Definicion SCC

Rango de presentación clínicas o síndormes estrucutralers o funcionales.

Circulacion o microcirculación alteraciones entre aporte o demanda de oxigeno que genera

isquemia.

Desencadenado por ejericcio emociones estrés

PC angina, discopnfort disnea o asintomática en algunos pacientes

Crónica siempre te ndra reisgo de desencadenar un cos agudo INOCA

nueva guía de síndrome coronario crónico publicado por la sociedad europea en este año como les
dije Vamos a tener dos partes en el video en la primera parte vamos a estar hablando acerca de
presentación clínica y diagnóstico y en la segunda parte vamos a estar hablando acerca de todo lo
que tiene que ver con el manejo tanto farmacológico como de revascularización como siempre lo
primero que tenemos que hacer es definir de lo que estamos hablando y el síndrome coronario
crónico ha venido cambiando su definición dado que cada vez más conocemos acerca del mismo
tanto en lo que es su presentación clínica como en lo que tiene que ver con su fisiopatología la
definición que nos ofrece la guía del

2024 es que el síndrome coronario crónico al ser un síndrome es un Rango de presentaciones

clínicas o de síndromes que se deben a alteraciones que pueden ser estructurales o que pueden
ser funcionales y esas alteraciones están relacionadas o con la circulación coronaria o con la
microcirculación coronaria que eso juega un papel super importante como vamos a ver ahorita
más adelante y estas alteraciones qué van a hacer una un disbalance entre lo que es el aporte y la
demanda de oxígeno sea transitorio o reversible que genera isquemia en la gran mayoría de las
ocasiones este desbalance va a estar desencadenado por algo puede ser el ejercicio puede ser
emociones puede ser estrés y en muchas ocasiones va a tener presentación clínica siendo la más
común de ella claramente la angina cierto pero también puede tener otras formas de presentación
clínica cierto disconfort disnea o incluso puede ser ser asintomática en algunos pacientes Bueno y
qué es lo que ocurre que si bien esto como lo dice su nombre es crónico siempre va a tener riesgo
de desencadenar un síndrome coronario agudo como les dije este cambio en la definición es
principalmente deo un mayor entendimiento En la fisiopatología sobre todo de lo que conocemos
como la enfermedad no obstructiva o inoca que es de ya vamos a decir que inoca es eso es
enfermedad no obstructiva de arterias coronales o isquemia con arterias lonares que tienen
enfermedad no obstructiva

Y esto ha llevado a que cada vez más se desarrollen nuevas estrategias tanto de diagnóstico como
de manejo como vamos a ver más adelante
fisiopatológicamente Entonces por qué puede ocurrir este mismatch entre el aporte y la demanda
de oxígeno la guía nos dice que podemos dividirlo en aquellas causas epicárdicas y en aquellas
causas microvasculares listo dentro de las causas epicárdicas hay alteraciones estructurales como
la esclerosis que pues sería la más común o la que siempre hemos conocido nosotros más bien un
hematoma eh un puente coronario un aneurisma coronario entre otras O también pueden ser
alteraciones funcionales en donde principalmente vamos a tener el vaso espasmo de la circulación
epicárdica ya en las alteraciones microvasculares podemos tener nuevamente alteraciones
estructurales Como por ejemplo principalmente alteraciones como fibrosis perivascular
alteraciones intravasculares o e capilares que es un poco más difícil de evidenciar como lo pueden
ser las alteraciones estructurales epicárdicas y alteraciones funcionales que van a estar
relacionados con alteraciones o en la vasodilatación o en la vasoconstricción de la de la
microcirculación

entonces en la presentación clínica 10 a 25% por de los pacientes van a presentar angina ese dolor
clásico retroesternal opresivo y demás 10 a 15% pueden presentar disnea de esfuerzo y algo
importante aquí es que cuando hablamos de un dolor torácico que presenta un paciente
relacionado por ejemplo con el esfuerzo debemos dejar de describirlo como típico o atípico ya que
esto no aporta valor ni prognóstico ni diagnóstico porque de hecho Muchos pacientes
especialmente en el síndrome coronario crónico a diferencia del síndrome coronar agudo tienen
manifestaciones de dolor muy variadas listo y por eso es muy importante sobre todo recordar
Cuáles son esas poblaciones en donde más podemos tener esa presentación inusual y como ya
habíamos dicho las mujeres entran ahí pero también los diabéticos y los ancianos Y si uno Lee si
bien en esta guía no lo mencionan también hay otras poblaciones de enfermos renales crónicos
dementes pacientes posterior esa revascularización que siempre deben venir a nuestra cabeza con
una posibilidad de ación inusual listo Qué quiere decir entonces presentación inusual o cuáles son
los síntomas diferentes al dolor que nos pueden hablar de pronto de que un paciente está
sufriendo de una enfermedad coronaria podemos tener la disnea que ya habíamos mencionado
previamente podemos tener el mareo o la sensación de inestabilidad dolor en los brazos en la
mandíbula en la nuca o en la espalda superior como en la parte cervical cierto o fatiga todos esos
pueden ser potenciales equivalentes anginosos

cuando nos enfrentamos Entonces a las características sea de un disconfort torácico o sea de la
disnea es muy importante hacer un adecuado abordaje de diagnóstico ya que podemos tener
algunas características que nos aumentan la posibilidad de que efectivamente el paciente esté
cursando con un síndrome coronario crónico o que definitivamente nos disminuyen esa
posibilidad fíjese como en las características cuando es opresivo cuando es como una sensación de
peso en el pecho Es más característico de síndrome coronario crónico mientras que los dolores
que son entes de características pleuríticas que son de características desgarres no suelen ser
característicos del síndrome coronario crónico en cuanto a la ubicación cuando es retroesternal y
tiene una radiación hacia los brazos hacia la parte de la nuca o cuando Es del tamaño de un puño
lo que se conoce como el signo de levine que es el paciente que llega con el puño apretado sobre
el pecho va a ser más característico que si se va por ejemplo hacia la derecha que si está casi que
en todo el pecho o cosas por el estilo en cuanto a la duración si es un dolor que lleva un montón
de tiempo cuando el paciente nos consulta es poco probable que sea relacionado con un origen
coronario mientras que si es un dolor que es transitorio que hay ocasiones en las que está y en las
que no que tiene un desencadenante como el ejercicio claramente va a ser más característico o
más probable que sea secundario a un origen coronario los desencadenantes que lo alivia y en la
disnea también las cualidades de la disnea sobre todo digamos que que sea como dificultad en
recuperar el aliento el desencadenante donde está principalmente el ejercicio o las cosas que le
alivian que sobre todo con el reposo van a aumentar las posibilidades de que uno esté cursando
con un síndrome coronario crónico y cuando uno se enfrenta a un paciente que está presentando
Esta sintomatología es de Vital importancia identificar si el paciente puede o no estar cursando
con una angina inestable qué vamos a definir como angina inestable aquí la guía Me parece que
pues a mí parecer se quedó un poco corto porque solo nos dice los pacientes que tengan síntomas
que estén variando en frecuencia o en intensidad deben hacernos pensar la sospecha de que el
paciente tiene una enfermedad inestable o de que la placa coronaria se está inestabilidad muy
severa angina en pacientes revascularizar que también debemos tener en mente que pueden ser
una forma de presentación de una angina inestable y que nos puede indicar que se pas paciente
debe manejarse como un síndrome coronario agudo y ser remitido al servicio de urgencia si ya no
está en el mismo listo

Entonces cómo vamos a hacer el abordaje de diagnóstico de un paciente que nos llegue con esta
sintomatología que decimos que podría ser relacionada con una enfermedad coronaria
claramente como lo hemos estado mencionando a lo largo de todas estas diapositivas tenemos
que hacer una historia clínica muy completa en donde Hagamos una muy buena caracterización de
la sintomatología identifiquemos si el paciente tiene uno factores de riesgo cardiovasculares que
nos aumenten la posibilidad de que tenga una enfermedad coronaria ateroesclerótica y muy
importante las comorbilidades que nos pueden hablar por ejemplo de que pacientes tienen una
presentación inusual cierto o nos puede hablar por ejemplo de que pacientes tienen unos
diferenciales que deberíamos tener en mente cierto sería importante eso tenerlo en consideración
además de hacer una muy buena historia clínica a todos los pacientes les vamos a hacer un
electrocardiograma de 12 derivaciones y vamos a realizar unos paraclínicos iniciales Cuáles son
esos paraclínicos iniciales a todos les vamos a hacer un perfil lipídico un hemograma completo una
creatina para estimar la tasa de filtración glomerular hemoglobina glicada o glicemia en ayunas y
además el paciente en general se recomienda por lo menos una vez evaluar su función tiroidea
listo dicen que uno podría considerar otras marcadores Como por ejemplo el fibrinógeno la
proteína se reactiva entre otras pero digamos que eso sí no está tan validado y no es algo que uno
en la práctica clínica usualmente vaya a realizar
entonces van a ver que la guía europea tiene como una imagen muy buena de resumen y
precisamente la primera parte superior de esta imagen es lo que acabamos de decir cómo
hacemos esa evaluación inicial del paciente evaluamos su historia sus síntomas hacemos un muy
buen examen físico electrocardiograma para todos nuestros pacientes para clínicos básicos y
además con eso vamos a determinar si mi paciente está inestable lo vamos a mandar al servicio de
urgencias si mi paciente no parece que tenga una enfermedad coronaria Pues voy a parar mi
presuposición diagnóstica en ese momento y también uno puede considerar hacer un radiografía
de tórax en los pacientes que tengan síntomas sugestivos de falla cardíaca sospecha de
enfermedad pulmonar o que tengan Digamos como o que uno pueda sospechar otras causas de
dolor torácico que se puedan identificar a través de esa radiografía

F si yo entonces hago una completa historia clínica hago todo el abordaje que dijimos y yo
considero venga mi paciente puede que sí tenga una enfermedad coronaria el paso a seguir es
determinar el riesgo de ese paciente riesgo de qué detener efectivamente enfermedad coronaria
para esto la guía europea nos sugiere hacer un score que ellos dan que es el rfcl y este score nos
va a permitir clasificar a los pacientes en riesgo muy bajo que va a ser menor al 5% bajo que va a
ser del 5 al 15% moderado que va a ser del 15 al 50 % alto que va a ser del 50 al 85 por y muy alto
que va a ser aquel riesgo superior al 85 por. Pero ellos nos dicen considere aquellos potenciadores
del riesgo que su paciente le dio riesgo muy bajo pero tiene otras características que por ejemplo
le podrían aumentar el riesgo cardiovascular y la posibilidad de tener una enfermedad coronaria
puede que le modifique el riesgo Como por ejemplo el antecedente de hipercolesterolemia
familiar Como por ejemplo tener una enfermedad inflamatoria Crónica como el bi ih o algunas
enfermedades autoinmunes como tener enfermedad arterial periférica enfermedad renal Crónica
entre otras y algo muy importante super importante si yo estoy considerando que una posibilidad
es la enfermedad coronaria de los síntomas que está presentando mi paciente absolutamente
todos esos esos pacientes les voy a tomar un ecocardiograma transtorácico Y si yo tengo sospecha
de arritmias o una clínica que es muy sugestiva de vasoespasmo puedo considerar a realizar un
hter electrocardiográfico o para documentar la arritmia o para documentar cambios dinámicos en
el electrocardiograma cuando el paciente pareciera que hiciera esa clínica de vasoespasmo listo

Por qué es tan importante lo del ecocardiograma transtorácico porque el ecocardiograma

transtorácico nos va a permitir evaluar diversos componentes uno muy importante la fracción de
eyección nos va a poder identificar si hay alteraciones sea sistólicas o diastólicas si hay trastornos
de la contractilidad que nos aumentan muchísimo la una enfermedad coronaria si hay alguna
causa no coronaria que me podría explicar el dolor de mi paciente Cómo está la función
ventricular derecha Cómo está la sospecha de hipertensión pulmonar y las otras variables que me
pueden hablar de eso como lo son la pes up o la velocidad de regurgitación tricuspid y eso me va a
permitir a refinar o precisar mucho mejor el riesgo de mi paciente y guiar el tratamiento si mi
paciente no tiene una buena ventana ecocardiográfica existe la posibilidad de hacer una
resonancia magnética cardíaca pero pues fíjense que la recomendación no es la mejor y la
resonancia magnética cardíaca es algo que es dispendioso costoso y que no está disponible en
todos los lados Entonces el ecocardiograma va a ser una herramienta fundamental en el abordaje
diagnóstico de estos pacientes además Recuerden que la disfunción sistólica es el principal
predictor de sobrevida en los pacientes con enfermedad coronaria y la disfunción diastólica puede
ser una evidencia temprana de esta disfunción listo

cómo funciona entonces este score que les mencionaba del rf-cl básicamente tiene varios
componentes uno de ellos van a ser las características del dolor el tipo y la localización que lo que
lo agrava que lo alivia y según eso si el paciente cumple características fíjense que va a sumar un
punto por cada característica lo otro son las características de la disnea en donde si tenemos
disnea relacionada con el esfuerzo vamos a sumar dos puntos listo y con eso podemos hacer un
score sintomático Además de eso vamos a evaluar los factores de riesgo y con eso vamos a hacer
puntajes de 0 A 5 con eso qué es lo que vamos a evaluar vamos a evaluar el score sintomático en
conjunto con el número de factores de riesgo el sexo de mi paciente sea mujer u hombre y la edad
y fíjense como dependiendo de En dónde yo lo ubique voy a tener un riesgo específico que va a
ser muy bajo bajo o moderado listo

Qué vamos a hacer entonces con cada una de estas características si mi paciente tiene riesgo bajo
muy bajo moderado básicamente en el riesgo bajo yo lo que debo hacer es refinar mi riesgo Qué
quiere decir eso quiere debo hacer un estudio adicional que me diga Oiga a pesar de que es bajo
amerita estudiarlo o definitivamente es bajo y no amerita estudiarlo para esto tenemos dos
herramientas fundamentales que van a ser el angiotac de coronarias y el electrocardiograma de
esfuerzo el angiotac de coronarias es el que tiene cada vez más evidencia es el que utiliza el score
de calcio para redefinir el riesgo y lo que hace es que si mi paciente tiene un riesgo bajo y tiene un
score de calcio que es bajo también lo va a reclasificar en un muy bajo riesgo el
electrocardiograma de esfuerzo lo importante a saber es que tiene un menor rendimiento que el
angiotac es decir que siempre que yo heda debería de utilizar el angiotac de coronarias si no es así
utilizo el electrocardiograma de esfuerzo y algo importante es que el electrocardiograma de
esfuerzo nunca se va a utilizar como una prueba diagnóstica no es una prueba de esfuerzo una
prueba de inducción de isquemia que de esas vamos a hablar ahorita más adelante solo se utiliza
precisamente para redefinir el riesgo y lo voy a considerar en la ausencia de la posibilidad de
realizar o un angiotac o una prueba funcional si mi paciente es de muy bajo riesgo o tiene un
angiotac de coronarias negativo una prueba de esfuerzo negativa cuando no tenía angiotac de
coronarias o prueba funcional yo lo voy a reclasificar como muy bajo riesgo en ese caso y voy a
parar ahí mi búsqueda diagnóstica ya no voy a ampliar estudios mi paciente ya no es candidato a
ningun otro tipo de consideración diagnóstica listo

para hacer el angiotac de coronarias podemos hacer propiamente un tag o podemos hacer un
hacer un spect o un petct listo Cuál es lo bueno del spect y el petct que nos permitiría de una vez
hacer otro tipo de pruebas funcionales que vamos a ver más adelante el angiotac de coronarias lo
que hace es evaluar precisamente si hay o no ateroesclerosis en las arterias coronarias pero pues
va a tener algunas limitaciones si mi paciente tiene alteración en la función renal no voy a poder
realizáramos de contraste yodados si mi paciente no tolera los betabloqueadores o los
betabloqueadores no le controlan un ataque arritmia va a ser ser problemático porque lo ideal es
que el paciente requiera o betabloqueadores o ivabradina para mantener una frecuencia cardíaca
baja cercana a los 60 latidos por minuto para poder obtener una adecuada visualización de las
arterias coronarias listo y también pues tiene claramente el problema de que irradia al paciente
Bueno entonces

en resumen Qué vamos a hacer con el paciente que tiene un riesgo bajo o muy bajo qué es lo que
vamos a hacer con nuestro paciente que asumimos que podía tener una enfermedad coronaria
vamos a evaluar su riesgo vamos a hacer un ecocardiograma y con eso evaluaremos si mi paciente
tiene comorbilidades severas le queda una pobre expectativa de vida pues puedo considerar no
hacer nada más puedo incluso considerar asumir la enfermedad y tratarla pero de no ser así tengo
que determinar si mi paciente tiene o no esa enfermedad si mi paciente tiene una muy baja
probabilidad menor al 5% no voy a hacer más estudios por el contrario si tiene una baja
probabilidad como lo dijimos voy a redefinir el riesgo mediante un angiotac de coronarias o
mediante un electrocardiograma de esfuerzo y

en resumen básicamente eso es lo que vamos a hacer vamos a evaluar nuestro rfcl que ahí está la
traducción risk factor clinical likelihood a través de las variables que dijimos sintomáticas de sexo
de factores de riesgo y de edad vamos a ajustar la probabilidad dependiendo de otras alteraciones
que encontremos y conforme a eso vamos a determinar Cuál es el paso a seguir y se miren como
aquí el score de calcio va a ser muy útil precisamente para definir Cuáles son los pacientes en los
que definitivamente nos tendríamos que preocupar

