección latente sin que
aparezcan síntomas reconocidos de enfermedad alguna. La infección primaria puede estar
acompañada de viruria temporal, ocurriendo una persistencia del virus en los riñones duran-
te toda la vida. Este aspecto ha sido corroborado por la presencia de secuencias genómicas
de JCV y BKV en una alta proporción de muestras de necropsias renales que han sido
estudiadas. Estos virus también pueden persistir en los linfocitos B y en la médula ósea,
además de que se ha logrado detectar secuencias de ADN de dichos agentes en tejido
normal de cerebro humano mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (del
Inglés Polymerase Chain Reaction se conoce como la PCR). La reactivación de la infección
viral y su excreción en orina puede estar condicionada por trastornos inmunológicos, espe-
cialmente déficit en la producción de células T. La reactivación del JCV y del BKV puede
ocurrir bajo una amplia variedad de condiciones, incluyendo:

1. Transplante de riñón o médula ósea.

2. Enfermedades de inmunodeficiencia primaria.
3. Quimioterapia inmunosupresiva para el tratamiento de procesos malignos y otras enferme-
dades.
4. Embarazo.
5. Diabetes y otras enfermedades crónicas.
6. Edad avanzada.

Cuando la primoinfección del JCV y el BKV ocurre en niños con deficiencias

inmunológicas esto puede conducir a un curso prolongado de la multiplicación viral y como
consecuencia la aparición de efectos patológicos. Las consecuencias patológicas de la
infección por polyomavirus pueden ser explicadas por el hecho de que el virus es capaz de
inducir un daño celular severo en aquellas células que sufren infección productiva, de este
modo en el caso de LMP producida por el JCV los hallazgos clínicos y patológicos reflejan
cómo la infección provoca la destrucción de los oligodendrocitos.
Existen diferencias significativas entre el JCV y el BKV respecto a su comportamiento
biológico y al cuadro clínico al que están asociados. Aunque ambos virus permanecen de
forma latente en los riñones y se reactivan ante estados de deficiencia inmunológica, sola-
mente el JCV afecta el SNC y provoca LMP.

Datos clínicos
Se ha establecido claramente que el JCV constituye el agente causal de la LMP, sin
embargo, los polyomavirus están asociados a muchas patologías del tracto urinario y a
infecciones del tracto respiratorio medio superior. La mayoría de estas enfermedades resul-
tan de la reactivación de la infección viral.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La enfermedad fue descrita con gran
variedad de nombres en la primera literatura que se publicó al respecto, pero fue reconocida
como una simple entidad en 1958. La ausencia de una respuesta inflamatoria en muchos
casos, los cambios en el núcleo de los oligodendrocitos y la asociación de esta enfermedad
con estados de depresión inmunológica condujeron a E. Richardson a proponer que la LMP
podía ser el resultado de la infección de los oligodendrocitos con un virus oportunista. En
1965 se detectaron partículas de polyomavirus en muestras de tejido cerebral de pacientes
con LMP y, en 1971, fue reconocido el JCV como el agente causal de la LMP al aislar el virus
en cultivo de células gliales fetales humanas a partir de una muestra de tejido cerebral de un
paciente con LMP.
La LMP es una enfermedad rara, subaguda que provoca la desmielinización del SNC y
que se presenta ante la aparición de otras enfermedades que afectan la respuesta inmune
mediada por células. Desde el punto de vista patológico se caracteriza por focos de
desmielinización, la presencia de oligodendrocitos con núcleo alargado y cuerpos de inclu-
sión alrededor del foco de desmielinización mientras que los astrocitos, muchas veces au-
mentados de tamaño, muestran una serie de raras modificaciones nucleares, se encuentran
localizados en los focos de desmielinización. A escala macroscópica, cuando son analizadas

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Microbiología y Parasitología Médicas

muestras de tejido cerebral con LMP se pueden apreciar áreas de desmielinización amplia-
mente distribuidas que varían en tamaño. En casos avanzados los centros de grandes áreas
de desmielinización pueden ser necróticos y formar cavidades. Las lesiones son más fre-
cuentes en la materia blanca subcortical. A escala microscópica la característica más impor-
tante es la presencia de oligodendrocitos alargados con núcleo de dos a tres veces mayor
que su tamaño normal. Los núcleos son basófilos y pueden contener cuerpos de inclusión
basófilos o eosinófilos. Estos oligodendrocitos alterados dentro y alrededor de pequeñas
áreas de desmielinización, así como en los márgenes de las grandes áreas desmielinizadas.
El inicio de la enfermedad es insidioso, los primeros síntomas y signos de infección son
multifocales y ocurren lesiones cerebrales asimétricas sin que se incremente la presión
intracraneal. En las primeras etapas de la enfermedad se manifiestan trastornos del lenguaje
y la visión, así como deterioro mental. Como regla general la enfermedad progresa rápida-
mente, produciéndose parálisis de los miembros, ceguera cortical y anormalidades sensoria-
les. El paciente permanece afebril y la cefalea no es común. La muerte ocurre luego de 3 a 6
meses del inicio de la enfermedad, pues rara vez se logra la supervivencia por varios años
con estabilización de los signos y síntomas o aún con remisión aparente. El líquido
cefalorraquídeo permanece normal y los electroencefalogramas muestran cambios
inespecíficos.
La LMP se encuentra ampliamente distribuida a escala mundial y puede presentarse
como una complicación poco frecuente de otras alteraciones que incluyen trastornos
linfoproliferativos como la enfermedad de Hodgkin, leucemia crónica linfoide y linfosarcoma,
enfermedades crónicas e inmunodeficiencia primaria. Se ha reportado además que la LMP se
presenta como una complicación frecuente de los pacientes con SIDA, reportándose en el
3,8 % de estos pacientes que presentan trastornos neurológicos. La PML también se presen-
ta en pacientes que han recibido una terapia inmunosupresiva por tiempo prolongado como
es el caso de los receptores de transplante renal, en pacientes con artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico y polimiocitis. El estado del huésped es de vital importancia puesto
que el JCV no causa PML en ausencia de alteraciones inmunológicas de modo que los
pacientes con LMP muestran una baja respuesta de la inmunidad celular y una marcada
disminución de la producción de anticuerpos contra el virus.
El evento patogénico clave de la LMP es el efecto citocida que se produce en los
oligodendrocitos infectados por el JCV. Los oligodendrocitos son los encargados de la
formación y mantenimiento de la cubierta de mielina por lo que la destrucción de estas
células provoca la desmielinización, las neuronas no son afectadas por estos virus. Los
astrocitos que se encuentran localizados en las áreas desmielinizadas, generalmente, no
contienen antígenos o partículas virales, lo cual indica que la infección de estas células por
el JCV es no permisiva. La distribución multifocal y la amplia diseminación de focos discretos
de desmielinización sugieren una diseminación hematógena del virus al cerebro. Esta hipóte-
sis está basada en la detección del JCV en células mononucleares de la médula ósea, en el
bazo y en el parénquima perivascular del cerebro.
Enfermedad respiratoria. La infección primaria con BKV ha sido asociada con enferme-
dades respiratorias moderadas en niños jóvenes. En estudios realizados se ha demostrado
un aumento en el título de anticuerpos contra el BKV, sin embargo, durante este período
donde ocurre este aumento en el número de anticuerpos, algunos niños pueden presentar
síntomas y otros pueden permanecer asintomáticos. Este virus ha sido aislado a partir de una
muestra de orina de un niño que mostró seroconversión además de que el ADN viral no
integrado ha sido identificado en tejido de las amígdalas de niños con enfermedad respirato-
ria recurrente.
Excreción viral en embarazadas. El embarazo reactiva infecciones latentes de
polyomavirus, al encontrar evidencias citológicas de excreción viral en la orina. El diagnós-
tico citológico ha sido confirmado por métodos virológicos en muchos casos. Tanto el BKV
como el JCV se han podido aislar en la orina. El inicio de la excreción viral ocurre tardíamente
en el segundo trimestre y durante el tercer trimestre del embarazo. Una vez establecida la
excreción viral, esta continúa intermitentemente a lo largo del embarazo y cesa en el período
posterior al parto. La excreción viral no está asociada con ningún efecto perjudicial para la
madre. En pruebas realizadas con sueros pareados se ha podido encontrar un aumento en los
títulos de anticuerpos contra el BKV o JCV y las infecciones ocurridas en individuos en los
que se detectan anticuerpos en el suero han sido diagnosticadas como reactivas. Se ha
investigado la posibilidad de que los virus puedan ser transmitidos congénitamente y

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 Papovavirus

esto se ha realizado buscando anticuerpos IgM específicos en el cordón umbilical,

aunque no hay evidencias concluyentes que indiquen que esto pueda suceder para ningu-
no de los dos virus.
Infecciones en receptores de transplante renal. La excreción renal del virus en la orina
de estos pacientes ha sido monitoreada por varias técnicas incluyendo citopatología urina-
ria, identificación inmunológica de antígenos virales en células urinarias, demostración de
partículas virales por microscopia electrónica, aislamiento viral, demostración de la presen-
cia de antígenos virales por la técnica de ELISA e identificación del genoma viral por hibrida-
ción de ácidos nucleicos y PCR. El BKV es excretado mucho más frecuentemente que el JCV
y el tiempo de excreción varía desde una viremia transitoria hasta la excreción durante varias
semanas o meses. La reactivación de la infección viral puede ocurrir en individuos
seropositivos o como primoinfección en individuos seronegativos. El riñón del donante
seropositivo puede iniciar infecciones en el receptor. Las consecuencias patológicas de
estas infecciones no han sido bien delineadas aunque en los pacientes receptores de
transplante renal no son tan severas como las producidas por citomegalovirus (CMV). La
infección parece ser causa de obstrucción uretral en estos pacientes receptores de transplante
renal, aunque no es muy común y aparece como una complicación tardía del transplante.
Cistitis e infección renal en niños. La infección por polyomavirus se ha visto asociada
a cistitis en niños previamente sanos, al presentar hematuria y al detectarse el virus en las
células urinarias. Este cuadro pudiera ser el resultado de la infección primaria atípica en niños
con trastornos inmunológicos. Los polyomavirus también se han visto asociados a cuadros
de nefritis intersticial con daño renal irreversible.
Cistitis hemorrágica en receptores de transplante de médula ósea. En todos los casos
las infecciones ocurren como resultado de una reactivación en individuos seropositivos. En
contraste con el patrón de viremia de otros estados inmunodeprimidos, las reactivaciones
del JCV en estos casos ocurren con ausencia de viremia. En la mayoría de los pacientes la
excreción del BKV se produce en el período posterior al transplante. El inicio de las infeccio-
nes por BKV ocurre entre 2 y 8 semanas después del transplante y la duración de la viremia
es variable, aunque, generalmente, dura de 3 a 4 semanas.
Función de los poliomavirus en los procesos malignos en humanos. Los poliomavirus
son oncógenos para muchas especies de animales y tienen la capacidad de transformar
células humanas. Se ha investigado la función de estos virus en la etiología de los tumores
humanos y muchos estudios se han encaminado a tratar de identificar los marcadores
virológicos y serológicos en los pacientes con tumores malignos.
Otras patologías tumorales: el genoma del BKV ha sido detectado en células de islote
pancreático de pacientes con adenomas pancreáticos, así como en pacientes con tumores de
cerebro de tipos histológicos severos. El genoma viral en estos casos se puede encontrar de
forma extra cromosomal en un bajo número de copias o integrado al genoma de la célula
hospedera.

Inmunidad
El BKV y el JCV presentan en la superficie del virus determinantes antigénicos específi-
cos de especie y también para reaccionar de forma cruzada con otras especies. La reactividad
cruzada entre estos dos virus es mínima o prácticamente nula cuando se realizan estudios de
detección de anticuerpos por técnicas de neutralización, inhibición de la hemoaglutinación e
inmunomicroscopia electrónica. Los determinantes antigénicos de género de los polyomavirus
se localizan al adentrarse en la superficie del virión y se ubican en la proteína mayoritaria de
la cápside VP1. Este determinante antigénico se expresa en células infectadas las cuales
producen anticuerpos neutralizantes contra el mismo, pero que no son capaces de neutrali-
zar virus que no están genéticamente relacionados.

