CÁNCER DE MAMA
Enfermedad debida al crecimiento anormal y desordenado de células del
epitelio de los conductos, lobulillo mamarios, tejido estromal, conjuntivo y/o
graso, que tiene la capacidad de diseminarse. Es la neoplasia maligna más
frecuente en la mujer, desde 2009 la primera causa de muerte por cáncer en
mujeres chilenas.
Existen dos tipos principales de cáncer de mama el carcinoma ductal (85-90%)
y el carcinoma lobulillar.
Epidemiología
Se estima una incidencia mundial de 37,2 por cada 100.000 mujeres y
una mortalidad de 15,1 por cada 100.000 (en Chile 14,5)
Su mortalidad ha ido en disminución en los últimos años gracias a las
mejoras en el tratamiento y en la implementación de instrumentos de
diagnóstico precoz.
Su incidencia aumenta con la edad, su peak se encuentra entre la sexta
y séptima década de vida, con una edad promedio de los 60 años
Es la principal causa de muerte por cáncer en la mujer y se estima
afectará a 1 de cada 14 mujeres.
Afecta preferentemente a mujeres mayores de 15 años, pero tasa de
mortalidad aumenta desde los 45 en adelante , donde se concentra el
90,6% de las defunciones. Los casos diagnosticados en etapas
precoces han aumentado, mientras que las etapas avanzadas han
experimentado reducción. ( se ha podido encontrar en etapas iniciales
por lo qué hay más sobre vida)
FACTORES DE RIESGO
Se han catalogado los factores de riesgo (FR) en
mayores (aumentan el riesgo en más de 2 veces) y
menores (aumentan el riesgo en menos de 2 veces).
FR mayores (>2 veces):
• Antecedentes personal de Cáncer de mama
• Biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica (premaligna)
• Historia familiar de cancer de mama (madre o hermana)
->son del alto riesgo: Cáncer bilateral, Cáncer antes de los
50 años, Cáncer de mama y ovario, Cáncer de mama en dos
generaciones
• Presencia de mutación del gen BRCA-1 y 2 (proliferación de
células) -> explican el 5-10% de los cánceres de mama
• Radioterapia de tórax antes de los 30
• Densidad mamografica aumentada-> controversial
FR menores (<2 veces):
• Edad
• Historia familiar (pariente >60 años)
• Factores reproductivos-> menarquia precoz y menopausia tardía ( +tiempo de estrógeno en el
cuerpo), nuliparidad y 1º parto después de los 30 años
• Enfermedades mamarias benignas proliferativas-> Adenosis esclerosante, lesiones
esclerosantes radiales y complejas, hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y
fibroadenoma complejo
• Ingesta crónica de alcohol
• Algunas TRH-> Terapias de reemplazo hormonal por el uso de ciertas progestinas (no con
estrógenos aislados)
Factores protectores
Actividad física de 3 a 4 horas a la semana disminuye en
30-40% el riesgo de cancer de mama
Tipos Histológicos
Existen Lesiones Precursoras como la : Atipia plana, Hiperplasia
ductal atípica y la neoplasia lubulillar.
La forma más importante es el adenocarcinoma, de éste el 80%
son ductales y un 20% son lobulillares.
Otras formas más infrecuentes son los sarcomas (incluyendo el
Cistosarcoma filoides, forma maligna del tumor filoides analizado
anteriormente), el cáncer escamoso o el linfoma.
Dentro de los adenocarcinomas ductales, se han clasificado en
distintos patrones, aunque en la actualidad la utilidad de esta
clasificación es controversial.
Estos patrones son:
- Comedocarcinoma (forma con necrosis central)
- Escirro (forma con predominio del estroma)
- Sólido
- Medular (de mejor pronóstico)
- Mucoso (de mejor pronóstico)
- Cribiforme
- Inflamatorio (infrecuente y de mal pronóstico)
En la mayoría de estas formas, y también en el adenocarcinoma
lobulillar, existen formas in situ y formas invasoras.
Formas especiales
•Carcinoma inflamatorio de mama: (3% de los cánceres) tumor se ha diseminado hasta la piel
de la mama, la que se ve inflamada, producto de la obstrucción del drenaje linfático de la piel
por células tumorales. La piel puede aparentar estar formado por pequeños hoyos, lo que le da
el nombre de “piel de naranja”. Se presenta en estadios avanzados: IIIB, IIIC o IV
•Carcinoma de Paget del pezón (1% cánceres): invasión de la piel de areola y pezón por células
neoplásicas de un carcinoma mamario subyacente. Piel toma aspecto eccematoso. Se puede
presentar como una erosión que no cicatriza, por ello toda erosión espontánea de la zona del
pezón es indicación de biopsia.
Factores pronóstico
Son importantes para determinar pronóstico:
- Tipo histológico ·
- Grado histológico (atipias nucleares, diferenciación, índice mitótico)
- Tamaño tumoral (más grande es peor)
- Metástasis ganglionares (mientras más niveles <I, II y III> estén comprometidos, peor es el
pronóstico) ↓va a otros organos->Auesos
- Receptores hormonales (si son positivos, es de mejor pronóstico)
- HER-2 (factor crecimiento epidermico humano) (su sobreexpresión, presente en 15-20% de
los tumores, es sugerente de mayor agresividad, pero traduce sensibilidad al uso de
tratamientos anti- HER-2)
ETAPIFICACIÓN
La etapificación se realiza con el clásico TNM y las etapas descritas para el cáncer de mama se
resumen en la tabla siguiente.