Ahora qué pasa si mi paciente no tiene un riesgo muy bajo o bajo sino que Considero que tiene un
riesgo moderado alto aquí mi paciente requiere alguna prueba no invasiva para confirmar el
diagnóstico de enfermedad coronaria es decir aquí ya no voy a redefinir el riesgo voy a hacer una
búsqueda diagnóstica activa de la enfermedad coronaria varias pruebas podemos realizar cada
una con sus ventajas y sus desventajas entre las que tenemos el angiotac de coronarias El
ecocardiograma de esfuer o ecocardiograma estrés y la perfusión miocárdica con estrés algo que
tenemos que aclarar es que ninguna de estas tres pruebas es buena para confirmar o para
descartar una coronarias se han propuesto algunas posibilidades Como por ejemplo el papel del
flujo miocárdico y reserva de flujo miocárdico que se puede establecer a través de algunos de esos
exámenes como el ecocardiograma o alguna arteriografía coronaria Perdón angiografía coronaria
por grafía sin embargo esto todavía no está validado y vamos a ver que las pruebas diagnósticas
del inoca requieren de estrategias invasivas eso lo vamos a ver hacia el final de La charla listo

entonces hablemos de cada una de estas pruebas y Cuáles serían sus beneficios si yo utilizo
angiotac de coronarias El angiotac de coronarias lo que me va a determinar es la presencia de
enfermedad obstructiva qué voy a entender como enfermedad obstructiva o significativa no está
muy claro pero en general hablamos del 50 al 70 por. casi siempre 50% para arterias principales o
troncos de arterias coronarias y 70 para las demás arterias listo además el angiotac de coronarias
me permite identificar características de alto riesgo de esa enfermedad obstructiva si tiene Baja
atenuación remodelación calcificaciones puntiformes o signo de anillo de servilleta va a ser una
característica de alto riesgo además dependiendo de la tecnología con la que yo cuente en mi
tomógrafo puedo evaluar incluso la reserva de flujo fraccional a través del angiotac de coronarias
como les había comentado requiere betabloqueador en ocasiones Y pues no está claro el beneficio
de evaluar la perfusión por spect al mismo tiempo que se hace la tomografía por emisión de
positrones si yo estoy buscando solo hacer el angiotac de coronarias se ha hablado de que es
posible que tenga un mejor rendimiento que otras pruebas como el ecocardiograma estrés o la
perfusión por su practicidad por su funcionalidad y pues hay muchos estudios que cada vez más lo
están evaluando pero vamos a ver que la guía se inclina sobre todo para su utilización en los
pacientes de bajo o moderado riesgo para los pacientes de alto riesgo suelen preferir las pruebas
funcionales que van a ser el ecocardiograma estrés o la perfusión miocárdica como siempre
dijimos tenemos que evaluar sus desventajas y sus contraindicaciones si mi paciente tiene una
tasa de filtración por debajo de 60 si tiene falla cardíaca descompensada si yo ya sé que tiene una
calcificación de hace rato si mi paciente tiene un ritmo irregular que no puedo controlar con
metablicos dependiendo de donde uno lea incluso dicen que los diabéticos esos pacientes tienen
más riesgo de tener calcificación coronaria que no siempre me va a representar o no me va a
permitir evaluar bien si hay o no una enfermedad obstructiva relacionada con esa calcificación por
lo que me puede dar resultados inconclusos y ahí voy a preferir las otras pruebas de las cuales
vamos a hablar

el ecocardiograma estrés de Comparado con la perfusión miocárdica tiene un una mayor

disponibilidad también Comparado con el angiotac en la actualidad y lo que uno hace es poner en
estrés al paciente y comparar un ecocardiograma basal con un ecocardiograma posterior a ese
estrés ese estrés lo podemos hacer o con ejercicio o con un estrés farmacológico a través de
damina o dipiridamol la damina es un agonista bet adrenérgico que va a aumentar la frecuencia
cardíaca del paciente El dipiridamol me parece importante que lo conozcan sobre todo porque va
a ser importante en la perfusión qué es lo que hace el dipri amol el dipri amol lo que hace es vaso
dilatar y Quiz algunos aquí se estarán preguntando bueno Por qué una vasodilatación serviría
entonces imagínense que ustedes tienen dos vasos sanguíneos cierto este este y aquí un vaso
principal y que ustedes tienen una placa coronaria aquí listo el diir amor va a vaso dilatar cierto
cuando vaso dilata esta arteria se va a dilatar pero esta arteria que está aquí no se va a poder
dilatar entonces la sangre va a todo el flujo hacia acá listo y Por ende cuando vasodilata el
territorio que irriga esta arteria va a tener hipoperfusión y va a tener pues manifestaciones
relacionadas con isquemia listo para que nos quede claro Cuáles son los problemas del
ecocardiograma estrés primero operador dependiente dependo de que tenga un buen cardiólogo
para evaluarlo y además requiero que mi paciente tenga una buena ventana que no sea un
paciente oBeso que no tenga tenga pectus excavatum entre otras alteraciones se ha visto que el
contraste mejora el rendimiento y a pesar de que como vamos a ver las recomendaciones dicen
que lo deberíamos considerar en ciertos pacientes Como por ejemplo los pacientes eh obesos y
demás en general la recomendación Es que casi siempre utilicemos el contraste y algo importante
es saber también Cuál es el contraste en el ecocardiograma y son microburbujas que hace un uno
agita una solución salina y se la inyecta al paciente y pues Uno ve las burbujas y eso permite
evaluar en muchas ocasiones mejor las paredes ventriculares y el movimiento de las mismas y
también sugieren que uno podría considerar evaluar la placa carotidea al mismo tiempo para
confirmar si el paciente tiene o no enfermedad pues cardiovascular ateroesclerótica establecida
con ateroesclerosis carotidea listo super importante tener eso como en eh consideración Y como
les dije en el ecocardiograma se está evaluando el flujo de reserva de la arteria coronaria pues
descendente anterior eh Y se ha permitido ver si esto puede o no funcionar por ejemplo como una
prueba funcional para redefinir el riesgo o en los casos por ejemplo de enfermedad isquémica no
obstructiva

la perfusión miocárdica se puede realizar a través de tres métodos podemos realizarlo a través de
Pet a través de spect y a través de resonancia listo el Pet y el spect se pueden realizar con ejercicio
o con estrés farmacológico y en la gran mayoría de los escenarios el estrés farmacológico se hace a
través de de de de dipiridamol el vaso dilatador que les conté ahorita la resonancia magnética solo
se puede hacer con estrés farmacológico listo el Pet es superior al spect sin embargo no está claro
si esa superioridad en identificar por ejemplo trastornos en los sitios de Irrigación y en los sitios de
perfusión tenga un beneficio en términos pronósticos y algo importante es que cuando yo realizo
una perfusión miocárdica a través de estrés farmacológico ambos van a tener la limitación de dar
falsos negativos cuando tengo algo que se conoce como isquemia balanceada Qué es eso isquemia
balanceada volvamos al mismo ejemplo imagínense que tengo aquí el vaso sanguíneo principal
con los dos vasos pero ahora en vez de solo tener la placa aquí resulta que también la tengo aquí
el Pet y el spect son exámenes de medicina nuclear es decir que le inyectan al paciente un
radioisótopo y luego se le toma una imagen del corazón A ver ese radioisótopo En dónde está Y en
donde estés Pues porque pudo llegar a través de la sangre y Por ende ese lugar tiene perfusión
entonces uno le mira en reposo y le vuelve mira después de estrés y en las zonas que deje de
perfundir después del estrés pues son las zonas que en teoría tienen enfermedad coronaria Pero
qué es lo que ocurre si yo no puedo ni vasodilator latar este vaso cuando hago la perfusión Pues
resulta que la perfusión va a ser exactamente la misma en el estrés y en el reposo cierto pues
cuando pongo el dipiridamol entonces todo se va a pintar dar bien entre comillas o todo se va a
pintar igual a pesar de que no tenga una adecuada perfusión y eso me puede dar un falso negativo
y en la cardiorresonancia pues tiene claras limitaciones como lo son el costo y el tiempo
relacionado además de la posible claustrofobia de las pacientes etcétera etcétera todas las
limitaciones que vienen relacionadas con las resonancias magnéticas

