Presentación
de caso clínico
Diagnóstico e informe psicológico
1. Datos de filiación
Apellidos y Nombres: L. F. R.T
Edad: 23 años
Estado Civil: Soltera
Nº de hijos: 0
Grado de instrucción: Universitaria
Domicilio: Urb. Ramon Castilla Block K-53
Lugar de Procedencia: Callao
Nivel socio-económico: Media
Informantes: Alfredo Reyes
Fecha de evaluación: 17/04/2024 - 24/04/2024
Examinadores: Aracelly Caballero, Alessandra Paulino, Juan
José Ortiz, Sebastián Zapata.
Descripción física
La paciente es de estatura baja, con cabello marrón
hasta la cintura, piel clara, ojos marrones chinos, nariz
pequeña, labios delgados. Viste de manera muy
elegante, con un pantalón negro de vestir, una blusa
blanca y un blazer negro, todo esto con zapatillas
blancas.
Observación de conducta
Durante la entrevista y cuando fue evaluada presentó una alta
disposición para trabajar, escuchando las indicaciones y
obedeciendo. Fue muy sencillo romper el hielo ya que ella vino
dispuesta a manifestar todo lo que sentía para que su proceso
sea más claro y conciso.
La paciente asiste a consulta refiriendo sentir mucha
angustia, preocupación y problemas conductuales a raíz de
la separación con su ex pareja.
Motivo
Desde que L. terminó su relación amorosa de 5 años,
aproximadamente hace 8 meses, ha sentido molestias como
dificultad para conciliar el sueño, presenta pensamientos
de
persistentes sobre su ex pareja. También nos dice que siente
como una molestia en el estómago. Así mismo, ella evita
asistir a lugares o realizar actividades que solía hacer con su
consulta ex pareja, nos cuenta que a diario siente un “vacío”
inexplicable, que se siente muy abrumada.
Por otro lado y no menos importante está presentando
dificultades para respirar y palpitaciones aceleradas cada vez
que recuerda algún momento con su ex pareja.
Además refiere que su rendimiento en la universidad disminuyó considerablemente
puesto que se le complica concentrarse, siente que no tiene energía y la mayor parte del
día se siente irritada sin explicación alguna. Por otro lado, al sentirse irritada suele tener
discusiones muy seguidas con su papá, es como si sintiera que todo le causa molestia, de
igual forma presenta pequeños problemas con sus amigos de la universidad, ella nos
dice que siente que nadie entienda que ella sienta todo esto después de haber
terminado su relación, dice que las discusiones se originan a causa de que las persona
que conoce le dicen que “no es para tanto” y que ya va a pasar. Ella siente no tener el
apoyo que necesita. Nos comentó que cuando siente todos los síntomas mencionados
arriba, suele salir a dar unas vueltas al parque y tomar aire profundo, pero cree que no es
suficiente, pues cuando llega a casa, al pasar de los minutos u horas vuelve a sentir la
misma molestia.
Antecedentes
La paciente es del Callao, hija única. Su padre, con educación universitaria incompleta, maneja su propio
negocio y está sano, aunque ha tenido enfermedades breves y ha reducido su consumo de alcohol y tabaco.
Su madre, con educación secundaria, es ama de casa y tiene un pequeño negocio. Está en buena salud y
tiene un carácter fuerte y constante.
La paciente solo conoció a su abuela materna, de 60 años, que vive en Chile y está sana. No hay
antecedentes familiares de enfermedades nerviosas, suicidios, alcoholismo o drogadicción.
La madre de la paciente se mudó a Chile cuando ella tenía 12 años, y desde entonces vivió solo con su padre.
Fue criada con afecto y severidad, especialmente por su madre, en un hogar con conflictos entre los padres.
De niña, era extrovertida y algo agresiva, con muchos amigos. Nació sin complicaciones, fue amamantada
seis meses y comenzó a caminar y hablar antes del año. No fue una niña enferma y dejó de orinar en la
cama a los 9 años.