T: definido por el tamaño tumoral estimado por imágenes y biopsia
L: definido por linfonodos axilares, lo que se realiza mediante biopsia de linfonodo centinela y/o de
los linfonodos resecados (ver en tratamiento)
M: definido por la metástasis. El estudio de ellas se recomienda en caso de cáncer localmente
avanzado y en pacientes con sospecha de compromiso sistémico (dolor óseo, elevación de fosfatasas
alcalinas) y se realiza mediante radiografía o tomografía computada (TC) de tórax, ecografía de
abdomen y pelvis y/o TC de abdomen y pelvis, cintigrama óseo y RNM (sólo cuando TC es dudoso).
No se recomienda el uso de estos exámenes en cáncer en etapas I y II asintomáticos
T: Se evalúa por examen clínico o de imagen.
N: El estado de los linfonodos es uno de los principales factores pronósticos en el cáncer de mama precoz.
M: El estudio por lo general se realiza con un cintigrama óseo, radiografía de tórax y una tomografía axial
computarizada de abdomen y pelvis.
Estadios del Cáncer de Mama
>estadio 4
ETAPIFICACIÓN TNM
Screening
El cáncer de mama es una patología de gran impacto en la salud pública nacional y mundial, que en
etapas precoces, tiene excelente pronóstico (sobrevida >95% a los 10 años en caso de cáncer ductal in
situ) y dada la existencia de exámenes ampliamente disponibles, de bajo riesgo y adecuada sensibilidad
para la detección del cáncer, se justifica la realización de tamizaje universal en mujeres en cierto rango
etario.
• El examen físico mamario y autoexamen de mamas no son suficientes como métodos de screening.
• El tamizaje de mayor impacto es con Mamografía anual o bianual entre 50 a 74 años. Entre los 40 y
50 años y en mayores de n75 años, el beneficio es menor
• La recomendación MINSAL es realizar mamografía cada dos años en mujeres entre 50 y 74 años
asociado o no a ecografía mamaria (10 años antes si hay riesgo)
• Una buena recomendación sería dos mamografías entre 40 y 45 años y desde los 45 años, examen
anual; sobre los 80 años el screening debe ser realizado en forma individualizada según la estimación de
sobrevida de la paciente
Mamografía digital Vs clásica: la mamografía clásica es en placa radiográfica y la digital a través de
sistemas computacionales. Esta última permite hacer un análisis más acabado de la imagen (variando la
densidad, haciendo zoom, etc.)
densomo regular
sinforma definida
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas se presentan en forma tardía, siendo asintomático en etapas iniciales, de ahí la importancia de
los test de screening.
Dentro de los síntomas descritos se encuentran: masa palpable (lejos lo más común), dolor mamario,
descarga pezón, erosión de la piel circulante que no cicatriza, retracción del pezón y piel de naranja.
Recordar: el nódulo mamario duro, irregular, adherido a planos vecinos y a veces con compromiso cutáneo
dado por retracción, ulceración o eritema es sugerente de patología maligna.
Por otro lado, en la mamografía es sugerente de cáncer el nódulo denso, de contornos irregulares y forma
estrellada o espiculada, a veces con microcalcificaciones irregulares agrupadas (sugerente de carcinoma
ductal in situ, aunque también se ve en carcinomas infiltrantes).
Definición de caso sospechoso
Se define como caso sospecho, el cual debe ser derivado a especialista según protocolo GES de cáncer de
mama, a cualquiera de los siguientes
- Examen físico mamario con signos clínicos de cáncer de mama
- Mamografía sospechosa, BI-RADS 4 ó 5
- Ecografía mamaria sospechosa BI-RADS 4 ó 5
TRATAMIENTO
Tiene 4 pilares:
- Cirugía -> rastetomia
- Radioterapia
- Quimioterapia / adyuvantes
- Hormonoterapia
Tratamiento quirúrgico:
• mastectomía parcial o cirugía conservadora
• Mastectomía total ( sacar mama completa)
• Linfonodo centinela (se inyecta colorante o radiofármaco <tc99> y se identifica el drenaje linfático ,
extrayendo el primer linfonodos del drenaje de la mama, donde es más probable que existiese
metástasis si es que la hay )
Reconstrucción mamaria inmediata o diferida (siempre debe ser realizada en caso de mastectomía
siempre y cuando no haya contraindicación formal) las alternativas son implantes ,reconstrucción con
colgajo abdominal o con dorsal ancho
Mastectomía radical modificada :
se extirpan la mama y los ganglios linfáticos afectados
RADIOTERAPIA:
Está indicada en la mayoría de los casos. Existen varios esquemas y tipos de radioterapia que son
de manejo por especialista
HORMONOTERAPIA:
El principal fármaco usado es el tamoxifeno, un modular selectivo de receptores de estrógenos
que inhibe el crecimiento tumoral en células con receptores hormonales positivos, pero con efecto
agonista sobre otros órganos como útero o hueso (por ello es usado también en osteoporosis). En
cáncer de mama se usa por largos periodos (5años en general)
Otros fármacos usados son los inhibidores de aromatasa (enzima que participa en la síntesis de
estrógenos)que son usados principalmente en mujeres posmenopáusicas
QUIMIOTERAPIA: