INFORME MENSUAL DE PRODUCCIÓN DE SERVICIOS

CODIGO: R.A. SALUD INE – 301a (01/2024)

SUBSECTOR: A B C D E F G
SEDES: RED DE SALUD: MUNICIPIO:
ESTABLECIMIENTO: Mes reportado: Año:
PRIMERA NUEVA REPETIDA MICRONUTRIENTES Y LACTANCIA MATERNA
CONSULTA EXTERNA
M F M F M F 1. Mujeres embarazadas con dosis completa de hierro
1. Menores de 6 meses 2. Mujeres puérperas con dosis completa de hierro
2. Ninos de 6 meses a < 1 año 3. Niñas(os) menores de 6 meses con dosis completa de hierro (a partir de los 4 m)
3. Niños de 1 a 4 años 4. Niñas(os) menores de 1 año con dosis completa de hierro
4. Personas de 5 a 9 años 5. Niñas(os) de 1 año con dosis completa de hierro
5. Personas de 10 a 14 años 6. Niñas(os) de 2 años a menores 5 años con dosis completa de hierro
6. Personas de 15 a 19 años 7. Mujeres puérperas con dosis única de vitamina A
7. Personas de 20 a 39 años 8. Niñas(os) menores de 1 año con dosis única de vitamina A
8. Personas de 40 a 49 años 9. Niñas(os) de 1 año con 1ra. dosis de vitamina A
9. Personas de 50 a 59 años 10. Niñas(os) de 1 año con 2da. dosis de vitamina A
10. Personas de 60 años y más 11. Niñas(os) de 2 años a menores de 5 años con 1ra dosis vitamina A
12. Niñas(os) de 2 años a menores de 5 años con 2da dosis vitamina A
13. Niñas(os) menores de 1 año con dosis completas de zinc (Talla Baja)
REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS NÚMERO
14. Niñas(os) de 1 año con dosis completas de zinc (Talla Baja)
1. Pacientes referidos recibidos por el establecimiento 15. Niñas(os) menores de 1 año que reciben alimento complementario
2. Pacientes referidos a otros establecimientos 16. Niñas(os) de 1 año que reciben alimento complementario
3. PCD referidos a Unidades de Calificación de Discapacidad 17. Niñas(os) RN con lactancia materna inmediata
4. PCD referidos a Servicios/Centros de Rehabilitación 18. Niñas(os) de 6 meses con lactancia materna exclusiva
5. Pacientes contrarreferidos al establecimiento 19. Adultos Mayores de 60 Años que reciben complemento Nutricional
6. Pacientes referidos de la comunidad y/o medicina tradicional 20. Mujeres Embarazadas que reciben Alimento Complementario Nutri Mamá
7. Pacientes referidos del establecimiento a la medicina tradicional 21. Mujeres en periodo de lactancia que reciben Alimento Complementario Nutri
Mamá
< de 5 Años 5 a 13 Años 14 a 19 Años 20 a 59 Años 60 Años y Mas
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
M F M F M F M F M F
1. Primera Consulta
2. Consulta Nueva
3. Consulta Repetida
4. Medidas Preventivas
5. Restauraciones
6. Endodoncia
7. Periodoncia
8. Cirugia Bucal menor
9. Cirugia Bucomaxilofacial Menor
10. Cirugia Bucomaxilofacial Mediana
11. Trat. de Fracturas dentoalveolares
12. Trat. Odontológico Integral Terminado (TOIT)
13. Rayos X Dental
< a 10 10 a 14 15 a 19 20 a 34 35 a 49
CONSULTAS PRENATALES
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
1. Nuevas en el 1er trimestre de embarazo
2. Nuevas en el 2do trimestre de embarazo
3. Nuevas en el 3er trimestre de embarazo
4. Repetidas
5. Mujeres con 4ta consulta prenatal

ATENCIÓN DE PARTO Y PUERPERIO EN SERVICIO Y DOMICILIO, < a 10 10 a 14 15 a 19 20 a 34 35 a 49

OTRO TIPO DE ATENCIONES LIGADAS AL PARTO Servicio Domicilio Servicio Domicilio Servicio Domicilio Servicio Domicilio Servicio Domicilio
1. Vaginales
2. Cesáreas
3. Mujeres con visita de control en las 48 hrs siguientes al parto
4. Partos atendidos por proveedor calificado
5. Partos atendidos por personal de salud calificado y Partera (articulacion)
6. Partos atendidos por personal de salud calificado
7. Partos atendidos por partera empírica
8. Partos atendidos por partera capacitada
9. Partos atendidos por otros
10. Primer Control Post Parto
INTERRUPCION LEGAL DEL EMBARAZO < a 10 10 a 14 15 a 19 20 a 34 35 a 49
1. ILE en el 1er trimestre del embarazo por causal Violencia Sexual
2. ILE en el 2do trimestre del embarazo por causal Violencia Sexual
3. ILE en el 3er trimestre del embarazo por causal Violencia Sexual
4. ILE en el 1er trimestre del embrarazo por causal Riesgo de Salud de la Madre
5. ILE en el 2do trimestre del embrarazo por causal Riesgo de Salud de la Madre
6. ILE en el 3er trimestre del embrarazo por causal Riesgo de Salud de la Madre
7. ILE en el 1er trimestre de embarazo por causal Malformación Congenita incompatible con la vida
8. ILE en el 2do trimestre de embarazo por causal Malformación Congenita incompatible con la vida
9. ILE en el 3er trimestre de embarazo por causal Malformación Congenita incompatible con la vida

ANTICONCEPCIÓN, PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO < a 10 10 a 14 15 a 19 20 a 34 35 a 49

