UD.
5 DOCUMENTACIÓN
• Tipos de documentación
• Documentación sanitaria
/no sanitaria
• Documentación no clínica
DOCUMENTOS
3 partes:
1. ENCABEZAMIENTO: parte identificativa superior.
A la izquierda datos del emisor (centro sanitario)
1. CUERPO: motivo del documento.
2. PIE: fecha, hora y firma del profesional.
TIPOS DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA
La documentación sanitaria se puede clasificar en dos grandes grupos,
según su función:
• Documentación sanitaria: se genera durante la asistencia a los
pacientes y en las gestiones administrativas relacionadas con dicha
atención.
• Documentación no sanitaria: no está directamente relacionada con la
atención médica, como facturas u otros documentos mercantiles.
DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA
• La documentación no sanitaria no guarda relación directa • Ejemplos de documentación no
sanitaria:
con la atención a los pacientes. Se utiliza para la gestión
administrativa del centro sanitario, como la gestión de personal • Agenda de citas
o la contabilidad. • Carta comercial
• Facturas
• Aunque no esté directamente relacionada con la atención • Nóminas
médica, es importante conocer este tipo de documentación • Contratos de personal
para poder realizar tareas administrativas y colaborar con otros
departamentos del centro sanitario. • Pedidos de material
• Albaranes
DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA
• AGENDA DE CITAS • CARTA COMERCIAL
La agenda de citas es un documento fundamental en cualquier centro La carta comercial es un documento formal que se utiliza para comunicarse con clientes,
sanitario. Se utiliza para organizar el trabajo del personal sanitario y proveedores y otros profesionales en el ámbito sanitario. Sirve para transmitir información
garantizar que los pacientes reciban la atención médica que necesitan de de manera clara, precisa y profesional.
forma ordenada.
La estructura de una carta comercial incluye:
En la agenda se registra la siguiente información:
• Membrete: Datos de la empresa o profesional que envía la carta (nombre, dirección,
• Nombre y apellidos del paciente teléfono, etc.).
• Número de teléfono de contacto • Fecha: Fecha de emisión de la carta.
• Motivo de la consulta • Destinatario: Nombre y dirección de la persona o empresa a la que va dirigida la carta.
• Fecha y hora de la cita • Saludo: Fórmula de cortesía para dirigirse al destinatario (Estimado/a Sr./Sra., etc.).
• Nombre del profesional que atenderá al paciente • Cuerpo: Parte central de la carta donde se expone el motivo de la misma.
• Tipo de seguro del paciente (si aplica) • Despedida: Fórmula de cortesía para finalizar la carta (Atentamente, etc.).
• Firma: Nombre y firma del responsable de la carta
AGENDA DE CITAS
CARTA COMERCIAL
DOCUMENTACIÓN SANITARIA
• La documentación sanitaria registro de información relacionada con
la atención médica de un paciente
• Esta información puede estar en diferentes formatos, como papel o
digital
• Se genera en diferentes momentos del proceso asistencial
DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA
Conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión,
organización y coordinación de recursos del centro sanitario.
1. Documentación intrahospitalaria
2. Documentación extrahospitalaria
3. Documentación intercentros
1. DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS
Aquellos que circulan entre los profesionales que trabajan en el mismo hospital
por la prestación a los pacientes de servicios de carácter no asistencial y para la
comunicación entre los profesionales.
• 1. Planilla de dietas
• 2. Documentos de petición y recepción de material sanitario al
• almacén del hospital
• 3. Petición de lencería y lavandería
• 4. Petición al servicio de farmacia
• 5. Petición al servicio de esterilización
• 6. Planilla de turnos
1. DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS
1. PLANILLA DE DIETAS
• La realiza diariamente cada unidad de hospitalización según prescripción
• del facultativo
• Cada dieta tiene un código. Ej. dieta 3 turmix
• El TCAE debe comprobar que la dieta que recibe cada paciente es la
• prescrita para él
1. DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS
[Link]ÓN DE MATERIAL SANITARIO
AL ALMACÉN
- Por cada unidad de hospitalización
• El encargado solicita y supervisa la unidad e incluye unidad solicitante,
fecha, tipo de material y número de unidades.
• El TCAE comprueba que concuerda lo solicitado y lo recibido y que
está en buen estado.
1. DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS
[Link]ÓN DE LENCERÍA Y
LAVANDERÍA
• Documento de registro para la petición y
entrega de reposición de ropa estropeada por
el uso, tanto de pacientes como de
profesionales.
• Datos: unidad o servicio, planta, fecha, material
necesario y unidades concretas solicitadas y
recibidas.
1. DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS
4. PETICIÓN AL SERVICIO DE
FARMACIA
• Actualmente se utiliza el método de UNIDOSIS o DOSIS UNITARIA
• El PERSONAL DE ENFERMERÍA de la unidad, y bajo prescripción médica, solicita
informáticamente la petición individualizada de los medicamentos diarios de cada paciente.
