Continuidad de cuidados para

personas con trastornos

mentales graves y/o
problemas psicosociales de
riesgo en los Centros de Salud
Mental Comunitaria
Victoria Isabel Peña Palma
Equipo Técnico de la DSAME
Ministerio de Salud
¿QUÉ ENTIENDO
POR CUIDADOS?
 ¿Qué conceptos debemos de tener en
cuenta para la CC?
Cuidados:
Son un conjunto de acciones que se brindan a la persona usuaria y su entorno de forma
horizontal y participativa, favoreciendo sus potencialidades con la finalidad de mantener
o mejorar su salud. Incluye asistencia o ayuda, atención, acompañamiento y disminución
de riesgos.
¿QUÉ ENTIENDO
POR PROBLEMA
PSICOSOCIAL
DE RIESGO?
¿Qué conceptos debemos de tener en
cuenta para la CC?

Problema psicosocial
de riesgo:
Son aquellas situaciones relacionales
con la familia y/o entorno que ponen en
riesgo la vida y la salud mental de la
persona y pueden asociarse con
situaciones de violencia, abandono
socio familiar u otros que surgen en las
interacciones interpersonales o
provienen del entorno social.
¿QUÉ ES UN
TRASTORNO
MENTAL GRAVE?
 ¿Qué conceptos debemos de tener en
cuenta para la CC?
Trastorno mental grave:
Es una condición de evolución prolongada
debido a un trastorno mental que repercute
de manera importante en su pensamiento,
emociones, percepción y comportamiento
que limitan el funcionamiento personal,
familiar, social y laboral de la persona
usuaria (abandono de roles sociales y riesgo
de evolución prolongada) con la
consecuente necesidad de cuidados y
servicios de forma prolongada o reiterada
¿QUÉ ES LA CONTINUIDAD
DE CUIDADOS?
¿Qué es la continuidad de cuidados?
Es el proceso de atenciones de salud de forma
continua, intensiva y personalizada que recibe la
persona usuaria y/o su cuidador(a) en la cual CONTINUA
participan de manera activa, que implica la acción
articulada entre los establecimientos de salud de
la misma red o fuera de ella con intervenciones
centradas en la persona usuaria y su entorno que
garantizan la calidad de cuidados favoreciendo el
bienestar, el funcionamiento en respuesta a sus
INTENSIVA PERSONALIZADA
necesidades y tiene 3 componentes.
 COMPONENTES DE LA CC

Componente Clínico:
Actividades que buscan la atención del
problema de salud mental y física de la persona
usuaria y/o cuidador(a) orientadas en la
disminución de sintomatología para mejorar su
calidad de vida aun cuando existan limitaciones
causadas por el problema de salud.
 COMPONENTES DE LA CC

Componente Psicosocial:
Actividades que buscan la atención de la persona usuaria para la satisfacción de sus
necesidades psicosociales relacionadas a la familia, trabajo y comunidad, para su
funcionamiento dentro de su comunidad.
 COMPONENTES DE LA CC

Componente de Gestión:
Actividades administrativas que buscan
facilitar la pertinencia, organización,
oportunidad, calidad de los componentes
clínico y psicosocial.
¿CUAL ES LA
FINALIDAD DE
LA CC?
 FINALIDAD

Contribuir a la recuperación, calidad de

vida, la integración familiar y comunitaria
de las personas con trastorno mental grave
y/o problemas psicosociales de riesgo,
mediante el fortalecimiento de la
continuidad de cuidados (CC) en los
Centros de Salud Mental Comunitaria
(CSMC).
 ORGANIZACIÓN DE LA CC
• Jefe del CSMC
• Coordinador(a) de la CC: Es el/la profesional de enfermería
con especialidad en salud metal, en caso de no contar con el/la
profesional de enfermería con especialidad en salud mental se
asigna al el/la profesional de enfermería con competencias en
salud mental del CSMC.
• Gestor(a) de Cuidados: Es el/la profesional del equipo
interdisciplinario tratante de la persona usuaria a quien el/la
coordinador(a) de la CC les asigna la dirección del cuidado de
las personas que son incluidas en la CC.
• Equipo Interdisciplinario Tratante: Es el conjunto de
profesionales y técnicos del servicio encargado del cuidado de la
salud mental de la persona usuaria en el CSMC.
 RESPONSABILIDADES

