SHOCK
Estado de disfunción circulatorio, donde la Fisiopatología
demanda de oxígeno por parte de los Determinantes fisiológicas de la perfusión
tejidos, supera la capacidad de transporte tisular:
de este, por lo que hay: - Corazón: funcionando
- Volumen de líquidos: adecuado
- Disminución del GC - Vasos sanguíneos: permeables
- Reducción del volumen sanguíneo ⇓
circulante efectivo - GC: FC x VS (precarga, inotropismo y
- Hipoperfusión tisular postcarga)
- RVS: viscosidad de la sangre,
Lo que conduce a hipoxia celular y muerte longitud de los vasos y tono vascular.
- Transporte v/s consumo de O2:
Un shock prolongado conduce a lesión (DO2 = CaO2 x GC)
irreversible del tejido y es fatal. Puede ser la
complicación de hemorragia severa, Manifestación clínica
embolia pulmonar, IAM, etc.
➔ Hipotensión sistémica (<90/40 mmHg
Tolerancia orgánica a la Isquemia y PAM <60 mmHg)
Órgano Tiempo de espera
➔ Hiperlactacidemia (>0,5 mmol/L) con
Corazón, Cerebro, acidosis metabólica
4 - 6 min
Pulmones
➔ Hipoperfusión con:
Riñones, Hígado,
45 - 90 min - SNC: confusión mental
Tracto GI
- Piel: fría, húmeda, llene capilar
Músculo, Hueso, enlentecido (>3 seg)
4 - 6 hrs
Piel - Renal: oliguria (<0.5 ml/kg/hr)
Índices que determinar el estado del Tipos de shock
Shock
1. Hipovolémico
1. Presión del pulso (PAS-PAD) - Hemorrágico
Presión de la sangre mientras es - No hemorrágico
empujada a la circulación
2. Cardiogénico
- PP normal: 30-50 mmHg
3. Obstructivo
2. Presión arterial media (PAM)
Representación numérica de la 4. Distributivo
perfusión de los órganos diana - Séptico
(2 x PAD + PAS / 3) - Anafiláctico
- Neurogénico
- PAM normal: 60-70/100 mmHg
Shock Hipovolémico Shock Cardiogénico
Disminución brusca o rápidamente Problema en el corazón (fallo ventricular)
progresiva del volumen intravascular, por por disminución en la contracción
ende, del retorno venoso. miocárdica
Fisiopatología Se presenta con signos y síntomas de bajo
Disminuye el retorno venoso, disminuyendo débito cardíaco, como disnea fatigabilidad,
el GC y la PA, por lo que se activan disminución progresiva de capacidad
mecanismos compensatorios: funcional, dolor torácico o síncope.
➔ SNS: ↓PA estimula producción de Fisiopatología
catecolaminas, estimulando Debido a la ↓contracción y distensión
receptores B1 (↑FC) y receptores a1 miocárdica, se produce ↓GC, arritmias,
(vasoconstricción y redistribución del generando hipotensión e hipoxemia,
flujo) acidosis e isquemia miocárdica
➔ RAA + ADH: La vasoconstricción Causa:
renal, produce hipoperfusión y activa - IAM
sist. RAA, liberando aldosterona y por - Valvulopatías
lo tanto se retiene agua y sodio y - Arritmias
disminuye la diuresis. Y también se - Pericarditis
libera más ADH.
Shock Obstructivo
➔ Respiratorio: ↑FR, alcalosis
respiratoria y acidosis metabólica Obstrucción del flujo de sangre s/a
procesos extracardiacos que comprimen la
Causas: vena cava superior o inferior (↓precarga,
- Deshidratación severa (vómitos, ↓GC, ↓RVS)
diarrea, quemaduras)
- Hemorragia Causas:
- TEP (tromboembolismo pulmonar)
- Taponamiento cardíaco
- Neumotórax
Shock Distributivo
Incapacidad de los vasos de mantener la
resistencia del flujo sanguíneo, por
vasodilatación sistémica profunda a/a la
disminución del volumen intravascular por
extravasación de este hacia el intersticio
Causas / tipo:
- Shock séptico
- Shock anafiláctico
- Shock neurogénico.
