ANATOMÍA
La laringe es un órgano formado por cartílagos unidos entre sí mediante un
sistema de articulaciones, ligamentos y membranas. Y son movilizados ps, por
los músculos.
La laringe es una parte bastante diferenciada de la vía respiratoria, puesto que
esta da el paso al aire que inspiramos y espiramos. Además de ser el órgano
esencial de la fonación
La laringe es un órgano impar, simétrico, superficial (con algunas partes
palpables y abordables a través de la piel.
La situación de la laringe es en la parte mediana y anterior del cuello, por
debajo del hueso hioides y de la lengua, por delante de la faringe, con la cual
también se comunica hacia arriba, y hacia abajo se prolonga con la tráquea.
En un hombre adulto se proyecta entre la parte media de la 3era vertebra
cervical por arriba, y por debajo, el borde inferior de la 6ta vertebra cervical.
De nuevo en el adulto varón, la laringe mide unos 4.5cm de alto, 4cm de ancho
y 3.5 cm de anterior a posterior. En la mujer es más estrecha que en el
hombre, lo que le permite emitir sonidos más agudos.
Y ya las variaciones anatómicas individuales van a determinar las diferencias
en la voz, una laringe más grande permite sonidos más graves y una laringe
más pequeña, permite sonidos más agudos.
CARTILAGOS
Los cartílagos que constituyen a la laringe son 5 principales y de 6-8
accesorios.
Los cartílagos principales son:
– El cartílago tiroides, el más voluminoso.
– El cartílago cricoides, situado debajo del cartílago tiroides.
– La epiglotis, ubicada detrás y encima del cartílago tiroides.
– Los dos cartílagos aritenoides, que están por encima de la
lámina del cricoides.
Los cartílagos accesorios son:
– Los dos cartílagos corniculados [de Santorini].
– Los dos cartílagos cuneiformes [de Morgagni o de Wrisberg].
– Los dos o cuatro cartílagos sesamoideos.
Cartílago Tiroides
Es pieza es la principal de la laringe, está situado adelante y sobre los lados,
como un “escudo”. Está formado por dos láminas cuadriláteras unidas adelante
por sus bordes anteriores y separadas atrás, formando un ángulo variable,
abierto hacia atrás, que varía con la edad y el sexo. Su abertura condiciona la
amplitud de la laringe.
Cuenta con una cara anterolateral, una cara posteromedial, un borde inferior,
un borde superior, borde anterior y un borde posterior. Y pues para resumir un
poco las características de cada cara y borde , díganoslo así:
La cara anterolateral, es superficial y va a tener una línea oblicua de arriba
hacia debajo de atrás hacia a delante, terminada en sus extremos en los
tubérculos tiroideos inferior y superior (fig. 92-5). Esta línea divide la cara
anterolateral en dos superficies: posteroinferior y anterosuperior, donde se
insertan músculos.
La cara posteromedial va a tener dos láminas unidas por delante, que forma
el ángulo entrante del cartílago tiroides, en donde se insertan ligamentos y
músculos (qué músculos?)
El borde inferior es irregular horizontal y sinuoso (con curvas) en la unión del
tercio posterior con los dos tercios anteriores y tiene un tubérculo tiroideo
inferior.
El borde superior es redondeado y romo, casi horizontal, con una incisura
profunda, situada en el plano mediano.
El borde anterior está situado po debajo de la incisura tiroidea superior, es
saliente arriba y adelante: esta es la prominencia laríngea o mejor conocida
como la manzana de Adán.
Y el borde posterior es vertical y limita por atrás a las láminas cuadriláteras
del cartílago.
Esté cartílago tendrá 2 astas superiores donde se insertará el ligamento
tirohioideo lateral.
Las astas inferiores presentan en la vertiente medial del vertice una faceta
articular para el cartílago cricoides.
CRICOIDES
EL cartílago cricoides está situado por debajo del tiroides y es donde se apoya
la laringe y precede a la tráquea.
En su cara lateral, tiene hacia adelante la saliente mediana del tubérculo
cricoideo, en el borde inferior, es donde está el pico cricoides. Habrá una
lámina del cartílago cricoides, que presenta una cara posterior con una cresta
sobre el plano mediano (una cresta medaiana) y a cada lado tiene una
depresión en donde se insertan los músculos cricoaritenoideos posteriores, en
su borde superior, tendrá de cada lado una superficie articular de forma
elíptica para la base del cartílago aritenoides correspondiente.