Jefe(a) del CSMC:

• Asegurar la implementación y el funcionamiento
permanente de la CC en el CSMC.
• Brindar la asistencia técnica al equipo
interdisciplinario tratante de la CC.
• Gestionar y asignar los recursos necesarios para el
óptimo funcionamiento de la CC.
• Asignar a el/la profesional de enfermería con
especialidad en salud metal, en caso de no contar
con el/la profesional de enfermería con especialidad
en salud mental, asigna al el/la profesional de
enfermería con competencias en salud mental del
CSMC.
• Evaluar el funcionamiento de la CC.
 RESPONSABILIDADES
Coordinador(a) de la CC:
• Gestionar la implementación de la CC.
• Realizar reuniones de coordinación con los(as) gestores(as) para dialogar, intercambiar opiniones y
tomar decisiones en conjunto con el objetivo de tomar acuerdos sobre las estrategias y otras acciones
que mejoren la CC.
• Asegurar que cada persona usuaria ingresada a la CC tenga un(a) gestor(a) de cuidados.
• Coordinar las actividades y verificar que el(la) gestor(a) de cuidado cumpla con sus funciones.
• Coordinar y participar con los distintos actores sociales, sanitarios, comunitarios y el(la) jefe del
CSMC en las reuniones de articulación entre las redes comunitarias y el CSMC.
• Supervisar el cumplimiento del PCCI de las personas usuarias mediante reuniones de al menos 1 vez al
mes con los(as) gestores de cuidados.
• Monitorear y evaluar el funcionamiento de la CC.
• Mantener informado al(la) jefe del CSMC sobre el funcionamiento de la CC.
• Informar de manera trimestral al(la) jefe del CSMC sobre el monitoreo y evaluación de la CC mediante
un informe.
• Mantener actualizada la información sobre los indicadores de la CC en la sala situacional del CSMC.
• Articular con las redes comunitarias de salud mental secundaria y terciaria
 RESPONSABILIDADES
Gestor de cuidados:
• Realizar la evaluación inicial, el seguimiento y el alta de la persona usuaria de la CC.
• Elaborar el PCCI con la participación de la persona usuaria y el equipo interdisciplinario tratante,
incluyendo el abordaje de prevención de riesgo y crisis, de ser necesario.
• Coordina y conduce las discusiones de la situación de la persona usuaria con la participación de
la persona usuaria y el equipo interdisciplinario tratante en las reuniones programadas.
• Ingresar y actualizar la información de la persona usuaria asignada en el padrón nominal.
• Coordinar la ejecución de las intervenciones plasmadas en el PCCI.
• Articular con la familia y las redes comunitarias de salud mental primarias.
• Realizar seguimiento, monitoreo y evaluación de los objetivos del PCCI.
• Mantener contacto continuo con la persona usuaria y/o su cuidador(a) durante la estancia en la
CC.
• Informar mensualmente de forma escrita o virtual sobre las actividades e intervenciones
realizadas de forma mensual dirigido al(a la) coordinador(a) de la CC en el CSMC.
 RESPONSABILIDADES
Equipo Interdisciplinario Tratante:
• Participar activamente en las discusiones de la situación de la persona usuaria y la
elaboración del PCCI.
• Dialogar, intercambiar opiniones y tomar decisiones en conjunto con el objetivo de lograr la
recuperación de la persona usuaria y su entorno.
• Realizar las intervenciones comprendidas en el PCCI, hacer el registro correspondiente en
la historia clínica y el HIS.
• Informar al gestor(a) de cuidados sobre los eventos de importancia que sucedan en el
proceso de recuperación de la persona usuaria.
 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC
Formatos de evaluación:

Son instrumentos que se aplican en la atención de la persona usuaria y/o cuidador(a) para valorar el grado de
afectación del problema de salud mental, funcionamiento y salud, adherencia al tratamiento, funcionalidad familiar,
sobrecarga del cuidador, proceso de recuperación y calidad de vida, estos se aplican cada 3 meses desde el ingreso a
la CC.

