CAPÍTULO 98 - TALALGIAS Y METATARSALGIAS
Autores: Arantza Gadañón García, David Bonilla Díez
Coordinador: Diego Bertrand Álvarez
Hospital Central de Asturias
1.- INTRODUCCIÓN Dentro de los estudios complementarios destacamos la
electromiografía (muchos falsos negativos), RM y
Definimos talalgia como un síndrome de etiología diversa, podometría.
en el cual podemos englobar diferentes procesos
patológicos que afectan al tarso posterior, tanto al El tratamiento conservador pasa por AINES, antineuríticos,
componente óseo como a las partes blandas adyacentes. colocación de tacón en calzado e infiltración con
corticoides (4). El tratamiento quirúrgico sería de segunda
Constituyen después de las metatarsalgias la causa más opción, consistiendo en la liberación del nervio tibial
frecuente de dolor en los pies. posterior y sus ramas, procurando interponer grasa
subcutánea para evitar la recurrencia del cuadro.
2.- ETIOLOGÍA
3.2. Talalgias laterales
La fisiopatología de la talalgia ha sido muy estudiada,
siendo la etiología más común la alteración en la mecánica. 3.2.1. Luxación recidivante de los tendones peroneos
Diferenciamos tres causas: Osteoarticular, de partes
blandas ó secundaria a Enfermedades osteoarticulares Lo más frecuente es que su luxación se produzca debido a
inflamatorias. una contracción refleja (dorsiflexión brusca y activa del
pié en ligera pronación asociada a una contracción brusca
3.- CLASIFICACIÓN de los peroneos) que los rompe o desinserta.
Diferenciamos tres tipos de talalgias según su localización: La luxación recidivante se caracteriza clínicamente por
sensación de salto y dolor como consecuencia de una
3.1. Talalgias mediales inflamación crónica de la vaina, pudiendo incluso luxarlos
de forma activa.
3.1.1. Tendinopatía del flexor largo del primer dedo
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, siendo
importante la radiografía en el momento inicial (descartar
La tenosinovitis se produce por el paso del tendón a través
arrancamiento a nivel del maleolo lateral), siendo en fases
del túnel osteofibroso de la parte posterior del astrágalo,
más tardías importante la RM, o TC.
entre los tubérculos interno y externo, pudiendo quedar
bloqueado el desplazamiento por la vaina debido al
Si la lesión se ve en los momentos inmediatamente
engrosamiento que se origina en el tendón. Muy frecuente
posteriores al traumatismo el tratamiento puede ser
entre los profesionales del ballet.
ortopédico (índice de fracaso de alrededor del 50%) o,
preferiblemente, mediante cirugía, con sutura o reinserción
3.2.2. tendinopatía del tendón tibial posterior
del retináculo.
Tumefacción difusa, dolor y calor en la parte medial del
3.2.2. Síndrome del seno del tarso
tobillo y a lo largo del curso del tendón con pérdida gradual
del arco longitudinal del pié que generalmente provoca un
Caracterizado por dolor de tipo difuso en la cara lateral del
excesivo desgaste medial de la suela del calzado.
pie, suele existir habitualmente un traumatismo reciente
(hasta en el 70% de los casos) de intensidad variable
El tratamiento es en principio de tipo conservador. El
(frecuentemente tras un esguince de tobillo). El pié cavo-
tratamiento quirúrgico consiste en la tenólisis y a veces en
varo o el pie plano favorecen este cuadro. La edad media
la reinserción del tendón.
de aparición es a los 20-30 años.
