Asma

Por Victor E. Ortega, MD, PhD, Mayo Clinic;

Manuel Izquierdo, DO, Wake Forest Baptist Health

Revisado/Modificado mar 2022

El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías

aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una
broncoconstricción parcial o completamente reversible. Los signos y síntomas son
disnea, opresión torácica, tos y sibilancias. El diagnóstico se basa en los
antecedentes, el examen físico y las pruebas de función pulmonar. El tratamiento
implica el control de los factores desencadenantes y la farmacoterapia, sobre todo
con agonistas beta-2-adrenérgicos y corticosteroides, ambos inhalatorios. El
pronóstico es bueno con tratamiento.

Epidemiología | Etiología | Fisiopatología | Clasificación | Signos y síntomas |

Diagnóstico | Pronóstico | Tratamiento | Poblaciones especiales | Conceptos clave |
Más información

(Véase también Sibilancias y asma en lactantes y niños pequeños).

Epidemiología

En los Estados Unidos, hay más de 25 millones de personas afectadas. El asma es una de las enfermedades
crónicas más comunes de la infancia, que afecta a unos 6 millones de niños en los Estados Unidos.
También es más frecuente en negros no hispanos y puertorriqueños.

En los Estados Unidos, se producen anualmente alrededor de 10.000 muertes como resultado del asma, y la
tasa de mortalidad está disminuyendo (1). No obstante, la tasa de mortalidad es 2 a 3 veces mayor en la
raza negra que en la blanca. La tasa de mortalidad es mayor en los adultos que en los niños y es
especialmente alta en los adultos mayores de 65 años. El asma es una de las principales causas de
hospitalización en los niños y es una de las principales causas de ausentismo escolar (2). Se estima que el
asma le cuesta a los Estados Unidos $ 56 mil millones/año en atención médica y pérdida de productividad
(3).

El aumento de la prevalencia del asma se ha visto reflejada en un aumento de la obesidad. Debido a esta
asociación, la obesidad ahora se considera un factor de riesgo importante para el asma, que puede ser
modificado. La obesidad a menudo precede al diagnóstico de asma. Los mediadores clave implicados en
los estudios observacionales y transversales incluyen la leptina, las adipocinas y la Il-6 sérica. Sin embargo,
los mecanismos subyacentes aun no se conocen. Múltiples estudios han demostrado disminuciones en la
gravedad del asma y exacerbaciones después de la pérdida de peso (4).

Referencias de epidemiología
1. Pate CA, Zahrn HS, Qin X, et al: Asthma Surveillance — United States, 2006–2018. MMWR Surveill Summ 70(No.
SS-5):1–32, 2021. doi: 10.15585/mmwr.ss7005a1
2. Centers for Disease Control and Prevention: CDC Healthy Schools: Asthma. Actualización 14 de junio de 2021.
Accedido el 21 de enero de 2022.
3. Allergy and Asthma Foundation of America: Cost of asthma on society. Accedido el 21 de enero de 2022.
[Link]
4. Peters U, Dixon AE, Forno E: Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 141(4):1169–1179, 2018. doi:
10.1016/[Link].2018.02.004

Etiología del asma

El desarrollo del asma es multifactorial y depende de las interacciones entre varios genes de susceptibilidad
y factores medioambientales.

Se identificaron más de 100 genes de susceptibilidad para el asma. Se cree que muchos involucran a la
amplia categoría amplia de células T helper de tipo 2 (TH2) y pueden desempeñar un papel en la
inflamación. Los ejemplos incluyen al gen FCER1B, que codifica la cadena beta del receptor de IgE de gran
afinidad; los genes que codifican ciertas interleucinas (IL) como IL-4, IL-13 y el receptor de IL-4; genes
responsables de la inmunidad innata (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14) y genes que participan en la inflamación
celular (p. ej., genes que codifican el factor estimulante de colonias de granulocitos-monocitos [GM-CSF] y el
factor de necrosis tumoral-alfa [TNF-α]). Además, el gen ADAM33 puede estimular la proliferación y la
remodelación del músculo liso y los fibroblastos de las vías aéreas; fue el primer locus de riesgo de asma
encontrado con estudios de ligamiento familiar del genoma completo.

En etapa más reciente, el gen más replicado está en el cromosoma 17q21. Este locus contiene el gen
ORMDL3, que es un gen inducible por alérgenos y citocinas (IL-4/IL-13) implicado en la remodelación de las
células epiteliales y el metabolismo de los esfingolípidos que afectan la hiperreactividad bronquial.

Los factores de riesgo medioambientales para el asma son los siguientes:

Exposición a alérgenos

Dieta

Factores perinatales

La evidencia implica claramente a los alérgenos del hogar (p. ej., ácaros del polvo, cucaracha, mascota) y
otros alérgenos medioambientales en el desarrollo de la enfermedad en los niños mayores y los adultos. Las
dietas con bajo contenido de vitaminas C y E y de ácidos grasos omega–3 se han asociado con el asma; sin
embargo, varios estudios que apoyan la influencia dietética están limitados por el tamaño de la muestra o
no tuvieron en cuenta las diferencias en los factores socioeconómicos, ambientales y demográficos. La
suplementación dietética con estas sustancias no parece prevenir el asma. El asma también se ha asociado
con factores perinatales, como la edad joven de la madre, la nutrición materna deficiente, la prematurez, el
bajo peso al nacer y la falta de lactancia materna.

Por el contrario, la exposición temprana en la vida a la endotoxina puede inducir tolerancia y ser protectora.
La contaminación del aire no está relacionada de manera definitiva con el desarrollo de la enfermedad,
aunque puede inducir exacerbaciones. La importancia de la exposición en la niñez al humo del cigarrillo es
un tema de controversias; algunos estudios indican que es perjudicial y otros, que tiene un efecto protector.
Los componentes genéticos y medioambientales pueden interactuar. Los lactantes pueden nacer con una
predisposición a las respuestas inmunitarias proalérgicas y proinflamatorias de tipo 2 (T2) (respuestas
inmunitarias relacionadas con células T-helper 2). La respuesta proinflamatoria T2 se caracteriza por el
crecimiento y la activación de eosinófilos y la producción de IgE. El asma con este patrón de inflamación a
menudo se ha denominado asma eosinofílico. La exposición en la primera infancia a infecciones
bacterianas y virales y endotoxinas puede desplazar al cuerpo a respuestas de células T helper tipo 1 (TH1),
que suprimen las células TH2 e inducen tolerancia. Las respuestas de tipo 1 (T1) se caracterizan por una
proliferación de células T helper de tipo 1. Las tendencias hacia familias más pequeñas con menos niños,
ambientes domiciliarios más limpios y la administración temprana de vacunas y antibióticos pueden privar a
los niños de estas exposiciones T2 supresoras e inductoras de tolerancia y explicar en parte el aumento
continuo de la prevalencia del asma en los países desarrollados (hipótesis de la higiene).

Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (SDRVA) y asma inducido por
irritantes
El síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (SDRVA) es un síndrome similar al asma de inicio
rápido (minutos a horas, pero no > 24 horas) que

Se desarrolla en personas sin antecedentes de asma

Ocurre después de una exposición única y específica por inhalación a una cantidad significativa
de un gas o partículas irritantes

Persiste por ≥ 3 meses

Se han implicado numerosas sustancias, incluido el cloro gaseoso, el óxido de nitrógeno y compuestos
orgánicos volátiles (p. ej., de pinturas, solventes, adhesivos). El evento en el que ocurre la exposición suele
ser obvio para el paciente, especialmente cuando los síntomas comienzan casi de inmediato.