UTERINO Y MAMA
1. DIU: Usuarias Nuevas
2. DIU: Usuarias Continuas
3. Número de DIU Insertados
Continua de pag N°1 Anticoncepción,Prevención de cáncer…. < a 10 10 a 14 15 a 19 20 a 34 35 a 49
4. Número de DIU's retirados
5. Inyectable Trimestral: Usuarias Nuevas
6. Inyectable Trimestral: Usuarias Continuas
7. Número de inyectables trimestrales suministrados
8. Condón Masculino: Usuarias (os) Nuevas (os)
9. Condón Masculino: Usuarias (os) Continuas (os)
10. Condón Femenino: Usuarias Nuevas
11. Condón Femenino: Usuarias Continuas
12. Número de condones entregados
13. Píldora: Usuarias Nuevas
14. Píldora: Usuarias Continuas
15. Número de ciclos entregados
16. Implante subdérmico: Usuarias Nuevas
17. Implante subdérmico: Usuarias Continuas
18. Número de implantes insertados
19. Métodos naturales: Usuarias nuevas
20. Métodos naturales: Usuarias continuas
21. AQV femenino
22. AQV masculino
23. Número de mujeres con píldora anticonceptiva oral de emergencia
24. Número de mujeres con muestras de PAP tomadas
25. Número de mujeres con resultados de PAP positivos
26. Número de mujeres con resultados de PAP positivos tratadas
27. Número de mujeres con IVAA
28. Número de mujeres con IVAA positivos
29. Número de mujeres con IVAA positivos tratadas
30. Número de mujeres con exámen clínico de mama positivos
(sospechoso de nódulo neoplásico)
31. Número de mujeres con estudios mamaográficos positivos
32. Número de mujeres que recibieron orientación en Anticoncepción
33. Número de varones que recibieron orientación en Anticoncepción
34. N° de mujeres Post Parto que egresaron con método moderno
35. N° de Mujeres después de Aborto que egresaron con método moderno
36. Número de Implantes retirados
37. Abandono de Método Anticonceptivo
RECIÉN NACIDOS EN SERVICIO Y DOMICILIO SERVICIO DOMICILIO OTRAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA CANTIDAD
1. Nacidos vivos 1. Sueros
2. Nacidos vivos en mujeres de 15 a 49 años con 4 CPN 2. Inyectables
3. Nacidos vivos con peso menor a 2500g 3. Curaciones y/o suturas
4. Nacidos vivos prematuros < 28 semanas 4. Otras actividades
5. Nacidos vivos prematuros 28 a < 37 semanas CIRUGIAS Y ANESTESIAS M
6. Nacidos vivos atendidos por personal de salud 1. Número de cirugias menores realizadas
7. Nacidos vivos atendidos por partera 2. Número de anestesias locales realizadas
8. Nacidos vivos atendidos por otros ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL METABOLISMO M
9. Nacidos muertos 1. Número de Neonatos (menor de 7 dias) a los que se les ha realizado
10. Nacidos muertos con peso menor a 2500g Tamizaje Neonatal Temprano

11. Nacidos muertos prematuros < 28 semanas 2. Número de Neonatos (de 7 a 28 días) a los que se les ha realizado
12. Nacidos muertos prematuros 28 a < 37 semanas Tamizaje Neonatal Temprano

13. Nacidos muertos atendidos por personal de salud ACTIVIDADES DEL ESTABLECIMIENTO Y CON LA COMUNIDAD
14. Nacidos muertos atendidos por partera 1. Nº de actividades realizadas con participación de la comunidad
15. Nacidos muertos atendidos por otros 2. N° de CAI de establecimiento
16. RN con malformación congénita 3. Nº de comunidades que participaron en el CAI de establecimiento
17. RN con apego precoz 4. Nº de familias nuevas carpetizadas durante el periódo
18. RN con corte tardío de Cordón Umbilical 5. Nº de familias carpetizadas con seguimiento durante el periódo
19. RN con alojamiento conjunto 6. Nº de Primeras Visitas Familiares realizadas
20. RN con visita de control en las 48 hrs siguientes al nacimiento 7. Nº de Segundas Visitas Familiares realizadas
NUEVOS REPETIDOS 8. Nº de Terceras Visitas Familiares realizadas
CONTROL DE CRECIMIENTO INFANTIL
M F M F 9. Nº de reuniones realizadas con autoridades locales de salud
1. Control del niño(a) menor de 1 año dentro del establecimiento de salud 10. Nº de reuniones realizadas con Comités Loc. de Salud

2. Control del niño(a) menor de 1 año fuera del establecimiento de salud 11. N° de actividades de la comunidad con participación del establecimiento
3. Control del niño(a) de 1 año a menor de 2 años dentro del establecimiento 12 N° de beneficiarias (madres) del bono Juana Azurduy atendidas
de salud
4. Control del niño(a) de 1 año a menor de 2 años fuera del establecimiento 13. N°de beneficiarios(as) (niño/as) del bono Juana Azurduy atendidos(as)
de salud
5. Control del niño(a) de 2 años a menor de 5 años dentro del 14. Nº de auditorías internas en salud en aplicación de norma técnica
establecimiento de salud
6. Control del niño(a) de 2 años a menor de 5 años fuera del establecimiento 15. Nº de autoevaluaciones para acreditación del establecimiento
de salud
INTERNACIONES M F 16. Nº de quejas y reclamos realizadas por los usuarios
1. Ingresos referidos de otros establecimientos de salud 17. Nº de sugerencias y agradeciemientos realizados por los usuarios
2. Ingresos espontáneos 18. Nº de actividades educativas en Salud
3. Egresos 19. Nº de Personas con Discapacidad atendidas en el Establecimiento
4. Fallecidos antes de las 48 hrs. 20. Nº de Personas con Discapacidad atendidas en la comunidad
5. Fallecidos a partir de las 48 hrs. 21. N°de beneficiarios(as) con educación en Salud Oral
6. Contrarreferidos 22. N°de beneficiarios(as) con promoción en Salud Oral
7. Días camas ocupadas maternidad 23. Nº de Certificados Únicos para Casos de Violencia (Ley Nro. 348)
8. Días camas ocupadas otros servicios 24. Nº de Cajas de Evidencia Utilizadas (Violencia sexual Ley Nro. 1226)
9. Dias camas disponibles maternidad 25. Nº de proyectos ejecutados en determinantes de la salud
10. Días camas disponibles otros servicios 26. Nº de actividades de educación integral en sexualidad a adolescentes
Menor de 1 año 12 a 23 meses 2 años 3 años 4 años
VACUNACIONES EN MENORES DE 5 AÑOS Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro
M F M F M F M F M F M F M F M F M
1. BCG
2. Pentavalente 1ra dosis
3. Pentavalente 2da dosis
4. Pentavalente 3ra dosis
5. Pentavalente 4ta. dosis
6. Pentavalente 5ta. dosis
7. Antipoliomielítica 1ra dosis
8. Antipoliomielítica 2da dosis
9. Antipoliomielítica 3ra dosis
10. Antipoliomielítica 4ta. dosis
11. Antipoliomielítica 5ta. dosis
12. Antirotaviríca 1ra dosis
13. Antirotaviríca 2da dosis
14. Antineumocócica 1ra dosis
15. Antineumocócica 2da dosis
16. Antineumocócica 3ra dosis
17. Influenza estacional (6m a 11 m) 1ra. Dosis
18. Influenza estacional (7m a 11 m) 2da. Dosis
19. SRP 1ra Dosis
20. SRP 2da Dosis
21. Antiamarílica dosis única
22. Influenza estacional dosis única
23. Influenza estacional a niños y niñas con enf. crónicas
5 a 9 años 10 años 11 años 12 a 20 años 21 a 59 años 60 y +
OTRAS VACUNACIONES Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M
1. dT 1ra. Dosis
2. dT 2da. Dosis
3. dT 3ra. dosis
4. dT 4ta. Dosis
5. dT 5ta. dosis
6. VPH 1ra Dosis
7. VPH 2da Dosis
8. SR
9. Antiamarílica ( dosis única)
10. Hepatitis B 1ra. Dosis trabajadores
de Salud
11. Hepatitis B 2da. dosis trabajadores
de Salud
12. Hepatitis B 3ra. dosis
trabajadores de Salud
13. Hepatitis B 1ra. dosis población
vulnerable (VIH)
14. Hepatitis B 2da. dosis población
vulnerable (VIH)
15. Hepatitis B 3ra. dosis población
vulnerable (VIH)
16. Hepatitis B 1ra. dosis población
vulnerable enf. Renales
17. Hepatitis B 2da. dosis población
vulnerable enf renales
18. Hepatitis B 3ra. dosis población
vulnerable enf renales
19. Influenza estacional en mayores
60 años
20. Influenza estacional a personas
con enf. crónicas
21. Influenza estacional a mujeres
embarazadas
22. Influenza estacional a personal de
salud
23. COVID-19 1ra Dosis*
24. COVID-19 2da Dosis*
25. COVID-19 3ra Dosis
26. COVID-19 Dosis anual (4ta Dosis)
27. COVID-19 Dosis Unica
28. COVID-19 Dosis de Refuerzo