• El SERVICIO DE FARMACIA, mediante sistemas automatizados, prepara por separado la
medicación diaria de cada paciente en carros de dosis unitarias.
• El CELADOR suele ser el encargado de llevar el carro de unidosis al servicio que lo ha
solicitado.
• El PERSONAL DE ENFERMERÍA debe comprobar que lo recibido corresponde con lo
solicitado.
1. DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS
5. PETICIÓN DE MATERIAL DE
ESTERILIZACIÓN
• Cada UNIDAD anota el material sanitario no desechable que se envía para su esterilización para
poder ser reutilizado
• Una vez esterilizado se devolverá al servicio correspondiente firmado por el supervisor y el
encargado del servicio de esterilización
• El TCAE debe comprobar que el material recibido está en condiciones óptimas
1. DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS
6. PLANILLA DE TURNOS
• Documento elaborado por la DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA que recoge los
días y los turnos de trabajo de los empleados
• Para realizar un CAMBIO DE TURNO el empleado lo debe solicitar por
escrito mediante el documento PETICIÓN DE CAMBIO DE TURNO
2. DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS
Documentos en los que emisor o receptor o ambos no son trabajadores del hospital:
• consecuencia del tratamiento y estancia del paciente en el centro
• movimiento de pacientes, reclamaciones, etc.
1. Guía de acogida de los pacientes
2. Impreso de reclamaciones y sugerencias
[Link] sanitaria
4. Receta médica
5. Justificante de visita médica
6. Parte médico de incapacidad laboral temporal
7. Parte de consulta y hospitalización o formulario P10
8. Petición de transporte sanitario
9. Parte de Enfermedad de declaración Obligatoria (EDO)
2. DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS
1. Guía de acogida a los pacientes 2. Impreso de reclamaciones y
sugerencias
• Elaborada por el SERVICIO DE
ADMISIÓN proporciona información • Contenido: datos personales,
a pacientes y familiares sobre el motivos, fecha, lugar y firma.
FUNCIONAMIENTO del centro • Se presenta ante el SERVICIO DE
asistencial: horarios de comida, ATENCIÓN AL PACIENTE, cuya
régimen de visitas, normas de función es mejorar la calidad de la
comportamiento, etc. atención y de los servicios prestados
2. DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS
[Link] sanitaria individual
• Documento administrativo que identifica individualmente a los usuarios ante el
Sistema Nacional de Salud (cualquiera que sea su edad)
• La emite el Servicio de Salud de la CCAA
• Contenido: administración sanitaria que la emite, identificación del titular,
código de identificación personal que facilita el acceso a la información clínica
del titular
2. DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS
4. Receta médica
• Documento normalizado válido en todo el territorio nacional por el cual los
médicos prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las farmacias
• Contenido: datos del paciente, datos del médico, datos del medicamento y volante de
instrucciones para el paciente
• Soporte en papel o informático, receta electrónica.
• Receta médica es valida para una dispensación en la farmacia con un plazo máximo
de 10 días naturales.
2. DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS
5. Justificante de visita médica
• Contenido: datos interesado, servicio de atención y firma del profesional, fecha y hora o duración.
6. Parte médico de incapacidad temporal
• Lo expide el médico y se le entregan 2 copias al trabajador: una para él y otra que debe entregar en
la empresa en un plazo máximo de 3 días LIBRO
• El INSS remite el parte de baja IT directamente a las empresas, desde abril 2023.
7. Parte de consulta y hospitalización (formulario P10)
• Para solicitar el ingreso hospitalario de un paciente o su atención en urgencias
• Contenido: datos paciente, datos médico, diagnóstico y tratamiento
2. DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS
8. Petición de transporte sanitario
• La realiza el FACULTATIVO correspondiente cuando el paciente, tras recibir la atención sanitaria
correspondiente, no puede utilizar el transporte ordinario para desplazarse a un centro sanitario o a su
domicilio por:
a) imposibilidad física
b) situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable para su salud
9. Parte de enfermedad de declaración obligatoria
• EDO: de gran importancia para la salud pública → comunicación autoridades sanitarias por parte de los
médicos o laboratorios
• 60 EDO en España, entre las cuales está la rabia, botulismo, las hepatitis, etc
• Finalidad: datos estadísticos de frecuencia, ayuda a la investigación, etc.
3. DOCUMENTOS INTERCENTROS
Facilitan la comunicación entre centros relacionados. Ej. Centro de salud y hospital
IMPRESO DE DERIVACIÓN o SOLICITUD DE CONSULTA ESPECIALIZADA: documento que utiliza el
médico de atención primaria para solicitar una consulta especializada para el paciente.
• El paciente entrega el volante al personal administrativo del centro de salud para que tramite esta consulta.
HOJA DE INTERCONSULTA:
• Documento CLÍNICO por el que el médico responsable de un paciente ingresado en el hospital solicita el servicio
de otro especialista del mismo hospital