Diagnóstico
El diagnóstico clínico se basa en el estudio de signos y síntomas en el paciente, por
ejemplo la presencia de daños neurológicos con lesión cerebral asimétrico en focos múltiples

87
Microbiología y Parasitología Médicas

y en ausencia de un incremento de la presión intracraneal sugiere el diagnóstico de una LMP

en un individuo con un estado inmunológico alterado. Así, junto a los hallazgos clínicos se
realizan estudios de tomografía axial computadorizada, resonancia magnética y otras técni-
cas citológicas, histológicas, inmunológicas y moleculares que permiten concluir el diagnós-
tico del paciente. El diagnóstico inmunológico no es una herramienta útil puesto que los
anticuerpos están presentes en el suero cuando el cuadro de la enfermedad ya ha evolucio-
nado completamente, además de que los niveles de anticuerpos no son relevantes y no
manifiestan incrementos en el curso de la enfermedad. Los anticuerpos contra el virus no se
pueden detectar en el líquido cefalorraquídeo. La morfología de las células epiteliales del
tracto urinario es útil para detectar la excreción de polyomavirus en orina. Las células epiteliales
infectadas por el virus presentan una morfología alargada, en el núcleo se presenta una
inclusión basófila homogénea que ocupa casi toda el área de este. El diagnóstico diferencial
se realiza para células infectadas por CMV y para células tumorales uroteliales. Sin embargo,
el diagnóstico citológico no es definitivo pues no permite diferenciar entre infecciones por
BKV o JCV además de que la excreción viral en orina puede ocurrir sin anormalidades
citológicas. La detección del virus en la orina puede ser demostrado por una amplia variedad
de técnicas, que incluyen:

1. Aislamiento viral en cultivo de tejidos, principalmente líneas celulares humanas de linaje

glial, astrocitos fetales humanos, células uroteliales, células de amnios humano, células de
cerebro adulto y células HEK.
2. Detección de partículas virales en orina mediante microscopia electrónica.
3. Ensayos de ELISA para la detección de antígeno viral.
4. Inmunofluorescencia indirecta o inmunoprecipitación.
5. Identificación de ADN viral de células del tracto urinario mediante técnicas de hibridación
molecular Southern blot, Dot blot e in situ, empleando sondas específicas de ADN de BKV
o JCV.
6. Identificación de secuencias específicas del genoma viral amplificadas mediante PCR.

Epidemiología
Tanto en el caso del BKV como el JCV la infección ocurre en las primeras etapas de la
vida. Para la mayoría de la población la primoinfección con BKV o JCV en niños sanos no se
asocia a ninguna enfermedad. La seroconversión con BKV se asocia a enfermedad respirato-
ria moderada, pero ni el BKV ni el JCV se han podido aislar de secreciones respiratorias. En
niños con algún tipo de inmunodeficiencia, la infección primaria con BKV puede causar
daños renales mientras que la primoinfección con JCV en estos infantes puede provocar
LMP. La forma en que se transmiten estos virus aún no está clara, sin embargo, la rápida
adquisición de los anticuerpos durante la infancia es más consistente ante una infección
diseminada en el tracto respiratorio que ante una infección diseminada en el tracto urinario.
Luego de la primoinfección el virus persiste de forma latente en los riñones el cual se puede
reactivar luego de muchos años. Las reactivaciones ocurren no solamente en presencia de
inmunosupresión como es el caso de los pacientes receptores de transplante renal sino
también dependiendo de otros factores como el embarazo y las enfermedades crónicas como
la diabetes.

Tratamiento, prevención y control

Las tentativas para encontrar un tratamiento contra las enfermedades producidas por
los polyomavirus no han sido exitosas. La estrategia general se basa en discontinuar los
tratamientos inmunosupresivos, si fuera posible, tratando de inhibir la multiplicación viral
mediante quimioterapia. Las drogas que se utilizan más frecuentemente para este fin son los
análogos de bases nucleotídicas como arabinósido de adenina y arabinósido de citosina.
Los pacientes que comúnmente pueden beneficiarse con este tipo de terapia son aquellos
cuyos mecanismos de defensa inmunológica están relativamente intactos y en los cuales es

88
 Papovavirus

posible eliminar o reducir la inmunosupresión iatrogénica. No existen otros mecanismos de

tratamiento, prevención y control descritos.

PAPILLOMAVIRUS

Estructura y composición
Los papillomavirus humanos (PVH) son un grupo de partículas virales pequeñas de
aproximadamente 55 nm de diámetro, que presentan un genoma de ácido desoxirribonucleico
(ADN) de doble cadena y pertenecen a la familia Papovaviridae. Son virus desnudos y de
talla pequeña capaces provocar lesiones epiteliales de origen maligno, aunque también
constituyen la causa de una amplia gama de lesiones proliferativas de naturaleza benigna. La
cápside viral presenta simetría icosaédrica, tiene un diámetro de 55 nm y está compuesta por
72 capsómeros, de los cuales 60 son hexonas y el resto pentonas. Está formada por dos
proteínas estructurales; una de ellas se conoce como la proteína mayoritaria de la cápside y
tiene un peso molecular de 55 000, representando aproximadamente el 80 % del total de las
proteínas virales.
Esta proteína mayoritaria genera una respuesta neutralizante de anticuerpos específicos
de grupo y está altamente conservada entre los diferentes tipos de PVH. La otra proteína
estructural tiene un peso molecular de 75 000 y se conoce como proteína minoritaria de la
cápside al representar un menor porcentaje dentro de la misma, además es una proteína
mucho menos conservada entre los diferentes tipos de PVH. Ambas son codificadas por los
marcos de lectura abierta (ORF, del inglés open reading frame) L1 y L2 respectivamente. Al
ser virus no envueltos, los PVH son relativamente resistentes al calor y a los solventes
orgánicos. La partícula viral está formada por una sola molécula de ADN circular de doble
cadena de aproximadamente 8 000 pares de bases (8 kb). Su peso molecular es de 5,2 x106 y
está asociada con las histonas celulares formando un complejo similar a la cromatina. El
genoma viral contiene 10 ORF y su estructura revela marcadas similitudes entre diferentes
miembros de este grupo viral. Generalmente, una sola cadena del genoma es
transcripcionalmente activa, así la transcripción ocurre en una sola dirección de modo que
los ORF muestran un alto grado de correspondencia. El contenido guanina-citosina de la
mayoría de los papillomas es de 42 % y el ADN constituye aproximadamente el 12 % del peso
del virión. La mayoría de los genomas de los PVH han sido clonados y ha sido posible
secuenciarlos completamente.

Clasificación
Por muchos siglos se ha sospechado la naturaleza infecciosa de las verrugas; Ciuffo, en
1907, descubrió su etiología viral mediante la transmisión de estos de una persona a otra por
inoculación de un extracto de tejido infectado libre de células. El primer Papillomavirus se
descubrió, en 1933, cuando Shope reconoció el agente etiológico de la papilomatosis cutá-
nea del conejo algodonoso. Años más tarde se determinó que estos virus estaban asociados
a lesiones localizadas en diferentes sitios en el hombre (piel, cavidad oral, tracto anogenital
y respiratorio).
Históricamente los papillomavirus habían estado agrupados junto a los polyomavirus
como géneros de la familia Papovaviridae que incluye virus de talla pequeña, desnudos,
con simetría icosaédrica, genoma de ADN y que se replican en el núcleo celular. Las partícu-
las de papillomavirus son un poco mayores que las de polyomavirus en cuanto al diámetro
de la cápside y el tamaño del genoma. Estudios recientes de la biología y organización del
genoma de estos virus sugieren que no deben ser agrupados como géneros de una misma
familia, sino como dos subfamilias individuales. Los miembros de las subfamilias pueden ser
distinguidos por las tallas de los viriones y del genoma viral y por la existencia de antígenos
característicos. La conservación de secuencias de ADN entre los miembros de una subfamilia
permite la hibridación cruzada en condiciones de astringencia reducida, situación en la cual
no hibridan miembros de papillomavirus y polyomavirus.

89
Microbiología y Parasitología Médicas

Con la introducción de la microscopia electrónica fue descrita la morfología viral. Las

partículas se detectaron en verrugas genitales, plantares y laríngeas, pero los pasos en la
caracterización de PVH fueron lentos, ya que no podía propagarse en cultivo de tejidos ni
transmitirse a animales de laboratorio. En la década del 60 se pensaba que solo existía un
simple tipo viral y que la naturaleza del epitelio infectado era probablemente la responsable
de las características morfológicas y el comportamiento de las verrugas. Diez años después,
con el desarrollo de las técnicas de clonaje molecular, se reconocieron una gran cantidad de
papillomavirus que afectan tanto al hombre como a los animales.
El conocimiento sobre los papillomavirus se aceleró durante los años 80, con el empleo
fundamentalmente de ensayos de transformación in vitro que permitieron el análisis de
funciones involucradas en la proliferación celular. En esta misma década se descubrió la
estrecha relación existente entre PVH y el cáncer cervical (CC), lo que ha focalizado el interés
de los investigadores y especialistas hacia aquellos tipos asociados a lesiones genitales.
Actualmente se consideran los papillomavirus como el agente viral que constituye la mayor
causa de los cánceres de piel y mucosas, encostrándose en más del 90 % de los cánceres
cervicouterinos y en más del 50 % de los cánceres anogenitales y orofaríngeos.
La caracterización del ADN de virus aislados de lesiones individuales, los estudios de
hibridación, secuenciación, y por último la aplicación de la técnica de PCR han permitido la
identificación de cerca de 216 tipos de PVH diferentes y el reconocimiento de las
especificidades de las lesiones producidas por ellos.
La clasificación se ha basado en dos aspectos fundamentales: la especie en la que se
detectó el virus, y el grado de homología de los genomas de los diferentes virus aislados de
una misma. En los bovinos se han descrito 8 tipos de papillomavirus diferentes y se han
identificado alrededor de 216 tipos en el hombre.
Hasta el año 1995 se consideraba que para que un papillomavirus fuera clasificado como
nuevo tipo, debía existir una homología no mayor de un 50 % con los otros tipos conocidos
en una reacción de hibridación en fase líquida, bajo determinadas condiciones de astringen-
cia. La diferenciación de tipos se auxilia del análisis de restricción y del análisis de alineación
por computación, que brindan datos muy precisos y confiables sobre la homología entre los
nuevos tipos y los ya existentes. Los subtipos se designan sobre la base del polimorfismo de
los patrones que se obtienen al realizar digestiones con endonucleasas de restricción. Sin
embargo, actualmente es otro el criterio que se sigue para determinar nuevos tipos de
papillomavirus puesto que al analizar detalladamente la secuencia genómica de nuevos PVH
descubiertos y al asociar los cambios genotípicos con el comportamiento biológico de los
mismos se llegó a la conclusión de que el ORF L1 es el que determina las diferencias más
marcadas entre ellos por ser este el más conservado entre todos los tipos de PVH. Se
estableció en la Conferencia Anual sobre papillomavirus realizada en Québec, Canadá, en
1995, que diferencias genéticas mayores de un 10 % en el ORF L1 constituyen cambios
genómicos suficientes para considerar un tipo de PVH como nuevo.
De los 216 tipos de PVH existentes, aproximadamente 80 han sido totalmente
secuenciados y estudiados y ha logrado la secuenciación parcial de otros 120 tipos. Hasta el
momento se han reportado en la literatura internacional la clasificación de 77 tipos y el tipo de
lesión o enfermedad con la que se han visto asociados. Del total de tipos de PVH reportados
alrededor de cuarenta infectan la mucosa cervical y se han clasificado en dos grupos (alto y
bajo riesgo) en dependencia de la frecuencia con que aparecen asociados a las lesiones
premalignas y malignas y del riesgo de desarrollar cáncer cervical u otro tipo de cáncer que
implique su presencia. Se han identificado secuencias que son específicas de cada uno de
estos grupos que están relacionadas con su comportamiento biológico y son de gran utili-
dad diagnóstica. Dentro del grupo de los papillomas de alto riesgo el mejor prototipo cono-
cido es el PVH 16. Estos PVH de alto riesgo son capaces de inmortalizar queratinocitos
humanos y sus oncoproteínas se unen de forma eficiente a las proteínas celulares represoras
de tumor p53 y RB, además tienen la capacidad de inducir aberraciones cromosómicas,
contribuir a la progresión de la latencia en las células infectadas y de actuar por sí solos como
carcinógenos celulares. Sin embargo, cuando las células epiteliales están infectadas por
PVH de bajo riesgo, ellos por sí solos no son capaces de inducir la carcinogénesis sino que
requieren de la presencia de carcinógenos físicos o químicos externos como los rayos X, la
luz ultravioleta o la nicotina. Los prototipos del grupo de PVH de bajo riesgo son los tipos
mucosotrópicos PVH 6 u 11 y el tipo 5 como representante dermotrópico.

90
 Papovavirus

Los papillomavirus humanos también pueden ser divididos según la composición de

ácidos nucleicos y su localización en el cuerpo, de manera que existe el grupo de los PVH
asociados a lesiones anogenitales cuyos representantes son los PVH 16 y 18. Otro grupo es
el que integran los PVH que se asocian a la epidermodisplasia verruciforme (EV) cuyo
miembro más prominente lo es el PVH 5. El tercer grupo lo integran aquellos virus que se
asocian preferentemente a lesiones cutáneas y cuyo prototipo es el PVH 4. Existe un cuarto
grupo muy heterogéneo que contiene tipos poco relacionados como el PVH 1, 63 y 41 pero
que se asocian a lesiones muy similares.
En el Cuadro 60.3 se pueden apreciar la clasificación de cada uno de estos tipos y otros
datos de interés.

Cuadro 60.3. Asociación entre los tipos de Papillomavirus descritos y la morfología y localización de las lesiones que provocan

Papillomavirus
Tipos de PVH Patología asociada Localización

6, 11, 70 Verrugas genitales Vulva, pene, periano, introito vaginal

1 Verrugas plantares Planta de los pies
2, 4, 26, 27, 29, 75, 76, 77 Verrugas comunes Manos
3, 10, 28 ,49 Verrugas planas Brazos, cara y rodillas
65 Verrugas pigmentadas Cara y cuello
7 Verrugas de carniceros Manos
5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19 al 25, 36, 46, 47, 50 Epidermodisplasia verruciforme Cara, tronco y extremidades
36, 37, 38, 41, 48, 60, 63 Lesiones malignas de piel Variable
16, 18, 31, 33 al 35, 39, 40, 42 al 45, 51 al 56, 58 al 62, Neoplasia intraepitelial Vulva, pene, ano, periano, cérvix uterino,
67 al 69, 71, 74 cervical y cáncer anogenital vagina
6, 7, 11, 13, 30, 32, 57, 72, 73 Lesiones en vías respiratorias Boca, laringe, faringe, esófago, pulmones
y cavidad oral
26, 49, 72, 73, 75 al 77 Lesiones en inmunodeprimidos Variable

Estructura y función de las proteínas virales

La organización del genoma de los papillomavirus a través de toda la familia es
marcadamente similar. Todos los ORF están localizados en una de las cadenas del ADN viral
y la otra cadena contiene pequeños ORF no conservados, por lo que se asume que es no
codificante. Las cadenas codificantes presentan 10 ORF, que se denominan tempranos (E) o
tardíos (L) en dependencia de su localización en el genoma. La región E codifica las proteínas
tempranas E6, E7, E1, E2, E4 y E5 que están involucradas en la persistencia del genoma viral,
en la replicación del ADN y en la activación del ciclo lítico además de que están asociadas
con la transformación celular y la regulación de los genes virales; así se consideran las más
importantes en la patogénesis del cáncer invasivo. La región L codifica las proteínas estruc-
turales L1 y L2 que solo se expresan en células infectadas productivamente. Entre las regio-
nes E y L se encuentra una gran región de control (LCR, del inglés long control region), que
no contiene secuencias codificadoras, pero posee promotores y amplificadores importantes
en la regulación de la transcripción de los genes virales. Esta región constituye el 10 % del
genoma del virus.
Las diferencias entre las secuencias LCR de los diferentes tipos de PVH tienen un
marcado efecto en el fenotipo maligno de estos. Estas secuencias influyen en el tipo de
queratinocitos en el cual el virus puede ser transcripcionalmente activo, ya que se ha com-
probado que los elementos amplificadores de PVH 16 funcionan preferentemente en los
queratinocitos de la mucosa genital, lo que explica el tropismo de estos virus. A los ele-
mentos amplificadores de PVH se unen muchos factores transcripcionales diferentes. Estos
factores no solo están presentes en las células epiteliales y la unión de los mismos a los
promotores no es un evento específico de las células infectadas por el virus. La especificidad
celular puede residir en la concentración en que se presenten estos factores.
Las proteínas E6 y E7 son las más importantes para el desarrollo del cáncer. Su expresión
genética debe conservarse para mantener el fenotipo maligno en los tejidos cancerosos. La

91
Microbiología y Parasitología Médicas

proteína E6 tiene aproximadamente 150 aminoácidos y se localiza tanto en la matriz nuclear

como en las membranas no nucleares. Tiene la capacidad de unirse y degradar a la proteína
p53 que es un importante regulador negativo del crecimiento celular y una proteína supresora
de tumores. La proteína E6 de los tipos de PVH de alto riesgo se une más eficientemente a p53
que la de los tipos de bajo riesgo explicando en parte las diferencias que existen en el
comportamiento biológico de ambos grupos.
La E7 es una proteína de 98 aminoácidos que se localiza en el citoplasma de las células
infectadas. Su expresión en queratinocitos humanos es suficiente para inducir la transforma-
ción celular, pero su efecto es mucho mayor cuando es coexpresada con E6. Se ha postulado
que E7 puede inactivar la proteína celular RB, que funciona como regulador negativo del
crecimiento celular. La proteína E7 de los tipos de bajo riesgo presenta una menor afinidad
por RB que la E7 de los tipos de alto riesgo.
E1 desempeña una función importante en la regulación de la replicación del ADN, en el
mantenimiento de la forma episomal de la molécula viral y en la regulación de la actividad de
la proteína.
La proteína E2 es importante en el proceso de transformación celular, ya que es produ-
cida por diferentes patrones de modificación post-transcripcional que al ser expresados
pueden tener efectos estimuladores o inhibidores sobre la expresión de los genes E6 y E7. En
la mayoría de los casos la forma predominante de E2 tiene efecto inhibidor sobre la expresión
de estos genes y puede limitar la transformación potencial de las células infectadas por PVH.
La integración del genoma viral al cromosoma celular por la región E1/E2 es un evento que
contribuye al desarrollo del cáncer, ya que ocasiona deleciones en esta zona del genoma
que provocan la pérdida de la expresión de la proteína E2 y potencian la capacidad
transformante del virus. Esto se corresponde con la presencia de PVH en forma episomal en
tejidos histológicamente normales y precursores de cáncer y su integración al cromosoma en
el cáncer invasivo. La integración también es importante, ya que puede alterar la expresión de
genes humanos y su regulación.
La proteína E4 se acumula en el citoplasma de las células más diferenciadas y puede
desempeñar una función importante en el desarrollo de efectos citopáticos como la coilocitosis.
El papel de E5 en la patogénesis del cáncer permanece incierto, ya que no es capaz de
transformar queratinocitos humanos primarios por sí sola, pero puede facilitar el proceso de
transformación al permitir la expresión de altos niveles de receptores de factores de creci-
miento epidérmico en estas células.
La expresión de L1 y L2 está ligada fuertemente a la diferenciación de los
queratinocitos. L1 constituye la proteína mayoritaria de la cápside y se ensambla con L2
en una proteína altamente estructurada que se requiere para la formación de partículas
infecciosas completas.
Los patrones en la expresión de los genes de PVH varían de acuerdo al grado de la lesión
clínica. En las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) de bajo grado los genes más expre-
sados son E4 y E5, mientras que en las lesiones de alto grado la expresión de los genes E6 y
E7 se hace más prominente.

Replicación
Existen dos formas de replicación del ADN viral. La primera de ellas ocurre en la porción
baja de la epidermis, donde el genoma se mantiene como un plásmido con un promedio de
multiplicación de 11 copias por cada ciclo celular. La segunda forma es la replicación vegetativa,
que ocurre en las células más diferenciadas de la epidermis, donde no hay síntesis de ADN
celular y existe una explosión en la generación de genomas virales que garantiza la formación
de la progenie.
La replicación de los papillomavirus se divide en dos etapas, temprana y tardía; esto
demuestra que estas etapas están directamente ligadas al grado de diferenciación de las
células epiteliales. Por esta razón, la replicación depende de la expresión de ciertos genes
virales tempranos esencialmente.
Desde el punto de vista histológico, la replicación viral conduce a la aparición de una
serie de lesiones que abarcan una amplia variedad de manifestaciones. Estos cambios
histológicos reflejan las propiedades de los PVH y los cambios morfológicos son inducidos
por productos específicos de los genes virales.

92
 Papovavirus

Se ha demostrado que E1 codifica factores que están involucrados de forma directa en

la replicación viral y que los ORF E2, E5, E6, E7 y E8 participan indirectamente.
El ADN viral puede ser detectado en las capas externas del epitelio junto a las proteínas
estructurales del virus. El ciclo replicativo se completa entre 36 y 44 h y la liberación de las
partículas virales maduras se logra por lisis celular.
Las células basales del epitelio escamoso son las células diana de la infección viral, y,
por tanto, es donde se lleva a cabo la replicación. Al ser infectadas dichas células, se induce
la formación de la lesión y el virus puede persistir en ellas de forma indefinida.
Se ha podido demostrar a través de técnicas de hibridación in situ que ciertamente el
ADN viral se encuentra en las células basales y parabasales del epitelio escamoso en lesio-
nes papilomatosas, además, utilizando sondas específicas de las regiones tempranas de los
genes de PVH, se han detectado transcritos de los genes virales en las células basales de la
epidermis. Sin embargo, la expresión de los genes tardíos, la síntesis del ADN viral vegetativo
y el ensamblaje de los viriones ocurren en las células epiteliales escamosas completamente
diferenciadas. Las etapas de la replicación viral están estrechamente vinculadas con el grado
de diferenciación celular. Los genes virales tardíos, los cuales codifican para las proteínas
estructurales de la cápside, se expresan solamente en células completamente diferenciadas
de la epidermis cuando el virus es el agente causal de verrugas epidérmicas. Utilizando un
antisuero contra la proteína mayoritaria de la cápside, este antígeno puede ser detectado en
la mayoría de las células superficiales de las verrugas.
De las primeras etapas del ciclo de replicación de los PVH se conoce muy poco, por lo
que existe muy pocos datos acerca de la adsorción, la penetración y el transporte hacia el
núcleo de los virus infecciosos.
Etapas del ciclo de replicación:

1. Adsorción del virus a la superficie celular y unión a los receptores celulares.

Este evento no se ha podido estudiar adecuadamente debido a las dificultades para propa-
gar estos virus en el laboratorio y para generar virus infecciosos in vitro. Estudios realiza-
dos con el empleo de partículas virales marcadas radiactivamente han revelado que los
PVH pueden unirse a una gran variedad de tipos celulares, además de las células hospede-
ras naturales, las células epiteliales escamosas. El tropismo específico de estos virus por
los queratinocitos no parece estar asociado a ningún tipo específico de receptor celular.
Estos elementos se sustentas en estudios que muestran que los papillomavirus pueden
transformar una gran variedad de células. La unión a la superficie celular parece estar
condicionada por la proteína de la cápside L1, sin embargo, no se ha identificado un
receptor en la superficie celular específico para los papillomavirus.
2. Penetración por endocitosis, transporte al núcleo y desnudamiento del ADN viral.
No se han publicado hasta el momento los mecanismos por los cuales los papillomavirus
penetran a la célula, se transportan al núcleo y producen el desnudamiento del ADN, sin
embargo, se supone que estos mecanismos son muy similares a los empleados por los
polyomavirus.
3. Transcripción de la región temprana.
La mayoría de los estudios realizados en papillomavirus bovino (BPV-1) y en PVH 11, 16 y
18 han brindado la mayoría de la información sobre esta fase del ciclo replicativo. La
transcripción de los papillomavirus es debida a la presencia de múltiples promotores y la
producción diferencial de varias especies de ARN mensajeros en múltiples especies celu-
lares. En células infectadas por el BPV-1 se han identificado 7 promotores transcripcionales
diferentes y alrededor de 20 especies diferentes de ARN mensajeros. La mayoría de las
especies de ARN mensajeros utilizan el nucleótido 4180 de los genes tempranos como el
sitio de poliadenilación. Estas especies de ARN principalmente codifican factores virales
involucrados en la replicación viral del genoma como plásmido, regulan la transcripción
viral y la transformación celular. El segundo grupo de ARN, que se expresa en células
infectadas productivamente utiliza una señal de poliadenilación en el nucleótido 7156 de
los ORF L1 y L2. Estas especies de ARN se localizan solamente en los queratinocitos
completamente diferenciados.
4. Transcripción de las proteínas tempranas.
El ORF temprano E2 codifica al menos para tres proteínas diferentes. Ellas actúan de forma
diferente en la expresión de los genes virales y constituyen los mayores reguladores
intragenómicos, ya que forman dímeros que se unen a sitios específicos. La proteína

93
Microbiología y Parasitología Médicas

E2 de PVH 16 y 18 funciona como un activador transcripcional en queratinocitos cervica-

les humanos. La deleción del ORF E2 se ha podido observar en muestras de biopsias de
cáncer cervical lo cual conduce a pensar que esta deleción facilita la transformación de las
células humanas y la transición hacia el estado de malignidad. La E2 también es capaz de
estimular la replicación de ADN viral unida a la proteína E1.
El ORF E1 codifica para un ARN policistrónico y tiene sitios específicos de unión al ADN.
Además se une al ATP por lo cual provoca su hidrólisis, tiene actividad helicasa depen-
diente de ATP y es esencial para la replicación. La proteína E1 es capaz de interactuar con
la polimerasa deADN tipo alfa, de origen celular. Además de L1, E1 representa el ORF más
conservado entre los diferentes tipos de PVH. La proteína E5 de los PVH tiene una débil
actividad transformante.
El ORF E5 frecuentemente sufre deleción en los cánceres cervicales, sin embargo, en
neoplasias anogenitales de bajo grado es posible detectar ARN mensajeros de E5 en
grandes cantidades. Este aspecto apoya el hecho de que E5 desempeña un papel impor-
tante en las etapas tempranas de la infección por PVH, pero obviamente no es esencial
para la transformación maligna.
La proteína E4 parece estar clasificada como un producto génico temprano puesto que se
origina como un producto del ARN transcrito entre los ORF E1 y E4. Su función hasta el
momento no es conocida pues no es necesaria para la transformación o para la persisten-
cia del ADN viral de forma episomal. El E4 se localiza exclusivamente en las capas más
diferenciadas de células epiteliales infectadas, es por eso que se especula su función en
la infección productiva, probablemente por disrupción de la diferenciación normal de
estas células, estableciendo condiciones favorables para la maduración viral.
Las proteínas E6 y E7 se expresan en células cancerosas infectadas por PVH. Estas
proteínas pueden causar inmortalización de los queratinocitos humanos, así como de
otra gran cantidad de células. Los genes E6 y E7 involucrados en la inmortalización de
células de cultivos celulares de línea son encontrados frecuentemente en tumores malig-
nos donde se detectan determinados tipos de PVH, estos tipos son considerados PVH de
altos riesgos; contrastando con otros tipos de bajo potencial oncogénico que se conocen
como PVH de bajo riesgo. Los genes E6 y E7 codifican para proteínas estimulantes del
crecimiento, particularmente E6 y E7 de tipos específicos de PVH son esenciales en la
progresión del crecimiento maligno.
5. Replicación del ADN viral estacionario.
En las etapas iniciales de la infección por PVH, el genoma viral puede amplificarse en un
período corto de tiempo. Ocurre entonces una transición a una etapa de mantenimiento en
la cual el plásmido (genoma) se replica una vez por ciclo celular de forma análoga a la
replicación del ADN cromosomal. Estos plásmidos, generalmente constituyen la genera-
ción de moléculas de ADN viral que quedarán de forma latente o episomal al finalizar el
ciclo de replicación viral.
6. Replicación del ADN viral vegetativo.
El ADN de PVH puede replicarse de forma vegetativa para generar los genomas que serán
procesados completamente para formar los viriones. Este proceso solo ocurre en las célu-
las epiteliales completamente diferenciadas de la epidermis de la lesión papilomatosa.
7. Transcripción de la región tardía.
La transcripción de los genes tardíos ha sido estudiada en BPV-1. Los ARN mensajeros
específicos de L1 y L2 son poliadenilados en el nucleótido 7175. Además, ambos genes
tardíos L1 y L2 son expresados a partir de ARN mensajeros transcritos por un promotor
específico, este promotor es regulado por factores celulares.
8. Producción de las proteínas de la cápside L1 y L2.
La expresión de L1 y L2 está ligada fuertemente a la diferenciación de los queratinocitos.
La producción de estas dos proteínas es requerida para el completo ensamblaje y produc-
ción de los viriones. La L1 constituye la proteína mayoritaria de la cápside y es la proteína
más conservada entre todos los tipos de PVH. La L1 se ensambla con L2 en una proteína
altamente estructurada que se requiere para la formación de partículas infecciosas comple-
tas.
9. Ensamblaje del virión.
10. Ruptura nuclear.
11. Liberación de la progenie viral.

94
 Papovavirus

De las tres etapas que se enumeran anteriormente se conoce muy poco. Las partículas
virales completas pueden ser observadas en la capa granular del epitelio infectado, pero no
en las capas más bajas. No se ha establecido que el virus provoque la lisis celular pues no
existen evidencias de este tipo de fenómeno. La liberación de las partículas virales maduras
ocurre en las capas córneas del epitelio queratinizado y tanto en los epitelios queratinizados
como en los epitelios mucosos, la infección por PVH provoca severas aberraciones nuclea-
res que reflejan la desestabilización y alteraciones cromosómicas de la célula infectada.

Patogenia y patología
Los papillomavirus presentan un tropismo específico por las células epiteliales e infec-
tan tanto el epitelio queratinizado como el mucoso. Se localizan en la piel, tracto anogenital,
cavidad oral, tracto respiratorio y conjuntiva, con una amplia gama de manifestaciones que
abarcan desde la infección asintomática hasta la aparición de signos y síntomas de importan-
cia clínica. Se reconoce la vía sexual más común de diseminación del virus.
La infección del cuello uterino por PVH puede ser asintomática o provocar una serie de
manifestaciones que varían desde la presencia de condilomas benignos hasta la ocurrencia
de alteraciones displásicas de diferentes grados y cáncer. Los exámenes citológicos e
histológicos constituyen la base del análisis de estas lesiones pues ofrecen suficiente infor-
mación para la evaluación clínica de los pacientes. La distinción de los diferentes estados
patológicos tiene un alto valor pronóstico, ya que mientras los condilomas casi siempre
permanecen como lesiones benignas, las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) tienen
una alta potencialidad de progresar al cáncer invasivo.
La infección se inicia en las células indiferenciadas que forman las capas basales del
epitelio; este mecanismo es importante, ya que estas células en constante división constitu-
yen una fuente de ADN viral que es distribuido a las células hijas durante la mitosis. La
expresión de los genes está limitada en las capas basales, sin embargo, cuando las células
infectadas comienzan a madurar y a ascender a través del epitelio, los genomas del virus
continúan replicándose y se incrementa la actividad viral. El control de la expresión del virus
parece estar estrechamente ligado a la diferenciación epitelial y es el resultado de una com-
pleja interacción entre la célula y elementos virales reguladores.
Al nivel de queratinocitos la expresión de los genes de PVH puede manifestarse como
una coilocitosis o una displasia. La primera se considera patognomónica de la infección y se
caracteriza por la presencia de un halo perinuclear refringente y anormalidades nucleares que
incluyen irregularidad y aumento de tamaño. Las células epiteliales displásicas presentan
trastornos en la maduración y organización celular, irregularidades nucleares y un aumento
en el número de mitosis.
Estos cambios celulares se manifiestan al nivel tisular como:

1. Atipia, que se caracteriza por la presencia de algunos signos de la infección.

2. Condiloma, con presencia de coilocitos.
3. NIC, con presencia de células morfológicamente displásicas.
4. Cáncer invasivo, donde las células epiteliales displásicas atraviesan la membrana basal e
invaden el estroma.

Los PVH pueden producir verrugas o papillomas. La morfología de las mismas es varia-
ble, dependiendo del tipo y localización del epitelio infectado. Las lesiones sobre el epitelio
cutáneo de la vulva, pene y el área perianal son queratinizadas, mientras que las de la mucosa
epitelial de la vagina, cérvix o mucosa rectal son muy suaves o poco queratinizadas. Las
verrugas genitales se denominan condilomas acuminados cuando afloran a la superficie de
la piel y condilomas planos cuando no lo hacen. En los hombres el condiloma acuminado se
produce en el pene, alrededor del ano, periano y es raro encontrarlo en el escroto; en las
mujeres en el introito vaginal, vulva, periano, ano y raramente en el cérvix.
La displasia epitelial se presenta como la pérdida de la orientación normal de las células,
acompañada de alteraciones en el tamaño celular y la forma del núcleo. Estas anormalida-
des celulares han sido denominadas comúnmente como neoplasias intraepiteliales cer-
vicales o NIC.

95
Microbiología y Parasitología Médicas

En dependencia de la profundidad del epitelio que ha sido reemplazado por células

inmaduras las NIC han sido divididas en 3 grados. Las lesiones con menos de un tercio de
células del epitelio reemplazado por células inmaduras se clasifican como NIC I o displasia
leve; aquellas en las que se ha afectado más de un tercio y hasta dos tercios del epitelio,
como NIC II o displasia moderada, y por último, las que presentan más de dos tercios del
epitelio dañado pudiendo llegar a abarcar la totalidad de este, como NIC III o displasia
severa. Las formas más intensas de displasia, según infinidad de evidencias, constituyen
una condición precursora del cáncer cervical.
El cuello uterino está revestido por epitelio pavimentoso estratificado en el ectocérvix y
por epitelio cilíndrico simple glandular en el conducto cervical. El límite entre los dos epitelios
es llamado zona de transición y es donde se establecen la mayoría de las neoplasias cervica-
les, aunque pueden hacerlo en uno de los dos epitelios. Si el proceso maligno se origina en
el pavimentoso recibe el nombre de carcinoma celular escamoso, que constituye el 85 % de
los carcinomas cervicales, y si se produce en el epitelio cilíndrico recibe el nombre de
adenocarcinoma.
Ambos epitelios descansan sobre un estroma del que se hallan separados por una fina
membrana basal. Mientras la neoplasia no afecte esta membrana recibe el nombre de carcino-
ma in situ, pero una vez que la atraviese y se sitúe en el estroma conjuntivo del corion se le
denomina carcinoma microinfiltrante o invasor, este último, con alcance de los vasos linfáticos
y sanguíneos, que son el punto de partida de las propagaciones y metástasis lejanas.
Es importante la distinción entre los diferentes estados histopatológicos, ya que mien-
tras los condilomas casi siempre permanecen como lesiones benignas, las neoplasias
intraepiteliales tienen una alta potencialidad de progresar al cáncer invasivo.
El conocimiento del tipo o los tipos de PVH relacionados con la enfermedad puede tener
valor clínico. Los PVH 1 y 2 se han asociado con verrugas cutáneas, plantares y verrugas
comunes. Los tipos 6 y 11 se han identificado fundamentalmente en condilomas acuminados
y NIC de bajo grado que raramente progresan al cáncer. Los PVH 16, 18, 31, 33, 35 y 42
infectan el tracto anogenital y se han asociado con NIC de alto grado y cáncer cervical; de
este último grupo, el tipo 16 es el más reportado y la infección por PVH 18 se asocia con un
curso clínico más agresivo. Es más probable que los casos de NIC I progresen a NIC de alto
grado cuando la infección es por PVH 16 y 18 que cuando es por PHV 6 y 11.
La infección por PVH en el pene puede provocar condiloma cuando se produce por los
tipos 6, 11 y 42 y neoplasia intraepitelial peneal (NIP) cuando es producida por los tipos 6 y
33, que también pueden causar lesiones papulares e infectar la uretra donde se mantienen
silentes.
Los PVH 5, 8, 17 y 20 provocan EV, en la que el paciente no es competente para resolver
la infección viral que causa una verrugosis extensiva a todo el cuerpo y algunas lesiones
pueden progresar a la malignidad. El PVH 5 se ha encontrado en tumores metastáticos y al
igual que el tipo 8 en los carcinomas de la piel.
Los PVH 6 y 11 del tracto genital están relacionados con la papilomatosis respiratoria, en
la cual las lesiones se presentan en la laringe, la tráquea, los pulmones y la nariz. En esta zona
PVH puede provocar displasias severas semejantes a carcinomas in situ.
En la cavidad oral los PVH 13 Y 32 pueden producir hiperplasia epitelial focal, papilomas
escamosos, otras lesiones verrugosas y cáncer oral.

Datos clínicos
De los 216 tipos de PVH existentes, aproximadamente 80 han sido totalmente
secuenciados y estudiados y han logrado la secuenciación parcial de otros, 120 tipos. Hasta
el momento se han reportado en la literatura internacional la clasificación de 77 tipos y el tipo
de lesión o enfermedad con la que se han visto asociados. Los PVH se han dividido en dos
grandes grupos: mucosos y cutáneos según el tipo de epitelio que infectan. Dentro de los
PVH cutáneos, más de 15 han sido casi exclusivamente asociados a la epidermodisplasia
verruciforme (EV), que es un raro trastorno dermatológico en el que los individuos afectados
por lesiones extensivas asociadas a PVH son incapaces de sanar de forma espontánea o bajo
tratamiento. El tracto genital es el principal reservorio de los PVH mucosos de los que se han
identificado actualmente alrededor de 40 tipos. Algunos PVH que afectan el tracto ano

96
 Papovavirus

genital como los PVH 6 y 11 producen verrugas genitales y son predominantes entre otros
PVH que infectan otros sitios mucosos como el tracto respiratorio, la cavidad oral y la
conjuntiva. Otros tipos de PVH que también afectan el tracto ano genital como los PVH 16,
18, 45 y 31 se han visto asociados con el cáncer cervical. Otros dos tipos de PVH como el 13
y el 32 infectan exclusivamente la cavidad oral, donde se asocian con la patología conocida
como hiperplasia epitelial focal. El significado clínico de las lesiones asociadas a PVH está
determinado, fundamentalmente, por su localización, el tipo viral y los factores relacionados
con el hospedero.
Verrugas cutáneas. Las verrugas pueden aparecer en cualquier sitio de la piel, aunque
existen sitios favorecidos. La morfología de las verrugas es variable. Las verrugas comunes
son redondeadas con múltiples proyecciones cónicas (papilomatosis), que le confieren una
apariencia aterciopelada, localizándose, generalmente, en las manos donde aparecen en
varios sitios a la vez. Las verrugas plantares se localizan en la superficie plantar de los pies
y son caracterizadas por presentar una capa córnea ampliamente engrosada o hiperqueratosis.
Las verrugas planas pueden presentar o no papilomatosis, estas casi siempre aparecen de
forma múltiple y se localizan frecuentemente en los brazos, la cara y alrededor de las rodillas.
Las verrugas de fibras filamentosas comúnmente pueden ser encontradas en la cara y el
cuello. Las verrugas cutáneas son transmitidas de una persona a otra por contacto directo
con el área de tejido infectada o pueden ser transmitidas por contacto con objetos contami-
nados. En un individuo infectado la transmisión de la infección de un sitio a otro puede
ocurrir comúnmente por autoinoculación. Las verrugas aparecen, de forma general, en pe-
queña cantidad en el cuerpo y su talla es pequeña. Cuando estas aparecen en un número
mayor de lo común es posible que este hecho esté ligado a estados de inmunodeficiencia.
Las verrugas cutáneas rara vez aparecen antes de los 5 años y son más frecuentes en
niños mayores de esta edad y en adultos jóvenes. La escasa presencia de estas en personas
de edad avanzada se justifica por la inmunidad que han adquirido frente a estas infecciones
y a una menor exposición.
En actividades donde la piel puede ser dañada ligeramente, o en otros lugares donde el
virus puede ser transmitido de una persona a otra como las arenas de las playas o en las
piscinas, el contagio se facilita debido a un aumento en la exposición al virus, especialmente
por esta vía se produce la aparición de verrugas plantares. En otros casos, como en los
carniceros o en personas que manipulan alimentos cárnicos pueden presentar una alta inci-
dencia de verrugas en las manos; este hecho, probablemente asociado al trauma repetido,
asociado con este tipo de trabajo facilita la infección. Estas verrugas no son el resultado de
la transmisión de los papillomavirus animales al hombre sino que el traumatismo provocado
en la piel de las manos favorece la infección por el PVH tipo 7 que es el que se ha encontrado
en estos casos. Aunque la correlación del tipo viral con la lesión no es absoluta existe una
gran asociación entre el PVH 1 y las verrugas plantares profundas, entre el PVH 2 y las
verrugas comunes, entre los PVH 3 y 10 y las verrugas cutáneas planas y entre el PVH tipo
7 y las conocidas verrugas de carniceros.
Epidermodisplasia verruciforme. Esta es una rara enfermedad en la cual el paciente es
incapaz de resolver esta patología y algunas de las lesiones pueden progresar hacia la
malignidad. Está distribuida por todo el mundo y a pesar de ser una rara enfermedad se
caracteriza por presentarse en personas de una misma familia donde existe una historia de
consanguinidad parental, lo cual indica que los factores genéticos están involucrados en la
etiología de dicha enfermedad. La naturaleza del defecto genético o la manera precisa en que
se hereda no se conoce y en algunos pacientes este desorden puede conllevar a retardo
mental. La enfermedad, generalmente, comienza durante la infancia con lesiones verrugosas
múltiples de variado polimorfismo diseminadas en la cara, el tronco y las extremidades, las
cuales tienden a ser confluentes. En un paciente pueden aparecer dos tipos diferentes de
verrugas: verrugas planas y placas maculares rojizas parecidas a la pitiriasis versicolor. En
las verrugas planas presentes en estos pacientes se pueden detectar PVH tipo 3 y 10,
mientras que en las placas maculares rojizas se pueden identificar varios de estos tipos
virales (PVH 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20, y 25), los cuales pocas veces se pueden detectar en
la población normal. En la mayoría de los casos, luego de algunos años del comienzo de la
enfermedad aparecen focos de transformación maligna en las placas maculares rojizas loca-
lizadas en sitios del cuerpo expuestos a la luz solar. Histológicamente, las lesiones pueden

97
Microbiología y Parasitología Médicas

clasificarse como carcinomas in situ o como carcinomas invasores de células escamosas.

Los tumores no producen metástasis y son de crecimiento lento. Esta enfermedad es un
ejemplo clave de la influencia e interacción de los factores del hospedero (defecto genético),
del tipo viral presente en la lesión y de factores ambientales (luz solar). No está esclarecido
el hecho de que los pacientes con EV estén infectados por tipos virales que no son comunes
en los individuos sanos, sin embargo, se presume que las infecciones producidas en perso-
nas sanas por tipos de PVH estrictamente asociados a la EV tienen un curso asintomático y,
por tanto, no son diagnosticables.
Infecciones por PVH en el tracto genital. Las verrugas genitales (condilomas
acuminados) se conocen desde hace siglos, pero su transmisión por vía sexual no quedó
establecida hasta finales de los años sesenta. A mediado de los años setenta, H. zur Hausen,
estableció la asociación de la infección por PVH con el cáncer cervical. Luego de muchos
años de estudio y de gran cantidad de evidencias clínicas y de laboratorio, se estableció
firme y concretamente la asociación etiológica entre las infecciones producidas por estos
virus y el cáncer cervical. Existen datos concluyentes de que los PVH 6 y 11 son agentes
causales de las verrugas exofíticas genitales, así como los PVH 16, 18, 33, 35, 45, 52 y 58 están
asociados directamente al cáncer cervical.
Verrugas de la región anogenital. Las verrugas genitales son las lesiones clínicas que
se asocian por excelencia a la infección por PVH. Los condilomas aparecen, generalmente, en
adultos jóvenes y en individuos con marcada promiscuidad sexual. La edad de los pacientes
con condiloma es muy similar a la de los pacientes con gonorrea. La presencia de condilomas
en niños se debe a abusos sexuales. Las dos terceras partes de las parejas sexuales de los
pacientes con condiloma desarrollan verrugas genitales luego de un período de incubación
que varía de tres semanas a 8 meses. Los condilomas, como regla son floridos y exofíticos
(condiloma acuminado). En los hombres, los condilomas exofíticos se localizan en el pene,
alrededor del ano, en el periné y menos frecuentemente en el escroto. En las mujeres, estas
lesiones se localizan en el introito vaginal, la vulva, el ano, el periné y raras veces en el cérvix
uterino. En los individuos infectados con condiloma, este generalmente se localiza en más de
un sitio del tracto genital. Muchas de las lesiones condilomatosas se eliminan espontánea-
mente o como respuesta a un tratamiento. En el caso de las mujeres embarazadas puede
ocurrir un aumento en el número y la talla de los condilomas; luego ocurre la regresión a la
normalidad después del parto. En poblaciones con estados de inmunosupresión como es el
caso de pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) existen altos
niveles de prevalencia de condilomas, los cuales pueden tener una evolución complicada y
provocar serios problemas de salud en estos pacientes. Varios tipos de PVH se han asocia-
dos a los condilomas, siendo los PVH 6 y 11 los agentes causales de la mayoría de los
condilomas exofíticos en todas las localizaciones posibles y el PVH 16 el responsable de al
menos el 10 % de estas lesiones.
Cáncer cervical. Anualmente son diagnosticados en el mundo medio millón de nuevos
casos de cáncer cervical invasivo. En los países desarrollados el cáncer cervical es la enfer-
medad maligna más frecuente y representa el 24 % de los cánceres que padecen las féminas,
mientras que en los países subdesarrollados representa el 7 %. Los carcinomas celulares
escamosos representan el 85 % de los cánceres cervicales y es considerado como una
enfermedad de transmisión sexual. Luego de muchos estudios al respecto se considera que
el comportamiento sexual es un factor determinante para el desarrollo del cáncer cervical,
siendo el número de parejas sexuales el factor de riesgo esencial para su desarrollo. Las
diferencias en los niveles de incidencia de cáncer cervical a escala mundial pueden ser
explicadas sobre la base de tres factores: prácticas sexuales femeninas, prácticas sexuales
masculinas y la accesibilidad a programas preventivos de salud como lo es la prueba citológica
(test de Papanicolau) y el tratamiento de lesiones premalignas.
En Cuba existe un programa para la prevención del cáncer cervicouterino que se desa-
rrolla en todo el país por el Ministerio de Salud Pública. Mediante este programa se le realiza
la prueba citológica o test de Papanicolau a todas las mujeres sexualmente activas y mayo-
res de 25 años. Este examen se realiza por las áreas de salud cada tres años bajo la orientación
de los médicos de la familia y es totalmente gratis. Este programa ha permitido la detección
precoz del cáncer cervicouterino en Cuba y por consecuencia la disminución de la tasa de
incidencia de esta enfermedad en la población femenina de Cuba.

98
 Papovavirus

La mayoría de los cánceres cervicales se localizan en la zona de transformación, la cual

se ubica en el extremo inferior del cérvix uterino, donde las células columnares del endocérvix
se unen al epitelio escamoso estratificado de la vagina. Las células de la zona de transforma-
ción sufren transformaciones aceleradas y se vuelven particularmente vulnerables a la
acción de los carcinógenos. El cáncer cervical invasivo es precedido por una serie de anor-
malidades progresivas en el epitelio cervical, esas anormalidades se han clasificado reciente-
mente como lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y de alto grado, conocidas por las
siglas en inglés ( Low Grade Squamous Intraepithelial Lesions o LGSIL) (High Grade
Squamous Intraepithelial Lesions o HGSIL), respectivamente. Existe una clasificación ante-
rior y que es todavía utilizada, en la que las lesiones preinvasivas se denominan neoplasias
intraepiteliales cervicales (NIC) de grados I, II y III. En este caso la clasificación de NIC I
incluye los casos con displasia leve, la NIC II incluye casos con displasia moderada y la NIC
III incluye aquellos casos con displasia severa o carcinoma in situ. La presencia de PVH en
cánceres cervicales invasivos se ha comprobado entre el 80 y el 93 % de los casos, emplean-
do técnicas diferentes, sin embargo, en estudios realizados por PCR, se ha podido detectar
ADN de PVH en el 100 % de los casos. Aproximadamente la mitad de ellos están asociados
a PVH 16, mientras que entre un 4 y un 24 % están asociados a PVH 18.
Infecciones del tracto respiratorio asociadas a PVH. Los PVH se han visto asociados a
una gran variedad de papilomatosis respiratorias, siendo los PVH 6 y 11 los agentes etiológicos
de la gran mayoría de estas lesiones. Se ha logrado probar la etiología viral de la papilomatosis
laríngea causada por los PVH 6 y 11, los cuales son responsables de la mayoría de los
condilomas genitales exofíticos. Los síntomas más frecuentes son los cambios o pérdida de
la voz. Estos papilomas también pueden localizarse en las cuerdas vocales, la tráquea, los
pulmones, la nariz y la cavidad oral. Los PVH también están asociados a lesiones cancerosas
del tracto respiratorio y se ha logrado detectar ADN de PVH 16 en carcinomas verrugosos de
la laringe. En trabajos publicados recientemente en Cuba y otros países se ha logrado iden-
tificar ADN de PVH 16 en el 50 % de los casos de pacientes con tumores laríngeos. Además
se ha logrado clonar el genoma del PVH 30 aislado recientemente de un paciente con carcino-
ma laríngeo.
Infecciones de la cavidad oral asociadas a PVH. Las infecciones de la cavidad oral
producidas por PVH son heterogéneas y su clasificación desde el punto de vista histológico
resulta difícil. Los PVH 13 y 32 infectan exclusivamente la cavidad oral. Otras lesiones papilares
de la cavidad oral se clasifican de la siguiente forma: papiloma escamoso, condiloma
acuminado y verruga vulgar. La etiología viral de los papilomas escamosos se basa en
manifestaciones como: la coilocitosis, la queratinización y la acantosis. La hiperplasia
epitelial focal se caracteriza por una elevación discreta de los nódulos de la mucosa oral en
múltiples sitios. Esta enfermedad se manifiesta en niños y en adultos jóvenes, pudiendo
afectar a varios miembros de una misma familia. Las lesiones pueden persistir durante varios
años, pero no progresan hacia la transformación maligna. Aunque numerosos estudios han
reportado la existencia de gran variedad de tipos de PVH en estas lesiones, las investigacio-
nes más recientes indican que los PVH 13 y 32 son los predominantes en esta enfermedad.

Inmunidad
La composición y competencia del sistema inmune indudablemente desempeña una
función importante en la influencia de las infecciones por PVH. Existe una probabilidad más
alta de la presencia del alelo Dqw3 del complejo mayor de histocompatibilidad clase II entre
pacientes con CC que entre individuos normales. La asociación entre alelos particulares del
complejo mayor de histocompatibilidad y el CC en humanos provoca un incremento en la
susceptibilidad a la infección por PVH o en la progresión a la enfermedad.
Evidencias patológicas y clínicas destacan la importancia de la respuesta inmune, espe-
cialmente de la respuesta celular. Se ha reportado que las verrugas son más frecuentes en
condiciones en que el funcionamiento de las células T está deprimido, y que las mismas
desaparecen cuando la inmunosupresión disminuye o se elimina. En pacientes con infeccio-
nes extensivas de papillomavirus genital se ha demostrado que la relación celular T4+/T8+
está alterada.

99
Microbiología y Parasitología Médicas

Muchas investigaciones de laboratorio confirman que la actividad de los efectores

celulares no específicos de antígeno está deprimida en pacientes con NIC, ya que se ha
detectado un bajo número de células de Langerhans adyacentes a las lesiones neoplásicas.
Se plantea que esta depresión en la inmunidad local puede predisponer el avance a la malig-
nidad. Además, la actividad de las células NK (del inglés Natural Killer), que se piensa tenga
cierta importancia en la muerte de las células tumorales, está reducida frecuentemente en
pacientes con carcinomas anogenitales.
Los estudios serológicos en busca de anticuerpos contra PVH no han sido muy útiles,
muchos de ellos ofrecen resultados contradictorios y no permiten caracterizar la biología
viral. Algunas explicaciones a estas dificultades se apoyan en la falta de una adecuada
respuesta inmune contra PVH y en los problemas existentes en la producción de antígenos
virales.
El epitope más reactivo con el suero se origina del ORF L1, aunque se conoce que en la
infección natural se sintetizan anticuerpos contra las proteínas E4, E7, E6, y L2 de PVH 16. En
secreciones cervicales de pacientes con condilomas o NIC se demostró la existencia de IgA
contra el péptido E2 de PVH 16 y se sugiere que la presencia de anticuerpos de este tipo
puede servir como método de pesquisa de la infección por PVH 16.

Diagnóstico
Los métodos utilizados se apoyan en el examen citológico e histológico, en la detección
del virus o sus productos y en los estudios serológicos.
A. Examen citomorfológico e histológico.
El diagnóstico de enfermedades cervicales se lleva a cabo con certeza por dos procedi-
mientos confiables: los exámenes citológicos y las biopsias.
El análisis citológico se realiza por la técnica descrita por Papanicolau y empleando el
sistema de clasificación establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1984,
donde los extendidos cervicales pueden incluirse dentro de 10 categorías:

1. No útil.
2. Negativo de células malignas.
3. Infección por PVH.
4. Displasia leve (NIC I).
5. Displasia moderada (NIC II).
6. Displasia severa (NIC III).
7. Carcinoma in situ.
8. Carcinoma invasor.
9. Célula neoplásica de otro origen.
10. Infecciones por gérmenes infecciosos específicos u otras observaciones.

El examen mediante biopsia confirma el diagnóstico citológico, establece el tipo de

tumor y determina si es in situ, microinfiltrante o invasor evidente, lo que permite definir la
conducta terapéutica a seguir. Para tomar las biopsias se utiliza el colposcopio, que es un
microscopio binocular de escaso aumento que permite una visión estereoscópica de la zona
epitelial en estudio, diferenciando las lesiones del resto del epitelio mediante una solución
de ácido acético al 5 %. Con este instrumento se detectan condilomas, NIC y otras alteracio-
nes en los patrones vasculares y topográficos.
B. Detección del virus o sus productos.
Microscopia electrónica. La sensibilidad del microscopio electrónico para detectar
partículas virales en las lesiones está en un rango del 10 al 50 %. La morfología de todos los
tipos de PVH observados es idéntica, por lo que este método no puede proporcionar la
tipificación del virus.
Hibridación. La hibridación molecular es la reacción de asociación que ocurre entre dos
cadenas de ácidos nucleicos con cierto grado de homóloga. El apareamiento está determina-
do por varios parámetros, que incluyen, la temperatura, la concentración de sales y la fuerza
irónica del medio.

100
 Papovavirus

Está técnica ha sido utilizada en sus múltiples variantes para la detección de genomas de
PVH en muestras clínicas de tejidos o células infectadas. Aunque la Reacción en Cadena de
la polimerasa es mucho más sensible, la hibridación continúa siendo la técnica de referencia.
1. Dot-Blot (Hibridación en mancha).
Esta variante resulta de gran utilidad no solo para muestreos masivos de un gran número
de casos sino también para el análisis de los productos de la RCP y su comparación con
esta técnica. En esta variante el ADN es desnaturalizado por tratamientos alcalinos o con
calentamiento o ambos. Luego de este tratamiento desnaturalizante el ADN es inmoviliza-
do en un soporte sólido que puede ser un filtro de nitrocelulosa o nylon que se corta a la
talla deseada. Posteriormente, se hace reaccionar con un fragmento del genoma de PVH
(sonda) marcado de forma radiactiva, y si existe homología entre la sonda y la muestra, la
radiactividad persiste en el filtro y el híbrido puede ser detectado mediante autorradiografía.
Este método requiere poca cantidad de ADN (300 a 500 ng) para detectar la presencia del
virus; es una técnica de elevada sensibilidad que en muchos casos puede ser utilizada
como un amplificador de la respuesta de la técnica de PCR al hibridar los productos
amplificados con sondas específicas. Esta metodología permite amplificar varias veces la
señal en aquellos casos en que una electroforesis en gel de agarosa de los productos de la
RCP resulta de baja resolución y difícil de interpretar por el investigador debido a factores
subjetivos.
A pesar de que esta técnica es muy sensible en algunas ocasiones presenta la desventaja
de que pueden aparecer falsos positivos, lo que puede ser evitable y controlado, al modu-
lar las condiciones de hibridación y al extremar las condiciones de astringencia para así
lograr la mayor especificidad posible.
Esta técnica tiene una gran utilidad en la tipificación de infecciones por PVH al emplear
como sondas los genomas completos de los diferentes genotipos virales bajo condiciones
de alta astringencia o al emplear como sondas las regiones internas de los productos
amplificados por la RCP lo cual permite tipificar aun con más precisión los tipos de PVH
detectados de forma más frecuente con el empleo de oligonucleótidos consenso. Se utiliza
también para confirmar infecciones mixtas por PVH donde el resultado no puede ser
determinado si se utiliza la RCP al emplear oligonucleótidos consenso.
2. Hibridación in situ Filter.
En esta variante no se requiere una previa extracción y purificación del ácido nucleico. Las
células de la muestra se colocan directamente sobre el filtro y se les aplica un tratamiento
que provoca la lisis celular y deja expuesto el ADN, que posteriormente es desnaturalizado
y neutralizado, para hacerlo hibridar con la sonda marcada. Es un método simple, en el cual
también aparecen con cierta frecuencia casos falsos positivos.
3. Hibridación por Southern Blot.
Este método consiste en extraer el ADN a partir de las muestras clínicas, digerirlo con
enzimas de restricción, separar los fragmentos de restricción en un gel de agarosa, desna-
turalizar el ADN en el gel para transferirlo a un filtro de nitrocelulosa o membrana de nylon
y finalmente hibridar los fragmentos inmovilizados en la membrana o filtro con una sonda
marcada. El Southern Blot es considerado la técnica de referencia para la tipificación de
PVH y su especificidad está determinada por un control adecuado de las condiciones de
hibridación. Presenta un bajo límite de detección de ADN que corresponde aproximada-
mente a 106 genomas de PVH por muestra; cuando el número de copias está por debajo de
este valor las muestras pueden ser interpretadas como falsos negativos. Para garantizar
que la cantidad de ADN esté por encima del límite de detección y evitar la obtención de
falsos negativos es necesaria una cantidad de 5 a 10 µg de ADN.

La mayoría de las técnicas de hibridación implican la utilización de fósforo radiactivo

(P32) que además de ser dañino para la salud del operador, tiene un tiempo de vida media muy
corto. Los métodos de marcaje no radiactivos se han empleado con éxito en los protocolos
de hibridación para la detección de PVH, ya que evitan las dificultades que implica el trabajo
con sustancias radiactivas y permiten la extensión de estos procedimientos a los laborato-
rios convencionales que no están adecuadamente preparados para la manipulación de isótopos
radiactivos.
El método de hibridación en captura ha sustituido al Southern Blot en la detección de
PVH en los dos últimos años. Esta técnica, con una elevada sensibilidad combina el funda-
mento de los protocolos de hibridación con la metodología de los ensayos inmunoenzimáticos.

101
Microbiología y Parasitología Médicas

Se basa esencialmente en la hibridación del ADN de la muestra clínica con un riboprobe

(sonda de ARN) y el posterior reconocimiento de este híbrido por un anticuerpo conjugado
con la enzima quimioluminasa. De este modo, se logra detectar ADN de PVH con mayor
sensibilidad, se elimina la ardua y laboriosa manipulación del Southern Blot y el riesgo de
trabajar con isótopos radiactivos.
Reacción en cadena de la polimerasa. La PCR es un método in vitro que permite la
amplificación selectiva de secuencias específicas de ácidos nucleicos mediante síntesis
enzimática. Fue creada por Kary Mullis, en 1985 y desde entonces ha sido ampliamente
utilizada en investigaciones de biología molecular, el diagnóstico microbiológico y el análisis
forense. El método consiste en la repetición de ciclos de síntesis que cuentan con tres
reacciones secuenciales:

1. Desnaturalización de la cadena molde por calor.

2. Hibridación de los cebadores al ADN desnaturalizado.
3. Extensión o polimerización de la nueva cadena de ADN a partir del cebador por una
polimerasa.

La amplificación se realiza utilizando oligonucleótidos sintéticos que flanquean la re-

gión diana e hibridan en cadenas opuestas del ADN. Los productos de cada ciclo de síntesis
son utilizados como molde en el ciclo siguiente, por lo que la amplificación presenta una
cinética exponencial.
La detección de los productos amplificados se realiza mediante una electroforesis en gel
de agarosa en presencia de patrones de peso molecular; el ADN es marcado con bromuro de
etidio y visualizado con luz ultravioleta. Pueden realizarse ensayos de hibridación a los
productos de la RCP que permiten el análisis de la especificidad de la técnica y la detección
de fragmentos amplificados con una baja eficiencia. La digestión con enzimas de restricción
y la secuenciación también son herramientas muy útiles para determinar la especificidad del
ensayo.
Parámetros de la reacción:

1. Cebadores: presentan una sola cadena de ADN y su longitud oscila entre 15 y 30

nucleótidos. Se seleccionan delimitando la región a amplificar y la especificidad de su
unión al molde depende de la homología que exista entre ambos. La distancia entre los
cebadores está definida como la talla del producto amplificado que puede oscilar desde
100 hasta 2 000 pares de bases. No deben tener secuencias cohesivas y deben ser
chequeados por homología con todas las posibles secuencias de ADN presentes en el
molde complejo.
2. Enzima: la polimerización en los primeros ensayos se realizó con el fragmento Klenow de la
polimerasa de ADN tipo I de Escherichia coli; esta enzima se inactivaba por las altas
temperaturas de desnaturalización y por tanto se necesitaba la adición de la misma al inicio
de cada ciclo de amplificación. La introducción de la polimerasa de ADN termoestable
derivada de Thermus aquaticus (Taq) simplifica el proceso y permite su automatización, lo
cual ha acelerado la aplicación de la RCP a procedimientos diagnósticos. La temperatura
óptima de trabajo de la Taq polimerasa se encuentra entre los 75 y los 80 ºC, rango en
el cual incorpora 60 nucleótidos/ segundo/ molécula; por encima de 90 ºC su actividad se
limita, pero se mantiene relativamente estable.
3. Buffer: debe contener 50 mM de KCl, 10 mM de Tris HCl pH 8,3-8,8, 100 µg/ mL de gelatina,
1,5 mM de MgCl2, y detergentes no iónicos como el Tween 20 para estabilizar la enzima. La
concentración de MgCl2 puede afectar la unión de los cebadores, la temperatura de diso-
ciación de las cadenas, el producto de amplificado y la actividad enzimática.
4. Deoxinucleótidos trifosfatados (dNTP): tienen una alta estabilidad. Se utilizan bajas con-
centraciones que aumentan la especificidad de la reacción; generalmente se incluyen 200
mM de cada dNTP para evitar una incorporación deficiente.
5. Molde: no se necesita una alta cantidad ni calidad de ADN para realizar la PCR, el ácido
nucleico en una muestra cruda puede servir como molde siempre que esta no contenga
inhibidores de la Taq polimerasa.

102
 Papovavirus

Condiciones de amplificación:

1. Número de ciclos: la reacción estándar requiere de 30 a 40 ciclos. Todos los ciclos son
iguales, excepto el primero que tiene un paso de desnaturalización prolongado, y el último
que presenta un largo tiempo de extensión.
2. Temperatura: una temperatura de desnaturalización de 94 ºC es adecuada en la mayoría de
los casos. La temperatura de hibridación oscila entre 40 y 60 ºC, depende de la composi-
ción de nucleótidos de los cebadores y esta determina la especificidad de la reacción de
amplificación; se determina con el empleo de la siguiente fórmula: Ta = Tm - 5 ºC = 2(A + T)
+ 4(G + C) - 5 ºC, donde Ta es la temperatura de hibridación del cebador y Tm su temperatura
de fusión. La temperatura de elongación que garantiza un funcionamiento óptimo de la Taq
polimerasa es 72 ºC.
3. Tiempo de reacción: el primer ciclo de desnaturalización necesita entre 5 y 10 min, que se
reduce a solo uno en el resto de los ciclos. El tiempo de hibridación es variable y depende
de la temperatura de hibridación de los cebadores; oscila de 20 a 120 s. El tiempo de
elongación varía en función de la longitud del fragmento a amplificar.

Contaminaciones:
Por la alta sensibilidad de la técnica, las contaminaciones constituyen un serio proble-
ma. Pueden estar dadas por varios factores y producen con facilidad resultados falsos
positivos. Las tres fuentes fundamentales de contaminación son las muestras clínicas entre
las que se produce con facilidad intercambio de material genético, los reactivos contamina-
dos, y por último, la acumulación de productos de la RCP por la amplificación repetida de una
misma secuencia en el laboratorio. Se recomienda para evitarlas utilizar soluciones dispensa-
das en alícuotas de forma previa, emplear pipetas de desplazamiento positivo, separar física-
mente el área de reacción del área de análisis de los productos amplificados, e incluir contro-
les negativos y positivos entre otras medidas.
También pueden aparecer resultados falsos negativos debido a la alteración de alguno
de los parámetros o condiciones de la reacción, la presencia de un bajo número de copias, o
la existencia de variabilidad en el genoma, por lo que se recomienda que los cebadores deben
ser complementarios a secuencias dianas de regiones conservadas.
La PCR es la técnica más sensible empleada hasta el momento en la detección de ADN
de PVH. Para la obtención de resultados positivos en muestras clínicas son necesarias pocas
copias virales. La sensibilidad depende de varios factores, que incluyen la variante de ampli-
ficación utilizada, la especificidad de los cebadores y el modo de detección de los productos
amplificados. Puede detectarse un solo tipo viral con la utilización de cebadores que se unan
a secuencias específicas de este, o pueden detectarse varios tipos simultáneamente ya sea
con el uso de una mezcla de cebadores específicos o con el empleo de cebadores generales
o consenso.
Los cebadores consenso se seleccionan al tener en cuenta la existencia de secuencias
conservadas entre varios tipos de PVH. Su utilización ha reportado ventajas respecto a los
cebadores específicos, ya que con ellos se amplía el espectro de detección de PVH, pueden
detectarse tipos de PVH no secuenciados, e incluso tipos desconocidos.
La tipificación está limitada, frecuentemente, a los tipos más comunes y se lleva a cabo
por secuenciación, análisis con enzimas de restricción, hibridación con sondas específicas o
por una PCR adicional para un determinado número de tipos.
Actualmente la reacción en cadena de la polimerasa ha permitido conocer que cerca de
20 tipos de PVH están asociados a carcinomas y son considerados de alto riesgo, entre ellos
los PVH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 58, 59 y 66; y que otro grupo diferente de tipos
se asocia a lesiones cervicales benignas y representan un bajo riesgo de desarrollar cáncer
invasivo, como por ejemplo, los siguientes tipos, PVH 6, 11, 34, 40, 42, 43 y 44. Debido a esto
se han desarrollado muchos procedimientos diagnósticos basados en la clasificación de PVH
en grupos con diferentes comportamientos biológicos en lugar de la tipificación individual.
Esta técnica no solo se emplea en la detección de genomas de PVH y su tipificación, sino
también en la determinación del estado físico del genoma del virus en las lesiones. Se piensa
que la integración del ADN viral en el cromosoma de la célula hospedera es esencial para la
progresión al cáncer. La región E2 es frecuentemente escindida en el proceso de integración.

103
Microbiología y Parasitología Médicas

Una PCR en el que los cebadores se unan a esta región permite determinar el estado episomal
o integrado del genoma de PVH en las células infectadas.
Serología. El desarrollo de técnicas serológicas que permitan la detección de anticuerpos
específicos contra los diferentes tipos de PVH está limitado por la gran cantidad de tipos
existentes y la alta homología que presentan las proteínas de la cápside de estos virus. Otra
dificultad está referida a la obtención de la cantidad necesaria de antígeno viral para estas
pruebas, ya que PVH no se replica in vitro y en las lesiones existe poca cantidad de virus
intactos o cápsides proteicas. El empleo de técnicas de biología molecular ha permitido hasta
cierto punto superar este problema, pues se han creado de forma artificial antígenos
recombinantes y péptidos sintéticos para emplearlos en la detección de anticuerpos especí-
ficos en el suero de pacientes.
La serología es de gran ayuda en estudios epidemiológicos porque permite realizar
análisis inmediatos o retrospectivos de la infección por PVH. La detección de anticuerpos
específicos contra determinados tipos de virales considerados de alto riesgo, permite definir
qué pacientes pueden desarrollar carcinoma cervical.
Propagación en cultivo de tejidos. Ninguno de los papillomavirus conocidos hasta el
momento ha sido propagado exitosamente en cultivo celular. Cuando los viriones derivados
de extractos de verrugas son inoculados en cultivo de queratinocitos el ADN se replica en
forma extra-cromosomal y solo se transcriben algunos genes virales; sin embargo, no se
ensamblan partículas virales, ni se sintetizan proteínas de la cápside, no se produce efecto
citopático y el ADN viral se pierde luego de unos pocos pases. En el cultivo de queratinoci-
tos de verrugas tampoco se ha obtenido progenie viral.
Los fallos en la propagación del virus en queratinocitos pueden radicar en que la dife-
renciación celular completa que se requiere para la producción de partículas virales no se
lleva a cabo en ninguno de los cultivos de tejidos estudiados.
Se han podido obtener poblaciones virales cuando se exponen fragmentos de tejido
susceptibles (epitelio cervical) frente a extractos de condilomas que contienen viriones de
PVH 11, y estos son transplantados debajo de la cápsula renal de ratones desnudos carentes
de timo. Las células de estos tejidos se multiplican, forman quistes y luego de un período de
tres a seis meses aparecen efectos citopáticos y una arquitectura celular similar a la del
condiloma. En el sistema se producen proteínas virales de la cápside y PVH 11 infeccioso,
que puede conservarse mediante pases en este mismo sistema experimental. Otros tipos de
PVH no se han logrado multiplicar de esta forma.

Epidemiología
La asociación entre un agente etiológico transmisible sexualmente y el cáncer cervical
ha sido reconocida desde hace varias décadas y apoyada por múltiples evidencias
epidemiológicas. Los datos históricos incluyen:

1. Elevada proporción de CC entre esposas de hombres con cáncer de pene.

2. Agrupaciones de CC y cáncer de pene por áreas geográficas.
3. Alto número de parejas y temprana edad de las primeras relaciones sexuales.