MALARIA Número de tratamientos específicos Vivax Falciparum VIH - SIFILIS M

entregados al paciente confirmado M F M F 1. Nº de Embarazadas con Prueba Rápida VIH ( 1ra prueba)
1. Menores de 1 año 2. Nº de Embarazadas con Prueba Rápida VIH ( 2da prueba)
2. De 1 a menores de 5 años 3. Nº de Mujeres con Prueba Rapida VIH en el parto o puerperio
3. De 5 años y más 4. Nº de Embarazadas con Prueba para Sifilis ( 1ra prueba)
4. Mujer embarazada 5. Nº de Embarazadas con Prueba para Sifilis ( 2da prueba)
5. Tratamientos específicos para malaria grave 6. Nº de Mujeres con Prueba para sifilis en el parto o puerperio
7. Nº de Personas con Prueba Rápida de VIH
RABIA M F INICIADO
LEISHMANIASIS
1. Nº de personas con vacuna Antirrábica M
2. Nº de personas con esquema clasico completo 1. Tratamientos de Leishmania cutánea
3. Nº de personas con esquema reducido completo 2. Tratamientos de Leishmania mucosa

4. Nº de personas que abandonaron esquema 3. Tratamientos de Leishmania mucosa y cutánea (mucosa)

5. N° de perros y gatos con vacuna antirrábica 4. Tratamientos de Leishmania visceral
INICIADO CONCLUIDO TUBERCULOSIS Y LEPRA M
CHAGAS
M F M F 1. N° de Sintomáticos Respiratorios
1. Tratamientos RN a menores de 1 año de edad 2. N° de TB Pulmonar Bacteriologicamente confirmados(nuevos y
recaidas)
2. Tratamientos 1 año a menores de 5 años de edad 3. N° de TB Pulmonar Clìnicamente diagnosticados (nuevos y recaidas)
3. Tratamientos 5 años a menores de 15 años de edad 4. N° de TB extrapulmonar nuevos y recaidas
4. Tratamientos de 15 años y más 5. Tratamientos iniciados con esquema TB sensible (mayores de 15 años)
5. Tratamientos en mujeres post parto 6. Tratamientos iniciados con esquema modificado para TB
6. Viviendas Evaluadas 7. N° de Quimioprofilaxis en menores de 5 años
7. Viviendas Positivas 8. N° de pacientes multidrogo resistentes MDRs
8. Viviendas Rociadas 9. Nº de casos de TB TSF (nuevos y repetidos) con éxito de tratamiento
ACCIDENTES POR OFIDIOS Y ANIMALES PONZOÑOSOS M F 10. Nº de pacientes con Coinfección TB/VIH
1. Nº de Tratamientos iniciados con suero antiofidico 11. Tratamientos iniciados con esquema pausibacilar
2. Nº de tratamientos iniciados con suero antiaracnido 12. Tratamientos iniciados con esquema multibacilar
3. Nº de tratamientos iniciados con suero antiescorpionico 13. Nº de pacientes con lepra con seguimiento a sus contactos

< 6 meses 6 meses 1 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años 20 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años
TELESALUD < 1 año
M F M F M F M F M F M F M F M F M
N° de Teleinterconsultas generadas (N)
TELEINTERCOSULTAS N° de Teleinterconsultas generadas (S)
N° de Teleinterconsultas de reespuesta
efectivizadas
N° de Teleconsultas (N)
TELECONSULTAS
N° de Teleconsultas (S)
Ecógrafo
Electrocardiógrafo
TELEDISPOSITIVOS

Espirómetro
TELEMETRÍAS Colposcopio
Otoscopio
Oftalmoscopio
Monitor de Signos Vitales

MEDICOS ENFERMERA AUX. ENF. ODONTO. OTRO ESCOLAR JOVENES ADULTOS DIRIGENTE PROMO-
TELEEDUCACIÓN PERSONAL TORES

1. Nro. de participantes de telecapacitaciones

2. Nro. de participantes de telepromociones

Firma
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Lugar y Fecha:
 CANTIDAD

a partir de los 4 m)

hierro

mina A
mina A
lla Baja)

ntario

cional
Nutri Mamá
ementario Nutri

Emba- Post-
razada Parto

50 y +
Dentro Fuera

50 y +
Servicio Domicilio
35 a 49 50 y +

50 y +

50 y +

CANTIDAD
 M F

M F

OMUNIDAD No.
d

nto

blecimiento

as

didos(as)

nica

arios

iento

348)
o. 1226)

escentes
4 años
Dentro Fuera
F M F
 60 y +
Dentro Fuera
F M F

M F

INICIADO CONCLUIDO
F M F
 M F

50 a 59 años 60 años +

F M F

PROMO- OTROS
TORES
 SEDES:
Establecimiento:

CONSULTA EXTERNA POR ESPECIALIDAD

27
Cod Especialidad
27.1 Medicina General
27.2 Medicina Interna
27.3 Pediatría
27.4 Ginecologia - Obstetricia
27.5 Cirugía General
27.6
27.7
27.8
27.9
27.10
27.11
27.12
27.13
27.14
27.15
27.16
27.17
27.18
27.19
OTRAS ESPECIALIDADES

28 EMERGENCIA

28.1 Consulta por Emergencia

28.2 Defunciones en emergencias Antes de las 48 hrs.

28.2 Defunciones en emergencias A partir de las 48 hrs.

INGRESOS Y EGRESOS POR SERVICIO DE INTERNACION

29
Cod Servicio
29.1 Medicina General
29.2 Medicina Interna
29.3 Pediatría
29.4 Ginecologia - Obstetricia
29.5 Cirugía General
29.6
29.7 OTRAS ESPECIALIDADES

30 INTERCONSULTAS REALIZADAS EN SERVICIOS DE:

30.1 Emergencias
30.2 Consulta Externa
30.3 Internación

31 CIRUGIAS Y ANESTESIAS
31.1 N° de Cirugías medianas
31.2 N° de Cirugías mayores

31.3
Nº de cirugias de emergencias realizadas en el periodo
31.4
Nº de cirugias programadas para el periodo
31.5 Nº de cirugias realizadas en el periodo
31.6 N° de Complicaciones postquirúrgicas
31.7 N° de Anestesias Regionales
31.8 N° de Anestesias Generales
31.9 N° de Complicaciones Anestesicas

31.10 Nº de Quirófanos instalados

31.11 Nº de Quirófanos funcionantes en el periodo

Nº de Quirófanos en el periodo destinados a cirugias de
31.12 emergencias
Nº de Quirófanos funcionantes en el periodo
31.13 destinados a cirugias programadas

32 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EMERGENCIAS

 Sueros
32.1
Inyectables
32.2
Administración oral de medicamentos
32.3
Administración de Sondas
32.4
Curaciones y/o suturas
32.5

32.6 Otras actividades

DECLARACIÓN JU

Yo : ………………………………………………
Nombre y Apellido
Declaro la veracidad de los datos d
 INFORME MENSUAL DE PRODUC
CODIGO: R.A. SAL

Red de Salud:

6 meses a menor
Menor de 6 meses de 1 año 1 a 4 años
NUEVO REPETIDO NUEVO REPETIDO NUEVO REPETIDO
M F M F M F M F M F M
 Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 a 4 años
M F M 1 año F M F

INGRESOS
NTERNACION
Camas Al
Existencia Nuevos Traslado
Interno Medica

Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 a 4 años

M F M 1 año F M F
 M F REFERENCIA, TRANSFERENCIA Y
33 CONTRARREFERENCIA
HOSPITALARIAS
Nº de referencias recibidas por el
33.1 establecimiento

Nº de autoreferencias recibidas por

33.2 el establecimiento

N° de referencias adecuadas
33.3

33.4 N° de referencias inadecuadas

33.5 N° de referencias justificadas
33.6 N° de referencias injustificadas
33.7 N° de referencias oportunas
33.8 N° de referencias inoportunas
Nº DE Transferencias realizadas a
otros establecimientos de salud
CANTIDAD 33.9

Nº de Contrarreferencias realizadas
33.10

34 SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

CONSULTA N° de Pruebas de laboratorio

EXRERNA INTERNACIÓN
34.1 realizados
 N° de Placas radiográficas
realizada
34.2
N° de ecografíass realizadas
34.3
N° de electrocardiogramas
34.4
realizados
Nº de Estudios de Anatomía
Patológica
34.5
Nº de Otros Estudios
Complementarios
34.6

DECLARACIÓN JURADA

…………………………………………………………………………
Nombre y Apellidos
dad de los datos del presente formulario
L DE PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE II Y III NIVEL
CODIGO: R.A. SALUD INE – 301b (01/2024)

Municipio:
Mes reportado: Año:

4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años

REPETIDO NUEVO REPETIDO NUEVO REPETIDO NUEVO REPETIDO
F M F M F M F M F M F M
4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años
F M F M F M F

EGRESOS
Alta Defunción Defunción a
antes de 48 partir de 48 Traslado
Medica Solicitada Fuga Hrs. Hrs. Interno

4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años

F M F M F M F
RENCIA Y EMERGENCIAS CONSULTA EXTERNA INTERNACIÓN
M F M F M F
bidas por el

recibidas por

uadas

ecuadas
ficadas
tificadas
tunas
ortunas
ealizadas a
s de salud

ias realizadas

EMERGENCIAS CONSULTA EXTERNA INTERNACIÓN

MENTARIOS
M F M F M F
boratorio
áficas

alizadas

gramas

Anatomía

os

Firma

Lugar y Fecha: …………………………………………………./……………….……../

L
Código Subsector: A B C D E F G

19 años 20 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años

REPETIDO NUEVO REPETIDO NUEVO REPETIDO NUEVO REPETIDO
F M F M F M F M F M F M
19 años 20 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años
F M F M F M F

REFERENCIA/CONTRARREFERENCIA
Ingresos y
egresos del Dias Cama
Traslado Referidos Contrareferidos Ocupada
Interno mismo dia

19 años 20 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años

F M F M F M F
RNACIÓN 35 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIOS
F 35.1 N° de Quimioterapia realizadas
35.2 N° de Radioterapias realizadas
N° de Seciones de Fisioterapia realizadas en consulta externa
35.3
N° de Seciones de Fisioterapia realizadas en servicio de internación
35.4
35.5 N° de hemodiálisis realizadas
35.6 Nº de Usuarias (os) en Dialisis Peritoneal
35.7 Nº de Transfusiones de sangre realizadas
36 GESTION DE CALIDAD
36.1 Nº de CAI hospitario
No. de auditorias Internas de Servicio en Aplicación de l
36.2 Norma Técnica

No. de auditorias del Programa en aplicación de la norm

36.3 técnica

36.4 Nº de autoevaluaciones para Acreditación de los Servici

RNACIÓN CIRUGIA
F M F
………./……………….……../ 20……….
59 años 60 y más
REPETIDO NUEVO REPETIDO
F M F M F
59 años 60 años y más
F M F

Dias Cama Dias Cama Disp.

