UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS
CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

DIURETICOS
 DIURETICOS
 Son fármacos que estimulan la excreción renal de
agua y electrolitos (incrementan volumen de
orina), interviniendo con el transporte iónico,
principalmente disminuyendo reabsorción de Na+

 El Na es el principal factor que determina el

volumen del LEC. La mayor parte de las
aplicaciones clínicas de los diuréticos están
dirigidas a reducir el volumen del LEC al disminuir
el contenido de Na.

 No solo modifican la excreción de Na+, modifican

el control renal de otros cationes (K+, H+, Ca++,
Mg++) y ácido úrico.

 Pueden actuar a nivel del:

 Túbulo proximal
 Asa de Henle
 Túbulo distal
 Túbulo colector
 DIURETICOS
 Actúan a nivel de la unidad básica estructural del riñón
formadora de orina: la NEFRONA, consta de: glomérulo
(aparato filtrador), porción tubular (condiciona el
ultrafiltrado).

 Las nefronas regulan el volumen de liquido del cuerpo y

su contenido electrolítico a través de procesos de
secreción y reabsorción.

 Reabsorción de Na+:
 Túbulo proximal: 65%
 Asa de Henle: 15-25%
 Túbulo distal: 4-8%
 Túbulo colector: 2-5%
 DIURETICOS
Los diuréticos ejercen sus efectos a través de:
 Inhibición de la acción de enzimas.
 Proteínas especificas de transporte transmembrana en el epitelio de los
túbulos renales (membrana luminal).
 Interferencia con los receptores de hormonas en el epitelio renal.
 Efecto osmótico que impide la reabsorción de agua.
 DIURETICOS
CLASIFICACION
MECANISMO DE ACCION FARMACOS EFICACIA
Inhibidores de la anhidrasa carbónica Acetazolamida LIGERA
Furosemida
Inhibidores del cotransporte de Na+K+2Cl-
Bumetanida MAXIMA
(DIURÉTICOS DE ASA)
Torasemida
Clorotiazida
Inhibidores del cotransporte de Na+Cl- Hidroclorotiazida
MEDIA
(TIAZIDAS) Indapamida
Clortalidona
Inhibidores de los Amilorida
DIURÉTICOS LIGERA
canales de Na+ Triamtereno
AHORRADORES DE
POTASIO Antagonistas de la Espironolactona
LIGERA
aldosterona Epleronona
Diuréticos osmóticos Manitol LIGERA
 DIURETICOS
USOS
 Insuficiencia Cardíaca
 Edema agudo de pulmón.
 Cirrosis (antagonistas de la aldosterona).
 Síndrome nefrótico.
 Insuficiencia renal.
 Hipertensión intracraneal (diuréticos osmóticos).
 Estados no edematosos:
 Hipertensión arterial.
 Hipercalcemia (diuréticos de asa).
 Nefrolitiasis (tiazidas).
 TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL
La reaabsorción de Na comienza con la acción del
intercambiador de Na+/H+ (membrana luminal). La
Na+/K+-ATPasa de la membrana basolateral
impulsa el Na+ resorbido hacia el intersticio para
conservar una concentración intracelular baja.

El H+ secretado a la luz del túbulo se combina con

el bicarbonato (HCO3–) para formar ácido
carbónico (H2CO3) que es deshidratado con
rapidez hasta que se forma CO2 y agua, por acción
de la anhidrasa carbónica (AC). El CO2 penetra en
la célula del túbulo por difusión simple y en ellas es
rehidratado hasta formar H2CO3, fenómeno
facilitado por la AC intracelular.

