UNIVERSIDAD CENTRAL DEL PARAGUAY
GABRIEL PALMEIRA LIMA
HAIANA TEREZA GEANBASTIANI GALIÃO
JESSÉ GALIÃO LUSTOSA DE ARAÚJO
VITÓRIA REGINA GEANBASTIANI SANTANA PALMEIRA
VOLVULOS INTESTINALES: Una revisión de la literatura
Pedro Juan Caballero
2022
GABRIEL PALMEIRA LIMA
HAIANA TEREZA GEANBASTIANI GALIÃO
JESSÉ GALIÃO LUSTOSA DE ARAÚJO
VITÓRIA REGINA GEANBASTIANI SANTANA PALMEIRA
9 semestre D
VOLVULOS INTESTINALES: Una revisión de la literatura
Trabajo presentado como requisito
parcial de evaluación de la disciplina
Clínica cirurgica I ministrada por el
profesor Dr. Juan Carlos Armoa en el
Curso de Medicina de la Universidad
Central del Paraguay
Pedro Juan Caballero
2022
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RESUMEN
Los vólvulos intestinales son un giro del intestino sobre sí mismo y es una
de las causas de la obstrucción intestinal. Representa entre el 1% y el 20% de
todas las obstrucciones intestinales y ocurre principalmente en colon sigmoide.
El diagnóstico temprano y correcto de esta patología es fundamental para
conseguir un tratamiento adecuado. El objetivo de este trabajo es realizar una
revisión de la literatura sobre el volvulo intestinal, destacando los principales
aspectos relacionados con la patología, etiología, manifestaciones clínicas,
diagnóstico y conducta terapéutica. A la vista de lo expuesto, se puede observar
y analizar que los vólvulos inestinales son enfermedades graves, su sospecha
clínica es difícil, e pueden tener consecuencias bastante graves, capaces de
poner en riesgo parte de este órgano e incluso la vida del paciente. Su
diagnóstico precoz es fundamental para evitar sus complicaciones
potencialmente mortales. La cirugía resulta ser el tratamiento de elección, tanto
para la exploración que fundamente un diagnóstico más preciso, como para la
reparación del vólvulo.
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Sumário
OBJETIVO ................................................................................................................................... 5
INTRODUCCIÓN......................................................................................................................... 5
VOLVULOS INTESTINALES.................................................................................................... 6
ETIOLOGÍA .................................................................................................................................. 6
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN ............................................................................................ 7
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ........................................................................................... 12
DIAGNOSTICO ......................................................................................................................... 12
MANEJO TERAPEUTICO....................................................................................................... 14
CONSIDERACIONES FINALES ............................................................................................ 15
REFERENCIALES TEORICOS .............................................................................................. 17
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OBJETIVO
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la literatura sobre el
vólvulo intestinal, destacando los principales aspectos relacionados con la
etiología, patología y clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico y
manejo terapéutico.
INTRODUCCIÓN
El término vólvulo origina del latín volveré, que significa torcer. Los
vólvulos son enfermedades graves, su sospecha clínica es difícil, además de ser
potencialmente letales. En el abdomen pueden existir vólvulos gástricos e
intestinales.
Los vólvulos intestinales son un giro del intestino sobre sí mismo y es una
de las causas de la obstrucción intestinal, la cual impide que los contenidos
intestinales pasen por el intestino. Lo que puede desencadenar una obstrucción
intestinal con desarrollo de isquemia y necrosis, llevando a perforación,
peritonitis, sepsis y hasta la muerte.
Dentro de los vólvulos intestinales se encuentran: vólvulos del intestino
delgado, cecal, de colon y de sigma o sigmoideo. El vólvulo representa entre 1%
y 20% de todas las obstrucciones intestinales; el 43% al 80% de los casos son
del sigmoide, un 15% al 42% del ciego, y tan solo un 2% al 4% del colon
transversal. El vólvulo de intestino delgado en el adulto es poco frecuente,
representa únicamente el 0.5-2.5% de los casos de oclusión intestinal en el
adulto.