Comenzó el colegio a los 3 o 4 años y le gustaba asistir, destacándose como líder entre sus amigos. Cambió de
colegios varias veces y terminó la secundaria a los 18 años. Inició estudios universitarios a los 19 años y está en el
cuarto año de su carrera.
Trabajó como pizzera a los 18 años, cajera en Plaza Vea a los 21 y en un Call Center a los 22, pero dejó estos
empleos por diferentes razones. Actualmente trabaja como cajera en Makro, donde está satisfecha con sus
condiciones laborales y salario.
Aspira a convertirse en profesional y terminar su carrera. Se siente cómoda en su trabajo actual, tiene buenas
relaciones con sus compañeros y no enfrenta tensiones emocionales ni problemas económicos. No ha tenido
enfermedades relacionadas con el estrés.
Sufrió un accidente a los 7 u 8 años al caerse de una bicicleta, lo que resultó en una desfiguración facial y un yeso
en la nariz. Este accidente le genera inseguridad hasta el día de hoy. En su tiempo libre, pasa mucho tiempo en
su celular. Tiene amigos, pero no un grupo definido, y no realiza actividades específicas con ellos. Se identifica
como católica, cree en Dios, y consume alcohol solo ocasionalmente en reuniones. No fuma ni consume drogas y
no muestra interés por la política.
La paciente relaciona sus problemas actuales con las separaciones vividas: la de su pareja reciente, la de su padre
cuando se mudó a Chile, y la de su madre cuando regresó a Perú. Esto le causa mucha angustia. Cree que puede
enfrentar esta situación asistiendo regularmente a las sesiones terapéuticas y siguiendo las indicaciones que se le
proporcionen.
Pruebas aplicadas
Test de la
figura
Test de Raven
humana de
para Adultos
Karen
BarOn Ice
Machover
Adultos
El test de la
familia
Análisis e
interpretación de
resultados
Área Inteligencia
Test de Raven para adultos
Calificación
1. Se califica cada ítem con un punto si coincide con la clave de respuestas y cero si no coincide.
1. Se suma cada serie (A,B,C, D,E) y luego se suma todas las series para obtener el puntaje total (Pt).
2. El Pt se busca en la tabla de discrepancia y se compara los resultados de cada serie.
4. Si la resta de cada serie es igual o mayor a +3 o -3 se invalida la prueba, es decir no hay consistencia y deberá tomarse otra que evalúe
inteligencia general.
5. Se procede a buscar el puntaje total en el baremo correspondiente y se obtiene el percentil
Los resultados en el test de Raven se obtiene un puntaje de 40, con un percentil de 50, perteneciendo al
rango III, indicando que se ubica en la categoría diagnóstica Término medio, normal.
La persona tiene una capacidad de razonamiento abstracto y de resolución de problemas que es
promedio en comparación con otras personas de su misma edad. Esto se clasifica en la categoría de
"término medio, normal", indicando que no hay ninguna desviación significativa por encima o por debajo
de la media en términos de inteligencia general.
No presenta desviaciones significativas ni hacia niveles superiores (lo que indicaría un rendimiento
excepcionalmente alto) ni hacia niveles inferiores (lo que indicaría posibles dificultades en estas áreas).
El Test del Dibujo de la Figura Humana es aplicable a sujetos
de 12 años en adelante y se utiliza cuando se desea obtener
rápidamente una estimación de la personalidad del
sujeto en cuestión.
La aplicación del test se realiza con poco material (una hoja
Área personalidad de papel blanca y lápiz , con borrador); y la administración es
sencilla; se brinda al sujeto la hoja y lápiz y se le indica:
"En esta hoja, te voy a pedir que dibujes una persona, puedes
borrar y hacerla como tú quieras; hazla lo más parecido a ser
un ser humano'
Test de la figura humana de Karen Machover
El examinador en una hoja de observación deberá anotar las
siglas del sujeto, hora de inicio y hora de término; y
observaciones de la conducta del sujeto u otras
consideraciones que se crean convenientes.