El asma inducida por irritantes se refiere a una respuesta persistente similar al asma después de la
exposición inhalatoria múltiple o crónica a altos niveles de irritantes similares. Las manifestaciones a veces
son más insidiosas y, por lo tanto, la conexión con la exposición por inhalación es clara solo en
retrospectiva.

El SDRVA y el asma crónica inducida por irritantes tienen muchas similitudes clínicas con el asma (p. ej.,
sibilancias, disnea, tos, limitación del flujo de aire, hiperreactividad bronquial) y responden en forma positiva
a broncodilatadores y, a menudo, a los corticosteroides. A diferencia del asma, no se cree que la reacción a
la sustancia inhalada sea una alergia mediada por IgE; las exposiciones de bajo nivel no causan SDRVA o
asma inducida por irritantes. Sin embargo, la exposición repetida al agente desencadenante puede inducir
síntomas adicionales.

Fisiopatología del asma

El asma comprende

Broncoconstricción

Edema e inflamación de las vías aéreas

Hiperreactividad de las vías aéreas

Remodelación de las vías aéreas

En los pacientes con asma, las células Th2 y otros tipos celulares –(sobre todo, eosinófilos y mastocitos,
pero también otros subtipos CD4+ y neutrófilos) forman un infiltrado inflamatorio extenso en el epitelio y el
músculo liso de las vías aéreas que conduce a la remodelación de éstas (es decir, descamación, fibrosis
subepitelial, angiogénesis, hipertrofia del músculo liso). La hipertrofia del músculo liso estrecha las vías
aéreas y aumenta la reactividad a los alérgenos, las infecciones, los irritantes, la estimulación parasimpática
(que causa la liberación de neuropéptidos proinflamatorios, como la sustancia P, la neurocinina A y el
péptido relacionado con el gen de la calcitonina) y otros desencadenantes de la broncoconstricción.

Otros factores que contribuyen a la hiperreactividad de las vías aéreas incluyen la pérdida de inhibidores de
la broncoconstricción (factor relajante proveniente del epitelio, prostaglandina E2) y de otras sustancias
denominadas endopeptidasas, que metabolizan los broncoconstrictores endógenos. La formación de
tapones mucosos y la eosinofilia en sangre periférica son otros hallazgos clásicos y pueden ser
epifenómenos de la inflamación de las vías aéreas. Sin embargo, no todos los pacientes con asma tienen
eosinofilia.

Desencadenantes del asma

Desencadenantes frecuentes de una exacerbación del asma son

Alérgenos medioambientales y ocupacionales (numerosos)

Aire frío y seco

Infecciones

Ejercicio

Irritantes inhalados

Factores emocionales

Aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Los desencadenantes infecciosos en niños pequeños incluyen el virus respiratorio sincitial, la infección por
rinovirus y el virus de parainfluenza. En niños mayores y adultos, las infecciones respiratorias de las vías
aéreas superiores (en particular por rinovirus) y las neumonías son desencadenantes infecciosos
frecuentes. El ejercicio puede ser un desencadenante, en especial en ambientes fríos y secos, y el aire frío
aislado también puede desencadenar los síntomas. Los irritantes inhalados, como la contaminación del aire,
el humo del cigarrillo, los perfumes y los productos de limpieza también pueden desencadenar síntomas en
pacientes con asma. (Los irritantes inhalados que desencadenan las exacerbaciones del asma lo hacen
induciendo una respuesta T2, a diferencia de lo que sucede en el síndrome de disfunción reactiva de las vías
aéreas y el asma crónico inducido por irritantes). Los factores emocionales, como la ansiedad, el miedo y la
excitación, a veces desencadenan las exacerbaciones.

El ácido acetilsalicílico es un desencadenante en hasta el 30% de pacientes con asma grave y en < 10% de
todos los pacientes con asma. el asma sensible al ácido acetilsalicílico en general se acompaña de pólipos
nasales con congestión nasal y sinusal y esta condición también se conoce como tríada de Sampter (asma,
pólipos nasales y sensibilidad a la aspirina y a los AINE).

La ERGE es un factor desencadenante frecuente en algunos pacientes con asma, debido tal vez a la
broncoconstricción refleja inducida por el ácido en el esófago o por la microaspiración de ácido. Sin
embargo, el tratamiento de la ERGE asintomática (p. ej., con inhibidores de la bomba de protones) no parece
mejorar el control del asma.
La rinitis alérgica a menudo coexiste con el asma; no está claro si ambas son manifestaciones diferentes
del mismo proceso alérgico o si la rinitis es un desencadenante del asma.

Respuesta
En presencia de desencadenantes, se produce un estrechamiento reversible de la vía aérea y una ventilación
pulmonar irregular. En las regiones distales a las vías aéreas estrechas, la perfusión relativa excede la
ventilación relativa; por esto, las tensiones de oxígeno alveolar disminuyen y las tensiones de dióxido de
carbono alveolar se elevan. Por lo general, esta hipoxia e hipercapnia regionales desencadenan
vasoconstricción pulmonar compensadora para alcanzar una concordancia entre la ventilación y la
perfusión regionales; sin embargo, estos mecanismos compensadores fallan durante una exacerbación del
asma debido a los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas que aumentan durante una exacerbación.
La mayoría de los pacientes pueden compensar mediante la hiperventilación, pero en las exacerbaciones
graves, la broncoconstricción difusa produce intenso atrapamiento de gas y los músculos respiratorios se
encuentran en una desventaja mecánica marcada, de modo que aumenta el trabajo de la respiración. En
estas condiciones, empeora la hipoxemia y se eleva la PaCO2. Como consecuencia, puede haber acidosis
respiratoria y acidosis metabólica y, si no se trata, causar paro respiratorio y cardíaco.

Clasificación del asma

A diferencia de la hipertensión (p. ej., en la que un parámetro [presión arterial] define la gravedad del
trastorno y la eficacia del tratamiento), el asma causa varias alteraciones clínicas y de los estudios
complementarios. Asimismo, a diferencia de la mayoría de los tipos de hipertensión, las manifestaciones
del asma se producen típicamente con exacerbaciones y remisiones. Por lo tanto, la monitorización (y el
estudio) del asma requiere una terminología uniforme y puntos de referencia definidos.

El término estado o mal asmático describe la presencia de broncoespasmo prolongado, intenso y grave que
es resistente al tratamiento.

Gravedad
La gravedad es la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad (es decir, cuán mala es—véase tabla
Clasificación de la gravedad del asma). La gravedad suele ser evaluada directamente sólo antes de
comenzar el tratamiento, porque, por definición, los pacientes que han respondido bien a éste tienen pocos
síntomas. Según la gravedad, el asma se clasifica como

Intermitente

Persistente leve

Persistente moderado

Persistente grave

Es importante recordar que la categoría de gravedad no predice cuán grave puede ser una exacerbación. Por
ejemplo, un paciente que tiene asma leve con períodos prolongados con síntomas o sin ellos y función
pulmonar normal puede tener una exacerbación grave, potencialmente mortal.
TABLA

Clasificación de la gravedad del asma*

Componentes de Persistente Persistente Persistente

Intermitente
gravedad Leve Moderado Grave

Todas las
Todas las Todas las Todas las
Síntomas y edades: > 2
edades: ≤ 2 edades: todos edades: todo el
medidas de riesgo días/semana, no
días/semana los días día
diariamente