Ocupada

59 años 60 años y más

F M F
 M F

na

rnación

DAD Cantidad

o en Aplicación de la

plicación de la norma

tación de los Servicios

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
NOTIFICACIÓ
CO

SEDES: Red de Salud:

Establecimiento: Año:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director

Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1

Sospecha diagnóstica año
Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19

25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)

26. Mpox (Viruela Símica)

 RE

Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de per

1. Riada
2. Granizo
[Link]
4. Incendio
R

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año

INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino

1. Tétanos neonatal / adulto

2. Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B*
4. Hepatitis viral C*
5. Otras hepatitis virales
6. Parotiditis
7. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino

1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)*
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía

4. Nº de personas en riesgo al virus rábico

5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas

6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis cutánea
2. Leishmaniasis mucocutánea
3. Leishmaniasis visceral
4. Chagas agudo congénito
5. Chagas agudo por otros medios mecanísmos de transmisión
6. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino

1. Tuberculosis Meningea

2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)

3. Lepra Paucibacilar
4. Lepra Multibacilar

REGISTRO SEMA

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año

VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino

1. Violencia Física familiar

2. Violencia Física en otros contextos
3. Violencia Sexual familiar
4. Violencia Sexual en otros contextos
5. Violencia por negligencia o abandono
6. Violencia en la mujer embarazada (familiar y/o en otros contextos)
7. Violencia en la persona con discapacidad (familiar y/o en otros contextos)
8. Otras violencias por lesiones autoinflingidas
9. Otras violencias por lesiones colectivas
10. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
11. Nº de casos presentados por Accidentes laborales
12. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino

1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)

10 - 14 años 15 - 19 años
MORTALIDAD MATERNA
Dentro Fuera Dentro Fuera

1. Muerte materna notificada

2. Muerte maternaconfirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem)

2. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) que terminó en aborto

3. Sepsis obstétrica

4. Preeclampsia severa

5. Eclampsia

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año

MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera

M F M F M F M

1. Muerte menor de 5 años por diarrea

2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
< 7 días 7 a 28 días
SOSPECHA DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL METABOLISMO
M F M F

1. Hipotiroidismo
2. Hiperplasia suprarrenal congénita
3. Fibrosis Quística
4. Fenilcetonuria

DECLARACIÓN JURADA
 Nombre y Apellidos
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario
43. Chagas agudo vectorial
 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302a (01/2024)
Semana Epidemiológ

Municipio: CAMBIE DE FORMULA

Subsector: A B C D E F G
por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA

meses a menor de 1 1-4 5-9 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

año años años
Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
 REGISTRO DE EVENTOS AMBIENTALES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA

No. de personas fallecidas Evento No. No. de per

5. Deslizamiento
6. Sismo/Terremoto
7. Inundación
8. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL

6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años
Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)

6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años
MORTALIDAD PERINATAL, NEONA
Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera

1. Muerte fetal (obito) confirmada

2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
4. Muerte menor de 28 días por sepsis

5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal

6. Muerte menor de 28 días por prematurez extrema

7. Muerte de 28 días a menor de 1 año

6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera

M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M
…………………………………
 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

Semana Epidemiológica N°

CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

 No. de personas afectadas No. de personas fallecidas

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

 Dentro Fuera
AD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
M F M F

mada
a (0-6 días) confirmada
-27 días) confirmada
por sepsis

por asfixia perinatal

por prematurez extrema

or de 1 año

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera

M F M F M F M F M F M F M F
…………………………………………………………….…………..
Firma
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
NOTIFICACIÓN
CODIGO

SEDES: Red de Salud:

Establecimiento: Año:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico

REGIST

Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1

Sospecha diagnóstica año
Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)

26. Mpox (Viruela Símica)

27. Oropouche

RE

Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de pers

1. Riada
2. Granizo
[Link]
4. Incendio

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año

INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2. Hepatitis viral A *
3. Hepatitis viral B *
4. Hepatitis viral C *
5. Otras hepatitis virales
6. Parotiditis
7. Varicela

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio) *
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año

OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis cutánea
2. Leishmaniasis mucocutánea
3. Leishmaniasis visceral
4. Chagas agudo congénito *
5. Chagas agudo por otros mecanísmos de transmisión *
6. Malaria

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año

TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Masculino
1. Tuberculosis Meningea *
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
3. Lepra Paucibacilar
4. Lepra Multibacilar

REGISTRO SEMA

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año

VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Masculino
1. Violencia Física familiar
2. Violencia Física en otros contextos
3. Violencia Sexual familiar
4. Violencia Sexual en otros contextos
5. Violencia por negligencia o abandono
6. Violencia en la mujer embarazada (familiar y/o en otros contextos)
7. Violencia en la persona con discapacidad (familiar y/o en otros contextos)
8. Otras violencias por lesiones autoinflingidas
9. Otras violencias por lesiones colectivas
10. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
11. Nº de casos presentados por Accidentes laborales
12. Nº de casos presentados por otros Accidentes

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año

INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)

10 - 14 años 15 - 19 años
MORTALIDAD MATERNA
Dentro Fuera Dentro Fuera
1. Muerte materna notificada
2. Muerte maternaconfirmada

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem)
2. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) que terminó en aborto
3. Sepsis obstétrica
4. Preeclampsia severa
5. Eclampsia

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año

MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera
 MORTALIDAD

M F M F M F M
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
< 7 días 7 a 28 días
SOSPECHA DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL METABOLISMO
M F M F
1. Hipotiroidismo *
2. Hiperplasia suprarrenal congénita *
3. Fibrosis Quística *
4. Fenilcetonuria *

* Registrar los casos confirmados por laboratorio

DECLARACIÓN JURADA

Nombre y Apellidos
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario
43. Chagas agudo vectorial
 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302a (01/2024) Semana Epidemiológ

Municipio: CAMBIE DE FORMU

Subsector: A B C D E F G
tificados por el Médico Director

REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA

meses a menor de 1 1-4 5-9 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

año años años
Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
 REGISTRO DE EVENTOS AMBIENTALES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA

No. de personas fallecidas Evento No. No. de pers

5. Deslizamiento
6. Sismo/Terremoto
7. Inundación
8. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL

m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino

REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)

m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino

m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años

MORTALIDAD PERINATAL, NEONA
Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
4. Muerte menor de 28 días por sepsis
5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
6. Muerte menor de 28 días por prematurez extrema
7. Muerte de 28 días a menor de 1 año

m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años

Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M

…………………………………
 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

Semana Epidemiológica N°

CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

 No. de personas afectadas No. de personas fallecidas

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Masculino Masculino Masculino Masculino

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Masculino Masculino Masculino Masculino

 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

Dentro Fuera
AD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
M F M F
mada
a (0-6 días) confirmada
-27 días) confirmada
por sepsis
por asfixia perinatal
por prematurez extrema
or de 1 año

20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera

 M F M F M F M F M F M F M F

…………………………………………………………….…………..
Firma
 NOTIFICACIÓN MENSUAL PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIC
CODIGO: R.A. SALUD INE – 302 b

SEDES: Red de Salud:

Establecimiento:
Los datos siguientes deben ser consolidados mensualmente por el personal de salud ( Aux. de Enfermería, Enfermería o Medico ) y certificados por el Mé
REGISTRO DE FACTORES DE RIESGO DE ENFERME

Menor de 6 meses 6 meses1 aaño

menor de 1 - 4 años
FACTORES DE RIESGO
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sedentarismo
2. Sobrepeso
3. Habito de Fumar
4. Abuso de Alcohol
REGISTRO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

Menor de 6 meses 6 meses1 aaño

menor de 1 - 4 años
ENFERMEDADES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
N R N R N R N R N R N R
1. Diabetes Tipo 1
2. Diabetes Tipo 2
3. Diabetes Gestacional
4. Obesidad
5. Artritis reumatoidea
6. Hipertensión Arterial
7. Infarto Agudo de Miocardio
8. Insuficiencia Cardiaca
9. Asma
10. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
11. Accidente Cerebro Vascular
12. Dislipidemia
13. Hipotiroidismo
REGISTRO DE ENFERMEDADES ONCOLOGICAS DE

Menor de 6 meses 6 meses1 aaño

menor de 1 - 4 años
ENFERMEDADES ONCOLOGICAS
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
N R N R N R N R N R N R
1. Cáncer Cervico Uterino
2. Cáncer de Mama
3. Cáncer de Próstata
4. Cáncer de Tiroides
5. Cáncer Pulmonar
6. Cáncer de Estomago
7. Cáncer de Colon y Recto
8. Cáncer de Piel
9. Leucemias
10. Linfomas
11. Cáncer en sus distintas formas
 REGISTRO DE ENFERMEDADES RENALES DE N

Menor de 6 meses 6 meses1 aaño

menor de 1 - 4 años
ENFERMEDAD Y ESTADIO RENAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
N R N R N R N R N R N R
1. Enfermedad Renal Crónica
2. Enfermedad Renal Grado 3 a
3. Enfermedad Renal Grado 3 b
4. Enfermedad Renal Grado 4
5. Enfermedad Renal Grado 5
REGISTRO DE ENFERMEDADES y TRASTORNOS DE SALUD M

Menor de 6 meses 6 meses1 aaño

menor de 1 - 4 años
TRANSTORNOS MENTALES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
N R N R N R N R N R N R
1. Episodios depresivos
2. Episodios de ansiedad
3. Episodios psicóticos/esquizofrenia
4. Epilepsia (convulsiones/ataques)
5. Trastorno de Bipolaridad
6. Trastornos de conducta /conductuales
7. Autismo
8. Trastornos Alimenticios (Anorexia, Bulimia)
9. Trastornos mental asociado al embarazo, parto y puerperio
10. Trastornos de mentales y de comportamiento por consumo de drogas
estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.)
11. Trastornos de mentales y de comportamiento por consumo de drogas
depresoras ( heroína, hipnóticos, tranquilizantes, etc.)
12. Trastornos de mentales y de comportamiento por consumo de drogas y /o
sustancias alucinógenas ( LSD, Cannabis, etc. )

REGISTRO DE TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS DE

Menor de 6 meses 6 meses1 aaño

menor de 1 - 4 años
TRANSTORNOS NEUROLOGICOS
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
N R N R N R N R N R N R
1. Alzheimer
2. Parkinson
3. Otras demencias Demencia

REGISTRO DE MORTALIDAD DE ENFERMEDADE

Menor de 6 meses 6 meses1 aaño

menor de 1 - 4 años
MORTALIDAD
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Diabetes
2. Infarto Agudo de Miocardio
3. Otras Enfermedades Cardiovasculares
4. Enfermedad Respiratoria Crónica
5. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
6. Cáncer de cervico uterino
7. Cáncer de mama
8. Cáncer de próstata
9. Leucemias
10. Cáncer en sus distintas formas
11. Insuficiencia renal
12. Accidente Cerebrovascular

REGISTRO DE ESTADO NUTRIC

PESO PARA LA TALLA (P/T)

CLASIFICACIÓN Menor de 1 año 1 a menor de 2 años 2 a menor de 5 años

Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

1. Obesidad (O)
2. Sobrepeso (S)
3. Nutrición normal (N)

4. Desnutrición moderada (M)

5. Desnutrición grave (G)

6. Embarazada Desnutrida

DECLARACIÓN JURADA
Yo:
Nombre y Apellidos
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario
Lugar y Fecha:
 IGILANCIA EPIDEMIOLOGICA (ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y FACTORES DE RIESGO)
CODIGO: R.A. SALUD INE – 302 b (01/2024)

Municipio: Subsector: A B C D E F G

Mes reportado: Año:_

o Medico ) y certificados por el Médico Director o responsable del Establecimiento de Salud
TORES DE RIESGO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino

RMEDADES NO TRANSMISIBLES DE NOTIFICACIÓN MENSUAL

5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R

FERMEDADES ONCOLOGICAS DE NOTIFICACIÓN MENSUAL

5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R
ENFERMEDADES RENALES DE NOTIFICACIÓN MENSUAL

5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R

DES y TRASTORNOS DE SALUD MENTAL DE NOTIFICACIÓN MENSUAL

5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R

ANSTORNOS NEUROLÓGICOS DE NOTIFICACIÓN MENSUAL

5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R N R

MORTALIDAD DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más

Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
REGISTRO DE ESTADO NUTRICIONAL
IMC TALLA PARA LA EDAD (T/E)