● Escala de HoNOS.
● Escala de HoNOSCA
● Test Morisky y Green.
● Apgar Familiar. (Adultos y niños)
● Escala de Zarit.
● Escala de WHOQOL.
● Escala de RAS.
● Ficha de Valoración de Riesgo en Mujeres en Situación de
Violencia de Pareja o Expareja.
● Ficha de Valoración de Riesgo de Niños, Niñas y Adolescentes
Víctimas de Violencia en el Entorno Familiar.
● Ficha de Valoración de Riesgo en Personas Adultas Mayores
Víctimas de Violencia Familiar.
 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC
Formato de la CC:
Es el documento propio de la CC que utiliza el
equipo interdisciplinario tratante que contiene
información específica de la persona usuaria.

Este formato debe ser llenado por el equipo

interdisciplinario tratante y estar en la HCL de la
persona usuaria, bajo la orientación del o la
gestor(a) de cuidados y estar en la HC de la
persona usuaria
 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC

• Datos generales.

Nombres y Apellidos: HCL:

Nombre de cuidador(a): Parentesco:

Fecha de ingreso a la CC: Fecha de alta de la CC:

Gestor(a):
 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC

• Problemas y necesidades identificadas.

6
 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC

• Plan de contención de crisis.

ACTIVIDAD
CONTENCIÓN DE CRISIS
PERSONA USUARIA CUIDADOR(A)

IDENTIFICACIÓN DE
DETONANTES

IDENTIFICACIÓN DE
REACCIONES

INTERVENCIONES DE
CONTENCIÓN

INTERVENCIONES PARA
PREVENIR
 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC
• Evaluación de la afectación y el proceso de recuperación.

FECHA FECHA
N. ÁREAS A EVALUAR INSTRUMENTOS PUNTAJE

Nivel de funcionamiento y salud. (0 – 12) no hay problema

(13 – 24) Problema leve
HoNOS (25 - 36) Problema moderado
(37- 48) Problema grave
1
HoNOSCA (0 – 12) no hay problema
(13 – 24) Problema leve
(25 - 36) Problema moderado
(37- 52) Problema grave

Adherente (0)
2 Adherencia al Tratamiento. Test de Morisky y Green No Adherente (24)

Familia funcional (0)

3 Funcionalidad familiar Apgar Familiar Familia disfuncional (24)

No Sobrecarga (0)
4 Sobrecarga del Cuidador Escala de Zarit Sobrecarga (24)

Problema leve (12)

5
Nivel de riesgo para la vida y la integridad personal. Ficha de Valoración de Riesgo en Mujeres en Situación de Problema moderado (38)
(Mujeres) Violencia de Pareja o Expareja Problema severo 1 (78)
Problema severo 2 (102)

Problema leve (12)

Nivel de riesgo para la vida y la integridad personal. (Niños, Ficha de Valoración de Riesgo de Niños, Niñas y Adolescentes
6 Problema moderado (38)
Niñas y Adolescentes) Víctimas de Violencia en el Entorno Familiar Problema severo (78)

Problema leve (12)

Nivel de riesgo para la vida y la integridad personal. (Adultos Ficha de Valoración de Riesgo en Personas Adultas Mayores
7 Problema moderado (38)
Mayores) Víctimas de Violencia Familiar Problema severo (78)

PUNTAJES
 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC

FECHA FECHA FECHA FECHA

Escala de calidad de vida WHOQOL

Escala de la evaluación de la
RAS
recuperación
 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC
• Plan de continuidad de cuidados individualizados.

PROBLEMAS Y
FECHA POTENCIALIDADES OBJETIVOS ACTIVIDADES RESPONSABLES EVALUACIÓN
NECESIDADES
 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC
• Compromiso de cuidados y consentimiento informado.
Yo identificado(a) con el DNI N°:
certifico haber sido informado(a) con claridad y veracidad por el personal de salud sobre la Continuidad de Cuidados (CC)
realizado en el Centro de Salud Mental Comunitaria. Por consiguiente, manifiesto que ESTOY CONFORME Y AUTORIZO de
forma libre y voluntaria que dichas actividades planificadas se realicen en beneficio de mi recuperación y/o de mi familiar. Por
consiguiente. En caso de que decida retirarme de la CC podré seguir recibiendo atenciones en el CSMC sin repercusión alguna.

