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Formulario de Historia Clínica Dental

El documento es un estado de cuenta y una historia clínica odontológica que recopila información personal y médica del paciente, incluyendo tratamientos, costos y salud general. Se requiere que el paciente proporcione datos como nombre, edad, dirección, estado civil y antecedentes médicos. Además, el paciente debe firmar para dar su consentimiento a los tratamientos propuestos.

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Jazmín Carrillo
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El documento es un estado de cuenta y una historia clínica odontológica que recopila información personal y médica del paciente, incluyendo tratamientos, costos y salud general. Se requiere que el paciente proporcione datos como nombre, edad, dirección, estado civil y antecedentes médicos. Además, el paciente debe firmar para dar su consentimiento a los tratamientos propuestos.

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ESTADO DE CUENTA HISTORIA CLINICA ODONTOLÓGICA

FECHA TRATAMIENTO COSTO A CUENTA SALDO FIRMA

La siguiente información es de carácter confidencial para integrar su archivo personal.

Nombre:
______________________________________________________________
Edad: _______________ Ocupación:
_______________________________________
Dirección:______________________________________________________
___________________________________________________ C.P.
___________________
Teléfono(s):
________________________________________________________
Estado civil: ____________________ Fecha de Nac.. :
_______________________
Motivo de la consulta:
___________________________________________________
¿Cómo considera su estado de salud? Bueno___ Regular ___
Malo ___
¿Algún miembro de su familia
padece o padeció? Diabetes___ Enferm. De corazón___ Hipertensión ___
Cáncer ___

Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades


 Fiebre reumática o enfermedad cardiaca reumática si___ no ___
 Enfermedades cardiovasculares si ___ no ___
 Mareos, desmayos o ataques si ___ no ___
 Diabetes si ___ no ___
 Hepatitis si ___ no ___
 VIH si ___ no ___
 Artritis si ___ no ___
 Gastritis si ___ no ___
 Problemas renales si ___ no ___
 Anemia si ___ no ___
 Presión baja o alta si ___ no ___
 Sangrado anormal con extracciones o cortaduras si ___ no ___
 Se le hacen moretones con facilidad si ___ no ___
 Ha requerido transfusiones sanguíneas si ___ no ___

¿Ha presentado problemas graves relacionados con tx. dentales previos? ______________
¿Recibe tratamiento médico actualmente? Si ___ no ___
¿Está tomando algún medicamento? ____________________________________________
¿Es alérgico a algún medicamento? _____________________________________________
¿Tiene alguna adicción? ________________Fuma: _______________
¿Padece alguna enfermedad o problema que no haya sido mencionada aquí? ___________
MUJERES
¿Está embarazada? Si ____ no _____ Meses de gestación ____________________
HOJA DE EVOLUCIÓN

ODONTOGRAMA Nombre del paciente: _______________________________________

FECHA Tx. REALIZADO FIRMA

Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi


consentimiento para que se me realicen los tratamientos indicados, firmando
para ello de manera libre y voluntaria. Por mi parte manifiesto que
proporcionare con toda veracidad la información necesaria para mi
tratamiento.

Nombre y Firma del paciente:

________________________________________________

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