Adultos y
niños ≥ 5 Adultos y niños
Adultos y
Adultos y niños años: > 1 ≥ 5 año: a
niños ≥ 5
≥ 5 años: 3– vez/semana menudo 7
Despertares años: ≤ 2
4x/mes pero no todas veces/semana
nocturnos veces/mes
las noches
Niños 0–4 años: Niños 0–4
Niños 0–4
1–2 veces/mes Niños 0–4 años: > 1
años: 0
años: 3–4 vez/semana
veces/mes

Uso del inhalador Adultos y niños

de rescate con ≥ 5 años: > 2
agonistas beta- días/semana
adrenérgicos de pero no todos
acción breve para ≤2 los días Varias veces al
Diario
los síntomas (no días/semana día
para prevenir el Niños 0–4 años:
broncoespasmo > 2 días/semana
inducido por el pero no todos
ejercicio) los días

Interferencia con la Limitación Alguna Limitación

Ninguna
actividad normal menor limitación extrema

Adultos y
Adultos y
niños ≥ 5 Adultos y niños
niños ≥ 5 Adultos y niños
años: 60– ≥ 5 años: < 60%
años: > 80% ≥ 5 años: > 80%
VEF1 80%
Niños 0–4
Niños 0–4 Niños 0–4 años:
Niños 0–4 años: no
años: no no aplicable
años: no aplicable
aplicable
aplicable

Adultos y
niños ≥ 12 Adultos y niños
 Adultos y
Adultos y niños años: ≥ 12 años:
niños ≥ 12
≥ 12 años: reducción del reducción >
años: normal†
normal† 5%† 5%†
Niños 5-11
VEF1/CVF Niños 5-11 Niños 5–11 Niños 5–11
años: > 85%
años: > 80% años: 75– años: < 75%
Niños 0–4 80%
Niños 0–4 años: Niños 0–4
años: no
no aplicable Niños 0–4 años: no
aplicable
años: no aplicable
aplicable

Adultos y niños
≥ 5 años ≥ 2/año

Riesgo de Niños de 0 a 4 Los eventos

exacerbaciones del años: ≥ 2 en 6 más Los eventos
asma que meses o frecuentes e más frecuentes
necesitan cursos 0–1/año sibilancias ≥ 4 intensos e intensos
breves de veces al año con indican una indican una
corticosteroides una duración > 1 mayor mayor gravedad
orales‡ día y factores de gravedad
riesgo para
asma
persistente

* La gravedad se clasifica según el grado de deterioro y el riesgo de exacerbaciones que requieren

corticosteroides orales. El deterioro se evalúa en las últimas 2-4 semanas, y el riesgo se evalúa durante
el año anterior. La gravedad se clasifica mejor en la primera consulta antes de que se inicie una terapia
de control (sin agonistas beta2-adrenérgicos de acción corta ni corticosteroides sistémicos para los
síntomas o las exacerbaciones).

† La evidencia de obstrucción al flujo de aire se basa en un relación VEF1/CVF menor a los valores
normales esperados por grupo de edad. Relación VEF1/CVF normal por grupo de edad: 8-19 años =
85%; 20-39 años = 80%; 40-59 años = 75%; 60-80 años = 70%.

‡ Hasta ahora, hay datos inadecuados para correlacionar las frecuencias de las exacerbaciones con
diferentes niveles de gravedad del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes e intensas (p.
ej., las que requieren la atención urgente y no programada, hospitalización o ingreso en unidad de
cuidados intensivos) indican una mayor gravedad de la enfermedad subyacente. Para el tratamiento, se
puede considerar que los pacientes con ≥ 2 exacerbaciones tienen asma persistente.

BIE = broncoespasmo inducido por el ejercicio; VEF1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF =
capacidad vital forzada; CSI = corticosteroides inhalatorios; ABAC = agonistas beta-2 adrenérgicos de
acción corta.
 Adaptado de National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the
diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Disponible en
[Link]

Control
El control es el grado en el que los síntomas, el deterioro y los riesgos se minimizan por el tratamiento. El
control es el parámetro evaluado en pacientes que reciben tratamiento. El objetivo es que todos los
pacientes tengan bien controlado el asma independientemente de la gravedad de la enfermedad. Según el
grado de control, el asma se clasifica como

Bien controlado

No bien controlado

Muy mal controlado

La gravedad y el control se evalúan en términos del deterioro y el riesgo del paciente (véase tablas
Clasificación de la gravedad del asma y Clasificación del control del asma).
TABLA

Clasificación del control del asma*,†

No bien
Componente Bien controlada Muy mal controlada
controlada

Todas las edades Todas las edades

excepto los niños excepto los niños
de 5–11 años: ≤ de 5–11 años: >
2 días/semana 2 días/semana En todas las
Síntomas
Niños de 5–11 Niños 5–11 años: edades: todo el día
años: ≤ 2 > 2 días/semana
días/semana pero o varias veces en
no > 1 vez al día ≤ 2 días/semana

Adultos y niños ≥
Adultos y niños ≥ Adultos y niños ≥ 12
12 años: 1-
12 años: ≤ 2/mes años: ≥ 4/semana
3/semana
Niños 5–11 años: Niños 5–11 años: ≥
Despertares nocturnos Niños 5–11 años:
≤ 1/mes 2/semana
≥ 2/mes
Niños 0–4 años: Niños 0–4 años: >
Niños 0–4 años:
≤ 1/mes 1/semana
> 1/mes

Interferencia con la
Ninguna Alguna limitación Limitación extrema
actividad normal

Uso de agonistas beta-

adrenérgicos de acción
corta para el control de los
≤ 2 días/semana > 2 días/semana Varias veces/día
síntomas (sin prevención
del asma inducida por el
ejercicio)

> 80% del valor 60–80% del valor < 60% del valor
VEF1 o flujo máximo esperado de su esperado de su esperado de su
mejor registro mejor registro mejor registro

VEF1/CVF (niños 5–11

> 80% 75–80% < 75%
años)

Adultos y niños ≥ Adultos y niños ≥ 5

Exacerbaciones que 5 años ≥ 2/año años ≥ 2/año
necesitan corticosteroides 0–1/año
sistémicos orales ‡ Niños 0–4 años: Niños 0–4 años: >
2–3/año 3/años
Cuestionarios validados:

CETA 0 1–2 3−4

CCA ≤ 0,75† ≥ 1,5 Ν/Α

PCA ≥ 20 16−19 ≤ 15

Considerar un ciclo
Mantener el corto de
Aumentar el corticosteroides
tratamiento
tratamiento en 1 sistémicos
actual
paso
Seguimiento Aumentar el
Reevaluar en 2–6 tratamiento en 1 o 2
cada 1–6 meses
semanas pasos
Acción recomendada
Considerar la
En caso de Revaluar en 2
disminución si
efectos adversos, semanas
está bien
considerar las
controlada En caso de efectos
opciones
durante ≥ 3 adversos, considerar
terapéuticas
meses las opciones
terapéuticas

* Todas las edades, a menos que se especifique lo contrario.

†El nivel de control se basa en la categoría del deterioro o del riesgo. Otros factores por considerar son
la pérdida progresiva de la función pulmonar en las pruebas de dicha función, efectos adversos
importantes y gravedad e intervalo entre las exacerbaciones (es decir, una exacerbación que requiere
intubación o 2 hospitalizaciones en el transcurso de 1 mes puede ser considerada como muy mal
controlada).

‡ Hasta ahora, hay datos inadecuados para correlacionar las frecuencias de las exacerbaciones con
diferentes niveles del control del asma. En general, las exacerbaciones más frecuentes e intensas (p. ej.,
las que requieren la atención urgente y no programada, hospitalización o ingreso en unidad de cuidados
intensivos) indican el peor control del asma.