Se presenta comúnmente en edad de entre 30 y 40 años, aumentando la
incidencia sobre todo en personas acamadas y edad más avanzadas. En niños
cuando ocurre es debido especialmente a causas congénitas.
Una de las principales propiedades para la formación del vólvulo son la
redundancia y la falta de fijación. Principalmente del segmento colónico donde
las porciones ascendente y descendente del colon son fijas, pero el colon
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sigmoide, el ciego y el colon transverso están móviles dentro del peritoneo,
sostenidos únicamente por el mesenterio e por eso son más susceptibles.
El diagnóstico temprano y correcto de esta patología es fundamental para
conseguir un tratamiento adecuado, encaminado a corregir las alteraciones
hidroelectrolíticos y nutricionales que se producen y restaurar el tránsito
intestinal, solucionando el problema mecánico que ocasiona los vólvulos.
Conocer los principales aspectos de los vólvulos intestinales resulta de
gran importancia ya que su diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales
para reducir las tasas de morbimortalidad.
VOLVULOS INTESTINALES
ETIOLOGÍA
El vólvulo intestinal se caracteriza por una torsión o rotación anormal del
intestino, con la consiguiente obstrucción en asa cerrada y posible repercusión
de perfusión del órgano. Es una entidad que se presenta en diferentes picos de
edad: Generalmente relatada con la malrotación intestinal, se produce
principalmente en el primer año de vida, centrándose igual en niños y niñas;
pacientes jóvenes en la segunda o tercera década de vida y con un ligero
predomino en el género femenino, y pacientes ancianos con abundante
comorbilidad y con predominio en el género masculino.
Los factores que predisponen su desarrollo se clasifican en anatómico,
fisiológico y mecánico. Los factores anatómicos más comúnmente asociados son
una fijación anormal al mesenterio y errores congénitos en la rotación del
intestino medio; los fisiológicos incluyen un impedimento distal para la
defecación como estreñimiento crónico, elongación y redundancia del colon, y
un estrecho punto de fijación al mesenterio; en los factores mecánicos, el más
común es la obstrucción del colon sigmoide que puede ser secundaria de
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neoplasia, o secuelas de diverticulitis que también pueden desencadenar
vólvulos del colon sigmoide.
Así son varios los factores que se han relacionado con la aparición de
volvulaciones de colon. La presencia de un segmento redundante y móvil, con
una estrecha fijación mesentérica parece se em uno de los principales
predisponentes para la aparición de esta patología. De la misma forma, una
movilidad anormal del polo cecal ocasionada por una incorrecta fijación del
mesenterio del ciego y del colon ascendente facilita la torsión del mismo. Se han
descrito en la bibliografía otra serie de factores que facilitan la aparición de
vólvulos cólicos, como una dieta rica en fibra, el estreñimiento grave, la cirugía
abdominal previa, edad avanzada, el embarazo, la diabetes, o enfermedades
neurológicas y psiquiátricas como la demencia y la esquizofrenia.
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN
Dentro de los vólvulos intestinales se encuentran: vólvulos del intestino
delgado, cecal, de colon y de sigma o sigmoideo.
VOLVULO INTESTINO DELGADO
En los vólvulos de intestino delgado, el mesenterio se acorta por la torsión
de su raíz, adoptando una forma de embudo que constituye el eje de rotación.
Dependiendo de su etiología, se puede dividir al vólvulo de intestino
delgado en primario y secundario. El vólvulo primario ocurre en cavidades
abdominales en las que no existe un defecto anatómico predisponente. Esto se
presenta con mayor frecuencia en África, India y países de Medio Oriente, con
una tasa anual de 24 a 60 casos por 100,000 habitantes. Estas altas incidencias
parecen estar relacionadas con las hábitos alimentarios, en donde es común la
ingesta de grandes volúmenes de alimentos con alto contenido de fibra, después
de periodos de ayunos prolongados. Por otra parte, el vólvulo de intestino
delgado secundario ocurre en presencia de lesiones predisponentes, ya sean
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congénitas o adquiridas; estas incluyen: malrotaciones, bridas y adherencias,
entre otras.
