Còdigo ADM-FOR-STD-02
FORMATO DE CONOCIMIENTO - CLIENTES, PROVEEDORES Y/O TERCEROS Versiòn 02
Fecha de 2019-07-01
CIRCULAR EXTERNA 011-SUPERINTENDENCIA DE PUERTOS Y TRANSPORTE
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FECHA AAAA MM DD
En el evento en que el potencial cliente, proveedor y/o tercero no cuente con la información solicitada en este formulario, deberá consignar dicha circunstancia en el espacio correspondiente
CLASE DE VINCULACIÓN: INGRESO ACTUALIZACION OBSERVACION __________________________________________________________________________________________
1. PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
C.C. C.E. T.I. R.C. OTRO N°: FECHA DE EXPEDICIÓN DIA MES AÑO LUGAR FECHA NACIMIENTO DIA MES AÑO
NACIONALIDAD OCUPACION/OFICIO: PROFESIÓN: INDEPENDIENTE ASALARIADO
ESTUDIANTE AMA DE CASA RENTISTA SOCIO PENSIONADO ACTIVIDAD ECONOMICA CIIU
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA AREA CARGO
CIUDAD DIRECCION TELEFONO FAX
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CIUDAD
TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO
POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS? SI NO POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODER PUBLICO? SI NO
POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL? SI NO
SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFÍQUE:
INGRESOS MENSUALES ACTIVOS $
EGRESOS MENSUALES PASIVOS $
OTROS INGRESOS CONCEPTO OTROS
INGRESOS
2. PERSONA JURÍDICA
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL NIT
REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
C.C. C.E. NUMERO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
DATOS OFICINA PRINCIPAL DIRECCION CIUDAD TELEFONO FAX
DATOS SUCURSAL O AGENCIA DIRECCION CIUDAD TELEFONO FAX
TIPO DE EMPRESA: PUBLICA PRIVADA MIXTA
ACTIVIDAD ECONOMICA: INDUSTRIAL COMERCIAL TRANSPORTE CONSTRUCCION AGRICOLA CIVIL
SERVICIOS FINANCIEROS OTRA CUAL: CIIU
IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN
(EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN):
RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO IDENTIFICACION NUMERO
C.C. C.E. T.I. NIT
C.C. C.E. T.I. NIT
C.C. C.E. T.I. NIT
C.C. C.E. T.I. NIT
C.C. C.E. T.I. NIT
INGRESOS MENSUALES ACTIVOS $
EGRESOS MENSUALES PASIVOS $
OTROS INGRESOS CONCEPTO OTROS
INGRESOS
Còdigo ADM-FOR-STD-02
FORMATO DE CONOCIMIENTO - CLIENTES, PROVEEDORES Y/O TERCEROS Versiòn 02
Fecha de 2019-07-01
CIRCULAR EXTERNA 011-SUPERINTENDENCIA DE PUERTOS Y TRANSPORTE
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3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS
PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR OTRA INDIQUE CUAL
TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACION O NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAIS MONEDA
4. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGO
Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código penal colombiano
3. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Autorizo para que con los fines estadísticos y de información entre compañías y entre éstas y las autoridades competentes, consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que considere
necesario o a cualquier otra autoridad autorizada.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este relacion comercial no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
5. DOCUMENTOS REQUERIDOS
*EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (PARA PERSONAS JURÍDICAS SE DEBE ADJUNTAR EL DEL REPRESENTANTE LEGAL)*
Para realizar el proceso de verificacion se deben adjuntar los siguientes documentos según aplique de forma magnetica:
PERSONA NATURAL
1, Fotocopia Cedula
2. Fotocopia de RUT
3. Declaración de Renta del último periodo gravable disponible. (Si declara)
4, Estados Financieros (si esta obligado a llevar contabilidad)
PERSONA JURIDICA
1. Certificado de Existencia y Representación Legal con vigencia no superior a dos (2) meses, expedido por la Camara de Comercio
2. Fotocopia del Registro Único Tributario (RUT), el cual puede ser obtenido directamente por la entidad vigilada
3. Fotocopia del documento de identificación del Representante Legal.
4. Declaración de Renta del último periodo gravable disponible.
5. Estados Financieros (NIIF)
6. FIRMA Y HUELLA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN
QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO
FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL HUELLA
7. VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN
FECHA VERIFICACIÓN
AÑO MES DIA HORA:
NOMBRE Y CARGO DE QUIEN VERIFICA;
FIRMA
OBSERVACIONES;