Embarazada CLASIFICACIÓN Menor de 1 año 1 a menor de 2 años 2 a menor de 5 años

< 20 años 21 años y + Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino

1. Talla Normal
2. Talla baja

VIGILANCIA AL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO

CLASIFICACIÓN Menor de 1 año 1 a menor de 2 años 2 a menor de 5 años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
1. Desarrollo adecuado
2. Rezago Leve en el desarrollo
3. Rezago moderado en el desarrollo
4. Rezago grave en el desarrollo

…………………………………………………………….…………..
Firma
60 años y más

Femenino

60 años y más

Femenino
N R

60 años y más

Femenino
N R
60 años y más

Femenino
N R

60 años y más

Femenino
N R

60 años y más

Femenino
N R

60 años y más

Femenino
AD (T/E)

2 a menor de 5 años

Femenino

FANTIL TEMPRANO
2 a menor de 5 años
Femenino
 INFORME MENSUAL DE LABORATORIO
DATOS DE PRODUCCION
CODIGO: R.A. SALUD INE - 303 (01/2022) Hoja 1

SEDES: Coordinación de Red:

Laboratorio/Establecimiento: Mes :

REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACION INMEDIATA

Especialidades de Laboratorio Muestras tomadas en el Laboratorio Muestras referidas al Laboratorio
Hematologia
Análisis Clinico
Bacteriología
Parasitología
Micología
Inmunologia
Virología
Citología
Muestra
Nª de Pruebas realizadas Sangre/Suero/
Plasma Heces Fecales Esputo

Hemogramas
Plaquetas
Tiempo de protrombina (TP)
Hematologia
Tiempo Parcial de tromboplastina (ATTP)
Fibrinogeno
Factores de Coagulación
Quimica Sanguinea
Uro análisis (E.G.O.)
Analisis Clinico Uro análisis (Orina de 24 hrs.)
Serología
Citoquímico
Bacterioscopia
Cultivo
Antibiograma
Bacteriología
Serología
Baciloscopia
Biología Molecular
Examen directo
Serología
Parasitología
Biología Molecular
Cultivo
Examen directo
Micología Cultivo
Antifungigrama y otros *
Pruebas de aglutinación y Precipitacion
Inmunocromatología
Enzimoinmunoensayos
Inmunologia
Quimioluminiscencia
Nefelometría
Fijación de Complemento
Inmunoserología

Virología
 Aislamiento Viral
Virología Biología Molecular
Carga Viral
Inmunocromagrafia
Papanicolau
Virus Papiloma Humano VPH
Citopatologia
Biopsia
Liquidos corporales
Total
* Aspirado duodenal y bronquial; piel y faneras; líquido espermático, etc. ** B.M. Biología Molecular * Auxonograma

Tabla e Chagas
Método Parasitólogico
Pruebas Realizadas Chagas
Micrométodo * Otros
Recien Nacido a < de 6 meses
6 meses a < de 1 año
1 año a < 5 años
5 años a < 15 años
De 15 a mas años de edad
Mujeres embarazadas
Mujeres parto y/o post parto
Ref: IC = Inmunocromatografia; HAI = Hemaglutinación Indirecta; ELISA = Ensayo Inmunoenzimatico; IFI = Inmunofluorescencia Indirecta
Tabla de Leishmaniosis
Método Directos
Pruebas Realizadas
EDP/Frotis Cultivo
Cutáneo
Mucoso
Mucocutaneo
Visceral

Tabla de VIH
Pruebas realizadas Prueba Rapida I Prueba Rapida II
Población en general
Mujeres embarazadas
Tabla de Tuberculosis
Pruebas Muestras procesadas
Baciloscopia diagnostica 1ra. Muestra
Baciloscopia diagnostica 2da. Muestra
Baciloscopias de control para TB sensible
Baciloscopia de control al final del 2do mes
Baciloscopia de control: al final del 3er. Mes
Baciloscopia de control: al final del 4to. Mes
Baciloscopia de control: al final del 5to. Mes
Baciloscopia de control: al final del 6to. Mes
Baciloscopia de control para TB Drogo resistente o modificado
Cultivos
Cultivo para Mocobacterias de diagnostico Muestras Procesadas Negativas
Cultivo pulmonar
Cultivo Extrapulmonar
Cultivo para Micobacterias de control Muestras Procesadas Negativas
Cultivo pulmonar de baciloscopia de control positiva
Cultivo pulmonar de control de tuberculosis drogo resistente
Biologia Molecular Muestras Procesadas Negativas
 Muestras recepcionadas
MTB no detectado
MTB detectado / RR no detectado
MTB detectado / RR detectado
Resultados
MTB detectado / RR indeterminado
Trazas
Inválido
Error
Tabla Citológica
Pruebas Muestras procesadas Inadecuadas
Número de PAP procesados
Número de ASC-US
Número de ASC-H
Número de LIE bajo grado
Número de LIE alto grado
Número de Carcinomas
Número de Adenocarcinomas
Número de Lesiones en Biopsias
Número de VPH
Liquido Cafalorraquideo
Liquido Pleural
Liquido Sinovial
Biopsias
Liquido Ascitico
Punción Aspiracion con aguja Fina (PAAF)
Punción de órganos profundos
Esputo
Orina
Enfermedades No Transmisibles Sensibilidad y Resistencia
Patoligia Pruebas Muestras Procesadas Resultados Elevados XDR Extremadamente Resistente
Glucosa MDR - Multidrogorresistente
DIABETES Hemoglobina glicosilada (A1c) RR-Resistente a la Rifampicina
Curva de Tolerancia a la Glucosa RI-Resistente a la Isoniacida
Colesterol S-Sensible
Triglicéridos Fenotipificación
DISLIPIDEMIAS HDL-Colesterol Complejo M. tuberculosis
LDL-Colesterol MNT (Micobacterias no tuberculosas)
VLDL-Colesterol
Creatinina
Examen general de orina
ENFERMEDAD RENAL
Microalbuminuria
Proteinuria de 24 horas

Yo:
Nombre y Apellidos FIRMA
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Lugar y Fecha
 DE LABORATORIO
RODUCCION
- 303 (01/2022) Hoja 1

Codigo Subsector

Municipio:

Año:

NOTIFICACION INMEDIATA
Muestra referidas por el Laboratorio Total de muestras procesadas