La complementación de los métodos epidemiológicos clásicos con técnicas sensibles

de detección molecular como la PCR ha cambiado bruscamente la precisión con la que se
llega a conclusiones en la búsqueda de relaciones entre las NIC, el CC y un agente etiológico
transmisible sexualmente. Múltiples estudios apoyan que la carcinogénesis le sea atribui-
da a PVH.
Existen fuertes evidencias que permiten asociar a los tipos de PVH de los diferentes
grupos de riesgo con los distintos grados de lesiones intraepiteliales escamosas. Las razo-
nes por las cuales algunos tipos están más fuertemente asociados al CC invasivo que otros
no están completamente claras; sin embargo, diferencias en el comportamiento biológico y
en los niveles de expresión de las proteínas E6 y E7 pueden representar una explicación
parcial.
En general, la infección cervical y sus manifestaciones citológicas tempranas, atipia y
NIC I, son relativamente comunes entre mujeres jóvenes sexualmente activas; mientras que

104
 Papovavirus

las NIC III y el CC invasivo son más probables entre mujeres de edad avanzada. Las NIC son
importantes clínicamente, ya que se piensa que sus grados II y III son precursores del CC
invasivo.
Las infecciones por PVH pueden hacerse latentes o ser eliminadas por el individuo,
posiblemente a través de mecanismos de control inmunológicos. Datos preliminares sugie-
ren que el ADN de PVH puede permanecer indetectable por un período de uno a dos años
después de la infección.
La infección genital por PVH es común en los hombres, apareciendo condiloma acuminado
en el pene, escroto y a veces en la ingle. La enfermedad maligna en el hombre tiene baja
incidencia, aunque se ha visto que en hombres homosexuales afectados por el VIH el cáncer
anal asociado a PVH ha alcanzado índices más elevados en los últimos años que el cáncer
cervical en la población femenina. Este es un elemento de importancia relevante que se ha
publicado recientemente sobre la base de estudios realizados en amplios grupos de hombres
homosexuales en Estados Unidos.
Las infecciones de la mucosa y los genitales se incrementan cada año a miles de casos
ocurriendo usualmente en individuos de 18 a 30 años en plena actividad sexual. Esto conlle-
va a un aumento del riesgo a padecer carcinoma en el cérvix o en otras áreas del tracto
genital.
Estudios recientes en los que se han utilizado técnicas como la PCR revelan que solo
una pequeña proporción de individuos positivos a PVH desarrolla enfermedad detectable
clínicamente, sugiriendo que la infección con el virus puede no ser suficiente para el desarro-
llo de enfermedad cervical y que debe ser considerada la influencia de varios factores en la
patogénesis del cáncer.
La temprana edad de las primeras relaciones sexuales y el número de parejas son facto-
res de riesgo para la enfermedad cervical. Una temprana edad puede ser uno de los factores
de riesgo más importantes, ya que el período de maduración sexual es una etapa de alta
actividad regeneradora que permite la expansión lateral de células que portan el genoma viral
y una rápida proliferación de células infectadas. El aumento del número de parejas incrementa
la probabilidad de contraer PVH, ya que es mayor la posibilidad de contacto con individuos
infectados.
Una gran cantidad de evidencias asocia el hábito de fumar y el CC. Estudios realizados
empleando la PCR en los que los pacientes infectados fueron divididos en grupos con
lesiones de alto y bajo grado demostraron que el mayor porcentaje de fumadores se encon-
traba en los grupos de individuos con lesiones de alto grado. Además, se ha detectado
nicotina en las secreciones mucosas del cérvix de mujeres fumadoras y se plantea que los
productos del tabaco pueden producir un decrecimiento en las concentraciones de células
de Langerhans en el epitelio cervical normal, provocando un déficit inmunológico que per-
mite la infección y persistencia del virus.
Algunos estudios estadísticos realizados en Cuba y otros países como Colombia, Espa-
ña y Estados Unidos sugieren una relación entre la infección por PVH y el uso de
anticonceptivos orales. Se plantea que este es un factor que puede incrementar la expresión
del genoma del virus en la mucosa cervical de mujeres que utilizan esta forma de
anticoncepción.
Efectos protectores con respecto al riesgo de padecer CC han sido atribuidos a la dieta,
especialmente al consumo frecuente de comidas ricas en beta carotenos, vitamina C y en
menor cantidad vitamina A. Es probable que este factor sea importante en la explicación de
las diferencias regionales que existen en la incidencia de CC en varios países.
La multiparidad fue un factor considerado en el pasado, pero ha perdido importancia, y
actualmente se piensa que tener hijos no sea un acontecimiento causal importante. Dos
estudios realizados en Estados Unidos y América Latina respectivamente demuestran la
independencia del número de partos del riesgo de las mujeres de padecer CC.
Otros factores descritos son la predisposición genética como factor individual que
determina diferencias en la susceptibilidad entre los individuos, los componentes del esper-
ma y el fluido seminal y el probable papel que puedan desempeñar otras enfermedades de
transmisión sexual.
El conocimiento de los factores de riesgo epidemiológicos y el efecto de los mismos en
la biología molecular de la célula y de PVH ha permitido grandes progresos en la compren-
sión de la patogénesis del CC.

105
Microbiología y Parasitología Médicas

Recientemente se han realizado varios estudios multicéntricos en 22 países y 4 conti-

nentes. Estos estudios han estado dirigidos, auspiciados y financiados por la Agencia
Internacional de Investigaciones del Cáncer conocida por las siglas IARC, de su nombre en
Inglés. Estos estudios tuvieron como objetivo determinar los índices de prevalencia de PVH
en una parte representativa del mundo, así como determinar los tipos de PVH más frecuentes
con vistas a establecer futuras estrategias de vacunas. Como resultado de estos estudios se
logró detectar ADN de PVH por la técnica de PCR en el 99 % de los casos analizados, por lo
cual se presentaron los siguientes porcentajes de prevalencia por tipo viral: PVH 16 se
encontró en el 53 % de los casos, PVH 18 en el 15 %, PVH 45 en el 9 %, PVH 31 en el 6 % y
PVH 33 en el 3 % de las muestras estudiadas. Como conclusión se estableció que el PVH 16
es el más frecuente en todos los continentes y el PVH 18 es el más comúnmente detectado en
el sudeste asiático.
Los estudios realizados en Cuba sobre prevalencia de PVH en grupos de riesgo de la
población femenina son escasos y hasta el momento no concluyentes, pero ya se han
obtenido algunos resultados que indican que el tipo de PVH más frecuente en las poblacio-
nes estudiadas es el PVH 16, aunque también aparecen otros tipos que incluso pueden
coinfectar una misma paciente. Los grupos de riesgo que se estudian, actualmente, son las
mujeres que presentan citología cervical alterada, pacientes con afecciones malignas de
cabeza y cuello y mujeres seropositivas al VIH, entre otros.

Tratamiento, prevención y control

El tratamiento de enfermedades asociadas a PVH depende de varios factores, que inclu-
yen, la histopatología, la localización y el grado de la lesión. La terapia que se aplica consiste
en el uso de antimetabolitos, estimuladores de la respuesta inmune y en la eliminación física
del tejido infectado.
La podofilina es una resina utilizada en el tratamiento del condiloma acuminado, que
funciona probablemente como un inhibidor de la división celular. Se ha empleado en el
tratamiento de verrugas de la vulva y el pene, en las que produce una reacción inflamatoria
aguda que permite la degeneración del epitelio. Una alta proporción de pacientes recibe
tratamiento efectivo con este fármaco, pero puede haber recurrencia en un 50 % de los casos
aproximadamente. La aplicación de esta resina puede provocar toxicidad local, inflamación
aguda, erosión epitelial y dolor.
El ácido tricloroacético (TCA) es un cáustico químico utilizado durante muchos años en
la terapia del condiloma acuminado ano genital. El agente puede emplearse en lugar de la
podofilina, y es muy frecuente su uso en pequeñas lesiones vaginales. A veces causa
irritación y dolor, por lo que se aplica preferentemente en superficies no mucosas como la
vulva y el pene.
Las lesiones vaginales mayores de 2 a 3 cm son tratadas con crioterapia o terapia láser.
La crioterapia utiliza una sonda que es congelada con nitrógeno líquido y se coloca contra la
superficie del cérvix. Se forma una bola de hielo que se extiende 3 ó 4 mm más allá del borde
de la lesión, asegurando una adecuada destrucción del epitelio anormal. La terapia láser se
utiliza en lesiones de alto grado, ya que permite una gran precisión en la profundidad del área
tratada, la cicatrización es más rápida, y además preserva mejor la zona de transición cervical,
y facilita el seguimiento colposcópico de los pacientes.
El 5-flúor-uracilo (5-FU) se ha empleado, especialmente, en neoplasias y condilomas. Su
mecanismo primario de acción es la inhibición de la síntesis de ADN a través de su unión a
la enzima timidilato sintetasa, aunque también se une al ARN y reprime su síntesis. Este
fármaco se absorbe preferentemente por los tejidos anormales y provoca una intensa infla-
mación que separa la epidermis de la dermis en la zona lesionada; los tejidos adyacentes a la
lesión son poco dañados.
Las tres clases principales de interferón (alpha, beta, gamma) han sido estudiadas
clínicamente en el tratamiento de condiloma acuminado. Se piensa que estos compuestos
actúen a múltiples niveles. Recientemente se aprobó la utilización del interferón recombinante
Alpha-2b en el tratamiento intralesión de los condilomas genitales acuminados, principal-
mente cuando son resistentes a otras formas de terapia.

106
 Papovavirus

La conización cervical es un procedimiento en el cual se hace necesario eliminar

quirúrgicamente una gran porción del ectocérvix y el canal endocervical. El método es usual-
mente curativo y sus mayores complicaciones son la incompetencia cervical, los sangra-
mientos, diferentes infecciones y el riesgo de la anestesia general.
Los retinoides son un grupo de compuestos que comparten propiedades biológicas con
la vitamina A y desempeñan una función importante en la visión, el crecimiento normal y la
diferenciación epitelial. Han sido utilizados en el tratamiento de NIC de grados I y II.
En resumen, las NIC deben ser tratadas con crioterapia, terapia láser o quirúrgicamente
en los casos en los que la extensión de la lesión es desconocida o las mismas se encuentren
en el canal endocervical, más allá del alcance de otras modalidades terapéuticas. Las lesiones
vaginales pueden ser tratadas con terapia láser, 5-FU y ocasionalmente con crioterapia, TCA
o cirugía. Las lesiones de la vulva y el pene pueden ser tratadas con podofilina, TCA, láser
o crioterapia. Las lesiones resistentes a cualquiera de estos tratamientos pueden responder
al interferón, ya sea administrado de forma local o sistémica.
En este Capítulo se ha podido apreciar el riesgo que constituyen las infecciones por
PVH, principalmente los PVH de alto riesgo que están asociados a la mayoría de los casos de
cáncer cervical. Afortunadamente, con la aplicación de las técnicas de biología molecular y
el estudio del comportamiento biológico de estos virus se han logrado obtener varios candi-
datos de vacunas, tanto profilácticas como terapéuticas. A pesar de esto, todavía se requiere
de programas de evaluación adecuados. Para estas futuras vacunas las expectativas son
favorables, sin embargo, las primeras pruebas en humanos a pequeña escala aún requieren
un período de tiempo de al menos 6 años. Hasta el momento se han obtenido vacunas
terapéuticas que se han probado en modelos animales, vacunas profilácticas que también se
han inoculado a animales de experimentación con buenos resultados y recientemente se han
comenzado los trabajos con partículas virales vacías (VLP, del inglés virus like particles)
como inmunógenos, las cuales han mostrado un buen potencial terapéutico. La prevención
y el control de las infecciones producidas por PVH es un reto para los años futuros de la
ciencia en el mundo.

RESUMEN
La familia Papovaviridae se encuentra dividida en dos subfamilias, Polyomavirinae y
Papillomavirinae. Esta familia se caracteriza, en general, porque los virus que la integran
presentan talla pequeña, virión desnudo, cápside icosaédrica, genoma de ADN circular de
doble cadena superenrollado y el núcleo constituye el sitio donde ocurre la multiplicación
viral. Los papillomavirus integran la subfamilia Papillomavirinae y sus miembros se carac-
terizan por presentar genomas más grandes, y por su importancia en las enfermedades
humanas. La organización del genoma difiere significativamente entre las dos subfamilias.
Los virus que integran la subfamilia Polyomavirinae se conocen con el nombre genérico de
Polyomavirus e infectan principalmente animales de diferentes especies incluyendo aves,
roedores, conejos, ganado, hámsteres y primates, presentando un rango estrecho de hospe-
deros. Este grupo viral no causa tumores en sus huéspedes naturales, sin embargo, pueden
inducir transformación en células de cultivo y causar tumores en animales de experimenta-
ción.
Existen dos polyomavirus humanos que fueron aislados, en 1971, y se conocen como
BKV y JCV. Ambos infectan humanos en edades tempranas, están distribuidos ampliamente
a escala mundial y se mantienen de forma latente en la mayoría de la población sin causar
infección aparente. Los papillomavirus comprenden un amplio grupo viral que incluye hasta
la actualidad un total de 216 tipos identificados. Se presentan con una marcada heterogenei-
dad siendo los papillomavirus humanos (PVH) los de mayor importancia médica. Las infec-
ciones producidas por estos virus causan una gran variedad de lesiones benignas que
incluyen las conocidas verrugas o papilomas, quistes epiteliales, neoplasias intraepiteliales
y papilomatosis anogenital, orolaríngea y faríngea, así como queratoacantomas y otros tipos
de hiperqueratosis. Este grupo de virus también se ha visto asociado a la etiología de la
mayoría de los cánceres humanos. Específicamente los PVH tipo 16 y 18 han sido identifica-
dos como agentes causales de al menos el 90 % de los cánceres cervicouterinos y al 50 % de
otros tipos de cáncer.

107
Microbiología y Parasitología Médicas

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