TERAPIA
CONDUCTUAL
DIALECTICA
ADRIAN FANTINI
PRESIDENTE
FUNDACIÓN VALIDAR
DIRECTOR DBT
CORDOBA
Docentes:
Lic. Víctor Fabris
Dr. Adrián Fantini
• Conocer y aplicar el modelo de Terapia Conductual Dialéctica.
• Realizar análisis conductuales, diseñar hipótesis de
modificación de la conducta y promover cambios en la vida de
los pacientes.
• Utilizar diferentes estrategias y herramientas clínicas tanto al
inicio, el desarrollo y la finalización de tratamientos con
Objetivos pacientes complejos.
• Coordinar un grupo de entrenamiento en habilidades y instruir
en habilidades de Mindfulness, efectividad interpersonal,
regulación emocional y tolerancia al malestar.
• Que los asistentes adquieran y perfeccionen habilidades de
implicancia para el trabajo clínico y terapéutico desde estos
modelos
1. Desarrollo 2. Eficacia 3. Princípios
5.
[Link] 6. Etapas
Modalidades
7.
Entrenamiento
en habilidades
1. Desarrollo
¿Cuando comenzó
DBT?
• Década del 80
• Muestra: pacientes con elevado riesgo
suicida (múltiples intentos de suicidio/
autoinjurias deliberadas)
• Financiamiento: subsidio NIMH para el
tratamiento de pacientes suicidas
• Intervención: terapia conductual
• 1) Extremadamente sensibles al
rechazo e invalidación →
tratamiento focalizado en el cambio
(terapia conductual) era
insostenible
Problemas 1 y 2
• 2) Extremo sufrimiento →
tratamiento basado en la
aceptación era insostenible
La solución fue aplicar una aproximación
dialéctica, balanceando:
Estrategias de Estrategias de
validación cambio
Dialéctica
• La baja tolerancia al malestar
hacía que focalizarse en un área
problema, un trastorno o un tópico
Problema 3 en la terapia sea imposible, con
frecuentes crisis que dificultaban un
trabajo sostenido de cambio
La solución fue desarrollar una aproximación
dialéctica, enseñando:
Habilidades de Habilidades de
aceptación cambio
Dialéctica
• La presentación clínica
heterogénea, con crisis frecuentes,
resultaban en terapeutas
confundidos y una terapia caótica
Problema 4
• Pacientes cumplían criterios para
múltiples diagnósticos.
La solución fue proporcionar un balance
dialéctico
Agenda basada en Agenda basada en
objetivos jerárquicos protocolos
Dialéctica
• Los terapeutas se
desregulaban emocionalmente
y rechazaban, intentaban
controlar o atacaban a los
Problema 5 pacientes.
• La empatía excesiva llevaba a
la deseperanza y los pacientes
abandonaban el tratamiento
La solución fue proporcionar un
balance dialéctico
Paciente Terapeuta
Equipo
• 6) Para obtener un subsidio del
NIMH se requería al menos un
trastorno del DSM
Problema 6 • TDM y TLP eran los más
relacionados con el suicidio
• TLP
La solución fue proporcionar un balance
dialéctico
Problemas
Diagnóstico DSM conductuales
TLP
TLP es un desorden generalizado del
sistema de regulación emocional
Los conductas descriptas como criterios para el
diagnostico de BPD tiene la función de regular las
emociones o son consecuencia natural de la
desregulación emocional
Proporciona un modelo dialéctico de
patogénesis
Desregulación Ambiente
biológica invalidante
Transacción
TLP
TCA Adicciones
DRE
ADHD T Bipolar
Depresión
TEPT
Crónica
DBT Skills Stand Alone
DBT A – Adolescentes
DBT PE – Exposición Prolongada
DBT SUDs – Uso de sustancias
DBT ED – Trastornos Alimentarios
Adaptaciones DBT CM – En cárceles
DBT RO – para consultantes con
sobrecontrol
DBT STEP A – En escuelas
Un modelo de
tratamiento para
pacientes
severamente
perturbados
y complejos.
2. Eficacia
Terapia Basada en la
Terapia centrada en
Mentalización.
esquemas. Young.
Bateman y Fonagy.
Modesta.
Modesta.
Evidencia.
División 12
Terapia
APA Terapia focalizada en
Dialectico
la transferencia.
Conductual.
Fuerte/controversial. Marsha
Linehan.
Fuerte.
Estudio randomizado y controlado:
DBT vs. Terapias usualmente
practicadas con pacientes mujeres
crónicamente suicidas con
diagnóstico de DLP
(University of Washington)
Linehan, et al., 1991, 1992, 1993,
1994
❑ Después de un año de tratamiento en un estudio
controlado al azar solo el 23,1% de los participantes
reportaron intentos de suicidio, comparado con el 46,7%
de los que fueron tratados por los expertos del tratamiento
alternativo. (p = .005).
Disminuye los intentos de suicidio.
Disminuye las conductas autolesivas o parasuicidas.
Disminuye días de internación.
Disminuye el enojo.
Disminuye el abandono del tratamiento.
Aumenta el ajuste psicosocial.