El H2CO3 se disocia, el H+ queda disponible para

En promedio se resorbe 65% del Na
ser transportado por el intercambiador de Na+/H+.
filtrado, 85% del bicarbonato, 65% del
El HCO3– es expulsado de la célula por el potasio y 60% del agua, y toda la
transportador de la membrana basolateral glucosa y los aminoácidos filtrados.
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

ACETAZOLAMIDA

Bloquea la reabsorción de NaHCO3

Reducción de los depósitos corporales de NaHCO3
Efecto diurético débil. Produce orina alcalina
 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA
ACETAZOLAMIDA
• Derivados de sulfonamidas.
• Actualmente rara vez se utilizan como antihipertensivos
• Farmacocinética: VO-EV. No se metaboliza. Excreción renal
• Usos
• GLAUCOMA. Disminuye formación de humor acuoso. Uso tópico:
Dorzolamida, Brinzolamida, Metazolamida (solos o combinados con Timolol)
• Mal de montaña (montañistas, viajeros).
• Alcalosis metabólica (por exceso de diuréticos)
• Efectos adversos: Acidosis metabólica
hiperclorémica, hipopotasemia, cálculos renales.
CONTRAINDICADA en CIRROSIS HEPATICA: la
alcalinización de la orina disminuye la excreción de
NH4 (encefalopatía hepática). Uso tópico a nivel
ocular: ardor y enrojecimiento, visión borrosa
 PORCION ASCENDENTE DEL ASA DE HENLE

El sistema de transporte de NaCl en la

membrana luminal de la rama
ascendente gruesa del asa de Henle
es un cotransportador de Na+/K+/2Cl–.

Su acción contribuye a la acumulación

excesiva de K+ en el interior de la
célula. La difusión “retrógrada” del K+ y
su devolución a la luz del túbulo causa
un potencial eléctrico positivo en la luz
que constituye la fuerza impulsora para
la resorción de cationes (Mg2+ y Ca2+)
a través de la vía paracelular.
La rama ascendente gruesa del asa
de Henle resorbe NaCl de forma activa
desde la luz (15-25% del sodio filtrado).
 DIURETICOS DE ASA
MECANISMO DE ACCION

FUROSEMIDA
BUMETANIDA
TORSEMIDA

Inhiben el transporte paralelo

de Na-K-2Cl en la porción
gruesa de la rama
ascendente del asa de Henle
 DIURETICOS DE ASA
DIURETICOS DE “TECHO ALTO”

 Son los diuréticos más eficaces.

 Su alta eficacia se debe a que:
 25% del Na+ filtrado es reabsorbido
en la porción ascendente gruesa del
asa de Henle.
 Los segmentos de la nefrona
corriente abajo de la rama
ascendente gruesa no poseen la
capacidad de reabsorción para
rescatar el flujo del líquido
rechazado que sale de la rama
ascendente gruesa.
 DIURETICOS DE ASA

 Diuréticos sulfomamídicos.
 Inhiben el transportador luminal de Na+/K+/2Cl-
en la porción gruesa de la rama ascendente del
asa de Henle.
 Reducen el potencial “luz-positivo” que proviene
del reciclado de K+, lo que disminuye la
reabsorción de cationes divalentes (Ca y Mg).

 Inducen la expresión de una de las COX-2 que

participa en la síntesis de prostaglandinas
(PGE2): disminuyen la congestión pulmonar y las
tensiones de llenado del VI en pacientes con IC
antes que se produzca el incremento de la
diuresis.
 DIURETICOS DE ASA
FARMACOCINETICA
Diurético Potencia Administración Disponibilidad t1/2 Eliminación
relativa oral
FUROSEMIDA 1 VO – EV ~60% ~1.5h 65% R
(↑IR) 35% M
BUMETANIDA 40 VO – EV ~80% ~0.5h 62% R
(↑IH) 38% M
TORASEMIDA 3 VO ~80% ~3.5h 20% R
(↑IH) 80% M
ACIDO 0.7 VO - EV ~100% ~1h 67% R
ETACRINICO 33% M
R: Excreción renal del fármaco sin cambios. M: metabolismo

Pasan a la luz del túbulo por secreción tubular y filtración

glomerular. Actúan en la cara luminal del túbulo.
 DIURETICOS DE ASA
USOS

 Edema agudo de pulmón.

