SESIONES 9- UD2
Terapia Dialéctica
Conductual (DBT) (2)
TERAPIAS ESPECÍFICAS DE
TERCERA GENERACIÓN
Cristina Tur Barja
Máster Universitario en
Psicología General Sanitaria.
Predisposición
biológica
Desregulación
creciente TLP
Proceso de
Entorno
aprendizaje
invalidante
2
Desregulación
conductual
Desregulación Desregulació
emocional n cognitiva
TLP
Desregulación Desregulación
interpersonal del self
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Pilares de la DBT
* La DBT efectiva combina psicoterapia individual con el desarrollo de
habilidades psicosociales.
* La base teórica de la TDC se sustenta en tres pilares:
las ciencias de la conducta, la filosofía dialéctica y la práctica zen
1) Las ciencias de la conducta, se centra en la necesidad de generar cambios, enfoque en el presente y AF (función de
conductas de evitación o regulación).
→ Análisis de cadenas: [Link]
2) La filosofía dialéctica: equilibrar la aceptación y el cambio, reconociendo la complejidad de la experiencia humana y
trabajando hacia la síntesis de estas polaridades para promover el crecimiento personal y el bienestar emocional.
- Para abordar la tensión entre la aceptación y el cambio. Por un lado, se fomenta la aceptación radical de la situación
presente, reconociendo y validando las emociones y experiencias del individuo. Por otro lado, se promueve el cambio
activo mediante el desarrollo de habilidades para manejar mejor las emociones, las relaciones interpersonales y otros
aspectos de la vida.
3) La práctica zen y su adaptación al mindfulness en la TDC, se refiere a estrategias para fomentar el autoconocimiento, la
autoconciencia y la aceptación, basadas en técnicas de atención plena derivadas de la meditación budista.
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Pilares teóricos de la TDC
1. Las ciencias de la 2. . La práctica zen y 3 . La filosofía
conducta mindfulness dialéctica
• se centra en la • autoconocimiento • describe una
necesidad de • autoconciencia característica
generar cambios • aceptación fundamental de
la realidad
• diálogo
persuasivo
orientado al
cambio en el
individuo
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Objetivo final de la DBT
Los objetivos de la DBT de Linehan (2003, 2014) son: reconocer y validar la
vulnerabilidad emocional de los pacientes, proporcionar habilidades para la
regulación emocional, mejorar las relaciones interpersonales, controlar las conductas
impulsivas, flexibilizar los patrones cognitivos y mejorar el sentido de la identidad
personal.
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El objetivo ayudar al paciente a poner en marcha conductas funcionales y adaptadas,
incluso cuando está experimentando emociones muy intensas
(Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo y Linehan, 2006).
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EVALUACIÓN
Los objetivos de la DBT de Linehan (2003, 2014) son:
✓ - reconocer y validar la vulnerabilidad emocional
✓ de los pacientes
✓ - proporcionar habilidades para la regulación emocional
✓ - mejorar las relaciones interpersonales
✓ - controlar las conductas impulsivas
✓ - flexibilizar los patrones cognitivos
✓ - mejorar el sentido de la identidad personal
Para el trabajo en esos objetivos, se utilizan diversos instrumentos de evaluación para
comprender mejor la situación del paciente y guiar el proceso terapéutico. La selección
de instrumentos específicos puede variar según las características y necesidades del
paciente, así como las preferencias del terapeuta.
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Instrumentos de evaluación más comunes en DBT
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INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO
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DBT: principios/objetivos/habilidades
1. Las ciencias de la 2. . La práctica zen y
3 . La filosofía dialéctica
conducta mindfulness
OBJETIVOS de la DBT de Linehan (2003,
2014) son reconocer y validar la
vulnerabilidad emocional de los pacientes,
proporcionar habilidades para la regulación
emocional, mejorar las relaciones
interpersonales, controlar las conductas
impulsivas, flexibilizar los patrones cognitivos
y mejorar el sentido de la identidad personal.
[Link]
Aceptación Linehan)
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INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013)
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Habilidades básicas de conciencia [Link]
- En la DBT, las técnicas de mindfulness se explican y
entrenan de forma específica en el módulo de habilidades
básicas de conciencia, aunque están presentes a lo largo
de toda la formación.
