Caso Clínico 1 – Primer clase – 5to año
Martín, de 20 años, es llevado a la guardia del hospital por la policía y la ambulancia
por encontrarse en la vía pública con un cuadro en el que agredía física y
verbalmente a los vecinos. También arrojaba y rompía objetos, gritaba, amenazaba
a la gente que circulaba por la calle, corría de un lado a otro diciendo “me quieren
matar… me quieren robar mis conocimientos, me van a usar en un experimento y
no lo voy a permitir”. Su madre Verónica, que llega minutos después al hospital,
intentó calmarlo y pero Martín se irritaba cada vez más y decía “vos ándate… no
sos mi mamá…vos estás con ellos… con los que me vigilan…“
Al ingreso a la guardia, los médicos relataron la situación al resto del equipo. El
paciente continuaba con agresividad, amenazas, rompiendo cosas e intentó pegarle
al personal del hospital y policial. Se encontraba adelgazado, desaseado con la ropa
rota. El paciente fue medicado con un haloperidol 5 mg y un lorazepam 4 mg por
vía IM, con escasa respuesta en la primera dosis, por lo que se le da una segunda
dosis a los 45´. Finalmente, el paciente se calma.
El equipo terapéutico conformado por psiquiatra, psicólogo y trabajador social,
entrevistan a la madre quien dijo que hacía aproximadamente 2 años, Martín,
comenzó a dejar de salir, permaneciendo en su cuarto todo el día, abandonó las
actividades que hacía habitualmente, comenzó a estar mucho tiempo en la
computadora y dejó de ver a su único amigo. Se mostraba desganado, sin interés
por las cosas descuidando su higiene personal.
En los últimos 3 meses comenzó a presentar conductas extrañas, hacia pozos en
el patio y los llenaba con agua, se despertaba de noche y desarmaba los
electrodomésticos, lo hacía porque afirmaba que había cosas escondidas allí, nunca
quería explicar claramente qué era. Comenzó a tener problemas con los vecinos
por ruidos que hacían, pero su madre negaba escucharlos, el paciente decía “me
vuelven loco los ruidos, me lo hacen a propósito, odio que estén tan pendientes de
mí, ya no quiero salir de casa por eso, saben lo que pienso en cada moemento”,
explicaban que eso era imposible pero Martin de enojaba y se empezaba a gritar. A
veces hablaba solo en su habitación, como en una conversación.
Martín es soltero, vive con su madre y una hermana mayor. Sus padres están
separados.
Durante su infancia fue descripto como un niño tímido con rendimiento escolar
regular, su madre dijo “siempre le costó hacer amigos”.
Al iniciar el secundario, sobre todo en 2do año, comenzó a faltar a la escuela, a
llevarse materias, repitió segundo año y tercer año, y abandonó.
A los 19 años comenzó a trabajar en el supermercado de un familiar, pero su
desempeño era malo, faltaba, llegaba tarde, le costaba levantarse de la cama, se
peleaba con sus compañeros, se mostraba irritable y decía que lo molestaban todo
el tiempo.
Su padre, tiene diagnóstico de esquizofrenia.
Entrevista.
Cuando el paciente despierta se realizó la entrevista por parte del equipo de salud
mental del hospital.
El paciente sabía quién era, donde se encontraba, el día, mes y año. Se mostraba
poco colaborador y se negaba a responder varias de las preguntas. Por momentos
se reía solo y hablaba en voz baja. El habla espontánea es escasa y el habla
reactiva es lenta, monocorde, contestando con monosílabos. Refiere escuchar
ruidos que “hacen los vecinos para molestarme, incluso lo hacen desde lejos”, y
voces que hablan de él, a veces murmurando, a veces solo sonidos, los comentarios
que oía le decían “inútil, fracasado” y se burlaban de su aspecto, pero no le
ordenaban hacer nada. Estas voces las sitúa en el exterior. También dijo que su
madre le “quita los pensamientos y los publica en internet”. Refirió poder sentir
como la sangre llega a su cerebro en forma de “cosquilleo”, localizó una zona en
su cabeza en la cual decía que tenía un chip que le colocaron para controlar su
conducta y vigilarlo. Agregó, a la noche puedo sentir el “olor a almas humanas y que
alguien me toca el pelo”. Afirmó que trataban de perjudicarlo, que lo perseguían y
que estaban tramando algo contra su persona, aunque no puede saber qué.
Presenta marcada angustia y timia displacentera acorde con su situación. En los
últimos días sufrió insomnio e inquietud. Comenta que no es agresivo, sino que los
que lo agreden son los demás, “yo solo me defiendo”. Verbaliza que a veces tiene
ganas de morirse y no vivir más así, afirmó no saber por qué lo trajeron, que él está
bien de salud.
Análisis de laboratorio normales, tóxicos en orina positivo para THC. EL paciente
dijo haber fumado una única vez, la madre confirma que es cierto ya que está 24
horas con él y pensó que dejarlo fumar unos días le iba a ayudar a dormir.
Alcoholemia en aire expirado negativa. Sin patologías clínicas conocidas.
Tratamiento
Se indicó risperidona y clonazepam. Luego de 3 semanas de internación respondió
favorablemente al tratamiento y fue dado de alta asintomático con indicación de
tratamiento ambulatorio posterior.
Evolución
Tras el alta el paciente abandonó el tratamiento psicofarmacológico y
psicoterapéutico.
A los 2 meses es internado nuevamente al reaparecer la signo-sintomatología
previa. Su madre está encima de él todo el tiempo, lo cuida al extremo, le lava la
ropa , cocina, le compra lo que quiere. No lo deja salir solo por temor a que “le pase
algo malo”. Dejo de trabajar para acompañarlo todo el tiempo y estar pendiente a lo
que pueda necesitar, afirmo “él está enfermo, no puede”
Se indicaron nuevamente los antipsicóticos y benzodiacepinas, pero la respuesta al
tratamiento esta vez fue más lenta. Luego de 4 semanas se da el alta con una
disminución importante de los síntomas.
1. ¿Qué alteraciones encuentran en el examen psíquico de Martin?.
2. ¿Con qué datos ampliarían la historia clínica?
3 . ¿Qué problemas familiares podría identificar?
4. Dentro de las estrategias farmacológicas usadas, ¿piensan en alguna otra?
5. ¿Como le transmitirían a Martín lo que le sucede?; ¿Como le indicarían la
medicación? ¿Como lo harían a su familiar?