CCA = cuestionario del control del asma; PCA = prueba del control del asma; CETA = cuestionario de
evaluación del tratamiento para el asma; VEF1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF =
capacidad vital forzada.

Adaptado de National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the
diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Disponible en
[Link]
Alteración
El deterioro se refiere a la frecuencia y la intensidad de los síntomas y las limitaciones funcionales de los
pacientes (véase tabla Clasificación de la gravedad del asma). El deterioro se evalúa utilizando criterios
similares a la gravedad, pero difiere de la gravedad por su énfasis en los síntomas y las limitaciones
funcionales en lugar de la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad. La función pulmonar o el
deterioro fisiológico objetivo pueden medirse con espirometría, sobre todo el volumen espiratorio forzado en
1 segundo (VEF1) y la relación entre el VEF1 y la capacidad vital forzada (CVF), que se correlacionan
fuertemente con los componentes subjetivos del control del asma que incluyen síntomas y características
clínicas como

Con cuánta frecuencia se experimentan los síntomas

Cuán a menudo se despierta el paciente a la noche

Con cuánta frecuencia el paciente utiliza agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta para
aliviar los síntomas

Con cuánta frecuencia el asma interfiere con la actividad normal

Riesgo
El riesgo se refiere a la probabilidad de exacerbaciones futuras o de la disminución de la función pulmonar y
el riesgo de efectos adversos a los fármacos. El riesgo se evalúa por las tendencias a largo plazo en la
espirometría y las características clínicas como

Frecuencia de la necesidad de corticosteroides orales

Necesidad de hospitalización

Necesidad de admisión en la unidad de cuidados intensivos

Necesidad de intubación

Síntomas y signos del asma

En general, los pacientes con asma leve están asintomáticos entre las exacerbaciones. Aquellos con
enfermedad más grave y los que presentan exacerbaciones experimentan disnea, opresión torácica,
sibilancias audibles y tos. La tos puede ser el único síntoma en algunos pacientes (variante tusígena del
asma). Los síntomas pueden seguir un ritmo circadiano y empeorar durante el sueño, a menudo alrededor
de las 4 am. Muchos pacientes con enfermedad más grave se despiertan durante la noche (asma nocturna).

Los signos comprenden sibilancias, pulso paradójico (es decir, una disminución de la presión arterial
sistólica > 10 mmHg durante la inspiración), taquipnea, taquicardia y esfuerzo visible para respirar (uso de
los músculos del cuello y supraesternales [accesorios], postura erecta, labios fruncidos, habla limitada por
disnea). Cuando es grave, la fase espiratoria de la respiración se prolonga, con una relación inspiratoria:
espiratoria de al menos 1:3. Las sibilancias pueden estar presentes en ambas fases o sólo en la espiración,
si bien los pacientes con broncoconstricción intensa pueden no tener sibilancias audibles por la marcada
limitación del flujo aéreo.

En general, los pacientes con una exacerbación grave e insuficiencia respiratoria inminente tienen alguna
combinación de alteración de la consciencia, cianosis, pulso paradójico > 15 mmHg, saturación de oxígeno
90% yPaCO2 > 45 mmHg. La radiografía de tórax revela hiperinsuflación frecuente y rara vez neumotórax o
neumomediastino.

Los signos y síntomas desaparecen entre las exacerbaciones, aunque puede haber sibilancias audibles
suaves durante la espiración en reposo o después del ejercicio, en algunos pacientes asintomáticos. La
hiperinsuflación de los pulmones puede alterar la pared torácica en aquellos con asma no controlada de
larga evolución, que produce el tórax en forma de tonel.

Todos los signos y síntomas son inespecíficos, reversibles con el tratamiento oportuno y, típicamente, se
producen por la exposición a 1 o más desencadenantes.

Diagnóstico del asma

Evaluación clínica

Prueba de la función pulmonar

El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico y se confirma con las pruebas de la función
pulmonar. Son importantes el diagnóstico de las causas y la exclusión de otros trastornos que producen
sibilancias. A veces se confunden el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ambos causan
síntomas semejantes y producen resultados similares en las pruebas de la función pulmonar, pero difieren
en mecanismos biológicos importantes que no siempre se evidencian por la clínica. La T2, o inflamación
alérgica, se caracteriza con mayor frecuencia por aumento del óxido nítrico espirado (FeNO), de los
recuentos de eosinófilos en sangre y de la IgE sérica, y es el subgrupo de asma reconocido con mayor
frecuencia. La inmunidad mediada por células T1 se asocia con interferón-gamma elevado, factor de
necrosis tumoral e inflamación neutrofílica que tradicionalmente se han asociado con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, pero puede ocurrir en subgrupos de asma no inducidos por la inflamación T2. Estos
mecanismos biológicos no son exclusivos de ninguna de las enfermedades y pueden superponerse en el
asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La superposición asma-enfermedad pulmonar obstructiva crónica se reconoce cada vez más como una
entidad única que se presenta con obstrucción persistente del flujo de aire y varias características de asma
y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las características clave incluyen la obstrucción fija de la vía
aérea que no responde a los broncodilatadores, la exposición significativa al tabaquismo o a contaminantes,
y las características tradicionales del asma, incluida la eosinofilia en sangre o esputo y la obstrucción
reversible del flujo de aire. La superposición asma-enfermedad pulmonar obstructiva crónica representa un
subconjunto importante de pacientes con asma (15 a 35%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10
a 40%) que podrían responder a fármacos no típicamente indicados para el trastorno que corresponde al
diagnóstico principal del paciente (p. ej., roflimulast/azitromicina en un paciente con diagnóstico de asma o
agentes biológicos T2 en un paciente con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

El asma que es difícil de controlar o refractario a las terapias de control comúnmente utilizadas debe
evaluarse en forma adicional para detectar causas alternativas de sibilancias episódicas, tos y disnea, como
aspergilosis broncopulmonar alérgica, bronquiectasias, superposición asma-enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, deficiencia de alfa-1 antitripsina, fibrosis quística, o disfunción de las cuerdas vocales.

Pruebas de la función pulmonar

Los pacientes en quienes se sospecha la presencia de asma deben recibir para confirmar y cuantificar la
gravedad y la reversibilidad de la obstrucciestudios de la función pulmonarón de las vías aéreas. Los datos
de la función pulmonar se califican comoson dependientes del esfuerzo y se requiere instruir al paciente
antes de realizar la prueba. Si es seguro, debe cesar la administración de broncodilatadores antes de la
prueba: 8 h para los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta como el salbutamol, 24 horas para el
ipratropio, 12 a 48 horas para la teofilina, 48 horas para los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción
prolongada, como salmeterol y formoterol, y 1 semana para el tiotropio.

La espirometría debe realizarse antes y después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida.

Los signos de limitación del flujo de aire antes de la inhalación del broncodilatador incluyen la reducción del
VEF1 y de la relación VEF1/CVF. La CVF también puede estar disminuida por el atrapamiento de gas, ya que
las mediciones del volumen pulmonar pueden mostrar un aumento del volumen residual o la capacidad
residual funcional. La mejoría del VEF1 > 12% o un aumento ≥ 10% del VEF1 esperado en respuesta al
tratamiento con el broncodilatador confirma la obstrucción reversible de las vías aéreas, aunque la ausencia
de este hallazgo no descarta un ensayo terapéutico con broncodilatadores de acción prolongada.