- - Son las primeras que se enseñan y su entrenamiento se
trabaja durante todo el tratamiento por medio de fichas
que los pacientes rellenan cada semana. Estas habilidades
están basadas en las filosofías orientales de meditación, y
van especialmente dirigidas a los sentimientos de vacío y
desconocimiento del yo.
- - El objetivo, tal como se expone a los pacientes, es:
«Aprender a controlar nuestra propia mente, en vez de
dejar que la mente nos controle a nosotros.» Controlar la
mente implica, en cierta medida, controlar los procesos
atenciones, decidir qué se atiende y durante cuánto
tiempo se atiende.
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De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013)
Habilidades básicas de conciencia
➢ - Los ejercicios de mindfulness ayudan a que el
paciente concentre su atención en el «aquí y ahora».
En este módulo se plantean tres estados mentales
fundamentales:
- 1. la mente racional; que piensa de forma lógica y fría,
2. la mente emocional, que actúa en caliente,
dejándose guiar por las emociones del momento
- 3. la mente sabia, que integra las dos anteriores.
- - Para equilibrar la mente racional y emocional y dejar
aflorar la mente sabia se trabajan:
- 3 habilidades «qué»: observar, describir y participar y
- 3 habilidades «cómo»: no emitir juicios, unicidad
mental y hacer lo que funciona.
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De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013)
Mindfulness
[Link]
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Mindfulness
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Mente sabia
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Habilidades de efectividad interpersonal
- Los sujetos con TLP suelen experimentar una disregulación
interpersonal; sus relaciones son caóticas, inestables,
problemáticas, y les causan sufrimiento. Tienen dificultades
para tolerar el abandono y controlar sus respuestas al
mismo, que muchas veces suponen formas de agresión o
autoagresión.
-
- En este módulo el objetivo que se plantea a los pacientes es
«ser eficaz interpersonalmente». En este contexto, «ser eficaz»
implica conseguir los objetivos en una relación, por ejemplo,
obtener ayuda, y hacerlo de forma que no dañemos la relación
con la otra persona ni pongamos en juego nuestro respeto
personal.
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De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013)
Habilidades de efectividad interpersonal
- Ser eficaz interpersonalmente. Se trata de:
- - analizar las situaciones y determinen los objetivos a lograr en
las mismas
- - analizar los factores que contribuyen a la efectividad
interpersonal y aquellos que interfieren en la misma
- - analizar aspectos que hay que considerar antes de pedir algo,
expresar una opinión o decir que no. Habilidades específicas:
mantener la posición mediante el disco rayado, utilizar un
enfoque cortés y sosegado o no amenazar
- Estas habilidades se trabajan idealmente por medio de role
playing de situaciones hipotéticas o situaciones reales planteadas
por los pacientes que puedan resultar problemáticas.
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De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013)
HH de efectividad interpersonal
Entrenamiento en asertividad, derechos asertivos, tipos de comunicación, hacer peticiones,
aplazamiento asertivo, negociación y petición de favores, etc.
DBT DEARMAN Skill (en Español)
This video describes the DBT Skill of DEAR MAN for objective effectiveness What to say: Describe, Express, Assert, Reinforce How to say it: Mindfully, appear confident, be willing to negotiate This video was made possible through funding from the Rutgers Center for COVID-19 Response and Pandemic Preparedness (Principal Investigators: Shireen L. Rizvi, Ph.D. Evan M. Kleiman, Ph.D.) Thanks to Annmarie Wacha-Montes, Psy.D. and members of the DBT-RU and the Kleiman Lab for their contributions. Illustrations by Jesse Finkelstein.
Translated by: Joaquim Soler Ribaudi, Mariví Navarro, Ana Gabriela Izquierdo Perdomo, Lauren Bonavitacola
Narrated by: Elisabeth Castillo Jimenez
[Link]
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HH de efectividad
interpersonal
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HH de efectividad
interpersonal
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Habilidades de regulación emocional
La disregulación emocional es un aspecto nuclear del TLP, por lo que la
aplicación de técnicas que permitan un mejor manejo de las emociones es
uno de los aspectos centrales de la psicoterapia. Es común que el paciente se
sienta abrumado por emociones intensas, variables y desagradables (ira,
frustración, tristeza y ansiedad…) y encuentran muy pocos recursos
personales para manejar esos estados emocionales, que les resultan
intolerables. Algunas conductas disfuncionales características del TLP, por
ejemplo, los gestos autolíticos o el consumo de sustancias, son intentos de
soluciones conductuales a esas emociones intolerables.