Usuaria(o) Cuidador(a)

Equipo interdisciplinario tratante Equipo interdisciplinario tratante

Equipo interdisciplinario tratante Equipo interdisciplinario tratante

Equipo interdisciplinario tratante Equipo interdisciplinario tratante

 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC
Ficha de programación y seguimiento de la ejecución de
actividades realizadas:
• Es un formato individual donde se registran las fechas y las actividades programadas y
realizadas con la persona usuaria y su entorno para verificar el cumplimiento de las
mismas. Puede realizarse de forma digital o impresa y cada una de las fichas debe
visibilizar el grado de afectación del problema de salud mental de las personas usuarias
según los colores correspondientes (leve-verde, moderado-amarillo y grave-rojo).
 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC
NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA DE INGRESO A LA CC:
TELEF:
N° HCL: SERVICIO: GESTOR/A:

Actividad
Actividad a Ejecutada
Fecha Responsable Observación
desarrollar
Si No
 IMPLEMENTACIÓN DE LA CC
Padrón nominal:
Es un documento virtual donde se registra la información de las personas usuarias que ingresan a la CC, se actualiza de forma
diaria y tiene la siguiente estructura:
 PROCEDIMIENTOS

Derivación a la CC:
La derivación se puede dar en la evaluación
integral, consulta individual, visita domiciliaria
u otros. Si el profesional (cualquier miembro
del equipo interdisciplinario) considera
necesario el ingreso de la persona usuaria a la
CC debe indicar la sugerencia de inclusión.
Esta indicación se registra en la historia
clínica e informa verbalmente al
coordinador(a) de la CC.
 PROCEDIMIENTOS

Criterios de la derivación:
Persona usuaria (de todas las edades) que presente un problema
psicosocial de riesgo y/o trastorno mental grave que presente como
mínimo 2 de los siguientes 4 criterios:

1. Presentar una evolución desfavorable en su proceso de recuperación.

2. Presentar una escasa o nula adherencia al tratamiento integral.

3. Que el apoyo socio-familiar sea desfavorable o nulo.

4. Persona víctima de violencia o maltrato infantil con un trastorno

mental.

La evaluación de estos criterios se realiza mediante una revisión de la

HCL y una entrevista con la persona usuaria y/o cuidador(a).
 PROCEDIMIENTOS
Evaluación para el ingreso a la CC:

Luego de la derivación a la CC el o la coordinador(a) evalúa la situación de

la persona usuaria y su familia o cuidador(a) en un plazo no mayor a 3 días.
Las áreas a evaluar son los siguientes:

• Nivel de funcionamiento y salud

• Funcionalidad familiar

• Adherencia al tratamiento farmacológico

• Sobrecarga del cuidador

• Nivel de riesgo para la vida y la integridad personal

 AREAS DE EVALUACIÓN
1. Nivel de funcionamiento y salud:
Mediante la entrevista y la observación se evalúa la presencia de problemas

físicos, personales y sociales asociados al trastorno mental que abarcan

cuatro áreas:

1. Problemas conductuales (agresividad, auto agresión, uso de sustancias)

2. Deterioro (disfunción cognitiva y discapacidad física)
3. Problemas clínicos (depresión, alucinaciones, ideas delirantes y otros
síntomas)

4. Problemas sociales (funcionamiento general, alojamiento y problemas

ocupacionales) de la persona usuaria. Se utilizan 2 instrumentos, HoNOS

para la población adulta y adulta mayor y HoNOSCA para la población

infantil y adolescente.
 AREAS DE EVALUACIÓN
2. Funcionalidad familiar

Mediante el cuestionario Apgar familiar (adaptación, participación, gradiente de recursos,

afectividad y recursos o capacidad resolutiva) que es auto aplicado se evalúa la percepción
de la persona usuaria y/o de su cuidador(a) sobre el funcionamiento de su familia. Mide la
satisfacción de la persona usuaria, la ayuda y participación que la familia le permite,
aceptación y apoyo de sus deseos, el afecto que recibe, el tiempo que comparten. Se utilizan
2 instrumentos, el Apgar para la población adulta y adulta mayor y Apgar para la población
infantil y adolescentes.
 AREAS DE EVALUACIÓN
3. Adherencia al tratamiento farmacológico:
Mediante una entrevista a la persona usuaria se evalúa la adherencia al tratamiento
farmacológico y el comportamiento asociado a la ingesta de la medicación utilizando el test
de Morisky y Green.