También se anotará el orden en que realiza el dibujo (cabeza, ojos, tronco, extremidades, etc.); al igual que sí borró y en
dónde. Después que haya realizado el dibujo, se le pide realice otro, pero del sexo contrario; y se hacen las observaciones
del nuevo dibujo. Al término de éste se le pide ponga nombre a los personajes y se le indica:
"En esta hoja, te voy a pedir que dibujes una persona, puedes borrar y hacerla como tú quieras; hazla lo más parecido a
ser un ser humano
El examinador en una hoja de observación deberá anotar las sigias del sujeto, hora de inicio y hora de término y
observaciones de la conducta del sujeto u otras consideraciones que se crean convenientes. También se anotará el orden
en que realiza el dibujo (cabeza, ojos, tronco, extremidades, etc.); al igual que si borró y en donde. Después que haya
realizado el dibujo, se le pide realice otro, pero del sexo contrario; y se hacen las observaciones del nuevo dibujo. Al
término de éste se le pide ponga nombre a los personajes y se le indica:
"En esta hoja, ahora vas a hacer una historia en donde intervengan ellos" se le brindan hojas para su realización.
Si se encuentra con dificultades para realizar la narración, indique preguntas - guía para tacilitarle el trabajo, por ejemplo:
¿Quiénes son ellos? ¿Qué realizan? ¿De qué hablan?, etc. al igual que sugerirle que le de un fin a la historia.
El análisis e interpretación se inicia con los indicadores de normalidad y anormalidad en los dibujos y la descripción.
Bueno podemos observar que nuestra evaluada se encuentra centrada en la realidad y en el aquí y en el ahora,
normalmente toma en cuenta su pasado, planean su futuro y vive su presente. Utiliza algunos recursos que maneja en su
entorno y si desconoce de alguno entra en discusión para encontrar una respuesta. Por otro lado nuestra evaluada tiende
a tener poca paciencia ante su entorno y posibles dependencias a ciertos estímulos con temor y ansiedad a ellos.
Seguidamente podemos entender ciertos signos de negación u olvidos inconscientes acompañado de que es una
persona con secretos, sentimientos de culpa o que también oculta alguna verdad o no es sincera consigo misma o los
demás. Continuando se observa ciertos rasgos de ansiedad y ciertas conductas infantiles respecto a su forma de ser. Es
una persona que conoce de empatía y escucha a los demás u opiniones del resto en varios contextos de su vida. Se
Identifica con su sexo y regula muy bien sus impulsos. Por otro lado se observa cierta evasión y dificultad para expresarse
emocionalmente con su entorno, aparenta ciertas conductas pasivas e independientes para evitar algunas experiencias
de la realidad que conlleva su día a día. Hace referencia a una simpatía forzada y a su vez evade la responsabilidad de
liderazgo y prefiere que otro tomen las decisiones por su cuenta.
Conclusiones
Según el test de Raven, la persona tiene una capacidad de razonamiento abstracto y de
resolución de problemas promedio, sin desviaciones significativas hacia niveles superiores
o inferiores.
En el Test de la Figura Humana de Karen Machover, la persona está centrada en la realidad
y demuestra empatía, escuchando a los demás en varios contextos de su vida.
La persona muestra rasgos de ansiedad, conductas infantiles, cierta evasión emocional y
dificultad para expresarse emocionalmente.
En la prueba BarOn Ice, la persona presenta un manejo inadecuado en la expresión de
sentimientos, es dependiente, desconfiada, y pesimista respecto al logro personal, con una
percepción negativa de sí misma y falta de motivación.
Conclusiones
A pesar de sus dificultades emocionales, la persona tiene un excelente manejo de las
relaciones interpersonales, es responsable y fiable en habilidades sociales, y muestra una
adecuada resistencia al estrés con un manejo regular del autocontrol.
La persona no es flexible, tiene dificultades para entender situaciones problemáticas y llegar
a soluciones asertivas, mostrando un manejo deficiente de las dificultades diarias.
En el Test de la Familia, se observa un fuerte apego hacia Dania, la hermana mayor, y un
buen ambiente familiar en general. Sin embargo, el egocentrismo y la necesidad de ser
tomada en cuenta son evidentes, junto con indicadores de retraimiento y posible temor al
exterior.
Gracias