Asimismo, deben revisarse las curvas de flujo-volumen para diagnosticar la disfunción de la cuerda vocal,
una causa común de obstrucción de las vías aéreas superiores que simula el asma. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que la disfunción de las cuerdas vocales es intermitente y las curvas de flujo-volumen
normales no excluyen esta condición.

La prueba de provocación, en la que se utiliza metacolina inhalada (o alternativos, como histamina inhalada,
adenosina o bradicinina o la prueba del ejercicio) para provocar broncoconstricción, está indicada para
pacientes en los que se sospecha asma que presentan resultados normales en la espirometría y la prueba
de flujo-volumen y en los que se sospecha la variante tusígena del asma, siempre que no haya
contraindicaciones. Estas últimas incluyen VEF1 1 L o 50% pronosticado, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular reciente e hipertensión importante (tensión arterial sistólica > 200 mmHg; presión
diastólica > 100 mmHg). Una disminución del VEF1 > 20% en un protocolo de pruebas de provocación es
relativamente específico para el diagnóstico de asma. Sin embargo, VEF1 puede disminuir en respuesta a
los fármacos usado para la terapia de provocación en otros trastornos, como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Si la VEF1 disminuye < 20% al final del protocolo de pruebas, es menos probable que el
paciente tenga

Otras pruebas
En algunas circunstancias, pueden ser útiles:

Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)

Radiografía de tórax

Prueba de alergia

Óxido nítrico espiratorio (FeNO)

La DLCO puede ayudar a diferenciar el asma de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los valores
están normales o elevados en el asma y en general están reducidos en la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, sobre todo en pacientes con enfisema.

Una radiografía de tórax puede excluir algunas causas de asma o diagnósticos alternativos, como
insuficiencia cardíaca o neumonía. La radiografía de tórax en el asma suele ser normal, pero puede mostrar
hiperinsuflación o atelectasias segmentarias, un signo de formación de tapones mucosos. Los infiltrados,
sobre todo los que aparecen y desaparecen, se asocian con hallazgos de bronquiectasias centrales,
indicativos de aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Las pruebas de alergia pueden estar indicadas en niños cuyos antecedentes sugieren desencadenantes
alérgicos (en particular para la rinitis alérgica), porque estos niños pueden beneficiarse por la inmunoterapia.
Deben tenerse en cuenta en adultos cuyos antecedentes indican alivio de los síntomas cuando se evita el
alérgeno y en quienes se considera el tratamiento con anticuerpos terapéuticos anti-IgE. Las pruebas
cutáneas y la medición de IgE específica del alérgeno mediante la realización de la prueba de
radioalergosorbente (RAST) permite identificar desencadenantes alérgicos específicos.

Puede efectuarse un análisis de sangre. La eosinofilia (> 400 células/mcL [> 0,4 × 109/L]) y los niveles
elevados de IgE inespecífica son sospechosos, pero no son sensibles ni específicos para el diagnóstico de
asma alérgica. Además, algunos estudios han indicado que los niveles de eosinófilos pueden variar durante
el día y con otros factores (1). En general, los niveles sanguíneos de eosinófilos son más altos por la
mañana, y puede hallarse recuentos de eosinófilos falsamente bajos cuando se toman muestras por la
tarde.

En pacientes ≥ 5 años, puede usarse la fracción de espiración de óxido nítrico (FeNO) en la evaluación
cuando el diagnóstico de asma no está claro, especialmente en niños, y puede usarse como biomarcador
para controlar la gravedad de la enfermedad y la eficacia terapéutica (2). Niveles de FeNO > 50 ppb son
compatibles con la inflamación alérgica de las vías aéreas, lo que apoya el diagnóstico de asma. Un nivel 25
ppb es más compatible con un diagnóstico alternativo. Los niveles entre 25 y 50 ppb son indeterminados.

La evaluación del esputo para determinar la presencia de eosinófilos no se realiza con frecuencia; el
hallazgo de grandes cantidades de eosinófilos es sugestivo de asma, pero no es una prueba específica ni
sensible.

Las mediciones del flujo espiratorio máximo (FEM) con medidores portátiles y económicos se recomiendan
para la monitorización domiciliaria de la gravedad de la enfermedad y para orientar el tratamiento.

Evaluación de las exacerbaciones

Los pacientes con asma con una exacerbación aguda se CALCULADORA CLÍNICA
evalúan sobre la base de criterios clínicos pero también a
Predicción del flujo espiratorio
veces deben someterse a algunas pruebas:
máximo
Oximetría de pulso

En ocasiones, medición del flujo espiratorio máximo

(FEM)

FeNO

La decisión de tratar una exacerbación se basa principalmente en la evaluación de los signos y los
síntomas. La medición del FEM puede ayudar a establecer la gravedad de una exacerbación pero se usan
con mayor frecuencia para controlar la respuesta al tratamiento en pacientes ambulatorios. Los valores del
FEM se interpretan a la luz del mejor valor personal del paciente, que puede tener variaciones muy amplias
entre aquellos que se encuentran igualmente bien controlados. Una reducción del 15 al 20% desde estos
valores iniciales indica una exacerbación importante. Cuando no se conocen los valores de referencia, se
puede utilizar el porcentaje de PFE estimado basado en la edad, la altura y el sexo, pero esto es menos
preciso que una comparación con el mejor valor personal del paciente.
Aunque la espirometría (p. ej., VEF1) regleja con mayor precisión el flujo de aire que el FEM, no resulta
práctica en la mayoría de los ámbitos ambulatorios de urgencias y departamentos de emergencias. Puede
usarse en el consultorio para controlar el tratamiento o cuando se requieren medidas objetivas (p. ej.,
cuando una exacerbación parece ser más grave de lo que percibe el paciente o no es reconocido).

La radiografía de tórax no es necesaria en la mayoría de las exacerbaciones, si bien debe ser realizada en
pacientes con síntomas o signos sugestivos de neumonía, neumotórax o neumomediastino.

Las mediciones de gases en sangre arterial o venosa deben solicitarse en pacientes con marcada dificultad
respiratoria o signos y síntomas de insuficiencia respiratoria inminente.

La medición de la fracción de espiración de óxido nítrico se ha propuesto como prueba auxiliar en la

evaluación de control de los pacientes con asma y antecedentes o escenarios clínicos confusos o poco
claros. No se han establecido valores de corte; sin embargo, la monitorización basada en la FeNO de la
eficacia y el cumplimiento del tratamiento han resultado en reducciones significativas de la frecuencia de
las exacerbaciones. Hay datos limitados sobre el uso de la FeNO en pacientes que toman fármacos
inmunomoduladores (2).

Referencias del diagnóstico

1. Gibson PG: Variability of blood eosinophils as a biomarker in asthma and COPD. Respirology 23(1):12–13,
2018. doi: 10.1111/resp.13200
2. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and
coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier
MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National
Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin
Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/[Link].2020.10.003

Pronóstico del asma

El asma resuelve en muchos niños, pero en hasta 1 de cada 4 las sibilancias persisten hasta la adultez o se
producen recidivas en los años posteriores. El sexo femenino, el tabaquismo, la edad de comienzo
temprana, la sensibilización a los ácaros del polvo son factores de riesgo para la persistencia y las recidivas.

Si bien un número significativo de muertes por año se atribuyen al asma, la mayoría de estas muertes puede
prevenirse con tratamiento. En consecuencia, el pronóstico es bueno con el adecuado acceso al tratamiento
y su cumplimiento. Los factores de riesgo para la muerte son un aumento en los requerimientos de
corticosteroides orales antes de la internación, la hospitalización previa por exacerbaciones agudas y
valores disminuidos del flujo espiratorio máximo en el momento de la presentación. Varios estudios
mostraron que el uso de corticosteroides inhalados disminuye las tasas de internación y mortalidad.