4. Sobrecarga del cuidador:

Mediante una entrevista se evalúa la existencia de sobrecarga del cuidador principal de la
persona usuaria utilizando la escala de Zarit. En caso de que la persona usuaria viva solo(a),
se considera cuidador(a) a la persona quien le brinde cuidados que no necesariamente es un
familiar, de no existir un(a) cuidador(a), se coloca una puntuación de 24 (sobrecarga) en la
evaluación total de áreas
 ÁREAS DE EVALUACIÓN
5. Nivel de riesgo para la vida y la
integridad personal:
Si se ha identificado que la persona usuaria es
víctima de violencia, el(la) coordinador(a)
evalúa mediante la entrevista y la observación
el riesgo para la vida y la integridad personal

de la persona usuaria, para ello debe usar el

cuestionario según corresponda.
 AREAS DE EVALUACIÓN

¡IMPORTANTE!
Según la necesidad de la persona usuaria
se realizan los ajustes razonables al
realizar las evaluaciones con los
instrumentos utilizados.
 INTERPRETACIÓN GENERAL DE LOS
RESULTADOS A LAS ÁREAS A EVALUAR
Después de aplicar los instrumentos de acuerdo al puntaje obtenido se analiza el resultado
para determinar si la persona usuaria derivada ingresa o no a la CC:

No ingresa a la CC Ingresa a la CC

0 a 24 25 a 226
 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Persona usuaria que solo acude por una atención de urgencia ya que vive en
otra jurisdicción o se mudará en un corto plazo de tiempo (<15 días).
• Persona usuaria/ cuidador(a) que se niegue a ingresar a la CC.
• Persona usuaria que presenta una crisis situacional o evento pasajero.
• Persona usuaria con problema psicosocial de riesgo que requiere la
intervención principal de la Policía Nacional del Perú, el CEM, la DEMUNA u
otros por lo cual amerita que la persona usuaria sea derivada de forma
inmediata a hogares de refugios o albergues de protección, como por
ejemplo: Tentativa de homicidio o feminicidio, en estos casos se activa el
Anexo 12 Flujograma de atención a mujeres en situación de violencia
ocasionada por la pareja o ex pareja de la Guía Técnica para el Cuidado de la
Salud Mental de las Mujeres en Situación de Violencia Ocasionada por la
Pareja o Expareja.
 INGRESO A LA CC

El o la coordinador(a) designa un o una gestor(a) cuidados teniendo en cuenta la cantidad de

personas usuarias (15 como máximo) asignadas de forma equitativa.

Es importante respetar las decisiones de la persona usuaria y/o cuidador(a) en caso de que
no acepten todo el tratamiento integral propuesto por lo que se debe buscar fomentar el
vínculo terapéutico con su gestor(a) de cuidados y/o el equipo interdisciplinario tratante para
que pueda lograr su recuperación. Finalmente se expone la situación actual de la persona
usuaria al resto de profesionales del equipo interdisciplinario tratante en una discusión de la
situación de la persona usuaria para confirmar su ingreso a la CC.
 EVALUACIÓN INICIAL

En la evaluación inicial el/la gestor(a) toma en

cuenta los resultados de las áreas evaluadas y
se identifica el grado de afectación del
problema de salud mental, la calidad de vida y
el proceso de recuperación de la persona
usuaria.
IDENTIFICACIÓN DE GRADO DE AFECTACIÓN
DEL PROBLEMA DE SALUD MENTAL

GRAVE

MODERADO

LEVE
IDENTIFICACIÓN DE GRADO DE AFECTACIÓN
DEL PROBLEMA DE SALUD MENTAL

¿Por qué un semáforo?