 Insuficiencia cardíaca congestiva crónica.

 Cuadros edematosos (de origen cardíaco, hepático y renal): sindrome

nefrótico, cirrosis hepática.

 Oliguria por insuficiencia renal aguda.

 Hipercalcemia, hipernatremia, hiperkalemia.

 HTA con insuficiencia renal crónica (clearance <30ml/min).

 DIURETICOS DE ASA
EFECTOS ADVERSOS
 Disturbios hidroelectrolíticos:
• Deshidratación
• Hiponatremia
• Hipokalemia (arritmias cardíacas, toxicidad digitálica)
• Hipomagnesemia
• Hipocloremia
• Hipocalcemia
• Alcalosis metabólica hipoclorémica
• Hipotensión
 Ototoxicidad: reversible y dosis dependiente (EV).
 Hiperuricemia (ataques de gota)
 Hiperglicemia
 Aumento de LDL y TAG, disminución de HDL
 Otros: exantemas, fotosensibilidad, parestesias,
depresión de MO, alteraciones digestivas
 TUBULO CONTORNEADO DISTAL

El mecanismo de transporte de NaCl

depende de la participación de un
cotransportador de Na+/Cl-.

El K+ no se recicla a través de la membrana

apical, en este segmento no existe un
potencial positivo en luz y desde el interior
del túbulo no se reabsorbe Ca2+ y Mg2+ por
fuerzas eléctricas.

El Ca2+ se reabsorbe en forma activa a través

de un canal apical y a un intercambiador
basolateral Na+/Ca2+. Tal proceso es regulado
por la PTH.
4-8% del NaCl filtrado se
resorbe en el túbulo contorneado
 DIURETICOS TIAZIDICOS
MECANISMO DE ACCION

HIDROCLOROTIAZIDA
CLOROTIAZIDA
INDAPAMIDA
CLORTALIDONA
 DIURETICOS TIAZIDICOS
EFECTOS
 Inhiben la reabsorción de Na+ en el túbulo
contorneado distal.

 Modesto efecto en el túbulo contorneado

proximal por inhibición de la anhidrasa
carbónica.

 Aumento en la absorción de calcio,

posiblemente debido a disminución de la
concentración intracelular de Na+.

 Las acciones antihipertensivas de las tiazidas

a largo plazo dependen al igual que los
diuréticos en asa de la síntesis de
prostaglandinas.
 DIURETICOS TIAZIDICOS

 Derivados sulfamidicos (al igual que acetazolamida y diuréticos de asa).

 EFICACIA MODERADA

 Son secretadas hacia la luz del túbulo distal por un sistema secretorio de
ácidos orgánicos compitiendo con la excreción de ácido úrico.

 Representantes de este grupo:

 Hidroclorotiazida (HCT)
 Clortalidona
 Indapamida
 DIURETICOS TIAZIDICOS
FARMACOCINETICA

Diurético Potencia Disponibilidad t1/2 Eliminación

relativa oral
HIDROCLOROTIAZIDA 1 ~70% ~2.5h R

CLORTALIDONA 1 ~65% ~47h 65% R

10% B
25% U
INDAPAMIDA 20 ~93% ~14h M

R: Excreción renal del fármaco sin cambios.

B: Excreción del fármaco sin cambios por bilis
U: vía de eliminación desconocida
M: metabolismo
 DIURETICOS TIAZIDICOS
USOS
 Hipertensión arterial (solos o combinados).

 Insuficiencia cardiaca

 Edema de origen hepático, cardiaco y renal.

 Prevención de la nefrolitiasis y osteoporosis debida a hipercalciuria

 No son útiles cuando el funcionalismo renal es menor de 30 ml/min.