3.2.3. Síndrome canalicular del túnel tarsiano (síndrome
A la palpación es diagnóstico el dolor provocado en el
de atrapamiento del nervio tibial posterior)
orificio externo del seno del tarso y con los movimientos
de la articulación subastragalina, sobre todo al forzar la
Compresión del Nervio Tibial Posterior , o cualquiera de
supinación del antepié.
sus ramas ( nervio plantar interno, externo y nervio
calcáneo interno) a nivel del canal del tarso ( canal de
El diagnóstico se confirma con la desaparición del dolor al
Richet), con la consecuente aparición de un dolor de tipo
inyectar de anestésico local en el seno del tarso. Como
urente en el pié, siendo éste el principal síntoma,
prueba diagnóstica destacamos la RM , así como la
asociándose a parestesias( hipoestesia) en muchos de los
artrografía de la articulación subastragalina.
casos. Los síntomas de tipo motor son menos frecuentes
(2).
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Respecto al tratamiento, el conservador es eficaz 4.- METATARSALGIAS
(plantillas ortopédicas, inyección corticoides), reservando
el tratamiento quirúrgico (técnica O’connor) para casos Se puede definir como un dolor localizado en la planta del
excepcionales. antepié y ocasionalmente en la cara dorsal. En general
suele estar relacionado con la carga y el apoyo. Tiene una
3.3. Talagias posteriores frecuencia predominante en el sexo femenino (8/1), en
probable relación con el tipo de calzado, aunque también
3.3.1. Calcáneo existe una predisposición genética.
Secuelas de fracturas, anquilosis articulación El equilibrio de cargas en los cinco radios que componen el
subastragalina, inflamatorias (LeRoy-Reiter, espondilitis antepié es fundamental y cualquier alteración en este
anquilopoyética, síndrome Fiessinger, reumatismo reparto de fuerzas provocará metatarsalgia( tendremos que
psoriásico), Tumores (el mayor asiento dentro de lo tener también en cuenta los diferentes morfotipos de
infrecuente) Apofisitis posterior (Enf Sever). Enfermedad metatarsianos).
Haglund (anomalía morfológica más frecuente del
calcáneo), sinostosis del tarso. La más frecuente: Existen algunos parámetros clínicos comunes para todas lo
cual nos dificulta a menudo su diagnóstico definitivo. Los
Espolón calcáneo: Talalgia más común, producida por una más llamativos son:
entesopatía mecánica a nivel de las inserciones
posterointernas de la cara inferior del calcáneo y cara • Hiperqueratosis como consecuencia de la
superior (sistema aquileocalcaneo plantar), clínicamente se hiperpresión cutánea.
caracterizado por dolor lacerante en la cara plantar del • Bursitis secundarias a la organización derrames
talón, con dolor a la presión sobre la tuberosidad plantar serosos.
interna y que mejora con la descarga articular. Como • Periostitis de metatarsianos centrales por la
pruebas diagnósticas: Radiografía del retropié en sobrecarga soportada.
proyección lateral y la ecografía. • Perdida de relación metatarasofalángica por laxitud
capsular, dando lugar a subluxaciones.
Respecto al tratamiento es fundamentalmente conservador:
plantillas descarga, infiltraciones con corticoides ó factores Existen multitud de causas capaces de provocar dolor en el
crecimiento, ondas de choque. En los casos rebeldes antepié. Viladot las divide en causas de origen
optaremos por un tratamiento quirúrgico (desinserción de biomecánico, enfermedades localizadas en el antepié y
la fascia plantar del calcáneo y exéresis del espolón). patologías en el contexto de una enfermedad generalizada.
3.3.2. Astrágalo • Alteración Biomecanica
Secuelas de traumatismo, Osteocondritis, osteonecrosis. a) Sobrecarga del antepié: Pie equino, Pie cavo
anterior.
3.3.3. Alteraciones sistema aquíleo- calcáneo- plantar b) Insuficiencia del primer radio: Enfermedad de
Deutschlander.
Bursitis, (preaquílea y retroaquílea), fibromatosis plantar, c) Sobrecarga del primer radio: Hallux rigidus,
Aquileítis. La más frecuente: sesamoiditis.
d) Insuficiencia de radios medios.
Fascitis plantar: Se trata de una inflamación (entesopatía) e) Malformaciones de los dedos: Hallux valgus,
de la fascia plantar a la altura del calcáneo. En ocasiones Dedos martillo.
es el precursor del espolón calcáneo ( por calcificaciones
dentro de la fascia plantar).Dentro de la etiología podemos
• Enfermedades localizadas en el antepié
destacar: Sobrecarga en un pié normal: deporte (típico de
corredores), Obesidad, uso de zapatos con suela blanda ó
a) Afecciones óseas: Malacias( Köhler II), Osteítis
Descompensación en un pié patológico: pie cavo, pié
y tumores.
plano, Aquiles corto (1).
b) Afecciones osteoarticulares.
c) Del espacio intermetatarsiano: Enfermedad de
Dolor de tipo urente y progresivo (mejor tras los primeros
MORTON.
pasos, empeora a lo largo del día) localizado en la porción
d) Afecciones de partes blandas: Hiperqueratosis,
central del talón desde donde se irradia hacia la región
verrugas y bursitis.
plantar del mediopié.
• Enfermedades sitémicas
Como pruebas diagnósticas destacamos la ecografía y la Rx
lateral.
a) Neurológicas: Sd canal tarsiano, Sudeck,
Lesiones del SNC.
El dolor plantar debe tratarse conservadoramente (mejoría
b) Vasculares: Raynaud, Eritromelalgia.
hasta en el 95% casos) con AINES, modificación de
c) Enfermedades articulares: Artritis
actividades, plantillas de descarga, férula nocturna,
reumatoide, Gota, Pie diabético.
incluso a veces férula de yeso. Mejoría importante con
tratamiento rehabilitador. No debe infiltrarse con
corticoides la grasa plantar (riesgo de necrosis grasa) La 5.- ALTERACIONES BIOMECÁNICAS
cirugía consiste en la liberación completa de la fascia
plantar asociado a la extirpación de las áreas degeneradas. Pie Equino: sobrecarga global del antepié. Ocurre por
alteraciones anatómicas como una retracción del tendón de
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Aquiles o por usar calzado inadecuado (tacón en exceso o tiene como factores predisponentes: metatarsianos largos,
terminado en punta). Esto lleva a la posición en compresión mecánica de las arterias que irrigan la epífisis;
hiperextensión de los dedos y, por lo tanto, a una y como factores determinantes: uso de calzado estrecho. Se
sobrecarga directa de las cabezas metatarsianas. El presenta fundamentalmente en mujeres jóvenes como
tratamiento consiste en utilizar un calzado apropiado, dolor en el antepié no muy elevado, acompañado de
alargamiento del tendón de Aquiles, operaciones edema. La prueba diagnóstica fundamental es la radiografía
correctoras sobre la arquitectura ósea tarso-metatarsiana. simple, que muestra signos evolutivos claros, que van desde
la aparición de una lesión radiotransparente en la cabeza
Pie Cavo anterior: sobrecarga global del antepié. El borde del metatarsiano hasta la degeneración articular artrósica
externo del pie recibe una carga mucho menor que en el avanzada, con un metatarsiano ensanchado. El tratamiento
pie normal y esta carga se reparte en los dos apoyos es controvertido. La respuesta a las plantillas de descarga u
restantes, el antepié y el talón, que se ven sobrecargados. otras opciones ortopédicas suele ser satisfactoria, sin
Los dedos se deforman en hiperextensión metatarso- embargo, en casos rebeldes se opta por una limpieza
falángica, de forma que esto contribuye también a la articular o por la resección de la cabeza metatarsal afecta,
sobrecarga. En el tratamiento se deben realizar medidas no estando claro el tratamiento idóneo (4).