En su Cara Medial corresponde al arco y a la lámina del cricoides, es lisa y
rodea la parte baja infraglótica de la cavidad laríngea.
EPIGLOTIS
Ahora con la epiglotis, es un cartílago de forma oval con ejer mayor vertical,
presenta dos caras, dos extremidades y dos bordes.
En la cara anterior la parte superior de esta cara sobrepasa al hueso hioides y
es “libre”, está situada por detrás de la lengua y está tapizada por una
continuidad de su mucosa que forma 3 pliegues glosoepigloticos, en donde se
limitan dos fosas, llamadas valleculas epiglóticas. Por debajo del hueso hioides
hay una concavidad a la que se une mediante el ligamento hioepiglotico y el
cuerpo adiposo preepiglotico que lo separa la membrana tirohioidea.
En la cara posterior es cóncava en sentido transversal y convexa
verticalmente. Lisa en su parte mediana, sus partes laterales presentan
numerosas depresiones originadas por las glándulas de la mucosa laríngea que
tapiza esta cara
La extremidad superior es una base o borde libre que está ligeramente
incurvada hacia adelante y presenta, en el plano mediano, una escotadura más
o menos marcada.
Extremidad inferior o pecíolo epiglótico [tallo epiglótico] Termina
adelgazándose y se prolonga por un ligamento que se fija en el seno del ángulo
del cartílago tiroides: el ligamento tiroepiglótico
Bordes derecho e izquierdo
Convexos lateralmente, están inclinados de arriba hacia abajo y de adelante
hacia atrás; convergen adelante para unirse en el tallo del cartílago.
Proporcionan inserción a los pliegues faringoepiglóticos y aritenoepiglóticos.
Y ahora los CARTILAGOS ARITENOIDES
Son dos, uno derecho y otro izquierdo, situados a ambos lados del plano
mediano y reposando sobre el borde superior de la lámina del cricoides (figs.
92-11 a 92-13). Se describen tres caras, una base y un vértice.
Cara posterior
Lisa y cóncava, forma una superficie de inserción para los músculos
aritenoideos oblicuo y transverso.
Cara medial
De forma triangular, se estrecha de abajo hacia arriba para formar casi un
borde en su mitad superior, donde se inserta el ligamento ariepiglótico.
Tapizada por mucosa laríngea, delimita con la del lado opuesto la hendidura
glótica intercartilaginosa.
Cara anterolateral
Presenta la cresta arqueada (de luschka), que se prolonga arriba y
medialmente hacia el tercio superior del borde medial, donde tiene una
saliente (el coliculo). Hacia abajo la creta se prolonga hacia el proceso
anteromedial de la base del cartílago
Por encima de la cresta arcuata, la superficie es lisa y convexa; por debajo y
medialmente respecto de la cresta arcuata, hay una depresión, la fosa
triangular, en la cual se aloja una masa glandular compacta adherente al
cartílago. Por debajo y afuera de la fosa triangular se observa una depresión
oval, con eje mayor casi transversal, que delimita con el borde inferior la fosa
oblonga, donde se fijan las fibras del músculo vocal. Los cartílagos
aritenoides tienen por este hecho un papel esencial en la fonación.
En la BASE hay dos salientes prolongan en sentido lateral la base del cartílago:
una anteromedial, denominada proceso [apófisis] vocal , en cuya
extremidad se inserta el ligamento vocal, y más lateralmente la cara medial
del músculo tiroaritenoideo;una saliente posterolateral, denominada proceso
[apófisis] muscular, que da inserción a dos músculos antagonistas: el
cricoaritenoideo posterior y el cricoaritenoideo lateral.
Vertice
El vertice está dirigido hacia arriba y en sentido medial, se articula el cartílago
corniculado.
Y ps los cartílagos accesorios
Cartílagos corniculados [de Santorini]
Son dos pequeños núcleos cartilaginosos, situados encima del vértice de los
aritenoides, con los cuales se articulan.