entonces aquí tenemos con una tablita que nos resume podemos hacer ecoestres que el ecoestres
lo que nos va a permitir es evaluar la fracción de eyección y sobre todo si hay no alteraciones en la
contractilidad sobre todo de manera sectorial que me hable un posible territorio comprometido
pero las limitaciones definitivamente van a ser la pobre el pobre contraste cierto el pobre Perdón
la pobre ventana la que no tenga una buena imagen la resonancia magnética cardíaca me va a
permitir evaluar lo mismo del ecocardiograma Pero además me va a permitir evaluar sitios de
fibrosis o de cicatrización me va a permitir hacer una perfusión miocárdica y evaluar alteraciones
en la motilidad Cuáles son los problemas claramente la claustrofobia los pacientes con
hemodiálisis que el paciente tenga algún dispositivo que no sea compatible el costo la
disponibilidad y el spect y el Pet lo que van a permitir evaluar es la isquemia la viabilidad también
permite evaluar la fracción de eyección y pues las contraindicaciones van a ser principalmente
contraindicaciones a el medicamento que utilicemos y recordar que pues esto incluye irradiación

entonces seguramente muchos acá estarán preguntando bueno Y finalmente Entonces cómo
escojo uso el angiotac uso el eco uso la perfusión y la verdad es que pues uno tiene que
individualizar cada caso particular listo cada caso particular Entonces qué es lo que nos dice la guía
nos dice que se recomienda elegir el Pues digamos como la prueba no invasiva inicial basado en
qué tan probable sea la enfermedad coronaria y en otras características del paciente además de la
experticia local si yo no tengo cómo hacer tag mi sitio de práctica pues simplemente nunca voy a
utilizar un angiotac cierto eh que es como lo importante que tendríamos que tener en cuenta y
fíjense lo que les decía en bajo riesgo o en moderado Ellos nos dejan que el angiotac es como la
primera imagen de elección que uno podría considerar en esos Eh Pues digamos como escenarios
listo y eh Sí eso sería como lo importante a mencionar de aquí