El vólvulo del intestino medio constituye la forma de presentación más
frecuente de la malrotación intestinal. Éste puede manifestarse como un cuadro
de extrema gravedad, vinculado a la isquemia y necrosis intestinal, o de forma
oligo-sintomática con vómitos biliosos como única manifestación clínica.
A malrotación intestinal es mas comun em ninos decorre de falha na
rotação intestinal extracelômica, Essa fixação anômala se faz por bandas
adesivas na vesícula biliar, duodeno e parede abdominal direita. Como
resultado, tem-se uma base mesentérica estreita, o que predispõe ao volvo
intestinal. Menos frequentemente, o intestino faz uma rotação (90°) no sentido
horário, posicionando o duodeno anteriormente e o cólon posteriormente, com a
formação de um túnel que pode obstruir parcialmente os vasos mesentéricos.
Las figuras 1 y 2 abajo representan respectivamente: Um esquema de má
rotación intestino delgado; y cirurgia donde se observa intestino delgado
volvulado sin isquemia
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VOLVULO CIEGO
El ciego es el segundo sitio más común de vólvulo. En cuanto a su
anatomía, su diagnóstico involucra la íleon terminal, ciego y colon derecho
proximal. Existen dos variantes de vólvulo cecal: La rotación axial del colon
derecho proximal, ciego e íleon terminal alrededor de su mesenterio,
generalmente en el sentido de las agujas del reloj; y El pliegue anterosuperior
del ciego sin rotación axial, comúnmente conocida como "bascula cecal". La
bascula cecal se presenta con menos frecuencia.
El giro puede ser de 3 tipos (fig. 3). En aproximadamente el 45% de los
casos, el ciego rota en sentido horario o antihorario sobre su eje longitudinal
(vólvulo axial) y se sitúa en el cuadrante inferior derecho. En otro 45% de los
casos, el ciego gira en sus ejes longitudinal y transversal (torsión en bucle) para
colocarse en el cuadrante superior izquierdo. En este caso, el íleon terminal gira
alrededor del ciego. En el 10% restante, el ciego se dobla hacia delante sin
torsión, para ocupar el centro del abdomen. A esta variancia se le llama báscula
cecal.
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VOLVULO COLON TRANSVERSO
El volvulo de colon transverso es una condición extremadamente rara en
la práctica quirúrgica, ya que el mesentérico transverso es más corto y hay
fijaciones anatómicas naturales en los ángulos hepático y esplénico. Esta
patología suele asociarse a otras anomalías, como malformaciones y bandas
congénitas, estreñimiento crónico, lesiones neoplásicas obstructivas de los
segmentos distales del intestino, enfermedades neuropsiquiátricas y embarazo.
Entonces los vólvulos del colon transverso son una presentación poco
frecuente del vólvulo del colon debido a la fijación anatómica que impide su
torsión. Parece ocurrir en 2 picos de edad, entre la segunda y tercera décadas,
con predominio femenino, y entre la sexta y séptima décadas, más comúnmente
en hombres con múltiples comorbilidades.
En la figura 4 a seguir un vólvulo de colon transverso donde el punto de
torción puede ser mirado en la flecha indicada.
VOLVULO COLON SIGMOIDE
Los vólvulos de sigmoide o sigma es muy común en adultos en países en
desarrollo. El vólvulo sigma constituye la tercera causa de obstrucción colónica.
Los principales factores de riesgo para la volición sigmoidea son: estreñimiento
crónico (dieta, secundaria a medicamentos, enfermedades neuropsicológicas);
dietas con mucha fibra; tumores/quistes pélvicos; bridas6. Tanto el aumento del
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tránsito intestinal debido al aumento de la motilidad como la disminución del
tránsito, lo que lleva a un aumento de la presión intraluminal, pueden ser factores
de riesgo.
