Notas Médicas

• Introducción
• Las notas médicas son documentos legales que sirven como un testimonio escrito del cuidado brindado a
un paciente. Tienen una gran relevancia tanto en la practica clínica como en el ámbito legal. Una correcta
redacción puede proteger al profesional de salud de reclamaciones legales, mientras que en una redacción
deficiente puede resultar en consecuencias jurídicas graves, como la pérdida de credibilidad o la
responsabilización en casos de negligencia.
• Estructura SOAP
• Las notas médicas suelen seguir una estructura sistemática para garantizar que se incluya toda la
información relevante. La estructura más comúnmente utilizada es la del formato SOAP, que se divide en
cuatro secciones
• Subjetivo
• En esta sección se incluye toda la información que el paciente proporciona sobre su estado de
salud, síntomas y antecedentes .
• Se debe documentar de forma clara y precisa lo que el paciente describe, sin interpretación
personales ni juicios.
• Ejemplo: “Paciente refiere el dolor torácico describe 3 días de evolución, de tipo opresivo, que
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se irradia hacia el brazo izquierdo”

• Objetivo:
• Aquí se registran los hallazgos clínicos observados durante la consulta o la valoración, como
signos vitales, resultados de estudios físicos y diagnósticos de laboratorio.
• Es fundamental que esta sección se base exclusivamente e hechos observables y medibles.
• Ejemplo: “Tensión arterial 140/90 mmHg, frecuencia cardíaca 85 los, respiración regular,
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sin signos de dificultad respiratoria”

• Análisis
• Está parte contiene el diagnóstico médico, interpretando los datos subjetivos y objetivos
recogidos.
• La evaluación debe ser precisa y fundamentada en los hallazgos clínicos, sin hacer
suposiciones no respaldadas.
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Ejemplo: “Síntomas compatibles con angina de pecho, con alto riesgo de enfermedad
coronaria”.
• Plan
• Se documenta el plan de acción que incluye tanto las decisiones de tratamiento como las
indicaciones para el seguimiento
• En plan poner el nombre farmacológico del medicamento, la cantidad administrada y cada
cuanto y también por cuanto tiempo
 • Debe ser específico y detallado en cuanto a las intervenciones, procedimientos y medicamentos.
• Ejemplo: “Administración de nitroglicerina sublingual 0.3 mg, realización de
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electrocardiograma y referencia a cardiología”