Con el tiempo, las vías aéreas en algunos pacientes con asma sufren cambios estructurales permanentes
(remodelado), que se desarrollan frente a la obstrucción basal al flujo de aire que no es completamente
reversible. El uso enérgico de fármacos antiinflamatorios puede ayudar a prevenir esta remodelación.

Terapia para el asma

Control de los desencadenantes

 Terapia farmacológica

Control

Instrucción del paciente

Tratamiento de las exacerbaciones agudas

Los objetivos del tratamiento consisten en minimizar el deterioro y el riesgo, que incluyen prevenir las
exacerbaciones y aminorar los síntomas crónicos, como los despertares nocturnos, minimizar la necesidad
de consultas al departamento de urgencia o las hospitalizaciones, mantener la función pulmonar inicial
(normal) y los niveles de actividad y evitar los efectos adversos del tratamiento.

Control de los factores desencadenantes

Los factores desencadenantes en algunos pacientes pueden ser controlados con el empleo de almohadas
de fibra sintética y cubrecolchones impermeables y con el lavado frecuente de sábanas, fundas de
almohadas y mantas en agua caliente. En forma ideal, debe retirarse el mobiliario tapizado, los muñecos de
peluche, las alfombras, las cortinas y las mascotas, al menos de la habitación donde el paciente duerme,
para reducir los ácaros del polvo y la caspa de animales. Deben utilizarse deshumidificadores en los sótanos
y en otras habitaciones aireadas de manera deficiente y en ambientes húmedos para reducir los hongos. El
tratamiento con vapor en las casas disminuye los alérgenos de los ácaros del polvo. La limpieza de las
casas y la desinsectación para eliminar la exposición a las cucarachas es de especial importancia. Aunque
el control de los factores desencadenantes es más difícil en ambientes urbanos, no disminuye la
importancia de estas medidas.

Las aspiradoras y los filtros de aire particulado de alta eficiencia (HEPA) pueden aliviar los síntomas, si bien
no se han observado efectos beneficiosos sobre la función pulmonar y la necesidad de fármacos.

Los pacientes sensibles a los sulfitos deben evitar los alimentos que contienen sulfito (p. ej., algunos vinos y
aderezos de ensaladas).

Los desencadenantes no alérgicos, como el humo del cigarrillo, los olores fuertes, los humos irritantes, las
bajas temperaturas y la humedad elevada también deben evitarse o controlarse cuando sea posible.
También es importante limitar la exposición a personas con infecciones respiratorias de las vías aéreas
superiores. Sin embargo, el asma inducida por el ejercicio no se trata evitando el ejercicio porque este es
importante para la salud. En cambio, se debe administrar un broncodilatador de acción corta con fines
profilácticos antes del ejercicio y según sea necesario durante o después del ejercicio (inhalador de rescate);
se debe iniciar terapia de control (paso 2 y anteriores en la tabla Pasos para el manejo del asma) si los
síntomas inducidos por el ejercicio no responden a los inhaladores de rescate o si ocurren diariamente o
con mayor frecuencia.

Los pacientes con asma sensible a la aspirina pueden usar paracetamol, salicilato de colina y magnesio o
AINE altamente selectivos como celecoxib cuando necesitan un analgésico.

El asma es una contraindicación relativa para el uso de beta-bloqueantes no selectivos (p. ej., propranolol,
timolol, carvedilol, nadolol, sotalol), incluso en las formulaciones tópicas, si bien es probable que los
fármacos cardioselectivos (p. ej., metoprolol, atenolol) no tengan efectos adversos.

Terapia farmacológica
Las clases principales de fármacos utilizados en el tratamiento del asma y las exacerbaciones del asma son
 Broncodilatadores (agonistas de los receptores beta-adrenérgicos o beta-2 adrenérgicos,
anticolinérgicos)

Corticosteroides

Modificadores de los leucotrienos

Estabilizadores de los mastocitos

Metilxantinas

Inmunomoduladores

Los fármacos de estas clases (véase tabla Tratamiento del asma crónica) son inhalados, ingeridos por vía
oral o inyectados por vía subcutánea o intravenosa; los fármacos inhalados vienen en aerosoles y en polvo.
El uso de las formas en aerosoles con un espaciador o cámara de retención facilita el depósito del fármaco
en las vías aéreas en lugar de la faringe; se les advierte a los pacientes de que deben lavar y secar los
espaciadores después de cada uso para evitar la contaminación bacteriana. Además, el uso de las formas
en aerosol requiere la coordinación entre la manipulación del inhalador (provisión del fármaco) y la
inhalación; las formas en polvo reducen la necesidad de la coordinación, porque el fármaco se libera sólo
cuando el paciente inspira. Para detalles, véase Tratamiento farmacológico del asma.

Termoplastia bronquial
La termoplastia bronquial es una técnica broncoscópica en la que se aplica calor a través de un dispositivo
que transfiere ondas de radiofrecuencia controladas localizadas a las vías aéreas. El calor disminuye la
magnitud del remodelado del músculo liso de las vías aéreas (y, por tanto, la masa muscular lisa) que se
produce con el asma. En ensayos clínicos en pacientes con asma grave no controlados con terapias
múltiples, se han observado disminuciones moderadas en la frecuencia de exacerbaciones y mejoría en el
control de los síntomas del asma. Sin embargo, algunos pacientes han experimentado un empeoramiento
inmediato de los síntomas, que a veces requieren hospitalización inmediatamente después del
procedimiento. Las recomendaciones de expertos incluyen evitar la termoplastia bronquial, a menos que el
paciente considere menos importante el riesgo de resultados adversos y más relevantes los beneficios
potenciales a corto plazo. Si es posible, la termoplastia bronquial debe realizarse en los centros donde se
efectúa en forma sistemática (1).

Los criterios para la consideración de la termoplastia bronquial incluyen asma grave no controlada con
corticosteroides inhalados y agonistas beta de acción prolongada, uso intermitente o continuo de
corticosteroides orales, VEF1 ≥ 50% de lo predicho y sin historial de exacerbaciones potencialmente letales.
Los pacientes deben comprender el riesgo de exacerbación de asma posterior al procedimiento y la
necesidad de hospitalización antes de proceder con el procedimiento. Se desconoce la eficacia y la
seguridad a largo plazo de la termoplastia bronquial. No hay datos en pacientes con > 3 exacerbaciones por
año o una VEF1 < 50% del valor estimado porque estos pacientes fueron excluidos de los ensayos

Monitorización de la respuesta al tratamiento

Las guías recomiendan el uso en el consultorio de la espirometría (VEF1, VEF1/CVF, CVF) para medir la
limitación del flujo de aire y evaluar el deterioro y el riesgo. La espirometría debe repetirse al menos cada 1 a
2 años en pacientes con asma para controlar la progresión de la enfermedad y podría ser necesaria una
terapia escalonada si la función pulmonar se deteriora o si se afecta con evidencia de mayor obstrucción del
flujo de aire de la vía aérea (véase tabla Clasificación del control del asma). Fuera del consultorio, la
monitorización del flujo espiratorio máximoen el domicilio, junto con los síntomas diarios del paciente y el
uso del plan de acción para el asma, es especialmente útil para graficar la progresión de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento en pacientes con asma persistente moderada a grave. Cuando el asma está
inactiva, es suficiente una sola medición del FEM a la mañana. Si las mediciones del FEM disminuyen a
<>80% del mejor valor personal del paciente, es útil la monitorización 2 veces/día para evaluar la variación
circadiana. Una variación circadiana > 20% indica inestabilidad de la vía aérea y la necesidad de volver a
evaluar el régimen terapéutico.