conservadoras como plantillas y calzado ortopédico o un
tratamiento quirúrgico actuando, como en el caso anterior, Enfermedad de Morton: Masa dolorosa causada por fibrosis
sobre partes blandas, esqueleto, o sobre ambos. perineural rodeando los nervios digitales plantares, siendo
la localización más frecuente el espacio entre el tercer y
Enfermedad de Deutschlander: Se produce una fractura cuarto metatarsianos. La causa más probable de su
de stress en el 2º metatarsiano (unión del 1/3 medio con formación parecen los microtraumatismos repetidos. El
el distal de la diáfisis), como consecuencia de la fatiga dolor tiene características neuropáticas. De nuevo se da
producida por una marcha larga en un pie con una con mayor frecuencia en mujeres. El nervio interdigital
insuficiencia en el primer radio, la cual produce una afectado aparece engrosado y con frecuencia asocia bursitis
sobrecarga localizada en el 2º y 3er metatarsiano. Se intermetatarsal (3,4). El diagnóstico es clínico, por dolor a
produce un “desparramamiento” de los metatarsianos, punta de dedo o con la compresión lateral del antepié.
aumentando el espacio entre los mismos, y Podemos utilizar la RMN para el diagnóstico definitivo.
una configuración en punta de flecha de los dedos, al Buena respuesta por lo general al tratamiento conservador
juntarse estos en exceso. Los sesamoideos adoptan con ortesis y en casos rebeldes, exéresis. Actualmente
frecuentemente una posición “luxada” situándose al también se utilizan infiltraciones con vitamina B.
espacio intermetatarsiano (pérdida del apoyo anatómico de
la cabeza del primer metatarsiano). El tratamiento puede BIBLIOGRAFÍA
ser conservador, con ortesis destinadas a disminuir la
sobrecarga metatarsal, o quirúrgico, abordando el varo 1. Leal V, Cots R, Valentí J. Talalgias. En: Viladot A,
intermetatarsal o el acortamiento relativo del primer radio editor. Quince lecciones sobre patología del pie.
con diversas técnicas. Barcelona: Masson SA; 2000. P:103-24
Hallux rígidus: degeneración artrósica de la primera 2. Fahandezh-Saddi Díaz H, Monteagudo de la Rosa M,
articulación metatarso-falángica. Se pierde la movilidad Ríos Luna A, Villanueva Martinez M. Neuropatías
con formaciones osteofitarias sobre todo en la cara dorsal. compresivas del pie. En: Garcia Lopez A, Sánchez
Se forma una importante queratosis en la cara plantar de la Rosales R, LópezDuran Stern L (eds). Neuropatías
articulación interfalángica, con una marcha característica compresivas y de atrapamiento. Madrid: Momento
en rotación externa y callosidad a nivel del quinto Médico Iberoamericana SL; 2007. P:227-49
metatarsiano. El tratamiento conservador no suele ser
eficaz siendo una patología de habitual solución quirúrgica: 3. Saló JM. Metatarsalgias. En: Viladot A (ed). Quince
queilectomía (resección de osteofitos) o artroplastia de lecciones sobre patología del pie. Barcelona: Masson
resección de Keller-Brandes. SA; 2000. P:125-40
Hallux Valgus: deformidad angular metatarsofalángica del 4. Barouk LS. Metatarsalgia. En: Santa Cruz G, editor.
primer dedo del pie superior a 15º, producida por Reconstrucción del antepié. Caracas: Amolca;
varización del primer metatarsiano, y valguización y 2008.p.217-25
pronación del 1er dedo, con luxación de los sesamoideos,
laxitud de capsula y ligamentos mediales, retracción de los
laterales, exostosis en la cabeza del 1er metatarsiano
(juanete) y bursitis de repetición. Según el ángulo
intermetatarsal primero/segundo se establece la
clasificación y el tratamiento, el cual varía desde la
colocación de férulas nocturnas de descarga y evitar los
tacones, hasta osteotomías diafisarias en el 1er
metatarsiano (SCARF) y liberaciones capsulares. Cada vez
es mas frecuente la realización de estas cirugías a través de
un abordaje percutáneo del pie.
6.- ENFERMEDADES LOCALIZADAS EN EL ANTEPIÉ
Enfermedad de Freiberg o de Köhler II: Osteonecrosis de
las cabezas del 2º(+frecuente), 3º o 4º metatarsiano, que
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