Cartílagos cuneiformes [de Morgagni o de Wrisberg]
Son inconstantes, se hallan situados en la parte posterior del borde del pliegue
o ligamento aritenoepiglótico extendido entre estos cartílagos.
Cartílagos sesamoideos
Igualmente inconstantes, se los distingue en anteriores, situados en el ángulo
entrante del cartílago tiroides en el espesor de los ligamentos vocales, y
posteriores,más voluminosos que los precedentes; estos están ubicados
arriba y laterales a los cartílagos corniculados, unidos por pequeños ligamentos
al borde lateral del cartílago aritenoides y al corniculado.
Cartílago interaritenoideo [de Luschka]
Es inconstante; se halla entre los dos aritenoides, en el ángulo de bifurcación
del ligamento cricofaríngeo [ligamento yugal].
MUSCULOS
La laringe posee dos musculos superficiales:
Músculo cricotiroideo
Es un músculo triangular cuyo vértice se inserta adelante, a cada lado del
tubérculo cricoideo, sobre la cara anterolateral y sobre el borde superior del
cartílago cricoides (figs. 92-21 y 92- 22). Su base se fija en el borde inferior
del cartílago tiroides y sobre sus astas inferiores.
Este músculo está inervado por el ramo de división externa del nervio laríngeo
superior
También tiene 4 músculos posteriores, que para que sean visibles, debe
levantarse la mucosa faríngea que tapiza la pared posterior de la laringe,
ambos músculos están inervados por el nervio laríngeo recurrente.
Uno, es el musculo cricoaritenoideo posterior, son músculos pares, que se
insertan en la mitad inferior de la cara posterior de la lamina cricoides, sus
fibras se dirigen hacia la cara posteromedial del proceso muscular del artilago
aritenoides.
También tenemos al musculo aritenoideo oblicuo. Este está constituido por dos
cintillas entrecruzadas en el plano mediano que van de la apófisis muscular del
aritenoides al vértice del cartílago opuesto. Algunas de sus fibras musculares
se prolongan por el pliegue aritenoepiglótico, formando la porción
aritenoepiglótica del músculo aritenoideo oblicuo.
Músculo aritenoideo transverso
se inserta en el borde lateral y en las caras posteriores de los aritenoides.
Ahora pasando con los MUSCULOS LATERALES
Para ver estos músculos se necesita seccionar al cartílago tiroides,
descnocetarlo del hueso hioides y rebatir hacia abajo y lateralmente la lamina
cuadrilatera tiroidea.
Estos músculos son inervados por el nervio laríngeo recurrente.
Músculo cricoaritenoideo lateral
Se inserta abajo, en la parte posterolateral del borde superior del arco
cricoideo. Por arriba concentra sus fibras sobre la cara anterolateral del
proceso muscular del cartílago aritenoides correspondiente.
Músculo tiroaritenoideo
Es uno de los músculos esenciales de la laringe, que cierra la hendidura glótica
aproximando los pliegues vocales al plano mediano
Se inserta en el ángulo entrante del cartílago tiroides. Las fibras se dirigen
hacia atrás para alcanzar el proceso muscular y la cara anterolateral del
cartílago aritenoides correspondiente. Se distinguen un fascículo superior, uno
medio y uno inferior, con dirección convergente hacia el cartílago aritenoides.
Las fibras superiores del músculo son oblicuas, con dirección hacia el cartílago
epiglótico, formando la porción tiroepiglótica del músculo.
Y también tenemos al
Músculo vocal
Este músculo se ubica inmediatamente profundo al tiroaritenoideo, dándole
su forma y su relieve al pliegue vocal. Se inserta en la parte mediana del
ángulo entrante del cartílago tiroides; sus fibras, vistas en un corte,
constituyen una masa triangular, dirigida horizontalmente hacia atrás. Se fijan
en el proceso vocal del cartílago aritenoides correspondiente. Los músculos
vocales de ambos lados constituyen los límites laterales de la hendidura
glótica.
Y con esto terminamos con los músculos.
Ahora, hablando de la mucosa, la mucosa de la faringe tiene una alta
sensibilidad, ya que, en las falsas vías alimentarias el contacto con partículas
extrañas provocan tos o un cierre inmediato de la hendidura glótica. También
La extensión a la mucosa de la laringe de las infecciones faríngeas puede
obstruir el conducto hasta el punto de dificultar la respiración y producir la
asfixia: es el caso de las laringitis diftéricas o crup, para cuyo tratamiento
Bretonneau inventó la intubación laríngea.
