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Hoja de SIS para Imprimir

El documento es un formulario de afiliación al Sistema de Salud (SIS) Gratuito, donde se registran los datos del afiliado, Geraldine Olivia Ormeño Caycho, y su asegurado, Edenir Fabiola. La afiliación se realizó el 27 de enero de 2025 y se detalla el plan de beneficios y el establecimiento de salud asignado. También se incluye información sobre el responsable de la afiliación y la posibilidad de designar a una persona para solicitar prestaciones económicas en caso de fallecimiento del asegurado.

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Geraldine Ormeño
Derechos de autor
© All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
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26/2/25, 19:51 .::.

Formulario de Afiliación - SIS Gratuito

RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO


26/02/2025 07:47 P.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

ORMEÑO CAYCHO, GERALDINE OLIVIA C.S. VILLA ALEJANDRO

AFILIADO

F9 Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-


2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 10528894 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de Afiliación /
27 ENERO 2025
levantamiento : 10:09 AM

Plan de Beneficios: PEAS MÁS PLANES COMPLEMENTARIOS

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc. Identidad: * DNI Nro. Doc. Identidad: * 10528894


Apellido Paterno: * ORMEÑO Apellido Materno: * CAYCHO
Nombres: * EDENIR FABIOLA
Fecha de
7 AGOSTO 1977 Edad : 47 Sexo: FEMENINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LIMA


Provincia: * LIMA
Distrito: * VILLA MARÍA DEL TRIUNFO
Centro Poblado: VILLA MARIA DEL TRIUNFO
Dirección: *

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

0000000000 OTRO LUGAR(NO ES EESS)

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

150143A204 (RENAES:0000006141) CENTRO MATERNO INFANTIL JOSE GALVEZ

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)


PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 70441895

Apellidos YUPANQUI URBANO

Nombres FLOR DE MARIA

[Link]/SisERP/sisAfiliacionAUS06/03InscripcionSubsid/[Link] 1/2
26/2/25, 19:51 .::. Formulario de Afiliación - SIS Gratuito

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio


Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * -- SELECCIONE --
Identidad: *
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Fecha de Nacimiento: -- MES -- Edad : Sexo: -- SELECCIONE SEXO

[Link]/SisERP/sisAfiliacionAUS06/03InscripcionSubsid/[Link] 2/2

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