algunos han planteado Bueno y qué pasa si mezclamos la prueba Qué pasa si utilizamos varias y
esta gráfica nos muestra Un ejemplo muy claro de eso fíjense este punto a cierto este punto a
Aquí está es una mujer de 70 años que tenía pues factores de riesgo y demás y se estableció una
probabilidad pretest del 16 por. si una esa persona le hace un angiotac Y ese angiotac es negativo
tiene un valor predictivo negativo altísimo cierto queda con una probabilidad postest del 2%
entonces esa mujer no le va a hacer absolutamente nada adicional pero ahora imaginémonos este
punto B B cierto el punto B Es un paciente de 55 años que tiene una probabilidad pretest del 27
por. cierto si uno a ese paciente le hace un angiotac cierto si uno a ese paciente le hiciera un
angiotac y ese angiotac llegara a ser negativo la probabilidad postest es del 40% que es esta que
estamos viendo aquí listo pero resulta que si yo Además del angiotac le hago un ecocardiograma
estrés y ese cardiograma estrés Me s positivo fíjense como esa posibilidad se sube aquí hasta el
80% Entonces yo estaría mucho más seguro de hacerle una arteriografía a este paciente que a este
que estaba en 40% cierto y si sale negativo el angiotac y de una vez me queda negativo y si
finalmente yo tengo un paciente que ya de base tiene una probabilidad pretest alta fíjense 60 por
ya es una alta probabilidad si yo le hago un angiotac y ese angiotac me sale positivo ya casi que
queda en un 100% de probabilidad no me tengo que ponerle a hacerlo eco estrés ni nada por el
estilo Pero si yo le hago un eco a ese paciente cierto y ese perdón en el caso de positiva era el ec
estrés y el e estrés me sale negativo la probabilidad post test negativa me queda aquí todavía alta
como en un 30% Pero si yo a eso le sumo un angot negativo fíjense que se baja aquí como al 5%
Entonces el punto es que uno podría combinarlos no existe una única prueba que los combine
exceptuando el Pet ct porque el Pet ct o el Spec City nos permiten evaluar tanto el angiotac de
coronarias o pues El Tac de coronarias como eh la prueba funcional entonces pues existiría como
esa posibilidad de utilizar ese examen para hacer la combinación el punto es que siempre
tengamos a la mano los recursos que podemos utilizar y basado en eso determinemos qué hacer
listo el paso siguiente es estratificar el riesgo si mi paciente tiene una prueba positiva sea un
angiotac sea una perfusión lo que sigue es determinar su riesgo ya no riesgo o ya no es
probabilidad de enfermedad coronaria sino riesgo de que mi paciente ente tenga eventos
adversos muerte síndrome coronal gudo acb arritmias falla cardíaca entre otros y aquí fíjense que
los puntos de corte cambian muchísimo 3% es alto 1 a 3% es intermedio y menos de 1% es bajo
Cuáles van a ser aquellos factores que nos implican que el paciente tenga un alto riesgo están
claramente definidos en la guía Europea y aquí no los dejan si nuestro paciente tiene una
perfusión que muestra un área de isquemia mayor al 10% tiene un alto riesgo si el ecocardiograma
es TR muestra tres o más segmentos que tienen trastornos de la contractilidad si la resonancia
magnética muestra dos o más defectos de perfusión o más de tres alteraciones en la motilidad de
algún segmento si el angiotac nos muestra una enfermedad mayor al 50% del tronco de coronaria
si nos muestra enfermedad de tres vasos con más del 70 por o dos vasos con más del 70 por que
incluyan la descendente anterior o un vaso cierto de la descendente anterior del más del 70 por Y
que además tenga una reserva del flujo fraccional baja todos esos pacientes van a tener un riesgo
alto y Por ende van a tener indicación de arteriografía listo y fíjense que hasta acá no hemos
hablado del paciente con riesgo muy alto si mi paciente tiene riesgo muy alto no voy a hacer
angiotac no voy a hacer perfusión no voy de una vez a indicarle una arteriografía coronaria a
través idealmente de un acceso radial Pero entonces Cuáles son las otras las indicaciones de
arteriografía que son los pacientes que en teoría después de hacerles todas las pruebas llegan al
diagnóstico a ese riesgo muy alto si yo llego a documentar en un angiotac que mi paciente tiene
una anatomía de riesgo que fue la que establecimos esto está mal Qué pena con ustedes 50% de
tronco de coronaria izquierda o más de 70 por de algún otro vaso si tiene evidencia de isquemia
moderada se Vera en pruebas de estrés que van a ser o ese más de 10% en perfusión o esas tres o
más zonas en el ecocardiograma estrés también si mi paciente tiene síntomas altamente
sugestivos de enfermedad obstructiva o si tiene resultados inconclusos de las pruebas no invasivas
y yo todavía Creo que puede tener enfermedad coronaria definitivamente voy a hacerle una
arteriografía cuando yo realizo la arteriografía La idea es no solo hacer la arteriografía y evaluar
Cómo están las arterias sino hacer lo que cada vez más conocemos como pruebas adicionales
tanto anatómicas como funcionales por ejemplo el ibus que es el ultrasonido que se hace a través
de la arteriografía O la medición de reserva de flujo fraccional índice de resistencias entre otras y si
yo documento un inoca es decir tengo un paciente que hace isquemia por ejemplo una prueba de
perfusión pero tiene una una arteriografía que no tiene una enfermedad significativa debo de
hacer pruebas funcionales para el diagnóstico de inoca que esas las vamos a ver más adelante listo
Cuáles son las pruebas funcionales que idealmente yo debería realizar como mínimo en todos los
pacientes no En búsqueda de inoca sino como mínimo en todos los pacientes la reserva de flujo
fraccional y sobre todo su con lo que sería el eh el sí es el ratio de la onda libre de la onda libre
instantánea cierto que si está menor a 0,8 o 0,89 respectivamente 0,8 reserva de flujo fraccional
0,89 el índice Eh Pues de la relación mi Pues debería realizarlo también puedo evaluar por ejemplo
lo que sería eh la parte cuantitativa del flujo que también va a ser significativo cuando es menor a
0,8 y fíjense que esos son los que más tienen recomendación queríamos realizar a todos los
pacientes Por qué es importante esto porque resulta que yo puedo ver por ejemplo una lesión que
tiene no sé 40% de obstrucción que en teoría eso no sería significativo Pero si tiene una reserva de
flujo fraccional menor a 0,8 se vuelve significativa e idealmente yo debería considerarla como tal Y
ya según lo que veremos más adelante determinar si requiere o no algún tipo de estrategia de reb
vascularización entonces en resumen qué podemos decir me llega mi paciente con la
sintomatología sugestiva y yo debo hacer una muy buena historia clínica y establecer su riesgo a
través del rfcl cierto si mi riesgo es muy bajo dejo ahí el diagnóstico si mi riesgo es bajo voy a hacer
angiotac de coronarias y voy a evaluar otros componentes que me puedan redefinir la
probabilidad si la probabilidad pasa a ser muy baja nuevamente me quedo quieto si evidencio
enfermedad coronaria en la gran mayoría de los escenarios si es una enfermedad coronaria que
indica arteriografía como la que dijimos más de 70 % de vasos de algún otro vaso 50% de tronco
de coronaria me iría de una vez a la arteriografía si es inconcluso o si no estoy del todo seguro eso
se redefinir como por acá hacia moderado o hacia alto o si de base mi paciente tiene moderado o
alto que debería hacer yo si no le he hecho el angiotac y estoy en moderado se lo hago si está
positivo casi siempre me va a arteriografía o si no le puedo hacer la prueba funcional si por
ejemplo tiene contraindicación de angiotac o si entrada Yo estoy en alto debería hacerle una
prueba funcional escogiéndolos que dijimos y se y si se considera que tiene una isquemia
moderada severa debería irme a arteriografía y ya a través de la arteriografía voy a confirmar el
diagnóstico y determinar si el paciente tiene indicación o no de manejo adicional aquí hay otro
resumen muy bueno uno dice aquí tengo un individuo con una sospecha de enfermedad el
síndrome corario crónico y evaluo la posibilidad pretest si la posibilidad pretest cierto es baja
moderada que es esta cierto eh si yo deseo por ejemplo evaluar si el paciente tiene enfermedad
coronaria finalmente o Pues digamos y también a través de las características individuales hago
pues la parte del angiotac si mi paciente tiene una probabilidad moderada alta o si no quiero el
angiotac o si quiero por ejemplo evaluar características de isquemia y demás voy a irme es por
pruebas funcionales pero si mi paciente de entrada tiene arteriografía un muy alto riesgo pues me
voy a ir a una arteriografía cierto o si también si mi paciente tiene una sintomatología muy
sugestiva de enfermedad obstructiva o si tengo o si tengo hallazgos sugestivos de mal pronóstico
los que mencionábamos ahorita como alteración funcional severa arritmias ventriculares
hipotensión durante el ejercicio de entrada me debería ir a la arteriografía si tiene un angiotac que
es de alto riesgo me voy a arteriografía si no estoy del todo seguro demás puedo hacer después
una imagen funcional y viceversa si a través de la imagen funcional evidencia una isquemia severa
me voy a la parte invasiva si mi paciente no tiene una enfermedad severa ni nada por el estilo yo
puedo hacer la confirmación diagnóstica sin la arteriografía y Puedo iniciar manejo pero si mi
paciente tiene síntomas refractarios como vamos a ver esa también va a ser una indicación de
hacerle la arteriografía y atrás de la arteriografía voy a confirmar la enfermedad obstructiva
considerar revascularización si lo amerita o voy a confirmar la enfermedad no obstructiva e
idealmente hacer pruebas diagnósticas de anop o inoca cierto de la enfermedad pues o la
isquemia no obstructiva considerando que la enfermedad cardiovascular es la causa principal de
muerte y que pues se deben muchos escenarios a Pues precisamente la enfermedad coronaria se
han determinado o se ha evaluado si los pacientes tienen no indicación de tamizar o si valdría la
pena que si sabemos que debemos evaluar el riesgo cardiovascular en todos los pacientes para