Ahora, la configuración interna de la laringe, para su estudio, se puede
describir en 3 niveles.
Empezamos con el superior, que es el vestíbulo laríngeo o supraglotis
Este está situado por debajo de la entrada de la laringe, es un embudo limitado
abajo por el borde libre de los pliegues vestibulares.
Su pared anterior la constituye la cara posterior de la epiglotis, la pared
posterior es pequeña, y está limitada al espacio que separa el vértice de los
cartílagos aritenoides, del borde superior de los músculos aritenoideos, oblicuo
y transverso.
Y sus paredes disminuyen de adelante hacia atrás y están revestidas por la
mucosa que tapiza la membrana fibroelásticas laríngea.
El segundo nivel, el medio, es el ventrículo laríngeo y glotis.
En este nivel se ubican los elementos que hacen de la laringe un órgano
fisiológicamente esencial, ya que se encuentran los pliegues vestibulares, los
pliegues vocales y ventrículo laríngeo. También se encuentra la glotis, que está
situada a niveles de los pliegues vocales y es la porción que produce la voz.
Los pliegues vestibulares o también cuerdas vocales superiores o falsas.
Está situados en el límite entre el vestíbulo y el ventrículo laríngeo.
Constituidos alrededor del ligamento vestibular, carecen de contenido
muscular. Tengo entendido que..
Pliegues vocales (cuerdas vocales inferiores o verdaderas)
El armazón de cada pliegue vocal está formado (fig. 92-25):
– Medialmente, por el cono elástico laríngeo y el ligamento
vocal .
– Lateralmente, por el músculo vocal.
En un corte coronal, el pliegue vocal es triangular. Se describe:
– Una base lateral, libre de mucosa, apoyada sobre la cara profunda
del cartílago tiroides.
– Una cara superior, que forma el piso del ventrículo laríngeo.
– Una cara inferior, que constituye el techo de la cavidad infraglótica.
– Un borde libre, que con el del pliegue del lado opuesto, limita a la
hendidura glótica. La dimensión este espacio es controlada por los pliegues
vocales.
Ahora, los ventrículos laríngeos o de Morgagni.
Son divertículos de la cavidad laríngea, desarrollados lateralmente entre los
pliegues vestibulares y los vocales. Están enteramente tapizados por la
mucosa
GLOTIS
Es la porción de la laringe que produce la voz incluyendo a los pliegues vocales
Los movimientos de los pliegues vocales y de los cartílagos aritenoides
determinan la aparición de un tejido bastante laxo, desarrollado entre el plano
muscular de los pliegues vocales y la pared rígida del cartílago tiroides. Este
tejido conectivo reacciona a la infección o a las agresiones alérgicas,
haciéndose edematoso y turgente.
Al no poder rechazar lateralmente al cartílago tiroides, empuja a los pliegues
vocales medialmente, lo que puede ocasionar el cierre de la hendidura glótica
y la asfixia por edema de glotis.
Ahora pasamos al tercer nivel que es la cavidad Infraglotica
Por debajo de la hendidura glótica, la cavidad laríngea se ensancha hasta las
dimensiones de la circunferencia interna del anillo cricoideo, inserción inferior
del cono elástico, que forman sus límites (figs. 92-25 y 92-32). Limitado arriba
por la glotis, este nivel comunica directamente por abajo con la cavidad
traqueal.
VASCULARIZACIÓN
Hay 3 arterias laríngeas de cada lado, estas son
Arteria laríngea superior: proviene con mayor frecuencia de la arteria
tiroidea superior (70% de los casos). Luego de un trayecto corto, atraviesa la
membrana tirohioidea, pasa profunda a la mucosa del receso piriforme y
desciende en dirección del músculo cricotiroideo, donde termina. En su
trayecto abandona ramas ascendentes (región epiglótica) y descendentes
(para los pliegues vocales)
Rama cricotiroidea [arteria laríngea externa]: es también una rama de la
tiroidea superior. Desciende verticalmente por fuera del cartílago tiroides
para penetrar en la laringe perforando la membrana cricotiroidea. Irriga la
parte infraglótica de la laringe, y a veces el pliegue vocal.