Generalmente, se produce en pacientes entre 60-70 años que presentan
factores predisponentes, tales como un "segmento de sigma redundante, fallo
en la fijación normal del mesenterio, malrotación intestinal, íleo hiperactivo,
dietas ricas en fibra, estreñimiento crónico, distensión por gases, posturas
anormales en niños, parálisis cerebral y la enfermedad de Chagas. El linfoma
gástrico primario es relativamente poco común, ya que representa menos del
15% de las neoplasias gástricas y alrededor del 2% de los linfomas. Sin
embargo, el estómago es el sitio extra ganglionar más común del linfoma, y esta
frecuencia ha ido en aumento en los últimos 35 años. La diferenciación clínica
entre linfoma y adenocarcinoma gástrico es difícil; ambos tumores ocurren
durante la sexta década de la vida y se presentan con dolor epigástrico, saciedad
temprana y fatiga generalizada. En general, se caracterizan por ulceraciones con
un patrón mucoso grueso irregular.
En la figura 5 se puede observar una representación quirúrgica de un
colon sigmoide.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En relación con el cuadro clínico, se han descrito 2 presentaciones: la
aguda fulminante o la subaguda progresiva. La primera se caracteriza por
náuseas y vómitos, leucocitosis marcada , dolor abdominal agudo, signos de
irritación peritoneal aunque con una distensión abdominal mínima; Esa
presentación subaguda viene acompañada con menos náuseas o vómito, leve
dolor abdominal, distensión abdominal importante sin signos de irritación
peritoneal y conteo de leucocitos normales o ligeramente aumentado.
Los hallazgos clínicos son variables e nonespecíficos, y dependen del
grado de torsión y el tiempo de evolución, y a menudo son indistinguishbles de
otras causas de obstrucción intestinal. Por lo tanto, las condiciones subagudas
pueden presentarse solo con dolor abdominal y anorexia, mientras que las
torciones agudas pueden causar distensión abdominal, náuseas, vómitos y
peritonismo.
Las complicaciones son las propias de la obstrucción en asa cerrada:
isquemia, necrosis, perforación o estrangulación. Las más comunes
complicaciones de los vólvulos intestinales son la peritonitis secondary dayl y el
síndrome del intestino corto (después de la extirpación de una gran parte del
intestino delgado.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del vólvulo se establece normalmente en base a los
hallazgos clínicos, radiológicos y endoscópicos, siendo ocasionalmente
diagnosticado intraoperatorio. El cuadro clínico de obstrucción intestinal, con
vómitos, distensión, dolor abdominal y disminución de la expulsión de heces y
gases, junto con una radiografia de abdomen, constituyen los pilares básicos en
la sospecha diagnóstica de esta patología. La radiografia muestra generalmente
una dilatación de asas de intestino grueso con niveles hidroaéreos, siendo el
hallazgo de una imagen en "grano de café" muy sugestivo de volvulación
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intestinal sigmoide. Este patrón radiológico suele estar presente en alrededor de
un 30% de los casos.
Otras pruebas empleadas en el diagnóstico son el enema opaco,
tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y los
procedimientos endoscopios, que además pueden ser terapéuticos al conseguir
la devolvulación en muchos de los casos.
Diagnóstico por imagen (radiografía y tomografía computarizada del
abdomen) con signos sugestivos de distensión de las asas, rotación intestinal y
afectación vascular. Así como el signo de Chilaiditi – interposición temporal o
permanente de segmentos intestinales en el espacio hepatodiafragmático –
puede estar presente en la TC o radiografía aguda del abdomen.
El signo del "grano de café" (Figura 6 a) es producido por la imagen central
que se origina por el contacto de las paredes mediales del asa volvulada en
forma de U invertido y las paredes laterales que dan lugar a los bordes del
"grano". Es normal que se observe que el borde superior del sigma sobrepase la
10a vertebra dorsal y el colon transverso. Cuando se aprecia un giro completo
del sigma la apariencia es de una cuerda torsionada (Figura 6 d). En la
tomografía computarizada los hallazgos son superponibles a los de la radiografía
simple. Asimismo, pueden observarse los signos del pico de pájaro (Figura 6 c)
y del remolino (Figura 6 b).