Muestra
Secreción/ Hisopado
Orina Liquidos
Nasofaringeo Otras * Linfa Total
Biologicos
 * Auxonograma

as
Método Serológico
IC HAI ELISA IFI * OTROS

escencia Indirecta
niosis
ectos Métodos Indirectos
PCR IDRM ELISA IFI Otras

Elisa Carga Viral Subpoblaciones

Linfocitarias

losis
Negativas Positivas

Negativas Positivas Contaminadas

Negativas Positivas Contaminadas

Negativas Positivas Contaminadas

ca
Inadecuadas Negativas Positivas

Sensibilidad y Resistencia Numero de Muestras

R Extremadamente Resistente
R - Multidrogorresistente
-Resistente a la Rifampicina
Resistente a la Isoniacida
ensible
Fenotipificación Canetti Rist y Grosset LPA
mplejo M. tuberculosis
T (Micobacterias no tuberculosas)

FIRMA
 INFORME MENSUAL DE LABORATORIO
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
CODIGO: R.A. SALUD INE - 303 (01/2022) Hoja 2

SEDES: Coordinación de Red:

Laboratorio/Establecimiento:

INFORMACIÓN DE LABORATORIO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIO

Enfermedades Muestras tomadas o recibidas por el Muestras referidas por el Laboratorio
Laboratorio
Dengue
Zika
Chikungunya
Mayaro
Fiebre amarilla
Fiebre Hemorragica Boliviana
Hanta virus
Hepatitis A
Hepatitis C
Leishmaniasis
Lepra
Malaria mixta
Malaria por P. falciparum
Malaria por P. vivax
Meningitis meningocócica
Meningitis tuberculosa
Peste
Rabia en canes
Rabia en humanos
Rabia en animales silvestres
Rubeóla
Sarampión
Leptospirosis
Bordella Pertuisis (Coqueluche)
Influenza por AH1N1
Influenza por AH3N2
Influenza por tipo B
Otras Influenzas
COVID-19
Viruela Simica
Otras Enfermedades Muestras tomadas o recibidas por el Muestras referidas por el Laboratorio
Laboratorio
Brucelosis
Cisticercosis
Fasciolosis
Hidatidosis
Infección por H. Influenzae B (invasivo)
Infección por S. pneumoniae (invasivo)
Teniasis
Citomegalovirus
Toxoplasmosis (IgG)
Toxoplasmosis (IgM)
Hipotiroidismo congénito Neonatal (TSH)
Escherichia coli Uro patógeno
Histoplasmosis
Paracoccididomycosis
Coccidiodomycosis
Ascariasis
Trichuriasis o tricocefalosis
Uncinariasis o aancilostomiasis
Estrongiloidiasis
Patógenos Intrahospitalarios
Streptococcus pyogenes
Enterococos sp.
Staphylococcus coagulasa negativos
Staphylococcus aureus
Escherichia coli Uro patógeno
Klebsiella spp
Enterobacter spp
Pseudomonas spp
Burkholderia spp.
Stenotrophomonas spp
Acinetobacter spp
Resistencia a los Antimicrobianos
Meticilino Resistencia
Bauer Kirby CIM
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa negativos
Resistencia a Carbapenemes
Bauer Kirby CIM
Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis
Escherichia coli Enterococcus faecium
Enterobacter spp
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosas
Acinetobacter baumanii
Prueba Rapida de RT-PCR Gen Expert
COVID-19 Anticuerpos
Positivo Negativo Positivo Negativo Postivo Negativo
Sars Cov-2
Parasitología Serología I
CHAGAS
Positivo Negativo Positivo
R.N. a < de 6 meses de edad
6 meses a < de 1 año
1 año a < 5 años de edad
5 años a < 15 años de edad
De 15 a mas años de edad
Mujeres embarazadas
Mujeres parto y/o postparto
MAC-ELISA PCR
Arbovirosis
Positivo Negativo Positivo
Dengue
Zika
Chkungunya
Zika en Embarazdas
METODOS DIRECTOS
Leishmaniasis EDP/Frotis Cultivo PCR
Leishmaniasis
Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo
Cutaneo
Mucoso
Mucocutaneo
Viseral
GeneXpert Canetti Rist
Tuberculosis
Resistente Sensible Resistente
Resistencia a Rifampicina
Resistencia a Isoniacida
Resistencia a Isoniacida y Rijampicina
Resistencia a fluoroquinolonas
Resistencia a medicamento inyectable de según
Resistencia a fluoroquinolonas e inyectable
Enteropatógenos de EDAs Muestras tomadas o recibidas por el Muestras referidas por el Laboratorio
Laboratorio
Entamoeba histolitica
Giardia lamblia
Salmonella no typhi
Salmonella typhi
Shigella spp
Campylobacter spp
Vibrion Cholerae
Rotaviirus
Clostridium difficile
Muestras tomadas o recibidas por el Laboratorio Muestras procesadas
Agentes causantes de ITS
M F M
Virus Hepatitis B
Trichomonas vaginalis
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Treponema pallidum
Treponema pallidum (congénito)
Haemophilus ducrey (Chancroide)
Virus Herpes simplex (VSH)
VIH
RN a Menor de 6 Meses 6 Meses a menor de 1 año
aVIH
M F M F
Casos Positivos

DECLARACION JURADA

Yo:
Nombre y Apellidos
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario
Lugar y Fecha
NSUAL DE LABORATORIO
CIA EPIDEMIOLOGICA
LUD INE - 303 (01/2022) Hoja 2

Codigo Subsector

Municipio:

Mes : Año:

PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

RESULTADO
idas por el Laboratorio Muestras procesadas
Positivo Negativo

RESULTADO
idas por el Laboratorio Muestras procesadas
Positivo Negativo
a los Antimicrobianos
VISA VRSA
CIM CIM CIM

Vancomicina resistencia Linzolid

Bauer Kirby CIM Bauer Kirrby CIM
nterococcus faecalis
nterococcus faecium

Pruebas Serológicas LAMP Pruebas Rapida Antigenicas

Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo

Serología I Serología Confirmada con 2 pruebas

Positivo Negativo Indeterminado (positivo)

PCR NS1
Positivo Negativo Positivo Negativo

METODOS INDIRECTOS
IFI ELISA OTRAS
 Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo

Canetti Rist LPA

Resistente Sensible Resistente Sensible

Casos Positivos
idas por el Laboratorio Muestras procesadas
< 5 años 5 a < 15 años 15 a más años

Muestras procesadas Casos Positivos

M F M F Embarazadas

1 a 4 años 5 a 15 años Mayores de 15 años

Embarazadas
M F M F M F

FIRMA

Lugar y Fecha