C. Arteria laríngea inferior [posterior]: nace de la arteria tiroidea
inferior o de una de sus ramas. Asciende verticalmente en compañía del
nervio laríngeo recurrente. Con este penetra en el conjunto laringofaríngeo
pasando bajo el borde inferior del músculo constrictor inferior de la faringe.
También la irrigación comprende dos anatomosis arteriales
Anatomosis homolaterales: constituyen, entre las arterias laríngeas, arcos
verticales y anteroposteriores, en especial a lo largo de los pliegues vocales,
bajo la mucosa o en el espesor del músculo vocal.
– Anastomosis contralaterales: se disponen en sentido transversal, y de
ellas se debe recordar el arco intercricotiroideo, que se anastomosa por
inosculación entre las ramas cricotiroideas y emite ramas perforantes a través
de la membrana cricotiroidea.
Sobre el drenaje,
Las venas siguen en sentido inverso al trayecto de las arterias, por lo que hay
Una:
Corriente venosa superior: constituida por una vena laríngea superior que
termina, sea directamente o bien por intermedio del tronco venoso
tirolinguofacial, en la vena yugular interna.
– Corriente venosa inferior: la vena laríngea inferior, satélite de la arteria
homónima, se dirige hacia abajo y es drenada por las venas tiroideas inferiores
a la vena braquiocefálica.
Estas venas, como las arterias, se anastomosan ampliamente entre sí dentro
de la laringe.
El drenaje linfático comprende 3 partes
A. Parte supraglótica: llega hasta el pliegue vestibular y comunica:
– Arriba, con la red lingual.
– Atrás, con la red faríngea.
B. Parte glótica: los pliegues vocales son particularmente pobres en
linfáticos.
C. Parte infraglótica: está formada por colectores oblicuos cuya dirección
corta la de los colectores traqueales subyacentes, que son transversales
Troncos colectores y nodos linfáticos
Estos se disponen en dos grupos:
A. Linfáticos superiores: llegan al triángulo carotídeo atravesando la
membrana tirohioidea. Estos terminan en los nodos laterales profundos y los
nodos yugulodigástricos.
B. Linfáticos inferiores: atraviesan la membrana cricotiroidea en dos grupos:
– Anterior, colectado por nodos prelaríngeos que drenan hacia los nodos de la
yugular interna.
– Lateral, del cual algunos colectores van a los nodos yugulares y otros, a
nodos que acompañan al nervio laríngeo recurrente.
Bueno, la laringe tiene función principalmente en 3 aspectos
Deglución: Para la deglución lleva el el bolo alimenticio hacia la laringofaringe y
el esófago. La laringe está protegida por el cierre de su orificio superior
(elevación de la laringe, propulsión anterior sobre la base de la lengua,
balanceo hacia atrás de la epiglotis, tensión de los pliegues vestibulares,
contracción del músculo tiroaritenoideo).
La glotis se cierra en caso de “atragantamiento” del alimento.
Tiene un papel importante en la respiración
La laringe es recorrida por el aire inspirado y espirado. La glotis estrecha aquí
la vía respiratoria. El aire circula sobre todo por la parte posterior,
intercartilaginosa, de la hendidura glótica. Esta libre circulación supone el
relajamiento perfecto del esfínter glótico.
La glotis, cerrándose, puede interrumpir la circulación del aire.
Esto se produce fisiológicamente durante los esfuerzos musculares intensos
(maniobra de Valsalva: tiempos preparatorios de la tos, micción forzada,
defecación, parto, movimientos de fuerza de los miembros superiores e
inferiores).
Patológicamente, los espasmos o estrechamientos de la hendidura glótica
entorpecen la ventilación pulmonar (disneas laríngeas); a veces se llega hasta
la interrupción completa y la asfixia.
Sobre la FONACIÓN
Como mencioné hace rato lo que determinar mucho la escala de sonidos
alcanzables por la laringe depende mucho de las variaciones anatómicas de
esta en todas sus partes, cartílagos, músculos, ligamentos y membranas. Los
sonidos se deterioran con la edad por laosificación de los cartílagos, esclerosis
de los ligamentos y fatiga de los músculos.