• Ejemplo de SOAP
• Motivo de consulta
• Acude paciente masculino de 58 años por referir presentar dolor torácico de 3 días de evolución.
El dolor se refiere opresivo, irradiado a brazo izquierdo. Inició de manera gradual posterior a la
realización de esfuerzos físicos moderados, como agacharse o subir escaleras, el cual a su vez cede
al reposo. Refiere presentar sudoraciones frías esporádicas. Niega dolor en reposo, disnea y
ortopnea. Niega sintomatología respiratoria, gastrointestinal y genitourinaria.
• Antecedentes patológicos relevantes
• Paciente refiere presentar hipertensión arterial de 10 años de evolución, tratada con enalapril 10
mg al día. Dislipidemia en tratamiento con atorvastatina 20 mg al día. Paciente niega otros
antecedentes traumáticos, quirúrgicos, hospitalizaciones, transfusiones, infectocontagiosos y
crónico degenerativos.
• Alergias negadas. Familiares sin antecedentes relevantes al momento.
• Antecedentes no patológicos relevantes
• Paciente negativo tabaquismo y toxicomanías. Refiere presentar consumo de alcohol social a razón
de 6-8 tragos en fines de semana. Refiere una dieta balanceada a expensas de carbohidratos y
lípidos. Escaso consumo de vegetales y pescado. Refiere realizar actividad física ligera
predominantemente caminatas cortas.
• Signos vitales
• TA 145/90 mmHg
• FC 88 lpm
• FR 16 rpm
• Temp: 36.8°C
• SatO2% 97% ambiental
• Si la saturación de oxigeno no es ambiental y por ejemplo trae puntas nasales se debe poner el
% y fio 2 cuanto porcentaje de fio 2 y poner que está utilizando
• Ej: 97% de saturación con puntas nasales y un fio 2 de 47%
• Glicemia 88 mg/dl
• Examen físico
• Cabeza: integro en sus tres esferas neurológicas, normocefalo, pupilas isocóricas
normoreflecticas, sin asimetrías faciales. Conjuntivas con adecuada coloración, sin presencia de
exudados, escaleras con adecuada coloración, campimetria sin datos de pérdida del campo visual.
Movimientos oculares conservados. Pabellón auricular integro sin lesiones, conducto auditivo
externo sin alteraciones, membrana timpánica sin alteraciones, narinas con buena entrada y salida
de aire, cornetes sin alteraciones.
 Sin presencia de pólipos. Mucosas con adecuada coloración e hidratación. Dientes íntegros.
Movimientos linguales conservados. Reflejo nauseoso presente. Faringe sin datos de hiperemia ni
hipertrofia amigdalina. No se observan exudados.
• Cuello: cilíndrico, arcos de movimiento conservados, tráquea medial sin dolor al movimiento con
buen flujo de aire a la auscultació[Link]ándulas parotidas con adecuado volumen sin dolor a la
palpación. Sin adenopatías cervicales. Pulso carotídeo íntegro sin presencia de soplos, sin
ingurgitación yugular. Tiroides sin alteraciones.
• Tórax: eutoracico, sin datos de edema ni crepitos a la palpación. Ruidos cardíacos con adecuada
frecuencia, intensidad y ritmo. No se auscultan soplos ni ruidos adicionales. Buena entrada y salida
de aire, amplexión y amplexación adecuados. Fremito sin alteraciones. Campos de claro pulmonar
adecuado. Ruidos pulmonares con murmullo vesicular, no se uscultan estertores, créditos, frotes ni
sibilancias.
• Genitales masculinos: no se palpan hernias inguinales, no se detectan adenopatías inguinales.
Adecuada implantación del vello. Pene sin lesiones en piel ni escroto. Adecuada retracción
prepucial. No se observan secreciones periuretrales ni transuretrales. Testículos de adecuado
tamaño y consistencia. No se palpan masas.
• Genitales femeninos: no se palpan hernias inguinales. No se detectan adenopatías inguinales.
Adecuada implantación del vello. Labios mayores y menores sin lesiones, sin cambios en la
coloración. Sin secreciones. Clitorpis sin alteraciones, introito vaginal con presencia de secreción
trasparente líquida escasa sin fetidez. Región perianal sin alteraciones
• Pruebas complementarias
• Electrocardiograma: ritmo sinusal, ondas T invertidas en las derivaciones v2-v4
• Hemograma y química sanguínea dentro de rangos normales. (Escribirlos todos con sus valores y
unidades)
• Perfil lipídico: colesterol total 220 mg/dl, dl 140 mg/dl, hdl 45mg/dl, triglicéridos 170 mg/dl.
• Tropomina 1 dentro de límites normales.
• Diagnóstico principal
• Angina de pecho estable. El paciente presenta un cuadro típico de dolor torácico relacionado con
esfuerzo, con características de angina estable, sin signos de inestabilidad ni infarto. La historia
clínica y los hallazgos del examen físico son consistentes con esta condición.
• Factores de riesgo identificados
• Hipertensión arterial mal controlada
• Dislipidemia
• Edad avanzada
• Sedentarismo relativo
• Tratamiento farmacológico
• Nitroglicerina sublingual 0.3 mg en caso de dolor torácico
 • Aspirina 100 mg diarios
• Metropolol 50 mg cada 12 horas para controlar la frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno.
• Atorvastatina 20 mg nocturna para el control de dislipidemia
• Estudios adicionales
• Interconsulta a cardiología para evaluación de posibles pruebas de esfuerzo o angiografía
coronaria, dependiendo de la evolución clínica.
• Modificaciones en el estilo de vida
• Recomendación de aumentar la actividad física de manera global, buscando al menos 30 minutos
de caminata diaria
• Dieta baja en grasas saturadas y rica en frutas, verduras y fibra.
• Reducción de la ingesta de sal
• Control estricto de la hipertensión y colesterol
• Asesoría sobre abandono de alcohol, si persiste su consumo frecuente.
• Seguimiento
• Revaluación clínica en 1 semana para valorar respuesta al tratamiento
• Control de tensión arterial y perfil lipídico en 2 semanas
• Cita con cardiología para valoración de riesgo coronario en 1 mes.
• Firma del médico
• Importancia de la redacción
• La correcta redacción de las notas médicas no solo es fundamental para el seguimiento adecuado del
paciente, sino que también juega un papel clave en la protección legal del profesional de salud. Los
documentos médicos son evidencia en casos legales, y una redacción ambigua, incompleta o incorrecta
puede generar serias repercusiones
• Consecuencias de una redacción indirecta:
• Ambigüedad: si una nota médica es vaga o imprecisa, puede ser interpretada de manera diferente por
otros profesionales, lo que pone en duda la calidad del cuidado brindado.
• Omisión de detalles importantes: la falta de documentación de información relevante, como los
antecedentes médicos del paciente o los resultados de estudios importantes, puede resultar en
errores diagnósticos o de tratamiento.
• Error de interpretación: el uso de terminología incorrecta o poco clara puede generar malentendidos
o interpretaciones equivocadas en un juicio médico-legal.
• Recomendaciones
• Utilizar un lenguaje claro, preciso y técnico: evitar términos ambiguos o coloquiales. Es fundamental
usar la terminología médica correcta para evitar confusión.
• Evitar la interpretación subjetiva: las notas médicas deben reflejar hechos observables, no opiniones
personales sobre el paciente o su condición.
 • Ser completo y detallado: incluir todos los datos relevantes, como los antecedentes médicos, los
resultados de las pruebas y cualquier otro detalle que pueda influir en el diagnóstico o tratamiento.
• Evitar abreviaturas no estándar: si bien las abreviaturas son comunes en la práctica médica, algunas
pueden ser mal interpretadas, por lo que es importante seguir las normativas y utiliza sólo abreviaturas
ampliamente reconocidas.
• Fechas y firmas: siempre deben ser incluidas y correctamente registradas, ya que son elementos clave
en la validación del documento.
• Mencionar todas las decisiones de tratamiento y las recomendaciones: esto incluye cualquier opción de
tratamiento discutida con el paciente, su consentimiento informado y cualquier desviación del protocolo
estándar.
• Tipos de notas
• Notas de ingreso
• Notas de egreso: redactar como una historia desde que el paciente ingreso hasta su alta
• Nota de urgencias: indagar mas en la sintomatología
• Nota de interconsulta: un pequeño resumen para el doctor que lo v a ver y todo doctor de especialidad o
que vaya a ver al paciente debe dejar su nota de interconsulta
• Nota de evolución: la nota de cada turno