GERENCIA DE OPERACIONES SUCURSALES
FORMULARIO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Unidad de Actualización de Expedientes
DATOS PERSONALES
Nombre completo: Martha Alexandra Varona Araya _ No. Identificación: 118030688
Nacionalidad: Costarricense _ Fecha vencimiento de identificación: 02 / /02/2032_____
Dirección de Domicilio: Provincia: Cantón: Central Distrito:
Hatillo centro
Detalle de dirección según ejemplo: del ctpss 100 sur, app oeste, 25 sur, casa color naranja mano izquierda
Indicar un punto de referencia (De la entrada principal de la Farmacia Flores), la distancia por recorrer en metros (100 metros Sur y 75 metros Este);
descripción de la vivienda (color, si es de una o dos plantas, si se ubica a la izquierda o derecha y numeración si posee); barrio, urbanización, residencial.
Teléfono Habitación: Celular: +1 3852837133 Email:
DATOS LABORALES
Origen de Ingresos: Asalariado / Pensionado ☐ Por Cuenta Propia ☐ Ambos ☐ Tipo Patrono: Público ☐ Privado ☐
Asalariado / Pensionado
Empresa / Institución: N/A Fecha de Ingreso N/A Salario: ¢ ☐ N/A $☐
Otros Ingresos: SI ☐ NO ☐ De que actividad: Ingreso: ¢ ☐ N/A $☐
Por cuenta Propia
Nombre de la Empresa /Negocio: N/A Actividad Comercial:
Producto o Servicio que ofrece: Ingreso: ¢ ☐ $☐
INFORMACIÓN BÁSICA
¿Desarrolla algunas de las actividades o profesiones no financieras designadas (APNFD´s)? NO X SI ☐ En caso afirmativo marque la actividad que
corresponda: Casinos ☐ Joyeros ☐ Tramitadores de crédito ☐ Casa de Empeño ☐
Abogados, Notarios y Contadores cuando realicen transacciones para sus clientes sobre las siguientes actividades:
Compra y venta de Bienes inmuebles ☐ Operación, Administración de la compra y la venta de personas Jurídicas u otras estructuras Jurídicas . ☐
Administra dinero, cuentas bancarias, ahorros, valores u otros activos entre el rango de $100.000 a $400.000 anuales o su equivalente en colones
NO X SI ☐ ¿De Quién?: Nombre completo
Número de identificación Esta inscrito en SUGEF? NO X SI ☐
¿Desempeña o ha desempeñado un cargo político? NO X SI ☐ Período: Cargo:
¿Tiene parentesco con alguna persona que desempeña o ha desempeñado cargos políticos (cónyuge)? NO X SI ☐
Indique el nombre: Período: Cargo:
¿Es residente de EEUU? NO X SI ☐ ¿Es contribuyente del impuesto de renta de los EEUU? NO X SI ☐ En caso afirmativo indique el número de
TIN
¿Costa Rica es su única Residencia Fiscal? NO ☐ SI ☐ No Aplica ☐ País de Residencia Fiscal TIN
Dirección Residencia Fiscal:
¿Hace uso de dinero en efectivo igual o superior a $25.000.00 o su equivalente en colones de forma? ☐Ocasional ☐Habitual X Nunca
Autorizo expresamente a Coopenae R.L. para que confirme por los medios que estime necesarios, toda mi información personal y laboral y me comprometo a brindar toda la información o
documentación adicional que la cooperativa requiera para el análisis de mi solicitud y además me comprometo a informar de inmediato a la Cooperati va cualquier cambio en mi domicilio
residencial y laboral, correo electrónico o números telefónicos.
CONSENTIMIENTO EXPRESO
Para que de conformidad con la ley 8968 sobre la Protección de la Persona frente al tratamiento de sus datos personales, los datos personeles de acceso restringido contenidos en este tanto
serán recolectados, tratados, usados y transferidos interna o externamente para el adecuado uso de los servicios y productos de [Link] sido debidamente informado de que tengo derecho
al acceso de mis datos personales, rectificación o supresión de estos y a consentir su cesión de conformidad con la Ler 8968 y su reglamento.
DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento de decir verdad y conociendo las penas con que la ley costarricense sanciona el delito de perjurio: l) Que he completado este formulario personalmente y en tal sentido lo
rubrico de mi puño y letra. ll) Que la información aquí consignada es fiel y verdadera. III) Que he brindado esta información como parte de mi solicitud de admisión com o asociado de Coopenae
R.L. para utilizar los servicios que ofrece Coopenae R.L.; IV) Que los fondos que eventualmente maneje en las cuentas y/o servicios que ofrece la Cooperativa, provienen de fuentes lícitas y
verificables; V) Que de ser sujeto obligado ante Sugef presentaré mi inscripción de forma oportuna a Coopenae R.L; VI) Que nunca he sido procesado, juzgado, ni condenado por delitos contra la
propiedad, contra la buena fe en los negocios, o por alguna infracción a la Ley sobre estupefacientes, sustancias psicotrópicas, drogas de uso no autorizado, actividades conexas, legitimación de
capitales y financiamiento al terrorismo. Ley 7786.
Cualquier regulación que formalmente adopte la Dirección General de Tributación (DGT) de Costa Rica en atención a tratados de intercambio de información tributaria y que formalmente deba
implementar COOPENAE, el titular acepta y autoriza a COOPENAE para que solicite, documente y reporte la información del cuentahabiente y cumpla los deberes que prescriben dichos preceptos
normativos, renunciando expresamente a ejercer cualquier acción en contra de COOPENAE y manteniendo indemnes a sus funcionarios(as) por ejecutar dichas regulaciones. Asimismo, el titular
formalmente declara que ni el secreto bancario, ni la tutela del derecho a la intimidad serán limitación alguna para que él pueda cumplir dichas disposiciones, en virtud del artículo 615 del Código
de Comercio (Ley N° 3284)
Si por parte del asociado existiere obstrucción, falta de diligencia o falsedad en la información proporcionada o falta de cumplimiento de los plazos establecidos en los requerimientos de información
que establezca la entidad COOPENAE tendrá facultades irrevocables para cerrar las cuentas y terminar cualquier contrato que mantenga con el titular, sin responsabilidad alguna para la Entidad.
Advierto, que conozco y acepto que cualquier omisión o falsedad que constatare Coopenae R.L en los datos aquí suministrados podría ser causal de rechazo de esta solicitud de asociación; si tal
omisión o falsedad fueren detectadas posteriormente, esto podría acarrearme la pérdida de mi credencial de asociado a Coopenae R.L, según el marco sancionatorio del Estatuto.
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_ _ Martha Varona. _
Firma del Asociado Número de Identificación 118030688 Fecha 8 de mayo del 2