 DIURETICOS TIAZIDICOS
EFECTOS ADITIVOS/SINERGICOS CON OTROS ANTIHIPERTENSIVOS

Combinación Algunas Presentaciones

Enalapril + HCT 20/12.5 mg
Lisinoprol + HTC 20/12.5 mg

+ Quinapril + HCT Accuretic® 20/12.5mg

IECAS Ramipril + HCT 10/12.5mg, 10/25mg, 5/12.5mg, 2.5/12.5mg

Perindopril + Indapamida 5/1.25mg
Perindopril + Indapamida + Amlodidina 5/1.5/5mg, 10/2.5/5mg
Valsartan + HCT 80/12.5mg - 160/12,5mg - 160/25mg
Valsartan + Clortalidona 80/12.5mg - 160/12,5mg
Candesartan + HCT 8/12.5mg -16/12.5mg - 32/12.5mg
+
Irbesartan + HCT 300/12,5mg - 150/12.5mg
ARAII
Losartan + HCT 100/25mg - 50/12.5mg
(BRA)
Olmesartan + HCT 20/12.5mg - 40/12.5mg
Telmisartan + HCT 80/12.5mg - 80/25mg - 40/12.5mg
Telmisartan + Clortalidona 80/12.5mg
Amlodipina + HCT 10/25mg
+ BCC
Amlodipina + Valsartan + HCT 5/160/12.5mg – 10/160/12.5mg - 10/320/25mg
 DIURETICOS TIAZIDICOS
EFECTOS ADITIVOS O SINERGICOS CON OTROS ANTIHIPERTENSIVOS

Combinación Algunas Presentaciones

+ Bisoprolol + HCT 10/6.25mg - 5/6.25mg – 2.5/6.25mg

BB Atenolol + Clortalidona 100/25mg

+ Espironolactona + HCT 25/25mg

AHORRADOR DE K+ Amilorida + HCT 5/50mg

OTRAS COMBINACIONES DE ANTIHIPERTENSIVOS SIN DIURETICOS

Amlodipina + Valsartan 5/80mg - 10/160mg – 5/320mg

BCC Amlodipino + Losartan 2,5/50mg – 5/100mg

+ Amlodipina + Irbesartan 5/150mg – 10/300mg
ARAII Amlodipina + Telmisartan 5/80mg – 10/80mg
Amlodipina + Olmesartan 5/20mg – 5/40mg - 10/40mg

BCC + Amlodipina + Lisinopril 10/20mg

IECA Amlodipina + Perindopril 5/10mg – 10/10mg
BCC = BB Amlodipina + Bisoprolol 5/5mg
DIURETICOS TIAZIDICOS
EFECTOS ADVERSOS
 Disturbios hidroelectrolíticos:
 Hipotensión
 Hiponatremia
 Hipopotasemia
 Hipocloremia
 Alcalosis metabólica.
 Hipercalcemia.

 Hiperuricemia (ataques de gota).

 Debilidad, fatiga, parestesias (similar a los inhibidores de la AC)

 GI: nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento

 Disfunción eréctil (mayor que con otros antihipertensivos).

 Disminución de la tolerancia a la glucosa.

 Aumento del colesterol total, LDL y triglicéridos.

 Reacciones alérgicas (fotosensibilidad, eritemas).

 DIURETICOS
RELACIÓN ENTRE LA LLEGADA DE Na+ AL TÚBULO COLECTOR Y
LA SECRECIÓN RESULTANTE DE K+:

 Los diuréticos que actúan en sitios previos de la nefrona (diuréticos de

asa en el asa de Henle y tiazidas en el túbulo distal) incrementan la
llegada de Na+ al túbulo colector lo que intensifica la secreción de K+.

 La tiazidas y los diuréticos de asa al producir contracción volumétrica

pueden ocasionar hiperaldosteronismo secundario (mayor secreción
de K+).

 Se pueden combinar tiazidas o diuréticos de asa con ahorradores de

K para aminorar este efecto.
 TUBULO COLECTOR
La membrana de las células principales tiene
conductos iónicos separados para Na+ y K+.

La entrada del Na+ a la célula principal predomina

sobre la secreción de K+ a la luz, lo que desarrolla un
potencial eléctrico negativo en la luz. El Na+ que entra
desde el líquido tubular se transporta a la sangre a
través de la Na+/K+-ATPasa basolateral.