En este módulo, es importante trabajar de una forma validante. Los sujetos
con TLP muchas veces se exigen no sentir, o se sienten profundamente
inadecuados por sentir lo que están sintiendo. De hecho, gran parte del
sufrimiento que estas personas experimentan tiene su origen en las
respuestas secundarias (por ejemplo, vergüenza o ansiedad) ante emociones
primarias. El paciente debe aprender a observar su respuesta emocional de
una forma consciente y no sentenciosa.
De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013) 25
Habilidades de regulación emocional
El terapeuta anima a los pacientes toleren sus emociones pero
que sean capaces de cambiar la respuesta emocional y conductual
que dan a ellas, que en muchos casos es dañina y causa más
sufrimiento. En este módulo, se aprende a identificar y nombrar
emociones y a reconocer la función que éstas cumplen en el
entorno.
Se adoptan: técnicas destinadas a reducir la vulnerabilidad
asociada a un estilo de vida poco saludable respecto al sueño o la
alimentación. Se ensayan técnicas para aumentar la conciencia y
frecuencia de las emociones positivas, por ejemplo por medio de
actividades agradables, y para reducir el impacto de las
emociones negativas, por ejemplo, cambiando la respuesta que
se da a ellas mediante la acción opuesta a la emoción.
De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013) 26
HH regulación emocional [Link]
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HH regulación emocional
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HH regulación emocional
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HH regulación emocional
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Regulación emocional
Objetivos:
1. 1- Identificar y nombrar emociones y a reconocer la función que éstas cumplen en el
entorno.
2. 2- Técnicas destinadas a reducir la vulnerabilidad asociada a un estilo de vida poco
saludable respecto al sueño o la alimentación.
3. 3- Como forma de intervenir en la respuesta emocional, se ensayan técnicas para
aumentar la conciencia y frecuencia de las emociones positivas, por ejemplo, por medio
de actividades agradables, y para reducir el impacto de las emociones negativas, por
ejemplo, cambiando la respuesta que se da a ellas mediante la acción opuesta a la
emoción.
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Hacer lo contrario
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Habilidades de tolerancia al malestar
Basadas en el mindfulness y las filosofías zen y budistas
relacionadas con la aceptación. Lo importante, en este
caso, no es evitar el dolor o el sufrimiento, sino aprender a
manejarlo con habilidad. El dolor es parte de la vida y su
aceptación es parte de cualquier proceso de cambio.
Las estrategias propuestas en este módulo se dividen en
dos bloques:
habilidades de supervivencia a las crisis
habilidades de aceptación de la realidad
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De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013)
Habilidades de tolerancia al malestar
- Las habilidades de supervivencia a las crisis van dirigidas a aprender a tolerar
el dolor de una situación dada sin recurrir a conductas que mantengan o aumenten en
sufrimiento. Los pacientes con TLP suelen responder a las situaciones dolorosas por
medio de una respuesta impulsiva (autolesión). Estas respuestas suponen un alivio a
corto plazo, pero empeoran el problema a largo plazo. Las técnicas que se enseñan se
dirigen a aprender a dar una nueva respuesta a las crisis: distraerse, proporcionarse
estímulos positivos, mejorar el momento por medio de la imaginación y la relajación y
pensar en los pros y los contras de conducta impulsiva.
- Las habilidades de aceptación de la realidad tienen que ver con aceptar, de
una forma no enjuiciadora, a uno mismo y a la situación actual tal como se presenta en
el momento. Son técnicas para aprender a percibir y experimentarse a uno mismo y a
su ambiente sin intentar cambiar o modificar nada. Estas técnicas incluyen la
aceptación radical, dirigir la mente hacia la aceptación y cultivar la buena disposición.
Se trabajan, ejercicios de conciencia de uno mismo y del entorno, de media sonrisa y de
autobservación.
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De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013)
HH tolerancia al malestar
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HH tolerancia al malestar
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cuando estaba peleando con un amigo
Sentía que no podía hacer frente a la situación y que todo
era demasiado para mí. Se sentía terrible. Experimenté
una mezcla de rabia, vergüenza y dolor
No puedo creer que ella me criticara así. Todos son iguales, solo
pretenden ser buenos amigos. Estoy seguro de que nuestra amistad
ya está arruinada, ¡así que que se vaya todo al infierno!"