¿POR QUE UN SEMÁFORO?
IDENTIFICACIÓN DE GRADO DE AFECTACIÓN
DEL PROBLEMA DE SALUD MENTAL
IDENTIFICACIÓN DE GRADO DE AFECTACIÓN
DEL PROBLEMA DE SALUD MENTAL
IDENTIFICACIÓN DE GRADO DE AFECTACIÓN
DEL PROBLEMA DE SALUD MENTAL
IDENTIFICACIÓN DE GRADO DE AFECTACIÓN
DEL PROBLEMA DE SALUD MENTAL

Grado de afectación grave: Cuando el trastorno mental grave y/o problema psicosocial de
la persona usuaria obtiene el resultado de 101 a 226 puntos. (Color rojo)

Grado de afectación moderado: Cuando el trastorno mental grave y/o problema

psicosocial de la persona usuaria obtiene el resultado de 61 a 100 puntos. (Color amarillo)

Grado de afectación leve: Cuando el trastorno mental grave y/o problema psicosocial de la
persona usuaria obtiene el resultado de 25 a 60 puntos. (Color verde)

La reevaluación del grado de severidad (color) de la persona usuaria es cada 3 meses

usando los instrumentos de la evaluación de ingreso ya mencionados anteriormente, lo cual
permite valorar el proceso de recuperación y efectividad de las actividades, esto también se
realiza en la discusión de la situación de la persona usuaria.
 IDENTIFICACIÓN DE GRADO DE
SEVERIDAD DEL PROBLEMA DE SALUD
MENTAL

Grave 101 a 226

Moderado 61 a 100

Leve 25 a 60
 EVALUACIÓN DEL PROCESO DE
RECUPERACIÓN Y LA CALIDAD DE VIDA
Adicionalmente se evalúa la calidad de vida mediante la escala WHOQOL y el proceso de
recuperación mediante la escala RAS.

Esto permite tener un puntaje basal (resultado de la evaluación inicial) para luego cada 3
meses poder realizar una reevaluación con los mismos instrumentos mencionados y
evidenciar que la calidad de vida y el proceso de recuperación de la persona usuaria ha
mejorado.

Es importante mencionar que “el tiempo de permanencia” de la persona usuaria en la CC

es variable pero no de forma indefinida, ya que al estar en constante evaluación por el
equipo interdisciplinario tratante sino se evidencia una recuperación de la persona
usuaria y la disminución del grado de severidad es necesario reformular las
intervenciones y estrategias utilizadas.

Los resultados de los instrumentos se registran en el formato de la CC y en el padrón

nominal.
 DE LAS COORDINACIONES PARA EL
PCCI

El o la gestor(a) de cuidados coordina las atenciones/

intervenciones basadas en las necesidades de la
persona usuaria. Periódicamente se deben realizar
discusiones de la situación de la persona usuaria con
la participación del equipo interdisciplinario tratante
en donde se compartirá información relevante de la
persona usuaria.
DISCUSIÓN DE DE LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA
PERSONA USUARIA
Es la reunión técnica entre el o la gestor(a) de cuidados, el equipo
interdisciplinario tratante con la participación de la persona usuaria y/o
cuidador(a) en donde se realiza:
● Presentación de la situación actual de la persona usuaria: El o la
gestor(a) de cuidado describe la situación actual de la persona usuaria
en base a las evaluaciones realizadas. (Al ingresar a la CC)
● Formulación del PCCI.
● Monitoreo, evaluación del cumplimiento de objetivos y tratamiento.
Según el tiempo de evaluación de las intervenciones.

Los acuerdos tomados en la discusión de la situación actual de la persona

usuaria se registran en el formato de PCCI y la HCL de la persona usuaria.
 FORMULACIÓN DEL PCCI
Luego de que el(la) gestor(a) ha realizado la evaluación inicial se elabora el PCCI,
con la participación del equipo interdisciplinario tratante y la persona usuaria y/o
cuidador(a) con un enfoque basado en necesidades. Se realiza de la siguiente
manera:

• La elaboración completa del PCCI se realiza en una sola reunión de discusión

de la situación de la persona usuaria.

• Se realizan las reuniones en las fechas previamente establecidas para las

discusiones de la situación actual de la persona usuaria (3 veces al mes como
mínimo).
* En los casos de urgencia se programa una reunión inmediata con el equipo
interdisciplinario tratante para la cual debe de participar como mínimo el o la
médico (a) tratante, enfermero (a) y psicólogo (a), luego se informará de manera
verbal el resultado de dicha reunión a los demás integrantes del equipo
interdisciplinario tratante en la fecha programa de la reunión de discusión de la
situación de la persona usuaria.
 FORMULACIÓN DEL PCCI
• Los PCCI son en base a las necesidades, problemas y potencialidades
identificados.
• Se plantean los objetivos y actividades para favorecer su proceso de
recuperación.

