Formato
Nº 01 FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS
Nombre de la DNA: DEMUNA DEL DISTRITO DE SAN JOSE
Acreditación N° 14024
Expediente Nº:
1) DATOS:
Fecha: Materia:
2) INFORMANTE SOLICITANTE
Apellidos: Sexo:
Fecha Nac: Edad:
Domicilio: Lambayeque, Lambayeque,
Teléfono:________________ Celular:_________________
Correo:___________________
Documento de Identidad:________________Ocupación:
Relación con la/el afectada/o:
Apellidos:____________________Nombres____-
___________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:________________________________________________________
Domicilio:
_________________________________________________________________
Teléfono: ________________ Celular:__________________
Correo:___________________
Documento de Identidad:
________________Ocupación:____________________________
Relación con la/el afectada/o
:__________________________________________________
3) AFECTADO o AFECTADA:
Fecha Nac Año de estudio y Seguro Disca- Ges
Doc. Ident. Apellidos Nombres o edad
Sexo centro de estudio de Salud pacidad tante
Domicilio: Lambayeque, Lambayeque,
Teléfono:__________________________Correo: ______________________________________
Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO
Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
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4) PRESUNTO TRANSGRESOR o PRESUNTO OBLIGADO :
Apellidos y nombre: Edad: Sexo:
Domicilio: Lambayeque, Lambayeque, San José,
Teléfono:______________ Celular: 916985952 Doc. Identidad:
Domicilio Laboral: ___________________________________________________________
Ocupación :
Relación con la/el Afectada/o:
5) RESUMEN DE LOS HECHOS:
6) ACCIONES A REALIZAR:
- Notificar para conciliar sobre una pensión de alimentos
El o la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos o en trámite sobre
las mismas materias o asuntos relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas a la presente
ficha, debidamente foliadas.
Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de
Recepción de Casos.
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Firma y huella digital del/la informante Nombre y firma del Defensor o
Defensora
O solicitante y sello DNA
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Firma y huella digital del/la informante
O solicitante
Formato
Nº 02 FICHA DE ENTREVISTA
Nombre de la
DNA:__________________________________________________________
Expediente Nº: __________________________________________________________________
(Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)
Lugar de la entrevista: ____________________________________
Fecha: ______________
ENTREVISTADO / ENTREVISTADA
Apellidos: ____________________Nombres____-
________________Edad:______Sexo:___
Fecha Nac: ___________ Natural de ____________ Estado Civil ____________
Domicilio:
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(Departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono: _______________ Celular:_________________ Correo:___________________
Documento de Identidad:
_______________Ocupación:____________________________
Relación con la/el afectada/o: _____________
VERSIÓN DE LOS HECHOS:
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OBSERVACIONES:
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Firma y huella digital del/la entrevistada Nombre y firma del Defensor o
Defensora
y sello DNA
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Nº 03 FICHA DE VISITA
Nombre de la DNA:_______________________________________________________
Expediente Nº:
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(Número correlativo / año de recepción/ número de Registro DNA)
1) DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN DE INGRESO:
Domicilio:_____________________________________________________________
(Departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Fecha___________________ Hora de Inicio:_____________ fin: ________________
Motivo de la Visita:______________________________________________________
La persona que firma a continuación declara ser mayor de 18 años y contar con facultad suficiente para
permitir el ingreso del o la Defensora:
Apellidos y Nombres: _____________________________________________ Doc. Identidad:
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Firma de la persona quien permite el ingreso:
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2) TESTIMONIOS Y HECHOS VERIFICADOS POR LA DEFENSORA O EL DEFENSOR:
(Por protección integral: condiciones o situación de la vivienda, salud, educación, buen
trato, relaciones familiares, horarios de descanso, etc.)
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3) CONCLUSIONES DEL/LA DEFENSOR/A:
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Firma del defensor y sello de la DNA