SOLICITUD TARJETA(S) DE CRÉDITO

Indicaciones: En caso de solicitar tarjetas suplementarias para sus familiares: fotocopia legible
1. Complete la planilla con todos los datos solicitados (en caso de llenado manual, de del Documento de Identificación. (En caso de cónyuge, deberá anexar fotocopia
manera legible con bolígrafo azul o negro) sin tachadura ni enmiendas. legible del Acta de Matrimonio).
2. Entréguela en la Oficina Mercantil de su preferencia junto con los siguientes
Fotocopia legible de los últimos tres (3) movimientos bancarios y/o estados de
recaudos:
cuenta de depósito y/o inversiones de otros bancos. En el caso que los
Fotocopia de su Documento de Identificación vigente. movimientos bancarios y/o estados de cuenta sean descargados de internet
Si es empleado dependiente: original de constancia de trabajo no mayor a tres deben estar firmados y sellados por el banco emisor en cada una de sus
(3) meses de expedida, indicando cargo, ingresos mensuales y fecha de páginas. No se requieren los movimientos bancarios y/o estados de cuenta de
contratación. Mercantil, C.A., Banco Universal.
En el caso de ser profesional en libre ejercicio, comerciante o trabajador Fotocopia legible del Registro Único de Información Fiscal (RIF).
independiente: Informe de Atestiguamiento sobre Ingresos o Certificación de Fotocopia legible de la planilla de Declaración del Impuesto sobre la Renta
Ingresos (original) mensual, con antigüedad no mayor a tres (3) meses, expedida, correspondiente al último ejercicio económico finalizado. (De obtener ingresos
firmada y sellada por un profesional debidamente autorizado para ello (contador netos menores a 1.000 Unidades Tributarias anuales o ingresos brutos menores
público colegiado, licenciado en Administración o un economista o un contador a 1.500 U.T. anuales, no está obligado a presentar su Declaración del Impuesto
técnico). sobre la Renta y deberá llenar la sección Declaración de Ingresos.
En caso de poseer negocio propio: Informe de Atestiguamiento sobre Ingresos o En caso de ser requerido, el banco solicitará recaudos adicionales para el análisis
Certificación de Ingresos y fotocopia legible del Registro Mercantil con sus últimas respectivo.
modificaciones relevantes.
MARCA Y LÍMITE DE CRÉDITO SOLICITADO (OBLIGATORIO)
BS . BS . BS .
PEPEPEPE pepepepe pepepepe
INFORMACIÓN PERSONAL DEL SOLICITANTE (OBLIGATORIO)
Primer Apellido: Zambrano Segundo Apellido: Perozo Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre: Jose
Carlos
Sexo: M Documento de Identificación: Si es Naturalizado, Nro. de Cédula Si es extranjero tiempo en Estado Civil: Soltero(a) Casado(a)
F V E P 23.454.040 Anterior: el país: años. Divorciado(a) Viudo(a)
pepe capitulación
Si es casado,¿posee R.I.F. Nro.: Fecha de Nacimiento Edad 30 Lugar de Nacimiento: Correo Electrónico Personal:
de bienes? Sí No pepe (dd/mm/aaaa): 11/01/1994 años Maracaibo carlosjozambra@[Link]
Grado de Instrucción: Primaria Bachiller TSU Si es profesional: TSU, Universitario, Post-Grado. Indique Ocupación Actual: Cargas Familiares: 3
Universitario Post-Grado Ninguno título obtenido: ,almacenistape pepe
INFORMACIÓN SOBRE SU VIVIENDA (OBLIGATORIO)
Vivienda: Propia Alquilada De Años de Nombre del Arrendador o Acreedor Hipotecario: Dirección de Habitación: Avenida, Calle, Carrera, Esquina,
un Familiar Hipotecada Residencia: 5 Prolongación: Av 19F calle 102 SANTA EDUVIGES
Conjunto Residencial, Edificio, Casa, Quinta: CASA Piso o Nivel: Nro. de Apartamento: Urbanización o Sector:
pepe sabaneta
Parroquia: cristo de aranza Municipio: maracaibo Ciudad: maracaibo Estado: zulia
Zona Postal: 4001 Telf. (Indique Cód. de Área): - Teléfono Celular: 424-6027841
INFORMACIÓN SOBRE SU TRABAJO (OBLIGATORIO)
Personal Bajo Relación de Dependencia Libre Ejercicio de la Profesión u Oficio Dueño de Empresa Jubilado/Pensionado
Nombre de la Empresa donde Labora Actualmente: Tipo de Negocio / Ramo o Actividad: epp Cargo: almacenista Antigüedad: 3
inverfan pepe
Dir. Trabajo: Av., Calle, Carr. Esq., Prol.: Conj. Resid. Ctro. Com., Edif., Casa, Qta.: Piso o Nivel: Apto., Local, Dpto. Unidad: Urbanización o Sector:
av 19 D calle 102 santa eduviges local Ofic.: local sabaneta

