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Formulario de Afiliación SIS Gratuito

El documento es un formulario de afiliación al Sistema de Salud Gratuito (SIS) para el asegurado Daniel Iván Neciosup Ramos, con fecha de afiliación del 6 de marzo de 2024. Se menciona que la afiliación fue cancelada automáticamente el 27 de julio de 2024 y se proporciona información sobre el establecimiento de salud asociado. Además, incluye datos de contacto y detalles sobre el responsable de la afiliación.

Cargado por

Geraldine Ormeño
Derechos de autor
© All Rights Reserved
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Formulario de Afiliación SIS Gratuito

El documento es un formulario de afiliación al Sistema de Salud Gratuito (SIS) para el asegurado Daniel Iván Neciosup Ramos, con fecha de afiliación del 6 de marzo de 2024. Se menciona que la afiliación fue cancelada automáticamente el 27 de julio de 2024 y se proporciona información sobre el establecimiento de salud asociado. Además, incluye datos de contacto y detalles sobre el responsable de la afiliación.

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26/2/25, 19:45 .::.

Formulario de Afiliación - SIS Gratuito

RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO


26/02/2025 07:45 P.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

ORMEÑO CAYCHO, GERALDINE OLIVIA C.S. VILLA ALEJANDRO

CANCELADO por PROCESO


AUTOMATICO (27/07/2024).
F9
CON DERECHO A OTRO SEGURO DE Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-
SALUD - 27/07/2024 2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 09619950 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de Afiliación /
6 MARZO 2024
levantamiento : 04:50 AM

Plan de Beneficios: PEAS MÁS PLANES COMPLEMENTARIOS (D.U. Nº 046-2021 MODIFICADO POR D.U. Nº 078-2021 / LEY N° 31953)

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc. Identidad: * DNI Nro. Doc. Identidad: * 09619950


Apellido Paterno: * NECIOSUP Apellido Materno: * RAMOS
Nombres: * DANIEL IVAN
Fecha de
16 MAYO 1969 Edad : 55 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LIMA


Provincia: * LIMA
Distrito: * LOS OLIVOS
Centro Poblado: LAS PALMERAS
Dirección: *

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

0000000000 OTRO LUGAR(NO ES EESS)

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

150117A203 (RENAES:0000005802) CENTRO DE SALUD LOS OLIVOS

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)


PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 09255068

Apellidos CASAS SULCA

Nombres ROSA ELVIRA

[Link]/SisERP/sisAfiliacionAUS06/03InscripcionSubsid/[Link] 1/2
26/2/25, 19:45 .::. Formulario de Afiliación - SIS Gratuito

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio


Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * -- SELECCIONE --
Identidad: *
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Fecha de Nacimiento: -- MES -- Edad : Sexo: -- SELECCIONE SEXO

[Link]/SisERP/sisAfiliacionAUS06/03InscripcionSubsid/[Link] 2/2

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