Comienzo a decir cosas muy hirientes porque me siento herido yo
mismo. Realmente no estoy orgulloso de esto y me arrepiento cada vez
que actúo de esta manera, porque no representa quién soy. Me vuelvo
ofensivo y es como si fuera una persona diferente."
Sentirme herido y sentir que mi amigo va a abandonarme.
Lo que está sucediendo en el entorno es que suelo ser
criticado.
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Ejercicio: “media sonrisa”
•Objetivo: fomentar la serenidad y la aceptación
•Descripción: ayudar a reducir la intensidadde las emociones negativas
y promover un estado de apertura y tranquilidad
•Pasos:
• Encuentra un lugar tranquilo y adopta una postura cómoda
• Relaja tu rostro y permite que una leve sonrisa aparezca naturalmente en tus labios
• No es necesario forzar una expresión alegre; una sutil elevación de las comisuras de los labios es suficiente
• Respira suavemente y presta atención a las sensaciones de calma que pueden surgir con esta expresión
• Si te sientes cómodo, extiende esta sensación de paz a todo tu cuerpo
• Practica la 'Media Sonrisa' regularmente, especialmente en momentos de estrés o incomodidad emocional
•Repetir:
• Media sonrisa al despertar
• Media sonrisa durante los ratos libres
• Media sonrisa mientras escuchamos música
• Media sonrisa cuando nos enfadamos
• Media sonrisa estando tumbados
• Media sonrisa mientras contemplamos a la persona que más odiamos o despreciamos 38
[Link]
HH tolerancia al malestar
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Tolerancia – Habilidades TIPP
[Link]
DBT TIP Skill (en Español)
This video describes the DBT-skill TIP Changing body chemistry using Temperature, Intense Exercise and Paced Breathing This video was made possible through funding from the Rutgers Center for COVID-19 Response and Pandemic Preparedness (Principal Investigators: Shireen L. Rizvi, Ph.D. Evan M. Kleiman, Ph.D.) Thanks to Annmarie Wacha-Montes, Psy.D. and members of the DBT-RU and the Kleiman Lab for their contributions. Illustrations by Jesse Finkelstein.
Translated by: Joaquim Soler Ribaudi, Mariví Navarro, Ana Gabriela Izquierdo Perdomo, Lauren Bonavitacola
Narrated by: Elisabeth Castillo Jimenez
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PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
Piedra angular del tratamiento, que articula el resto de los componentes
y sin la cual es imposible el avance.
➢ - Antes del comienzo del tratamiento, en una fase previa, el terapeuta ha de conseguir que el paciente
esté motivado para iniciar la terapia y establecer un vínculo terapéutico.
➢ - La DBT se apoya en la relación: el paciente debe concebir al terapeuta como alguien con el que se
puede contar, y el terapeuta debe esforzarse por no repetir el ambiente patológico invalidante que el
paciente ha experimentado a lo largo de su vida.
➢ - Se ha de lograr un equilibrio (dialéctica) entre la aceptación de las emociones y las conductas y el
esfuerzo por lograr su cambio.
➢ - Los pacientes límite tienen un gran número de conductas disfuncionales, muchas veces peligrosas que,
además, suponen un obstáculo importante cuando se manifiestan en la terapia.
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De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013)
PISCOTERAPIA INDIVIDUAL
Los objetivos principales se encaminan a mantener al paciente a salvo y asegurar su implicación en el
tratamiento. Estos objetivos son, por orden de importancia (Linehan 1993a):
1. 1. Reducir las conductas que atentan contra la vida del paciente: intentos de suicidio, pensamientos
suicidas y autoagresiones.
2. 2. Reducir conductas que interfieren gravemente en el tratamiento: no acudir a terapia, llegar tarde,
acudir intoxicado, alejarse de las personas que proporcionan ayuda, no realizar las tareas terapéuticas
o recurrir a la hospitalización como única forma de manejar una crisis.
3. 3. Reducir conductas que interfieren de forma seria en la calidad de vida: uso de sustancias, trastornos
de alimentación, absentismo laboral o escolar, descuido de enfermedades, no utilización de la red
social de apoyo.