• Se asignan responsabilidades a cada miembro del equipo interdisciplinario

tratante de acuerdo a sus competencias, y el tiempo de evaluación se establece
según el objetivo planteado por cada actividad

* En caso de que la persona usuaria y/o cuidador(a) no hayan podido participar en

la elaboración del PCCI se presenta a la persona usuaria y/o cuidador (a) y se le
explica detalladamente todo lo que contiene para que así puedan sugerir cambios
o brindar aportes y mencionar si están conformes.
 INTERVENCIONES CON EL EQUIPO
INTERDISCIPLINARIO TRATANTE
Las intervenciones previamente planteadas en el PCCI se realizan siempre basadas en las
necesidades y potencialidades de la persona usuaria, las cuales son:
• Intervenciones centradas en la persona usuaria: Consejería individual,
psicoeducación individual, consulta individual, intervenciones psicoterapéuticas, etc.
• Intervenciones centradas en el entorno: Psicoeducación familiar, atención del
cuidador(a), intervenciones de integración socio comunitaria, movilización de redes
de soporte comunitario, etc.
• Intervenciones centradas en el seguimiento: Seguimiento presencial y mediante
las TIC´s (teleorientación y telemonitoreo), visita domiciliaria y administración del
tratamiento farmacológico de forma temporal.
 SOPORTE AL CUIDADOR(A)

El equipo interdisciplinario tratante evalúa la

sobrecarga del cuidador(a) mediante la escala de zarit
y brinda soporte continuo (acompañamiento
psicosocial, contención emocional, actividades que
favorezcan la redistribución del cuidado, etc) al o la
cuidador(a) y disminuir la sobrecarga.
 MOVILIZACIÓN DE REDES DE APOYO Y
ARTICULACIÓN CON OTROS SECTORES
Se realiza por el equipo interdisciplinario tratante de acuerdo
a las necesidades de la persona usuaria, el proceso tiene 2
etapas:
• Se identifica con la persona usuaria, cuidador(a) a las redes
comunitarias que se encuentran alrededor de la persona
usuaria en sus diferentes entornos (vivienda, institución
educativa, trabajo, etc.).
• Luego de identificadas se realiza un acercamiento de las
redes comunitarias hacia la persona usuaria y cuidador(a) o
viceversa mediante un acompañamiento.
 ALTA DE LA CC

La finalización de la atención brindada en la CC se decide en una reunión con la participación

del equipo interdisciplinario tratante, persona usuaria y/o cuidador(a). Se da en los siguientes
casos:
• Alta por recuperación: Si la persona usuaria ha disminuido su grado de severidad (cuando
el puntaje es menor o igual a 12) y se haya cumplido con los objetivos del plan de
continuidad de cuidados individualizados.

No ingresa a la CC Ingresa a la CC

0 a 24
25 al 226
 ALTA DE LA CC
• Alta voluntaria: Si la persona usuaria y/o cuidador(a) manifiesten de forma verbal o escrita
que no desean continuar en la CC. Es importante averiguar el motivo por el que las
personas usuarias solicitaron su alta voluntaria.
• Alta por abandono: Si no se puede contactar con la persona usuaria y cuidador(a) por
ningún medio (en un periodo de 2 meses).
• Alta por traslado: Si la persona usuaria cambia de dirección de domicilio y esta se
encuentra fuera de la jurisdicción.

*Toda alta a la persona usuaria de la CC por los casos ya mencionados

anteriormente se registran en la HCL correspondiente y el padrón nominal.
 SEGUIMIENTO POST ALTA

Se realizará mediante el
telemonitoreo, visitas domiciliarias u
otras intervenciones según
valoración del equipo y necesidad
del usuario a los 2 y 4 meses luego
del alta a cargo de quien fue su
gestor(a) de cuidados.
 REINGRESO
Cuando la persona usuaria presenta una recaída
luego del alta y se encuentra en un estado en el
que vuelve a cumplir con los criterios de
derivación, como consecuencia de múltiples
factores causales, se considera que reingrese a
la CC. En este caso se evalúa a la persona
usuaria como si fuese un nuevo ingreso y se
vuelve a registrar en el padrón nominal en la
plantilla de reingresos.