hacer el manejo del mismo si yo necesito redefinir el riesgo cardiovascular no el riesgo de
síndrome coronario yo lo puedo hacer A través de un angiotac de coronarias para evaluar un score
de calcio pero algo importante es que la enfermedad coronaria como tal no tiene indicación de
tamizaje poblacional porque no hay evidencia de que pues sea costo efectivo listo bienvenidos
entonces A esta segunda parte y vamos a hablar del manejo lo primero es que el manejo
idealmente Yo debería iniciarlo desde que se está haciendo la búsqueda diagnóstica eso es
superimportante si yo tengo una sospecha de que ese paciente tiene una enfermedad coronaria
dele manejo si no es antiagregante pues antianginoso para manejar los síntomas Cuáles son los
objetivos principales del manejo mejoría en expectativa y en calidad del vida que el paciente no
desarrolle síntomas muy difíciles de tratar y pues que no desarrolle eventos adversos
cardiovasculares mayores como infarto acb eh cardiopatía isquémica si una ación m extendido
etcétera En qué se fundamenta Entonces el manejo Cuáles van a ser los pilares del manejo el
manejo del riesgo cardiovascular tanto no farmacológico como de las comorbilidades que eso se
sale un poco pues Digamos como el espectro de este video el manejo antianginoso el manejo
preventivo y la revascularización si está indicada que vamos a evaluar qué pacientes tienen
realmente indicación Entonces el manejo del riesgo cardiovascular pues es básicamente todo
cierto adecuadas vacunaciones sueño adecuado manejo de la actividad sexual aspecto psicosocial
ambiental dejar de fumar manejo manejo de obesidad manejo de todo lo que sería el síndrome
metabólico diabetes hipertensión dislipidemia adecuada dieta y evitar el consumo de alcohol y la
actividad física y algo vital definitivamente va a ser la educación de estos pacientes listo pasemos a
los otros pilares del manejo que son los que realmente se ahondan en esta guía y empecemos con
lo que sería el manejo antianginoso Qué es el manejo antianginoso es el manejo que busca evitar
los síntomas del paciente Listo para el manejo antianginoso en general Yo tengo como dos o tres
Pilares iniciales del manejo que son los nitratos los betabloqueadores y los calcio antagonistas y
normalmente yo suelo empezar con alguno de esos si pese al inicio de alguno de esos el paciente
persiste con síntomas voy a combinarlos Y si pese a eso persiste con síntomas voy a hacer uso de
otros medicamentos que cada vez más se están desarrollando que los vamos a ver a continuación
como la ranolazina el nicorandil la trimetazidina entre otras qué es importante saber cuando no
utilizar uno de estos medicamentos por ejemplo la hibra bradina no va a estar recomendada en los
pacientes que tengan febi mayor al 40% y que no tengan falla cardíaca listo no se recomienda la
combinación de la IVA abadina con los calcioantagonistas noopiram en pacientes con
cardiomiopatía hipertrófica o en pacientes que estén tomando inhibidores de fosfo esterasa como
Sildenafil eh que sería como el principal ejemplo listo Cómo elegir Cómo escojo cuál mezclo Pues
digamos que hay ciertas características que de pronto nos podrían hablar de cuánd preferir lo y
cuando Quizá no usarlo Por ejemplo si mi paciente tiene síndrome del no enfermo y se puede
bloquear Pues los betabloqueadores quizás no sean una muy buena opción si tiene diabetes EPOC
o enfermedad arterial periférica de que por ejemplo me en mascar síntomas de hipoglicemia
entonces tengo que usarlo con precaución cuando Definitivamente sí en enfermedad obstructiva
en disfunción microvascular en hipertensión arterial fa falla cardíaca con febis reducida los
calcioantagonistas de hop pinnic cuando con cuidado en falla cardíaca con fracción de eyección
reducida diltiazem verapamilo no utilizar en feis reducida y no utilizar en síndrome del nodo
enfermo los nitratos y el nicorandil no utilizarlos en cardiomiopatía hipertrófica yadina no
utilizarlos en síndrome del no enfermo cierto la ranolazina y la trimet cina en general van a ser una
muy buena idea en enfermedad obstructiva que no responde a los manejos iniciales que
mencionamos e incluso en disfunción microvascular como lo vamos a evaluar más adelante listo
Qué es lo importante pues individualise no es una receta de cocina como les dije Casi siempre
Empiezo con betabloqueador nitratos o calcio antagonistas luego mezclo dos de estos y luego ya
hago uso de los otros medicamentos y así funcionaría el manejo antiin ahora hablemos del manejo
antiagregante listo Cuál es la utilidad del manejo antiagregante la utilidad del manejo
antiagregante es evitar que pues haya un trombo arterial cierto es decir que va a ser
principalmente útil o va a estar principalmente estudiado en la enfermedad obstructiva cuando el
paciente tiene placas coronarias documentadas tenemos varias opciones para el manejo
antiagregante que todos conocemos Aspirina clopidogrel su grel tic grol donde siempre tenemos
que recordar que el tica y el prasu son más potentes que el clopi grel cierto que el clopi praso y
tica tienen el mismo mecanismo de acción que es la inhibidor del p2 y12 cierto y que las Pina sí es
un inhibidor como tal de eh la Cox 1 y que pues pueden variar cosas como su vida media entre
otras y por eso el ticor por ejemplo neita administración cada 12 horas todos los demás tienen
administración una hora como las particularidades de cada uno que les dejo Ahí en esa tabla por si
la quieren revisar más a fondo listo todos los pacientes entonces van a tener indicación sobre todo
los de enfermedad obstructiva Como les mencionaba ahorita hablaremos de qué hacemos con los
que no tienen enfermedad obstructiva de un medicamento antiagregante qu puede ser aspirina o
clopidogrel listo hay un estudio que se llama el caprie que mostró que hay un posible beneficio del
clopidogrel y yo creo que pues con todos los estudios que están surgiendo posterior a
revascularización en donde los pacientes se les quita la Aspirina y queda con el del p2 y12 puede
que a futuro este sea el estándar de manejo pero de momento no lo es aspirina o clopidogrel listo
dicen que uno podría considerar ies ticagrelor aunque no tiene mucha evidencia en este contexto
solo si se considera que el paciente tiene un muy alto riesgo trombótico listo ahora si mi paciente
fue sometido a revascularización con stent definitivamente ese paciente no a requerir un único
antiagregante sino que va a requerir doble terapia antiagregante cierto y la ación estándar de esa
terapia va a ser 6 meses como les decía cada vez más tenemos estudios en donde reducimos a 3
meses o incluso a un mes la terapia Dual y nos quedamos con el lineador del p2 y12 Y también si
mi paciente El problema no es que le quiero reducir el riesgo de sangrado sino que tiene un muy
alto riesgo trombótico le puedo extender la terapia y aquí sobre todo lo que tenemos evidencia es
de utilizar ticagrelor a dosis reducida de 60 c1 como nos enseñó el pegasus o utilizar la estrategia
compa con el uso del rivaroxaban y aspirina listo si a los pacientes no se les revascularización sten
sino que se les hace revascularización quirúrgica miocárdica cierto se les coloca el bypass
coronario ahí no está en claro el beneficio de la antiagregación Dual no hay tantos estudios pero
en general se le suele poner a la gran mayoría de los pacientes entonces si yo tengo un paciente
que le realicé una pci y le coloqué una Pues un stent si mi paciente tiene un alto riesgo de
sangrado yo de entrada le voy a dar uno o tres meses de terapia antiagregante Dual y luego me
quedo con aspirin oclo pidogrel pero recordando que las estrategias que se han estudiado de
parar a uno o a TR meses casi todas se quedan es con el lador del p2 y2 Entonces yo
personalmente favorecería el uso del minador del p2 y9 en ese contexto si mi paciente no tiene un
alto riesgo de sangrado y lo que tiene es un alto riesgo isquémico yo le puedo poner los 6 meses
de terapia y luego me puedo quedar con monoterapia con ticr lol o me puedo quedar con pues o
puedo extender por ejemplo la doble terapia o hacer uso del rivaroxaban como mencionábamos
con la estrategia compas etcétera si paciente no tiene un alto riesgo isquémico pues me puedo ir a
uno o a TR meses o a los 6 meses y si es pues el paciente estándar me puedo ir a los 6 meses de la
terapia antiagregante Dual consideraciones importantes a tener en cuenta en este contexto si mi
paciente tiene un alto riesgo de trombosis del stent yo idealmente voy a preferir que el inador del
pedo y que utilice sea ticagrelor o prasugrel hay estrategias en donde uno Inicia con uno de estos
dos y luego se baja clopidogrel para disminuir el riesgo de sangrado que también tienen algún
grado de evidencia cuándo voy a considerar que mi paciente tiene un alto riesgo de trombosis del
stent si tiene una lesión compleja de tronco si tiene un stent en una bifurcación cierto o sea si es
un stent que se divide si tiene una colocación subóptima del stent que se haya provado después
por ejemplo con pruebas funcionales si ya tiene un antecedente de trombosis del stend o si tiene
un polimorfismo de cp2 c19 que me hablé de que puede ser un metabolizador rápido de los
inadores del p2 y12 y que le aumenta eso de pronto el riesgo trombótico o isquémico ustedes de
pronto estarán preguntando Bueno y con qué evalúo pues ese riesgo de sangrado lo puedo
evaluar o con el presize de apt o con el que cada vez más se recomienda que es este que es la Pues
digamos como el el score que creó el consorcio de investigación académica para alto riesgo de
sangrado en donde le dicen a uno usted va a considerar que su tiene alto riesgo de sangrado si
tiene un criterio mayor o dos criterios menores cierto tenemos un criterio mayor que puede ser el
presize de apt que es mayor a 25 pero si el presize de apt no está mayor a 25 si mi paciente tiene
alguno de estos criterios como que va a haer uso de an va a ser usuario de anticoagulante por un
tiempo prolongado que tiene una enfermedad renal Crónica con una tasa menor a 30
