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Solicitud Mensual de Vacunas e Insumos

El documento es un formulario para la solicitud mensual de vacunas, jeringas y cajas de seguridad del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) en los establecimientos de salud. Incluye una lista detallada de las vacunas y jeringas requeridas, así como la cantidad solicitada y la existencia de cada uno al final del mes anterior. Se enfatiza la importancia de mantener una reserva de seguridad mínima para evitar desabastecimientos.

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El documento es un formulario para la solicitud mensual de vacunas, jeringas y cajas de seguridad del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) en los establecimientos de salud. Incluye una lista detallada de las vacunas y jeringas requeridas, así como la cantidad solicitada y la existencia de cada uno al final del mes anterior. Se enfatiza la importancia de mantener una reserva de seguridad mínima para evitar desabastecimientos.

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Formulario No.

8
Solicitud mensual de vacunas, jeringasy cajas de seguridad del PAI, de los Establecimientos de Salud al almacén de la red / municipio y región
Región Sanitaria: Municipio:
Establecimiento de Salud: Fecha:
Cantidad solicitada
Existencia fin de Reserva de
Requerimiento Reserva de (requerimiento mensual + Cantidad Fecha de
Descripción mes (saldo total del Seguridad a Lote Observaciones
mensual Seguridad reserva de seguridad a entregada vencimiento
mes anterior) completar
completar)
Vacunas
Hepatitis B Pediátrica - 1 dosis
BCG - 10 dosis
VPI - dosis
Polio Oral (VOP) - 20 dosis
DPT-HepB-Hib (Pentavalente) 1 dosis
Neumococo conjugada - dosis
Rotavirus - 1 dosis
SRP - 1 dosis
SRP - 5 dosis
SRP - 10 dosis
Hepatitis A pediatrica
DPT 10 dosis
SR-JL - 1 dosis
Td- 10 dosis
Tdap - 1 dosis
VPH- 1 dosis
Hepatitis B adulto - 1 dosis
Hepatitis A adulto - 1 dosis
DT Pediátrica - 1 dosis
Fiebre Amarilla - 10 dosis
Influenza Estacional pediátrica - dosis
Influenza Estacional adulto - 10 dosis
Covid-19 Adulto 6 dosis
Covid-19 Pediatrica 5-11 Años
Covid -19 Pediatrica 6 m 4 años
Covid -19 Bivalente
Otras: varicela
Varicela

Jeringas
AD 0.05cc. 26GX3/8" (BCG)
Jeringa desechable de 1 cc 26 ó 27 GX3/8" (BCG)
AD 0.05cc. 23GX1 (HepB pediátrica, VPI, Pentavalente, Neumococo,
Influenza pediátrica, DT y VPH)
Jeringa desechable de 1cc 23 GX1" (Influenza EC 6 a 35 meses)
AD 0.05cc, 25GX5/8" (SRP, SR, Fiebre Amarilla)
Jeringa desechable de 5cc 22 GX1 1/2" (Dilución SRP campaña)
AD 0.05cc, 22GX1 1/2" (Td, Influenza adulto)
Jeringa desechable de 1 cc 22GX1 1/2" (HepB > de 15 años)
Jeringas AD 0.3 cc 23 x 1 (covid-19)
Jeringas 1 cc 23 x 1 (covid-19) niños 5 a 11 años
Jeringas 3 cc 23 G x 1 (covid-19)
Jeringas 1cc 22 x 1 1/2 (covid-19) Adulto
Jeringas AD 3 cc(5 cc) 22 x 1/2 Dilucion
Cajas de seguridad
5 litros
tarjetas de vacunas largas

Recuerde: cada almacén Red/Municipal y Establecimiento de Salud debe mantener una reserva de seguridad mínima de vacunas e insumos para 15 días y nunca debe quedar desabastecido.

Solicitado por:_______________________________ Autorizado por: _______________________________


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Entregado por: _______________________________ Recibido por: _____________________________


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Cc: Archivo

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