AUTORIZACIÓN DE INCAPACIDAD
IPS EXCLUSIVA
Consecutivo: 6001499108 Nro. Incapacidad EPS: 1700253710 Fecha Exped: 2023-04-03 [Link] AM Ciudad: CALI – VALLE DEL CAUCA
DATOS AFILIADO
Nombre Identificación: Fecha de Nacimiento Edad
YAIZURI FERNANDA GUERRERO BEDOYA C.C 1143994133 15/11/1998 24 Años
Sexo Telefono Estado Incapacidad
Tipo Cotizante COTIZANTE/CONTRIBUTIVO FERNANDO 3012754215 AUTORIZADA
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Contingencia Días solicitados Días en Letras
Urgencias Enfermedad General 2 DOS
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días acumulados
J039 2023-04-03 2023-04-04 NO 0
Número autorización para descuento en aportes: 89001487 consecutivo de autorización: 2, Días autorizados 2, Valor Autorizado: $00
Firmado Electrónicamente por:
DIEGO RODRIGUEZ PIÑEROS
Registro Medico: 12504561
AUTORIZACIÓN DE INCAPACIDAD Nro: 1700253710 - Impresión: 2023-04-03 [Link] AM – PAGINA 1 DE 1