hemoglobina menor a 11 y pues todos los demás que están ahí o si tiene dos de los menores como
la edad enfermedad renal Crónica no tan severa anemia no tan severa etcétera voy a considerar
que tiene alto riesgo de sangrado y voy a considerar acortar entonces la terapia antiagregante
Dual y el riesgo trombótico como lo voy a evaluar eso que decía ese paciente que tiene alto riesgo
trombótico por ejemplo el paciente que tiene una enfermedad compleja coronaria que eso se
evalúa a través de algunos escor Como por ejemplo el syntax si mi paciente tiene otros
potenciadores del riesgo como diabetes melitus antecedente de infarto enfermedad Pol vascular
enfermedad multivaso entre otras O aspectos procedimentales o relacionados con el St si se le
pusieron tres sten si se le trataron tres lesiones si tiene una longitud total de stens mayores a 60
mm o sea 6 cm antecedente de revascularización compleja o antecedente de trombosis del stent
Pues voy a considerar que tiene un alto riesgo trombótico y por ejemplo ahí sería cuando
preferiría el tica particularmente listo cómo voy a hacer entonces la terapia extendida si mi
paciente tiene un alto riesgo trombótico y Considero que no tiene un alto riesgo de sangrado Pues
voy a poder utilizar o Pues digamos como la terapia la terapiaa antiagregante Dual cierto con
Aspirina más clopi prasu tica pero recordemos que aquí sobre todo recomiendan el T cada 60 cada
12 o el compas es una gran idea si el paciente cumple criterios de exclusión utilizando
rivaroxabana dosis reducida 2,5 mg cada 12 horas en conjunto con la Aspirina listo serían las
estrategias que yo puedo hacer de terapia extendida en este grupo de pacientes listo Qué pasa si
mi paciente tiene indicación de anticoagulación y lo revascularizar doac más inhibidor de p2 y12 si
yo no lo revascularizar listo solo el anticoagulante bueno Cuál es el inador del pedo Yo es que voy
a preferir el clopidogrel porque es el que tiene estudios la guía Deja que puedo considerar tica en
alto riesgo isquémico pero eso no tiene un ensayo clínico autorizado que lo respalde dentro de los
dox recordar que se utilizan dosis reducidas por ejemplo en riv aroxa o en dava Aunque pues mi
recomendación realmente sería utilizar a Pizza Porque el estudio gustos es como el mejor de esos
y después de un año de la terapia Dual de doak nior de p2 y1 Yo continúo solo con el doac
Entonces si mi paciente no tiene indicación de entrada de terapia Dual porque por ejemplo no lo
no lo revascularización es enfermedad tromo embólica venosa pues ahí sí no recomiendo reducir
la dosis cierto lo que se recomienda es dar las dosis normales bueno y considerar inhibidor de
bomba de protones si el paciente tiene riesgo de sangrado gastrointestinal la guía Deja que no de
rutina ni siquiera los pacientes que van a tener antiagregación Dual pero pues eso va a variar
dependiendo donde ustedes lean el punto es que analicen si el paciente se puede beneficiar de la
prevención o la profilaxis gastrointestinal de sangrado con el inhibidor de bomba de protones listo
listo recordar que debo realizar otros manejos del paciente dentro de su riesgo cardiovascular
debo hacer un adecuado manejo de is lipide nia si mi paciente tiene enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica o sea enfermedad obstructiva mi meta de ldl va a ser de 55 mg por decilitro Y si
mi paciente llega a desarrollar dos eventos coronarios o dos eventos cardiovasculares de 40 va a
ser la meta y para esto sí o sí todos los pacientes van a tener indicación de estatina de alta
intensidad como primera línea y si pese a eso no logra metas terapia ional como estimi ácido
empeoro o terapias dirigidas al pcsk9 el ieca en teoría solo lo voy a poner si tiene otra indicación
pero nos dejan una recomendación de que yo lo podría considerar en todos los pacientes después
de ponerles un stent Incluso si no tienen falla cardíaca ni ninguna otra indicación los inores del
sglt2 y los glp1 de momento no tienen evidencia de que los pueda indicar solo por la enfermedad
coronaria Por lo cual los voy a poner si el paciente tiene otra indicación para su uso y la colchicina
se podría considerar en los pacientes con enfermedad ateroesclerótica eh Porque pues hay
algunos estudios Eh pues sobre todo recientemente publicados el año pasado que mostraron que
puede tener algún beneficio cardiovascular es de Gran importancia como les decía educar a estos
pacientes para que tengan una adecuada aderencia Y si los pacientes no tienen buena aderencia
Pues nos toca evaluar cuál es el problema y qué podremos hacer adicional a esto cierto Como por
ejemplo las pops que cada vez más están estudiando hacer un adecuado feedback de los pacientes
la medicina de Digamos como electronic telehealth que cada vez estudia más como porlo que
aplicaciones o enfermeras les estén Recordando a los pacientes listo y llegamos a quizá uno de los
puntos que más suelen haber dudas relacionado con el manejo del síndrome coronario crónico y
es cuándo revascularizar ya que definitivamente no lo tenemos que hacer de rutina y es una
decisión que siempre hay que tomar en conjunto con el paciente Cuáles son como tal las
indicaciones de revascularizar un paciente si mi paciente tiene una enfermedad de tronco de
coronaria izquierda cierto si mi paciente tiene una enfermedad tronco equivalente Qué quiere
decir tronco equivalente la guía lo dejó como enfermedad de dos o un vaso que incluya a la
descendente anterior proximal si ustedes leen en otros lados la enfermedad tronco equivalente es
cuando tiene de a proximal y circunfleja proximal listo Pero ellos aquí dejan los dos cierto los dos
dos o un vaso que tenga de a approximal si tiene enfermedad multivaso que es de tres o más
vasos si mi paciente tiene una febi menor al 35 por también lo dejan como indicación Aunque
tenemos dos estudios uno que dice que sirve otro que no que son el Stitch y el revived bis 2 en
donde Pues digamos se ha discrepando si hay o no Digamos como beneficio en términos de
mortalidad de desenlaces ma en los pacientes con fe baja de revascularizar losos pero por ahora
Pues digamos que se deja la recomendación igual y la otra recomendación ya no va a ser digamos
que todos estos son para mejorarles la sobrevida reduce desenlaces ma ma perdón pero la otra
opción puede ser manejo sintomático si mi paciente tiene ausencia de mejoría sintomática pese a
terapia médica óptima voy a considerar revascularizar con el objetivo de alivio sintomático Con
qué revascularizar con pci cierto intervención coronaria percutánea con colocación de stent o pues
angioplastia aunque ca siempre es con stent o a través de manera quirúrgica con el bypass
coronario cierto que es la revascularización miocárdica quirúrgica cuando yo revascularizacion si
bien Por ejemplo puedo tener una única indicación que es el tronco de coroner izquierda
idealmente debería revascularizar todas las lesiones entendiendo que esto no determina el modo
de revascularización cuando yo realizo el procedimiento debo determinar el riesgo del mismo el
sts es el más utilizado para la parte quirúrgica y el sintax es el más utilizado para la enfermedad
multivaso o tronco de hecho siempre que un le sacar una arteriografía que r vasculariza en un
paciente idealmente deberían de reportarle El sintax listo y para para determinar Cuáles son las
Digamos como lesiones que se benefician de revascularización pues es muy valioso el uso de las
pruebas funcionales reserva de flujo fraccional el índice de la onda libre etcétera van a ser de Gran
importancia para con eso Pues digamos guiar Cuáles son las lesiones que requieren de
intervención en los pacientes cómo decido Cómo revascularizar es decir como decido entre la pci y
la revascularización quirúrgica la pci va a ser para los pacientes que no tengan indicación de r
vascularización quirúrgica listo entonces prefiero empezar por las indicaciones de r vascularización
quirúrgica si mi paciente tiene tronco de coronaria izquierda o si tiene enfermedad multivaso esas
van a ser las dos indicaciones principales de revascularización quirúrgica y casi siempre las
enfermedades tronco equivalentes que van a ser esa enfermedad de uno o dos vasos de la
descendente anterior en la gran mayoría de los escenarios también se va a preferir su
revascularización vía quirúrgica cuándo voy a preferir entonces la pci si yo tengo una lesión de uno
o dos vasos que no incluyen a la descendente anterior proximal pero ojo nos dejan que si no es
una enfermedad compleja e incluye la descendente anterior se puede hacer con pci por eso fue
que no se los puse acá sí o sí como indicación de terapia Pues digamos o de revascularización
quirúrgica cuando más voy a considerar la revascularización por arteriografía si mi paciente tiene
un tronco de coroner izquierda pero su sintax es bajo es decir que no es un alto riesgo el
procedimiento y hay verdadera plausibilidad de revascularización podría considerarlo pero en
general quirúrgica como habíamos dicho y si mi paciente tiene enfermedad multivaso que como
dijimos es indicación de quirúrgica pero tiene un muy alto riesgo quirúrgico que casi que es
prohibitivo Pues podría considerarlo y dejan que también no lo podría considerar en bajo riesgo en
pacientes sin diabetes y con complejidad baja o moderada que se podría determinar por el sintax
listo entonces muy importante si les dice indicaciones de vascularización quirúrgica tronco de
coroner izquierda multivaso y casi siempre tronco equivalente listo eso sería todo Digamos como
relacionado con la parte del manejo pero qué vamos a hacer entonces con la enfermedad no
obstructiva vamos a hacer el mismo manejo Cómo la vamos a diagnosticar Es una excelente
pregunta entonces la enfermedad no obstructiva se refiere a la angina anoca Sin evidencia de
lesiones obstructivas significativas en las cuales 10 al 30% tienen evidencia isquemia que es el
inoca es decir yo puedo tener paciente con toda la sintomatología pero le hago una prueba
funcional y el paciente no tiene una perfusión con evidencia isquemia ese sería el paciente con
anoca pero si tiene evidencia isquemia sería el paciente con inoca listo es más común en mujeres y