El potencial eléctrico negativo en la luz impulsa el

transporte de Cl– por la vía paracelular y extrae K+ de
las células por el conducto de K+ (membrana apical).

Existe una relación importante entre la llegada de Na+

al túbulo colector y la secreción consecuente de K+.
Células principales: sitio principal de
Los diuréticos con un efecto más proximal
transporte de Na+, K+ y agua.
incrementan la llegada de Na+ a este sitio y aumentan
Células intercaladas: sitio principal de
la secreción de K+. secreción de H+ y bicarbonato.
 TUBULO COLECTOR

La resorción de Na+ a través del conducto

de Na epitelial (ENaC) y la secreción
acoplada de K+ están reguladas por la
aldosterona. Mediante sus efectos en la
transcripción génica, la aldosterona
incrementa la actividad de los conductos
de la membrana apical y la Na+/K+-
ATPasa basolateral.

Células principales: sitio principal de

transporte de Na+, K+ y agua.
Células intercaladas: sitio principal de
secreción de H+ y bicarbonato.
 DIURETICOS AHORRADORES DE K+
MECANISMO DE ACCION

Inhibidores de
canales de Na+
del epitelio renal
ESPIRONOLACTONA
AMILORIDA EPLERORONA
TRIAMTERENO
Antagonistas del receptor
mineralocorticoide (MR):
Antagonistas
competitivos de la
aldosterona
 DIURETICOS AHORRADORES DE K+
 Actúan en la porción terminal del túbulo distal y en el túbulo colector.

 Incrementan excreción de Na+(2%) e inhiben excreción de K+.

 Tratamiento del edema e HTA: combinados con tiazidas y/o diuréticos

de asa (potencia el efecto diurético, contrarresta la perdida de K+).
 Son útiles en estados de hiperaldosteronismo
primario (adenoma suprarrenal, hiperplasia
suprarrenal bilateral) e hiperaldosteronismo
secundario: insuficiencia cardiaca, cirrosis,
hepática, síndrome nefrótico.
 Espirololactona: en IC reduce morbimortalidad.
DIURETICOS AHORRADORES DE K+
FARMACOCINETICA

Diurético Disponibilidad t1/2 Eliminación

oral (h)
TRIAMTERENO ~50% ~4 M
AMILORIDA 15-25% ~21 R
ESPIRONOLACTONA ~65% ~1-6 M
EPLERENONA ? ~5 M

Los antagonistas de MR son los únicos diuréticos que no

necesitan acceso a la luz tubular para inducir diuresis
 DIURETICOS AHORRADORES DE K+
EFECTOS ADVERSOS
 HIPERKALEMIA: contraindicados en IRC, pacientes que reciban IECA o
BRA. Importante vigilar en forma periódica niveles de K. Efectos adversos
en SNC, GI, dermatológicos, musculoesqueléticos, y hematológicos

 ESPIRONOLACTONA: Ginecomastia(10%), impotencia, disminución de la

líbido, hirsutismo y alteraciones menstruales.
 DIURETICOS OSMOTICOS
MANITOL
 Sustancia hidrofilica
 Filtrado por el glomérulo y ejercen su acción osmótica en la luz tubular. A
nivel sistémico incrementa osmolaridad plasmática, extrae agua del
compartimiento intracelular y expande el LEC, aumentando FSR
 Administración EV, excretado por filtración glomerular.
UTILIDAD:
 Reducción de presión intraocular (glaucoma, preoperatorio y postoperatorio
de cirugía ocular)
 Reducción de presión intracraneal.
EFECTOS ADVERSOS:
 Expansión transitoria del LEC (puede complicar IC, puede originar EAP,
hiponatremia)
 Cefalea, náuseas y vómitos.
 Deshidratación, hipernatremia.
DIURETICOS
 GRACIAS…
POR SU ATENCION…