4. 4. Incrementar las estrategias de afrontamiento destinadas a la regulación emocional: puesta en
marcha de habilidades de conciencia, de relación interpersonal, de manejo emocional y de tolerancia
al malestar.
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De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013)
CONSULTA TELEFÓNICA Y REUNIONES DE SUPERVISIÓN
La consulta telefónica tiene como objetivo atender las situaciones de crisis.
El terapeuta tratará de promover el uso de técnicas específicas que puedan ser
aplicadas para la situación dada; de esta forma, aumenta la generalización de las
habilidades aprendidas a los ámbitos cotidianos. Cuando existan crisis en la
relación terapéutica, la consulta telefónica puede usarse, además, para reparar
esta relación sin necesidad de esperar a la próxima consulta. Recordemos que el
paciente con trastorno de personalidad límite tiende a abandonar los tratamientos
(y las relaciones) de una forma prematura, perpetuando la soledad y el sentimiento
de rechazo y humillación que experimentan con el otro. Dado que la relación
terapéutica muchas veces es la más importante de las relaciones, su permanencia
es de suma importancia, y la llamada telefónica puede ser, en ese sentido, una
estrategia crucial.
Las reuniones de supervisión son la manera que tiene la DBT de cuidar al
terapeuta o terapeutas encargados de un caso. Además de la coordinación y el
establecimiento de objetivos y estrategias comunes, estas reuniones tienen la
función de servir de apoyo y ayudar a los profesionales implicados.
De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013) 44
¿ Qué diferencia la DBT de otras terapias?
La DBT, a pesar de ser un tratamiento derivado de
terapias cognitivo conductuales, tiene características
propias en cuanto a cómo el terapeuta se sitúa dentro
de la relación. Estas son algunas de los aspectos
diferenciadores (Linehan, 1993):
1. La dialéctica
2. La validación
3. El énfasis en la solución de problemas
4. La comunicación empática e irreverente
De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013) 45
¿ Qué diferencia la DBT de otras terapias?
1. A) La dialéctica: el terapeuta constantemente busca el equilibrio entre tensiones, la síntesis de los opuestos
(aceptación vs cambio, énfasis en los déficits vs énfasis en las fortalezas). Se busca que el paciente
abandone el pensamiento dicotómico, aceptando que la realidad es compleja y con múltiples
contradicciones, y que el cambio es el estado natural. Para transmitir esta visión el terapeuta puede utilizar
intervenciones paradójicas, metáforas, parábolas, mitos, cuentos y lemas. Uno de los más comunes,
«aprender a hacer limonada cuando la vida te da limones», refleja precisamente este equilibrio entre
aceptar la vida tal como se nos presenta y hacer un esfuerzo por cambiar las cosas.
2. B) La validación: es uno de los pilares fundamentales del tratamiento. El terapeuta se esforzará en
transmitir a los pacientes que sus respuestas tienen sentido en su contexto. La validación se transmite
mostrando un interés genuino por el paciente y manifestando interés y reflexión sobre lo que cuenta.
Buscar las causas y los aspectos positivos de las acciones. El terapeuta debe considerar al paciente como
alguien similar a sí mismo, merecedor de respeto y con capacidad de cambio, y debe estar dispuesto a dar
ánimo asumiendo esta perspectiva.
De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013) 46
¿ Qué diferencia la DBT de otras terapias?
1. C) El énfasis en la solución de problemas: como complemento de la validación y aceptación, el
terapeuta considerara todos los síntomas, incluso aquellos graves como las agresiones y los intentos
de suicidio, como un problema a resolver. Se utiliza el análisis conductual y el análisis de soluciones
como herramientas para buscar formas alternativas, y saludables, de resolver problemas. Las
técnicas cognitivo conductuales clásicas, por ejemplo, el uso de contingencias, pueden ayudar
también a este propósito.
2. D) La comunicación empática e “irreverente”: combina una actitud realista, irreverente y paradójica
frente a las conductas disfuncionales, por ejemplo, las parasuicidas, con una notable calidez,
flexibilidad, atención cercana y autorrevelación estratégica por parte del terapeuta. Una vez más, el
terapeuta mantiene el equilibrio entre dos estilos terapéuticos aparentemente opuestos.
De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013)
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