fisiopatológicamente se va a ader a dos grupos grandes disfunción microvascular o vasoespasmo y
en general vamos a ir a los pacientes así en esos fenotipos fenotipo de disfunción microvascular
fenotipo de vasoespasmo fenotipo mixto o el paciente que no cumple ninguna de esas cierto que
general ese sería un paciente que tiene un dolor pues casi siempre un a considerar que pues no es
coronario O sea no tiene pues enfermedad coronaria no obstructiva cómo vamos a determinar
estos endotipos cómo vamos a determinar Cuál de estos es el problema a través de pruebas
funcionales que como les había comentado anteriormente Sí o sí se realizan a través de la
arteriografía y hay que realizarlas incluso en pacientes Sin evidencia de isquemia o sea así es que
no confirmaría verdaderamente el anoca listo aquí están Digamos como la punta del iceberg de la
enfermedad coronaria es la enfermedad obstructiva que era la que antes solo diagnosticamos ahí
había claramente un predominio masculino de 50 a 7% pero fíjense como es mucho más profundo
realmente la cantidad de pacientes que tienen enfermedad no obstructiva se habla de que puede
ser incluso del 50% o más y aquí tenemos un claro predominio femenino de estos pacientes 25%
van a tener detección Pues digamos como de isquemia 50% van a tener alteración relacionada con
vaso dilatación que eso tendría que ver y 80% disfunción endotelial y 60 por van a tener un
compromiso vaso espástico entonces Cuáles son las pruebas de diagnósticas que yo puedo realizar
las no invasivas en general no permiten medición de la prueba funcional entonces aquí tenemos o
sea de las otras pruebas funcionales diferentes a esta entonces aquí tenemos el ecoestres el ped el
angiotac la resonancia pero pues digamos que no funcionan mucho y en general pues para yo
hablar de una enfermedad no obstructiva requiero descartar la enfermedad obstructiva que solo
logra el pct entonces casi siempre necesito es una prueba invasiva para la microcirculación puedo
valar todas estas pruebas que están acá y en general una disfunción microvascular va a ser cuá
tengo un índice de resistencia una reserva de flujo coronario bajas y un índice de resistencia pues
alto Mientras que el vaso espasmo lo voy a considerar cuando yo hago una infusión de acetilcolina
y mi paciente hace un vasoespasmo si el vasoespasmo hace una oclusión mayor al 90 es un
vasoespasmo macrovascular o sea sería una disfunción epicárdica y si es menor al 90 por sería un
vaso espasmo microvascular y al final al paciente en general se le da adenosina y se evalúa la
microcirculación con esta adenosina Entonces cómo sería como el algoritmo diagnóstico de la
enfermedad no obstructiva tengo un paciente le hago el riesgo todo lo que dijimos que íbamos a
hacer con la enfermedad coronaria cierto hago la estratificación del riesgo angiotac si era bajo
riesgo o si era moderado si era alto le hago entonces de una vez una prueba de perfusión una
prueba sí de perfusión una prueba funcional el punto es que llego a que mi paciente tiene una
enfermedad no obstructiva cierto ti enfermedad no obstructiva Qué tengo que hacer en esos
pacientes en general pues hacer pues hago el tratamiento cierto pero hago una evaluación
mediante arteriografía Y esa evaluación mediante la arteriografía la voy a hacer evaluando sobre
todo la reserva de flujo fraccional el índice el índice de resistencia la reserva de flujo coronario y
con eso voy a ver si hay una alteración de vasodilatación o de vasoconstricción Y si esta es
epicárdica o microvascular fenotipo vaso espástico o si tiene una alteración en la vasodilatación
dependiente de endotelio o independiente de endotelio que sería la disfunción microvascular y así
llegaría a esos fenotipos disfunción endotelial vasodilatación inadecuada vasoespasmo epicárdico
vasoespasmo microvascular o mixta si estas pruebas le salen funcionales al paciente no tiene
evidencia de isquemia en las pruebas ese paciente no tiene enfermedad coronaria listo cómo lo
voy a manejar cambios en estilo de vida Voy a manejar los factores de riesgo sea Exactamente lo
mismo del primer componente del manejo que mencion amos en enfermedad coronaria
obstructiva pero qué vamos a hacer entonces con el resto del manejo digamos que no hay
evidencia de que haya un beneficio de a estos pacientes darles eh antiagregación Porque pues su
enfermedad No es ateroesclerótica cierto y en general el manejo Yo lo vaso es en los endotipos si
mi problema es de vasodilatación microvascular betabloqueadores calcioantagonistas ranolazina
trimasa y bab bradina sin problemas de baso constricción los calcioantagonistas van a ser los de
elección seguido de los nitratos y el nicorandil En el caso de vasoconstricción epicárdica listo muy
importante hacer el seguimiento de los pacientes sobre todo porque como dijimos pueden tener
evidencias de recurrencias o pueden tener un evento agudo En donde ya evolucione la
enfermedad a un síndrome coronar agudo y ahí siempre tenemos que evaluar la severidad de los
síntomas si hay cambios en el Electro si hay o no alteraciones nuevas relacionadas con
funcionalidad ventricular cuáles son sus factores de riesgo y con eso evaluar Cuál es el manejo al
seguir si yo tengo una sospecha de recurrencia en mi paciente en general yo debería de hacer una
nueva evaluación del estado de la enfermedad coronaria sobre todo cuando cuando mi paciente
tiene un deterioro en la función del ventrículo izquierdo que no es debido a alguna otra causa yo
ahí debo decir ese paciente debe tener una enfermedad coronaria adicional o de pronto ahorita ya
tiene indicación de revascularización y hago nuevamente como toda la estratificación del riesgo
también si el paciente tiene nuevos síntomas o deterioros la voy a hacer pero en este caso
usualmente ente mediante pruebas no invasivas cierto mediante pruebas no invasivas y en los
pacientes que tengan refractariedad sintomática al manejo o que tengan pues alto riesgo de
eventos adversos puedo considerar la arteriografía coronaria para evaluar si por ejemplo puedo
revascularizar para mejoría de síntomas o de pronóstico Si tiene alguna indicación de los de
mejoría de pronóstico listo eso sería como lo más eh importante para tener en consideración eh Y
algo importante antes que si mi paciente tiene síntomas refractarios y que tuvo Pues digamos que
una revascularización previa el angiotac podría llegar a servir para evaluar esos escenarios si
Efectivamente mi paciente tiene un fallo en la revascularización cierto o sea lo revascularizacion
síntomas o cosas por el estilo eh qué debería yo hacer si mi paciente lo que yo le coloqué fue un
stent idealmente yo debería colocarle un stent liberador de medicamentos incluso dentro de la
estenosis del stent que ya tenía ahí si mi paciente lo que tiene es indicación de eh bypass si el
paciente todavía tiene una arteria mamaria Pues digamos patente podría considerar utilizarla para
la revascularización puedo incluso rehacer la revascularización y puedo si mi paciente no tiene
Pues digamos ya posibilidad de revascularización y se le tapa el bypass cierto se prefiere hacer la
pci de eh Digamos como de la arteria nativa que del bypass pero pues uno también puede hacer o
colocarle un stent al bypass consideraciones importantes a tener en cuenta esto en general es
crónico si mi paciente de manera aguda falla a la revascularización ese paciente no está haciendo
una estenosis ni nada por el estilo está haciendo trombosis y se va a presentar con un infarto con
elevación del ect Entonces eso tenerlo en cuenta si mi paciente tempranamente a los 3 6 meses
un año de haberle hecho una revascularización está con síntomas o algo poco probable que sea
por una estenosis listo debe ser otra razón seguramente tiene angina refractaria dele manejo
medicamentoso pero si su paciente de forma aguda le está haciendo síntomas tiene cambios
electrocardiográficos eleva el St se inestabilidad debe sospechar que hizo una trombosis del sitio
de revascularización de lo contrario pues muy probablemente no sea lo más común a pensar listo
y Qué pasa si sigue con síntomas muy refractarios Pues en pacientes con síntomas demasiado eh
refractarios debería considerar nuevamente evaluar para noca o inoca eh Y pues digamos que se
ha estudiado la posibilidad de algunos aparatos que son como que manejan Por así decirlo el seno
coronario para evitar que haya constricción del mismo cuándo voy a considerar verdaderamente
una angina refractaria cuando lleva más de tres meses pes terapia médica óptima y cuando ya le
hice una pci también para manejo sintomático y no logré mejorar el la parte sintomática del
paciente están en estudio manejo angiogenico células madre pero pues toca esperar a que salgan
eh más estudios para poder recomendar darlos y ya para terminar entonces poblaciones
especiales si mi paciente tiene falla cardíaca siempre considerar que tiene una etiología isquémica
o sea cuando yo diagnostico una falla cardíaca de noo siempre debo pensar o tener un bajo
umbral diagnóstico de que tenga enfermedad coronaria priorizar la revascularización sobre todo
en fe menor al 35 por y hacer un adecuado manejo de la falla en mujeres siempre recordar la
presentación atípica y que tienen factores de riesgo cardiovascular únicos de ellas como diabetes
gestacional enfermedades cardiovasculares o de aumento de riesgo cardiovascular relacionadas
con el embarazo como eclampsia preeclampsia y también tienen peores desenlaces que los
hombres recordar que el VIH la autoinmunidad las enfermedades inflamatorias crónicas aumentan
el riesgo que la enfermedad renal Crónica está subrepresentado en los estudios y que
particularmente en ellos Puede que haya una ausencia de beneficio de revascularización y siempre
hacer un adecuado manejo de las demás comorbilidades según guías como hipertensión frila
auricular cáncer entre otras y con esto terminaríamos entonces este video de síndrome coronario
crónico Espero que les haya gustado cualquier duda pues estaré atenta a res verla y los espero en
una próxima ocasión