Instrucción del paciente

Nunca es excesivo resaltar la importancia de la instrucción del paciente. Los pacientes actúan mejor cuando
conocen más acerca del asma –qué desencadena una exacerbación, qué fármaco utilizar en un momento
determinado, cuál es la técnica de inhalación correcta, cómo utilizar un espaciador con un inhalador de
dosis medida (IDM) y la importancia del uso temprano de los corticosteroides en las exacerbaciones–. Todo
paciente debe contar con un plan de acción por escrito para el manejo día a día, sobre todo para el de las
exacerbaciones agudas, que se basa en el mejor flujo máximodel paciente más que en el valor esperado
normal. Un plan de este tipo conduce a un mejor control del asma, en gran medida atribuible a la mejor
aceptación y cumplimiento a las terapias.

Tratamiento de la exacerbación aguda del asma

El objetivo del tratamiento de la exacerbación del asma es aliviar los síntomas y retornar a los pacientes a
su mejor función pulmonar. El tratamiento consiste en

Broncodilatadores inhalados (agonistas beta-adrenérgicos y anticolinérgicos)

En general, corticosteroides sistémicos

Los detalles del tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma, como las crisis graves que requieren
hospitalización, se analizan en otro apartado.

Tratamiento del asma crónica

Las guías actuales para el asma recomiendan el tratamiento basado en la clasificación de la gravedad. La
continuación del tratamiento se basa en la evaluación de control (véase tabla Clasificación del control del
asma). El tratamiento se intensifica de un modo secuencial (véase tabla Pasos en el manejo del asma)
hasta que se alcanza el mejor control del deterioro y del riesgo (el mejor esquema o step-up). Antes de
incrementar el tratamiento, se revisan el cumplimiento, la exposición a factores medioambientales (p. ej.,
exposición a un desencadenante) y la presencia de enfermedades concomitantes (p. ej., obesidad, rinitis
alérgica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea
obstructiva del sueño , disfunción de las cuerdas vocales, uso de cocaína inhalatoria). Estos factores deben
ser tratados antes de incrementar la farmacoterapia. Una vez que el asma ha sido bien controlada durante al
menos 3 meses, la farmacoterapia se reduce, si es posible, al mínimo que mantenga un buen control (step-
down). Para los fármacos específicos y las dosis, véase tabla Tratamiento del asma crónica.
TABLA

Pasos en el manejo del asma*

Paso Tratamiento preferido† Tratamiento alternativo

1 (punto de
Agonista beta-2 adrenérgico de
comienzo para
acción rápida según sea —
el asma
necesario†
intermitente)

Dosis diarias de corticosteroides

inhalatorios y un agonista beta-2
adrenérgico de acción corta
Estabilizador de mastocitos,
según sea necesario
2 (punto de antagonista del receptor de
comienzo para o leucotrienos, teofilina o zileutón (para
el asma los niños de 12 años y mayores), que
Para los niños de 12 años y
persistente pueden combinarse con agonistas
mayores, se indican
leve) beta-2 adrenérgicos de acción corta
corticosteroides inhalatorios
a demanda (de rescate)
concomitantes y agonistas beta-
2 adrenérgicos de acción corta
según sean necesarios

Dosis diaria intermedia de

corticosteroides inhalatorios y un
agonista beta-2 adrenérgico de
acción corta según sea necesario (de
rescate)

Dosis diaria de corticosteroides

inhalatorios más uno de los
siguientes:
Agonista beta-2 adrenérgico de
acción prolongada
3 (punto de
Terapia combinada diaria y a Antagonista del receptor de
comienzo para
demanda de dosis bajas de leucotrienos
el asma
corticosteroides inhalatorios más Teofilina
persistente
formoterol‡
moderada) Cada uno con un agonista beta-2
adrenérgico de acción corta a
demanda (de rescate)

Para los mayores de 12 años, dosis

bajas diarias de corticosteroides
 inhalatorios más un antagonista
muscarínico de acción prolongada o
zileutón, que pueden combinarse con
agonistas beta-2 adrenérgicos de
acción corta según a demanda (de
rescate)

Dosis diaria intermedia de

corticosteroides inhalatorios más un
agonista beta-2 adrenérgico de
acción prolongada con terapia
agonista beta-2 de acción corta
según sea necesario (rescate)

Para los mayores de 12 años, dosis

diaria intermedia de corticosteroides
inhalatorios más un antagonista
muscarínico de acción prolongada y
Terapia combinada diaria a
agonistas beta-2 adrenérgicos de
demanda de corticosteroide-
4 acción corta a demanda (de rescate)
formoterol inhalatorio en dosis
intermedias‡ o

Dosis diaria de corticosteroides

inhalatorios más uno de los
siguientes:
Antagonista del receptor de
leucotrienos
Teofilina
Zileutón (12 años y mayores)

Cada uno con un agonista beta-2

adrenérgico de acción corta a
demanda (de rescate)

Para los niños de 5 a 11 años, dosis

Para los niños de 5 a 11 años, altas diarias de corticosteroides
terapia combinada diaria con inhalatorios más un antagonista del
dosis elevadas de receptor de leucotrienos o dosis altas
corticosteroides inhalatorios y diarias de corticosteroides
agonistas beta-2 adrenérgicos de inhalatorios más teofilina, que puede
acción prolongada, asociados combinarse con un agonista beta-2
con agonistas beta-2 de acción adrenérgico de acción corta a
corta a demanda demanda (de rescate)

o o

Para los mayores de 12 años, Para los mayores de 12 años, dosis

5 (punto de
 combinación diaria de dosis diaria intermedia a alta de
comienzo para
intermedias-altas de corticosteroides inhalatorios más un
el asma
corticosteroides inhalatorios con agonista beta-2 adrenérgico de
persistente
un agonista beta-2 adrenérgico acción prolongada o dosis altas
grave)
de acción prolongada y un diarias de corticosteroides más un
antagonista muscarínico de antagonista del receptor de
acción prolongada más un leucotrienos, que puede combinarse
agonista beta-2 agonista de con un agonista beta-2 adrenérgico
acción corta según sea necesario de acción corta a demanda (de
rescate)
y
y
Considerar la posibilidad de
agregar agentes biológicos Considerar la posibilidad de agregar
contra el asma (como anti-IgE, agentes biológicos para el asma
anti-IL5, anti-IL5R y anti-IL4/IL13) (como anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R y
anti-IL-4/IL13)

Para los niños de 5 a 11 años, dosis

altas diarias de corticosteroides
inhalatorios más un antagonista del
Dosis diaria de corticosteroides
receptor de leucotrienos y dosis altas
inhalatorios más agonista beta-2
diarias de un corticosteroide
de acción prolongada más
sistémico por vía oral o altas dosis
corticosteroides orales con
diarias de un corticosteroide
terapia agonista beta-2 de acción
inhalatorio, que puede combinarse
corta según sea necesario
6 con un agonista beta-2 adrenérgico
y de acción corta a demanda (de
Considerar la posibilidad de rescate)
agregar agentes biológicos y
contra el asma (como anti-IgE,
Considerar la posibilidad de agregar
anti-IL5, anti-IL5R y anti-IL4/IL13)
agentes biológicos contra el asma
(como anti-IgE, anti-IL5, anti-IL5R y
anti-IL4/IL13)

* Antes de aumentar la farmacoterapia deben revisarse, y tratarse si es necesario, el cumplimiento, los

factores medioambientales (p. ej., exposición a desencadenantes) y enfermedades concomitantes.