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MANEJO TERAPEUTICO
El manejo clínico debe tener en cuenta la evaluación de las condiciones
hemodinámicas del paciente. Si es necesario, inicie el reemplazo de volumen y
administre antibióticos de amplio espectro. La necesidad de cirugía de urgencia
y descompresión gástrica debe realizarse por medio de una sonda nasogástrica
y evaluar la diuresis mediante una sonda vesical. El tratamiento puede variar
desde medidas quirúrgicas como no quirúrgicas.
En la presencia del vólvulo intestinal en presencia de un colon viable y sin
datos clínicos de peritonismo, se presenta un acuerdo general en el uso de la
colonoscopia descompresiva como tratamiento inicial del vólvulo de colon,
independiente del segmento comprometido, con o sin inserción de sonda rectal;
la colonoscopia, además de ser una medida terapéutica, permite evaluar el
estado de la mucosa colónico y por tanto, la presencia o no de necrosis o signos
de isquemia, mostrándose efectiva en más de un 70% de los pacientes. En caso
de fallo en la descompresión endoscópica, lo cual suele ocurrir en la mayoría de
los casos de vólvulo de ciego y de colon transverso, será necesario el manejo
quirúrgico prioritario.
El tratamiento del vólvulo de intestino delgado radica en la cirugía. El
objetivo principal es realizar la reducción del vólvulo y restablecer el flujo; por lo
tanto, un diagnóstico temprano es de suma importancia1,2. La destorsión
mesentérica como única maniobra terapéutica es sucesora en casos do no haya
evidencia de isquemia intestinal; sin embargo, aproximadamente en el 50% de
los casos es necesario realizar resección del intestino delgado debido al
compromiso vascular1. En los casos de torsión mesentérica por adherencias, el
manejo quirúrgico inicial, además de la destorsión, es la adherencia. Para las
situaciones en que las adherencias intestinales generan recurrencia del vólvulo
intestinal y de la torsión mesentérica se idearon en el siglo pasado
procedimientos para evitar nuevas obstrucciones intestinales. Este
procedimiento de fijación, también conocido como enteropexia, tiene el objetivo
de crear adherencias controladas y colocar al intestino en cierta posición para
evitar su volvulación o obstrucción
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Actualmente, el estándar de oro a considerar para el tratamiento del
volvulo sigmoidea es la resección quirúrgica seguida de anastomosis sin tensión.
Si la viabilidad del colon se ve comprometida, se elige la cirugía Hartmann
(Figura 7), que incluye lavado de cavidad abdominal, resección sigmoide del
cuello con colostomía proximal en el flanco izquierdo y cierre del muñón distal.
Existe la opción de usar sigmoidoscopia o colonoscopia con tubo flexible para la
distorsión del cuello. La contraindicación de esta técnica es la presencia de
gangrena cervical. Los riesgos del procedimiento son la perforación y el
síndrome de reperfusión de la región necrótica. El tratamiento de colonoscopia
tiene una tasa de recurrencia del 40-50%.
CONSIDERACIONES FINALES
Los vólvulos intestinales son un grupo de enfermedades graves de
diagnóstico clínico difícil que comparten el mismo mecanismo de torsión en asa
cerrada. Entre los principales tenemos vólvulos del intestino delgado, cecal, de
colon y de sigma o sigmoideo.
Los hallazgos clínicos son variables e inespecíficos, y dependen del grado
de torsión y el tiempo de evolución. Su manejo diagnóstico-terapéutico debe
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realizarse por un equipo multidisciplinar y especializado con el fin de obtener un
diagnóstico adecuado y poder ofrecer un manejo oportuno.
Su diagnóstico precoz es de fundamental importancia para evitar sus
complicaciones, un diagnóstico rápido permite un manejo adecuado y una menor
morbilidad y mortalidad. El diagnóstico del vólvulo se establece normalmente en
base a los hallazgos clínicos, radiológicos y endoscópicos, siendo
ocasionalmente diagnosticado intraoperatorio. La cirugía resulta ser el
tratamiento de elección, tanto para la exploración que fundamente un diagnóstico
más certero, como en algunos casos para la reparación de los vólvulos.
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