Código: FO-SD-
00
Departamento de Signos Distintivos
Formulario de Solicitud de Registro de Versión: 04
Nombre Comercial, Rótulo y/o Emblema
Fecha:
27/06/2016
1. Datos Relativos a la Denominación Solicitada:
1.1 Tipo de Denominación: Nombre Comercial Rótulo Emblema
1.2 Denominación del Signo:
1.3 Reproducción del Signo. En caso de solicitar un Rótulo o Emblema, deberá adjuntar
a su solicitud dos (2) reproducciones en un tamaño de 15 cm x 15 cm.
1.4 Indique si desea proteger los colores del diseño como característica
Distintiva del Signo. En caso afirmativo, señale los colores a proteger. Si No
Nombre de color (es) y
parte (s) donde desea
reivindicar:
1.5 Renuncia a Elementos del Signo. En caso de no desear protección sobre algunos
elementos de su signo, deberá expresarlo en el presente recuadro:
1.6 Actividad a Realizar (una breve descripción)
2. Solicitante /Titular :
2.1 Nombres y
Apellidos y/o Razón
Social:
2.2 Tipo de Documento de 2.3 Número de Documento
Identificación
Cédula Pasaporte RNC
2.4
Nacionalidad
2.5 Domicilio Legal. Indicar dirección exacta para futuras notificaciones.
Dirección: Sector:
Ciudad: Provincia: País: Código Postal:
2.6 Teléfono: 2.7 Email:
En caso de ser más de un solicitante, utilizar el anexo 1 para solicitantes adicionales.
3. Representante/ Gestor. Observar el Art. 148 Ley 20-00. En caso de no poseer
Representante y residir en la República Dominicana, pasar al punto 4.
3.1 Nombres y
Código: FO-SD-
00
Departamento de Signos Distintivos
Formulario de Solicitud de Registro de Versión: 04
Nombre Comercial, Rotulo y/o Emblema
Fecha:
27/06/2016
Apellidos y/o Razón
Social:
3.2 Tipo de Documento de 3.3 Número de Documento
Identificación
Cédula Pasaporte RNC
3.4
Nacionalidad
3.5 Domicilio Legal. Indicar dirección exacta para futuras Comunicaciones con la Oficina.
Dirección: Sector:
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Ciudad: Provincia: Código Postal:
3.6 Teléfono: 3.7 Email:
En caso de ser más de un representante, utilizar el anexo 2 para representantes
adicionales.
4. Poder de Representación. Requisito obligatorio según Art. 65 Literal f) del
Reglamento de Aplicación de la Ley 20-00.
¿Se adjunta Poder de Representación?
¿El Poder de Representación obra en poder de la Oficina? En el expediente
¿Se adjunta consentimiento o autorización en virtud de lo que establece el Art. 75 e) de la
Ley 20-00?
5. Firma. Al firmar corrobora todos los datos expuestos en el formulario.
Solicitante y/o Representante
Espacio Destinado a Sellos y Firmas de la ONAPI
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