† Está indicado un agonista beta-2-adrenérgico de acción corta (rápida) para proporcionar un alivio
rápido en todos los pasos y para prevenir el asma inducida por el ejercicio.

‡ La opción de rescate preferida por las NAEPP Asthma Management Guidelines actualizadas para los
pasos 3 y 4 incluye el uso de 1 a 2 inhalaciones (puffs) de formoterol según sea necesario en
combinación con un corticosteroide inhalatorio, sin exceder una dosis máxima diaria de 8 inhalaciones
de formoterol (36 mcg) durante un período de 24 horas para los niños de 5 a 11 años, y 12 inhalaciones
de formoterol (54 mcg) durante un período de 24 horas para los pacientes ≥ 12 años.
 Adaptado de the Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)
administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating
Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma
Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program
Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270,
2020. doi: 10.1016/[Link].2020.10.003

Asma inducida por el ejercicio

En general, el asma inducida por el ejercicio puede prevenirse por la inhalación profiláctica de un agonista
beta-2 adrenérgico de acción rápida o un estabilizador de mastocitos antes de comenzar el ejercicio. Si los
agonistas beta-2 adrenérgico no son eficaces o si el asma inducida por el ejercicio causa síntomas diarios o
más frecuentes, el paciente requiere terapia de control.

Asma sensible al ácido acetilsalicílico

El principal tratamiento para el asma sensible al ácido acetilsalicílico es evitar la aspirina y los
antiinflamatorios no esteroideos. El celecoxib no parece ser un disparador. Los modificadores de
leucotrienos pueden atenuar la respuesta a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Alternativamente, la desensibilización se puede realizar en el paciente internado o en forma ambulatoria en
función de la gravedad de la sensibilidad a la aspirina y del asma; la desensibilización ha tenido éxito en la
mayoría de los pacientes que pueden continuar el tratamiento de desensibilización durante más de un año.

Terapias de investigación
Se encuentran en etapa de desarrollo varios tratamientos contra componentes específicos de la cascada
inflamatoria. Los tratamientos dirigidos a la interleucina 6 (IL-6), la linfopoyetina del estroma tímico, el factor
de necrosis tumoral-alfa, otras quimiocinas y citocinas o sus receptores están todos en investigación o
consideración como dianas terapéuticas.

Referencia del tratamiento

1. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and
coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier
MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National
Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin
Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/[Link].2020.10.003

Poblaciones especiales

Lactantes, niños y adolescentes

El asma es difícil de diagnosticar en lactantes; por lo tanto, son frecuentes el reconocimiento y la terapia
insuficientes (véase también Sibilancias y asma en lactantes y niños pequeños). Los ensayos empíricos de
broncodilatadores inhalados y los fármacos antiinflamatorios pueden ser útiles. Los fármacos pueden
administrarse mediante nebulizador o inhalador de dosis medida (MDI) con una cámara de retención con o
sin mascarilla facial. A los lactantes y a los niños 5 años que requieren tratamiento > 2 veces/semana se les
debe administrar a diario tratamiento con antiinflamatorios con corticosteroides inhalados (preferido),
antagonistas del receptor de leucotrienos o cromoglicato de sodio.

Los niños > 5 años y los adolescentes con asma pueden ser tratados de manera similar a los adultos,
excepto que no se recomiendan los antagonistas muscarínicos de acción prolongada. Además, el zileutón
solo debe usarse en niños ≥ 12 años. Los niños > 5 años y los adolescentes con asma deben ser alentados
a mantener las actividades físicas, el ejercicio y la participación en deportes. Las normas previstas para las
pruebas de la función pulmonar en adolescentes están más próximas a los estándares de la niñez (no de los
adultos). Los adolescentes y los niños más pequeños pero maduros deben participar en el desarrollo del
plan de manejo de su asma y establecer sus propios objetivos del tratamiento para mejorar su
cumplimiento. El plan de acción debe ser comprendido por los maestros y los enfermeros escolares para
asegurar el acceso fiable y oportuno a los fármacos de rescate. El cromoglicato de sodio y nedocromil a
menudo se ensayan en este grupo etario, pero no son tan beneficiosos como los corticosteroides inhalados.
Los fármacos de acción prolongada evitan las dificultades (p. ej., inconveniencia, verguenza) de tener que
tomar fármacos en la escuela.

Mujeres embarazadas
Cerca de un tercio de las mujeres con asma que quedan embarazadas notan alivio de los síntomas, un tercio
empeora (a veces a grado grave) y un tercio no nota cambios. La enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) puede ser un factor importante que contribuye al desarrollo de enfermedad sintomática en el
embarazo. El control del asma durante el embarazo es fundamental, porque la enfermedad materna mal
controlada puede producir un aumento de la mortalidad prenatal, parto prematuro y bajo peso al nacer.

Los fármacos antiasmáticos no mostraron efectos adversos en el feto, si bien no se cuenta con datos sobre
la seguridad. (Véase también guidelines from the National Asthma Education and Prevention Program,
Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) En
general, el asma no controlada presenta más riesgo para la madre y el feto que los efectos adversos de los
medicamentos para el asma. Durante el embarazo, el valor normal de PCO2 en sangre es aproximadamente
32 mmHg. Por lo tanto, es probable que se esté reteniendo dióxido de carbono si la PCO2 se aproxima a 40
mmHg.

Pacientes adultos mayores

Los adultos mayores tienen una prevalencia elevada de otras Perlas y errores
enfermedades pulmonares obstructivas (p. ej., enfermedad Sospechar retención de
pulmonar obstructiva crónica), por lo que es importante dióxido de carbono e
determinar la magnitud del componente reversible de la insuficiencia respiratoria en
obstrucción del flujo de aire (p. ej., ensayo con mujeres embarazadas con
corticosteroides inhalados durante 2 a 3 semanas o pruebas asma no controlado y valores

de la función pulmonar con provocación con un de PCO2 cercanas a 40

mmHg.
broncodilatador). Los adultos mayores pueden ser más
sensibles a los efectos adversos de los agonistas beta-2-
adrenérgicos y los corticosteroides inhalados. Los pacientes
que necesitan corticosteroides inhalados, sobre todo los que
tienen factores de riesgo para osteoporosis, pueden beneficiarse con las medidas para preservar la
densidad ósea (p. ej., suplementos de calcio y vitamina D, bisfosfonatos).
Conceptos clave

Los desencadenantes del asma varían de alérgenos ambientales e irritantes respiratorios a

infecciones, aspirina, ejercicio, estado emocional y enfermedad por reflujo
gastroesofágico.

Considerar la posibilidad de asma en los pacientes que tienen tos persistente inexplicable,
sobre todo por la noche.

Si se sospecha asma, realizar pruebas de la función pulmonar, con prueba de provocación

con metacolina si fuera necesario.

Educar a los pacientes sobre cómo evitar los desencadenantes.

Controlar el asma crónico con fármacos que modulan las respuestas alérgicas e
inmunológicas—generalmente corticosteroides inhalatorios—con otros fármacos (p. ej.,
broncodilatadores de acción prolongada, estabilizadores de los mastocitos, inhibidores de
leucotrienos) añadidos según la gravedad del asma.

Tratar el asma agresivamente durante el embarazo.

Más información

Los siguientes son algunos recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es
responsable por el contenido de estos recursos.

The National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3, Guidelines for the diagnosis and
management of asthma—full report 2007.
Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and
coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier
MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National
Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin
Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/[Link].2020.10.003

Asma Farmacoterapia para el asma