PLAN FUNCIONAL
1.1. ETAPA DE VALORACIÓN
1.1.1. Datos Generales
● Nombre y apellido: Ángel Valentino Reaño Tello
● Sexo: Masculino
● Edad: 4 años
● Ocupación: Estudiante
● Grado de instrucción: Inicial
● Dialecto: Español
● Raza: Clara
● Fecha de nacimiento: 13/01/2019
● Lugar de nacimiento: Lima
● Familiar responsable: Heidi Tello Pacaya (Madre)
● Fecha de ingreso: 21/11/2
● Servicio: Hospitalización de Pediatría
● Tiempo de enfermedad: Hace 7 días
● Motivo de ingreso: Persistencia del diestres respiratorio con apoyo de
oxígeno por mascara de reservorio.
Broncoespasmo asociado a la neumonía.
A. Antecedentes personales patológicos:
● Asma ( X )
● EPOC ( X )
■ Parto por cesaría de emergencia por preclamsia a las 31
semanas, hospitalizado en UCI 2 semanas, Intermedios 2
semanas en el Hospital Carrión.
■ Patología: Displasia Broncopulmonar
■ Vacunaciones Incompletas
■ Hospitalizados 3 veces por presentar Broncoespasmo asociado a
la neumonía.
■ Retraso en el desarrollo.
B. Antecedentes familiares:
● Madre: Preclamsia sin medicación, Cefalea, ITU.
Parto por cesaría.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
● Apetito: Dieta blanda, tolera la alimentación vía oral.
● Sueño: Alterado, se despierta en las noches 1 a 2 veces.
● Eliminación gastrointestinal: Sin complicaciones
● Eliminación urinaria: Diuresis espontanea.
EXAMEN FÍSICO:
1.-Examen físico general
● Marcha: Disminuido cansancio
● Biotipo: Delgado
● Posición: Semi fowler
● Altura: cm
● Peso: 16k
● Signos Vitales Basales:
○ Temperatura: 36.5 C°
○ Frecuencia de pulso / frecuencia cardiaca: 139 x min.
○ Frecuencia Respiratoria: 38 x min.
○ Saturación de oxígeno: 91% con oxigeno sin apoyo
2.-Examen físico Regional
● Cabeza: Normo cefálico
○ Ojos: hundidos y cansados.
○ Oídos: sin alteración
○ Boca: Poca hidratación
● Cuello: Simétrico
○ Tórax: roncantes crepitantes y sibilancias presentes, Tiraje intercostales y sub
costales marcados.
Aparato Cardiovascular: RPC de buena Intensidad
Mamas: Sin alteraciones
● Abdomen: No distendido, blando no doloroso a la palpación.
● Extremidades superiores: Móviles espontáneamente
● Extremidades inferiores: Móviles espontáneamente
● Altura: cm
● Peso: 16 k
● EXAMEN DE LABORATORIO (Durante la evaluación al paciente)
● Hemograma completo: 11g/dl
● PCR: 7.4
TRATAMIENTO QUE ESTA RECIBE:
Dieta blanda a tolerancia.
Dextrosa 5% 1000ml + NACL 20% 40ml+ KCL 20%
Ceftriaxona 1.3 GRS EV lento y diluido cada 24 horas
Metilprednisolona 16mgbEV cada 6 horas.
NBZ con Salbutamol 12 gotas + SF 3cc cada 20 min x 1 hora.
Beclometasona (250 UG/PUFF cada 12 horas.
Metamizol 400mg EV solo si presenta fiebre.
Oxigeno CBN 3lt/min permanente: mantener SAT mayor de 96%
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA (Redactar del momento de la evaluación del caso y/o paciente
asignado)
Paciente masculino de 4 años, con antecedentes de Broncoespasmo asociado a
Neumonía, presentando dificultad respiratoria, se le encuentra despierto, inquieto,
quejumbroso, con dolor a la inspiración, tras la exploración física, se le observa los
ojos hundidos, ligeramente pálido, estaba con apoyo de oxígeno de Venturi paso a
cánula vinasal, en posición corporal semi fowler, masa corporal disminuida, a la
auscultación presenta ruidos aéreos roncantes y crepitantes, sibilancias
inspiratorias predominantes, tiraje intercostales y sub costales leves, a la palpación
presenta en el abdomen blando sin dolor, madre refiere que¨ cuando tose se agita
mucho y le causa dolor, siente que le falta el aire para hablar y caminar dolor al
respirar¨ esta con dieta blanda, y dificultad respiratoria.
○ signos vitales, T° 36.4 C°
○ Frecuencia de pulso / frecuencia cardiaca: 139 x min.
○ Frecuencia Respiratoria: 38 x min.
○ Saturación de oxígeno: 93% Oxigeno CBN 3lt/min
DIAGNOSTICO MÉDICO:
Insuficiencia Respiratoria,
Crisis Asmática moderada,
Sepsis foco respiratorio.
Neumonía
TRATAMIENTO ACTUAL:
Dieta blanda a tolerancia.
Dextrosa 5% 1000ml + NACL 20% 40ml+ KCL 20%
Ceftriaxona 1.3 GRS EV lento y diluido cada 24 horas
Metilprednisolona 16mgbEV cada 6 horas.
NBZ con Salbutamol 12 gotas + SF 3cc cada 20 min x 1 hora.
Beclometasona (250 UG/PUFF cada 12 horas.
Metamizol 400mg EV solo si presenta fiebre.
Oxigeno CBN 3lt/min permanente: mantener SAT mayor de 96%
III- ETAPA DE PLANEACIÓN
(formato N°3)
PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (Consignar los diagnósticos de enfermería identificados en el proceso diagnóstico
en forma priorizada).
1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrios en la ventilación/perfusión e/p hipoxemia con SatO2 91% tiraje intercostal y sub
costales leves, sibilancias inspiratorias predominantes.
2. Riesgo de desequilibrio nutricional R/C enfermedades del sistema respiratoria.
3. Dolor agudo r/c agente lesivo E/P molestias y expresión de dolor cuando se queja al toser.
4. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C mucosidad excesiva, E/P expectoración con secreciones verdosas y la Sat.91%
5. Patrón respiratorio ineficaz R/C enfermedad pulmonar E/P tiraje intercostal y sub costales leves, sibilancias inspiratorias
predominantes 93%
PLAN FUNCIONAL DE ENFERMERÍA:
INTERVENCIONE EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICOS DE
S DE FUNDAMENTO
ENFERMERÍA OBJETIVOS
ENFERMERÍA CIENTÍFICO
(priorizados)
Deterioro del intercambio Mejorar el estado Colocar al La posición corporal semi Gracias a las
gaseoso r/c desequilibrios en respiratorio: paciente en fowler, permite una mejor intervenciones de
la ventilación/perfusión e/p intercambio posición corporal expansión del tórax, mejorando enfermería el
hipoxemia con SatO2 93% gaseoso. semi fowler. la respiración al facilitar la paciente logró
tiraje intercostal y sub Mejorar la oxigenación. mejorar su estado
costales leves, sibilancias saturación a respiratorio a valores
inspiratorias predominantes. valores La limpieza de secreciones se normales.
normales. Eliminar las realiza para eliminar las
secreciones mucosidades que impiden la
bucales, nasales y entrada de aire de la boca a los
traqueales. pulmones.
Es importante distinguir los
sonidos respiratorios normales
Auscultar los de los anormales, por ejemplo,
sonidos crepitantes, sibilancias y roce
respiratorios. pleural, para poder realizar un
diagnóstico correcto.
Los broncodilatadores son
medicamentos que suelen
utilizar las personas asmáticas,
relajando los músculos que
Administrar los rodean las vías aéreas (los
broncodilatadores conductos que transportan el
, aerosoles o aire hacia el interior y el exterior
nebulizador según de los pulmones) y permiten
corresponda. que éstas se ensanchen y así
mejorando la respiración.
Usted puede necesitar terapia
con oxígeno si tiene una
afección que causa niveles
bajos de oxígeno en la sangre,
Administrar oxígeno como: Enfermedad pulmonar
suplementario según obstructiva crónica (EPOC)
orden médica. Neumonía
Si una persona se
hipoventila, el nivel de dióxido
de carbono en el cuerpo se
eleva. Esto ocasiona una
observar si hay acumulación de ácido y muy
signos de toxicidad poco oxígeno en la sangre. Una
por el oxígeno y persona con hipoventilación
atelectasia por podría sentirse somnolienta.
absorción. Mantener de inicio una
saturación de oxígeno entre 90-
Controlar la eficacia 92 % para asegurar que los
de la oxigenoterapia pacientes reciben un nivel de
(pulsioxímetro, oxígeno que previene la hipoxia
gasometría arterial) y limita el riesgo de hipercapnia
según corresponda.
Se tiene que comprobar si el
dispositivo contribuye a lograr
Comprobar
mayor seguridad y eficacia para
periódicamente el
el paciente Esta recomendación
dispositivo de
es básica para prestar unos
aporte de Oxígeno
cuidados eficaces y de calidad
que de otra forma se ven
alterados por las sucesivas
conexiones/desconexión
(paciente sometido a pruebas
diagnósticas, cambios en los
sistemas de administración,
manejos por parte de los
pacientes y/o familia).
Referencias bibliográficas:
Hassanzad M, et al. Conocimiento de las enfermeras sobre la oxigenoterapia; un estudio transversal. Arco Acad Emerg Med. 2022; 10 (1): e38.
[Link]
Organización Panamericana de la Salud. Centro de oxigenoterapia en Yotala, un referente para la instalación de otros centros a nivel nacional. Washington: OPS. [Internet].
2021. [Fecha de acceso: 26 noviembre de 2023]. Disponible en:
[Link]
Ministerio de salud presidencia de la nación. Síndrome bronquial obstructivo en niños de 2 a 5 años. Algoritmo tratamiento de la crisis. (2018) Cobertura universal de salud.
[Link]
Blanco B, (2017). Factores asociados al ASMA de pacientes hospitalizados en el área de pediatría del Hospital Roberto Gilbert Elizalde 2013 – 2015. Universidad Católica de
Santiago de Guayaquil, Guayaquil Ecuador.
[Link]