Patogenia
Los gatillos ambientales interactúan con genes del complemento
mayor de histocompatibilidad, estimula la respuesta inmune
innata y luego la respuesta inmune adaptativa. Hay una
generación de Anti CCP (anticuerpo anti-péptido citrulinado
ciclico) y Factores reumatoides (FR), hay inflamación sinovial
(llegada de los componentes del sistema inmune y células
inflamatorias) aumento de TNF, IL 1, 6,17. Esto lleva a la erosión
del hueso.
Por asuntos ambientales en una persona inmunogeneticamente
susceptible se genera una respuesta anormal en el sistema
inmunológico, generándose un aumento de citocinas
proinflamatoria generándose anticuerpos el Anti CCP y el factor
Reumatoideo, se da una inflamación a nivel de la membrana
sinovial proliferativa, a la vez se van liberando interleucina
como la 1, 6, 17 y el factor de necrosis tumoral (TNF)
El anticuerpo Anti CCP es más específico para el diagnóstico de
artritis reumatoide
Hay una estimulación de las células B, formándose anticuerpos
FISIOPATOLOGÍA:
Factores genéticos (50% de riesgo)
HLA (65% HLA-DR4 o HLA-DR1)
PTPN22
Factores ambientales
Tabaquismo
Exposición al polvo de sílice
VIT D
Virus EBV, parvovirus, covid 19 (posiblemente factor
desencadenante)
Observamos una membrana sinovial
normal y una membrana sinovial anormal
inflamatoria y proliferativa que genera la
destrucción del cartílago, también se
afecta la vasculatura, ocurriendo una
vasodilatación empeorando el edema y
las características clínicas de la
inflamación.
Esto genera lo que se llama PANNUS, que
es lo que va destruyendo el cartílago y el
hueso. El PANNUS es generado por las
citocinas, fibroblastos, anticuerpos, etc.
Es una enfermedad crónica y progresiva
FORMACION DEL PANNUS
Citocinas, activación de las células B, van formando estos factores
reumatoides, autoanticuerpos como el Anti CCP, se van generado y
depositando inmunocomplejos, se van liberando colagenasas, hay
activación a nivel del endotelio, todo este conjunto forma el PANNUS,
provocando la destrucción del hueso, del cartílago generando fibrosis y
anquilosis.
AR Fisiopatología
En la fase preclínica de la artritis reumatoide, se producen
autoanticuerpos en respuesta a desencadenantes genéticos y
ambientales
hay participación de citocinas inflamatorias, factores de
crecimiento
estos mediadores impulsan una respuesta autoinmune a las
proteínas endógenas que contienen citrulina
se genera sinovitis, dolor articular, erosiones y deformidades
las vías inflamatorias afectan a múltiples sistemas orgánicos, lo que
aumenta el riesgo de enfermedades crónicas, como infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular y linfoma
HISTOLOGÍA
Articulaciones:
Infiltrado inflamatorio perivascular formado por folículos linfoides
(la > con células T colaboradoras CD4+), células plasmáticas y
macrófagos
Aumento de la vascularización debido a vasodilatación y
angiogénesis, con depósito de hemosiderina en la superficie
Acumulación de grumos de fibrina
cubriendo algunas partes de la sinovial
y flotando en el espacio articular como
"granos de arroz"
Acumulación de neutrófilos en el
líquido y la superficie sinovial
Mayor actividad de los osteoclastos del hueso subyacente,
permitiendo a la sinovial penetrar en el hueso y dar lugar a
erosiones yuxtaarticualres, quistes subcondrales y osteoporosis.
Formación de Pannus (masa fibrocelular de sinovial y estroma) que
erosionan el cartílago subyacente. Y posteriormente anquilosis
fibrosa que evoluciona anquilosis ósea.
PIEL
Nódulos Reumatoides: Surgen en las zonas de la piel
sometidas a presión (lado cubital del antebrazo, codos,
occipucio, región lumbosacra). En tejido subcutáneo.
Microscópicamente, están formados por una zona central de
necrosis fibrinoide rodeada por una corona de histiocitos,
linfocitos y células plasmáticas Menos frecuente en pulmones,
pericardio, miocardio, bazo, aorta, entre otros. Son redondos u
ovales, no dolorosos de consistencia firme
Vasos sanguíneos:
Vasculitis
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor, tumefacción y alteración funcional de las
articulaciones (típicamente en IFP, MCF, muñecas,
rodillas, tobillos, MTF y columna cervical) con rigidez
matutina de > 1 h
Poliarticular (60% en articulaciones pequeñas, 30% en
grandes, 10% ambas). Puede ser monoarticular en fases
tempranas de la enfermedad
Deformidades articulares: desviación cubital, cuello de
cisne (flexión de MCF, hiperextensión IFP, flexión IFD),
deformidad en ojal (flexión del IFP, hiperextensión de la
IFD), deformación en resorte (dedos de los pies)
Mucho de los pacientes con artritis reumatoide y con
enfermedad reumatológica van a tener Síntomas
constitucionales: malestar general, febrícula, pérdida de
peso.
Inestabilidad C1 -C2 mielopatía. Tener cuidado con los
traumatismos con estos pacientes, ya que se pueden dar
mielopatías.
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Cutáneas Nódulos reumatoides: 20-30%, en pacientes ser (+). En
superficies extensoras. Pueden estar presentes en
pulmón, corazón y escleróticas Raynaud. Piodermia
gangrenosa, vasculitis cutánea (úlceras, púrpura)
Pulmonare Enf. Intersiticial pulmonar, pleuritis, derrames pleurales,
s nódulos, HTP. El 20% de las veces preceden a las
manifestaciones articulares (deben ser seguidos por
neumología para mantener la capacidad funcional )
Cardiovasc Pericarditis (derrame en 1/3 de los ser (+)), miocarditis,
ulares FA, vasculitis coronaria o sistémica. Aumento de muerte
por causas cardiovasculares
Nerviosas Mono y polineuritis, vasculitis del SNC, ECV. Neuropatía
por atrapamiento (compresión del nervio como el
mediano, cubital, radial, tibial posterior)
Oculares Escleritis, epiescleritis, queratoconjuntivitis seca
Hemáticas Anemia de enfermedad crónica, neutropenia, Sind. De
Felty (esplenomegalia, tromboictopenia, leucemia de
linfocitos granulares grandes), LNH, amiloidosis
Renales
Glomerulonefritis, síndrome nefrótico
Vasculitis
Vasos pequeños y medio (pericarditis, úlceras, escleritis y
neuropatía)