Parroquia: cristo de aranza Municipio: maracaibo Ciudad: maracaibo Estado: zulia Zona Postal: Telf. (Indique Cód. de
pepe 4001 Área): -
Otros Teléfonos donde Telf. (Indique Cód. de Teléfono Celular: Fax (Indique Cód. de Correo Electrónico: pepe
Localizarlo: - Área): - - Área): -
INFORMACIÓN SOBRE SU CÓNYUGE O CONCUBINO(A)
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre:

Documento de Identificación: Si es Naturalizado, Nro. de D.I. Fecha de Nacimiento Profesión: Nombre de la Empresa donde
V E P Anterior: (dd/mm/aaaa): / / Labora Actualmente:

Cargo: Sueldo: Telf. (Indique Cód. de ¿Desea Suplementaria?: Firma del Suplementario:
Área): - Sí No
DATOS FINANCIEROS (OBLIGATORIO)
INGRESOS (Mensuales) EGRESOS (Mensuales)
Sueldo: Gastos de Vivienda (Luz, Condominio, Alimentos, Teléfonos, otros):
Libre Ejercicio Profesional: Cuota Mensual Alquiler / Hipoteca:
Bonificaciones / Comisiones / Honorarios: Tarjetas de Crédito (Pago Promedio Mensual):
Rentas / Alquileres: Otros Créditos (Pago Promedio Mensual, Préstamos):
Otros ingresos: Educación:
Total Ingresos: Total Egresos:
BALANCE PERSONAL (OBLIGATORIO)
(De no llenar el siguiente Balance deberá presentar un Balance Personal con una antigüedad no mayor a seis (6) meses, en original)
ACTIVO PASIVO
Efectivo y Bancos: Préstamos:
Cuentas por Cobrar: Cuentas por Pagar:
Mobiliario / Vehículos: Hipotecas por Pagar:
Inmuebles: Otros:
Otros:
Total Activo: Total Pasivo:
Patrimonio (Activo - Pasivo):

BCT. 004 (01-11-2023) 1 de 3 Mercantil, C.A, Banco Universal- R.I.F. Nro. J-00002961-0
 DECLARACIÓN DE INGRESOS (Obligatorio si no declara ISLR)
Declaro que de conformidad con las disposiciones de la Ley del Impuesto sobre la Renta, no estoy obligado(a) a presentar la Declaración de
Rentas, solicitada por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario como uno de los requisitos mínimos que debe existir para la
documentación de mi expediente de crédito, en vista que:

Mi Ingreso Bruto en el ejercicio es menor a 1500 Unidades Tributarias al año.

Mi Enriquecimiento neto es menor a 1000 Unidades Tributarias al año.

Otros

Detallar:

REFERENCIAS OTROS BANCOS

(De ser o haber sido cliente Mercantil, se verificará la experiencia derivada del disfrute de los productos que a la fecha mantenga o
haya mantenido con esta Institución Bancaria)
CUENTAS BANCARIAS
Institución Bancaria: Cuenta Corriente Nro.: Cuenta de Ahorro Nro.: Otra: Participaciones y/o Colocaciones

Institución Bancaria: Cuenta Corriente Nro.: Cuenta de Ahorro Nro.: Otra: Participaciones y/o Colocaciones

TARJETAS DE CRÉDITO
Tarjetas de Crédito Banco: ¿Es Titular?: Límite: Tipo:
Sí No Clásica Dorada Platinum Black
Tarjetas de Crédito Banco: ¿Es Titular?: Límite: Signature
Tipo:
Sí No Clá Clásica Dorada Platinum Black
Signature
REFERENCIAS PERSONALES (OBLIGATORIO)
(Nombre de dos (2) familiares en Venezuela que no vivan con usted)
Nombres y Apellidos: Documento de Identificación: V E P Parentesco:

Telf. (Indique Código de Área): - Teléfono Celular: - Correo Electrónico:

Nombres y Apellidos: Documento de Identificación: Parentesco:

V E P
Telf. (Indique Código de Área): - Teléfono Celular: - Correo Electrónico:

TARJETA SUPLEMENTARIA PARA SU FAMILIA

(Autorización para Tarjetas Suplementarias)
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre:

Documento de Identificación: Sexo: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
V E P M F Divorciado(a) Viudo(a) / /
Parentesco: Teléfono Celular: - Firma del Suplementario:
pepe
CARGO AUTOMÁTICO
¿Desea Cargo Automático en Cuenta de Mercantil Banco? (indique sólo una): Pago Mínimo Cuenta de Mercantil Banco Nro.:
Corriente Ahorro Máxima Saldo Total
DIRECCIÓN DE ENVÍO DE ESTADOS DE CUENTA Y OTRA(S) CORRESPONDENCIA(S) (OBLIGATORIO)
Oficina Mercantil a la cual desea se le envíe(n) su(s) Tarjeta(s) de Crédito: Enviar Correspondencia a: Correo Electrónico

AUTORIZACIONES

Yo, identificado en el encabezado de esta Solicitud, por medio de la presente consiento, acuerdo y autorizo expresa, amplia y suficientemente a Mercantil, C.A., Banco
Universal (Mercantil), para que:

1.- Debite de la cuenta identificada al final de la presente autorización de la cual soy titular, independientemente que se acrediten conceptos tales como nómina, jubilación o
pensión, todas las cantidades de dinero de plazo vencido que le llegare a adeudar con motivo del uso de la(s) Tarjeta(s) de Crédito que se emita(n) a mi favor o de mi(s)
Tarjetahabiente(s) Suplementario(s), de ser el caso, sin que bajo ningún supuesto pueda entenderse que tales débitos o cargos producirán la novación de las citadas
obligaciones. En caso de no haber fondos suficientes autorizo a Mercantil a efectuar el débito o cargo en cualquier otra cuenta o depósito que mantuviere conjunta o
indistintamente con otras personas en dicha institución, con independencia de su tipo o naturaleza, así como efectuar los débitos por el monto total adeudado o por montos
parciales, conforme a la disponibilidad. Esta autorización se extenderá a cualesquiera cuentas que sustituyan a la identificada más adelante, y/o a las que llegare a poseer en
el futuro en Mercantil. Asimismo, dejo plena constancia que las autorizaciones de débito en cuenta previamente otorgadas mantienen toda su fuerza y vigor.

2.- Suministre mí información a aquellas empresas que ofrezcan productos y/o servicios vinculados al sector financiero que a criterio de Mercantil pudieran resultar de interés,
sin que de ningún modo la oferta que pudieran hacer genere el compromiso de adquirirlos o contratarlos.

3.- Suministre a la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario (Sudeban), al Banco Central de Venezuela (B.C.V.) y demás organismos autorizados por mandato
de la Ley que la requiera, información contenida o que se derive de la contratación de productos y/o servicios con Mercantil.

4.- Consulte y reporte, de ser el caso, a cualquier central de información crediticia los datos que le permitan validar la información suministrada y conocer mi historial crediticio
o desempeño como deudor, capacidad de pago o apreciar el riesgo futuro de conceder un crédito. Mercantil queda autorizado igualmente para que conserve la información
requerida. No obstante, me reservo ratificar en cualquier tiempo la veracidad y exactitud de la misma, y de ser el caso, exigir que se deje constancia del desacuerdo, se
proceda a su rectificación y se informe sobre las correcciones efectuadas.

BCT. 004 (01-11-2023) 2 de 3 Mercantil, C.A, Banco Universal- R.I.F. Nro. J-00002961-0
5.- Considere el uso de los factores de autenticación habilitados para verificar mi identidad al momento de ingresar y/u operar en los diversos canales electrónicos y/o digitales
dispuestos por Mercantil como mi Firma Electrónica, y en tal sentido se le atribuya autoría y plena expresión de mi voluntad y/o consentimiento a todas las transacciones,
operaciones, actualizaciones de información, suscripción de contratos de productos y/o servicios de Mercantil y/o afiliaciones a los mismos, que realice, ejecute y/o acepte en
tales canales electrónicos; todo ello de conformidad con lo previsto en la Ley de Mensajes de Datos y Firmas Electrónicas.
Finalmente, Yo y mi(s) potencial (es) Tarjetahabiente(s) Suplementario(s), de ser el caso, bajo fe de juramento declaro (amos): (i) Que los datos y/o información suministrada
con ocasión a esta Solicitud son ciertos y autorizo (amos) a Mercantil a efectuar su total verificación; (ii) Que conozco (cemos) el alcance de la sanción que de acuerdo al
Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de Reforma Parcial de la Ley de Instituciones del Sector Bancario se pudiera generar de constatarse la falsedad, adulteración o
forjamiento de los datos y/o información suministrada; y, (iii) Que los fondos que emplearé para satisfacer las obligaciones que se deriven del uso de la(s) Tarjeta(s) de Crédito
que se llegare(n) a emitir tendrán un origen lícito; por lo tanto, no guardan relación alguna, directa o indirectamente, con recursos asociados a actividades previstas como
delitos, faltas o ilícitos en las leyes penales u otras normas vigentes en la República Bolivariana de Venezuela.

La cuenta identificada a continuación a los fines de la presente autorización, es la siguiente: Nro. de Cuenta:

__________________ __________________ __________________ __________________ __________________

Firma Titular Firma Cotitular 1 Firma Cotitular 2 Firma Cotitular 3 Firma Cotitular 4

En la ciudad de , a los días del mes de .

He recibido de Mercantil, C.A., Banco Universal una constancia de recepción de mi Solicitud de Tarjeta de Crédito, para su evaluación.
He leído y acepto el contenido del Contrato que regula las Condiciones Generales del Sistema de Tarjetas de Crédito Mercantil, que se encuentra publicado en
su página web ([Link]) en la sección condicionados generales.

Firma del Solicitante 1.- Firma del Tarjetahabiente Suplementario (Cónyuge) 2.- Firma del Tarjetahabiente Suplementario Propuesto

(Favor firmar como aparece en su Documento de Identificación so pena de rechazo de los consumos que presenten al cobro los Establecimientos)

USO INTERNO
Nro. Carnet Funcionario que Aprueba:

Código Origen:

Nro. Solicitud:

Código Promoción:

Código Oficina Envío de Productos:

BCT. 004 (01-11-2023) 3 de 3 Mercantil, C.A, Banco Universal- R.I.F. Nro. J-00002961-0

 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Recortar para ser entregado al cliente)

ACUSE DE RECIBO
SOLICITUD DE TARJETA(S) DE CRÉDITO MERCANTIL

Nombre y Apellido del RI y/o Ejecutivo _______________________________ Carnet ___________ Firma y Sello de la Oficina:
_____________________________
 Nombre y Apellido del Solicitante: _____________________________________ C.I. del Solicitante: _________________________

Fecha de Recepción / /
Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro. J-00002961-0

BCT. 004 (01-11-2023) 4 de 3 Mercantil, C.A, Banco Universal- R.I.F. Nro. J-00002961-0