Shock Séptico Reanimación inicial paciente séptico
(bundle)
Se produce por vasodilatación marcada en
la macro y microcirculación, como 1eras 3 hrs
consecuencia de la respuesta inflamatoria
del huésped a microorganismos y toxinas. ➔ Medir lactato plasmático o déficit
de base
Sepsis: Disfunción orgánica por respuesta a Hiperlactemia >3 mmol/L
una infección Para saber si esta con hipoperfusión
Signos y síntomas ➔ Hemocultivo
- S: Sopor, confusión (conciencia Antes de iniciar tto ATB (no
alterada) sobrepasar los 45 min)
- E: Esfuerzo respiratorio (disnea)
- P: Piel (cianosis) Tomar todos los sitios probables de
- S: Sensación de debilidad (astenia) focos de infección
- I: Incapacidad de producir orina
- S: Severos calosfrío, dolor muscular ➔ Administración ATB de amplio
(mialgia) espectro
Iniciar con dosis max. recomendada
Valoración
➔ Piel (llene capilar y t°) ➔ Infundir cristaloides (30 mg/kg)
Para tratar hipotensión e
➔ CSV (sat O2) hiperlactemia
➔ Aplicar q-SOFA 1eras 6 hrs
Si hay 2 alteraciones en esta escala
es predictor de SEPSIS ➔ Iniciar Norepinefrina
- PAS <100 mmHg Si la PA no responde a fluidoterapia
- Glasgow <13 pts Para mantener PAM 65-70 mmHg
- FR > 22 rpm
➔ Reevaluar estado de volumen
intravascular y perfusión tisular
Si persiste hipotensión y/o
hiperlactemia
- Ev. inicial: llene capilar, T° piel,
mottling score, hallazgo CV,
CSV
- Ev. complementaria: presión
venosa central,
ultrasonografía CV
➔ Reevaluar lactato plasmático
Si al inicio presentaba hiperlactemia
Shock Anafiláctico Evaluación y manejo inicial
Reacción alérgica a un antígeno, (X) Hemorragia exanguinante
reaccionando sobre basófilos y mastocitos, Controlar hemorragia con torniquete
que liberan sustancias vasoactivas como: (compresión directa 3-10 min)
- Histamina
- Prostaglandinas (A) Vía aérea
- Factor activador plaquetario Permeabilizar V.A
Lo que provoca: (B) Ventilación
- Aumento de la permeabilidad capilar Mantener buena ventilación +
- Vasodilatación generalizada oxigenación (15 lts/min)
- ↓PA
- Broncoespasmo (C) Circulación
Control de hemorragia
Shock Neurogénico Mantener acceso venoso (14G - 16G)
Fluidoterapia (reposición de volemia)
Producida por un bloqueo farmacológico - Cristaloides (SF o ringer
del sistema nervioso simpático o por lesión lactato)
de la médula espinal por encima de D6, - Coloides 10 ml/kg (gelatina)
provocando: - Sangre
- Pérdida del tono vascular, Administrar drogas vasoactivas por
- Vasodilatación CVC (complementario a la
- ↓precarga por ↓retorno venoso administración de volumen)
- ↓FC - epinefrina 0.05-0.2 ug/kg/min
- dopamina >10 ug/kg/min
Importante
Monitorización cardíaca
En trauma el shock más común es el SHOCK
HEMORRÁGICO
(U) Ultrasonido o Ecofast
Uso de ultrasonido como herramienta
El px traumatizado que está frío y
de ayuda diagnóstica
taquicárdico está en SHOCK hasta que se
Detección de líquido libre en
demuestre lo contrario
abdomen
En manejo inicial ABC
(D) Estado de conciencia
- (A) Mantener V.A abierta y
AVDI
permeable
Glasgow <13 pts
- (B) buena ventilación y oxigenación
- (C) restituir volumen, administración
(E) Exposición
DVA, buscar foco de infección
- (U) realizar ultrasonido
Cristaloides recomendados Drogas vasoactivas
Suero fisiológico 0,9%: Fármacos más usados en el tto de shock. Se
Ideal para iniciar la reanimación del px administran en BIC
crítico, incluyendo px con shock séptico
Se dividen en dos grupos: fármacos que
Se debe vigilar la aparición de acidosis actúan en el inotropismo cardiaco y
hiperclorémica (si se constata emplear fármacos que actúan sobre las resistencias
fluidos con menor contenido de cloro) vasculares
El suero salino al 0,9% es la solución de Norepinefrina
elección en caso de alcalosis hipoclorémica, Droga de 1era línea, usada para cualquier
o en caso de hiperkalemia grave tipo de shock.
Ringer lactato Es a-agonista, con modesto efecto b1, lo
1era opción para la reanimación en caso de que provoca un aumento significativo de la
acidosis metabólica hiperclorémica PA con poco efecto en la FC.
No se recomienda su uso en hiperkalemia o Dosis inicial: 0,05 – 0,2 ug/kg/min
insuficiencia renal grave, ni en px con
edema cerebral o en riesgo de desarrollarlo Epinefrina
por enfermedad base Droga de segunda línea. Tiene efecto alfa y
beta más potente, se ha asociado a efectos
Se recomienda considerar otros cristaloides pro-arrítmicos y a disfunción significativa
que no contengan lactato en casos de del flujo hepato-esplacnico
hiperlactacidemia grave
Dopamina
Coloides recomendaciones No es 1era línea, es un precursor natural de
la norepinefrina y adrenalina
Expanden la volemia con un menor aporte.
El coloide natural por excelencia es la Tiene efecto alfa y b-adrenérgico, efectos
albúmina, sin embargo, las soluciones pro-arrítmicos, aumento de contractibilidad
coloides más empleadas son sintéticas y aumento del consumo miocárdico de O2 y
mayor mortalidad en shock séptico
Gelatinas (haemaccel, gelafundín)
Obtenidas de la hidrólisis del colágeno Dobutamina
bovino, expande el volumen del 80% - 100% Droga de elección para shock cardiogénico,
de la cantidad infundida dado su potente efecto b-adrenérgico
No superar los 30 ml/kg de gelatina al 4% Consigue ↑GC, ↑contractibilidad miocárdica.
succinilada durante la fase de reanimación Tiene mínimos efectos en la PA (aumenta
discretamente en px con falla cardiaca.
En pacientes con shock (menos el séptico)
en los que se requiera una rápida expansión Dosis inicial: 5 ug/kg/min
de volumen se recomienda considerar el
empleo de gelatina al 4%
Se recomienda succinilada, por el perfil de
seguridad (Haemaccel, gelafundín)
Diagnósticos de enfermería
Disminución del gasto cardiaco r/c caída de
la precarga y poscarga, alteración del
volumen de eyección por shock circulatorio
Disminución de la perfusión tisular
cardiaca/c hipovolemia, hipoxemia,
eyección ventricular izquierda disminuida
por shock circulatorio
Deterioro del intercambio gaseoso r/c
cambios de la membrana alveolocapilar
ventilación/perfusión alterada por shock
circulatorio
Déficit de volumen de líquido r/c fracaso de
los mecanismos reguladores, pérdida activa
de volumen de líquido por shock circulatorio
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolíticos y
acido-base r/c desequilibrio de líquidos,
deterioro de los mecanismos reguladores,
acidosis metabólica