Los costos generales demuestran que la DBT es un
50% menos que la TU
Menos días de internación
Menor número de conductas PS
Menos emergencias
Menos abandonos (mejor adherencia)
Linehan,
Korslund,
Harned, Gallop
et al (2015)
Objetivo: Evaluar la
importancia del
entrenamiento de
habilidades.
Diseño: RTC (N:99); 1
año de tratamiento + 1
año de seguimiento.
Condiciones:
DBT Estándar (DBT; N:
33)
Grupo de habilidades
DBT (DBT-S; N: 33)
Terapia Individual DBT
(DBT-I; N. 33)
¿Qué tenían en
común todos los
grupos?
Todos los terapeutas eran
expertos en DBT y habían
recibido formación y supervisión
de Marsha Linehan.
Todos los terapeutas
participaban de un equipo de
consultoría DBT.
Las crisis suicidas se manejaban
utilizando el L-Ramp
Resultados
1. Todos los grupos presentaron
una reducción significativa en
Los intentos de suicidio
La ideación suicida
La severidad de las conductas de
autodaño
El uso de los servicios de urgencia
Y las razones para vivir se
incrementaron
Sin embargo…
Resultados
2. DBT estándar no fue superior
a DBT-S o DBT-I para ninguno
de los resultados asociados al
suicidio, y no se encontraron
diferencias entre DBT-S y DBT-I.
“Las tres versiones de DBT
tuvieron una eficacia comparable
en reducir la suicidibilidad en
individuos con alto riesgo
suicida”
Resultados
3. Las condiciones que incluían
entrenamiento de habilidades
(DBT, DBT-S) fueron más efectivas
en reducir las conductas de
autodaño y mejorar otros
problemas de salud mental.
4. Aquellas condiciones que no
tenían entrenamiento en
habilidades fueron peores para
mejorar la depresión y la ansiedad
durante el año de tratamiento.
Dosis de tratamiento y tasa de abandono
DBT Estándar DBT-I DBT-S
Sesiones Individuales 41 30 19
Sesiones Grupales 32 6 23
Total de horas de 52 49 50
tratamiento
Tasa de Abandono por DBT Estandar DBT-I DBT-S
Condición 24% 48% 39%
Ventajas de DBT
estándar vs. Otras
condiciones
DBT > DBT-I:
• Retención (24% vs. 48%).
• Reducción de frecuencia de conductas
de autodaño.
• Mejoría de otras medidas de Salud
Mental durante el tratamiento
DBT parece más robusto en el
seguimiento a un año en:
Intentos de suicidio, visitas a urgencias y
hospitalizaciones que fueron de 2 a 2,4
menores en DBT que en DBT-S
Conclusiones
El grupo de habilidades importa
Pero no se trata solo de las
habilidades:
Tratamiento estructurado
Realizado por expertos
Uso del protocolo de suicidio
El estudio de componentes no fue
replicado hasta el momento
3. Princípios
CIENCIA PRÁTICA
CONDUCTUAL CONTEMP
LATIVA /
ZEN
FILOSOFIA
DIALÉCTICA
Técnica para
Conductismo
el cambio
Técnica para
Mindfulness
la aceptación
• Visión de la
realidad
• Intervenciones
• Relación
terapéutica
La Siempre hay más de una manera de ver la situación
dialéctica y mas de una manera de resolver un problema
nos
El cambio es lo único constante
enseña
que
Dos cosas que parecen (o son) opuestas pueden
ser, ambas ciertas.
Honra la verdad de los dos lados del conflicto. Esto
no significa abandonar los valores
Funciones Expandir los pensamientos y las maneras en
de la las que consideras las situaciones de la vida
dialéctica
Te despega de los conflictos y puntos
muertos
Te hace mas flexible y accesible
Evita prejuicios y culpas
Camino Salir del conflicto y la polaridad.
del
medio
Es una forma de ver el mundo.
Que no estoy teniendo en
cuenta?
Blanco o
negro?
Aceptación Cambio
Dialéctica
4. Funciones
Aumentar las habilidades
Generalizar habilidades
Aumentar la motivación
Aumentar la motivación
Estructurar el ambiente
5. Modalidades
Terapia Individual
Coaching telefónico
Entrenamiento en
habilidades
Consulta de equipo
6. Etapas
Pretratamiento Orientación y compromiso hacia el tratamiento. Acuerdo con
objetivos.
Etapa 1 1. Disminuir conductas que atentan contra la vida.
2. Disminuir conductas que atentan contra el tratamiento.
3. Disminuir conductas que interfieren con la calidad de vida
4. Incrementar Habilidades
Etapa 2 5. Disminuir Estrés postraumático
Etapa 3 6. Incrementar Autorespeto.
7. Alcanzar objetivos personales
Etapa 4 8. Resolver sentido de incompletud.
9. Encontrar libertad y alegría.
7. Entrenamiento en
habilidades
Efectividad de Entrenamiento en Habilidades
Efectividad del entrenamiento en habilidades
• Reducción de depresión (9 RCTs).
• Reducción de la Ira (4 RCTs).
• Reducción de desregulación emocional (2 RCTs)
• Redución de inestabilidad e intensidade emocional (4 RCTs).
Es sinónimo de capacidad e incluye en su
sentido amplio habilidades cognitivas,
emocionales y conductuales para un
Definición de desempeño efectivo.
habilidad en
DBT: La efectividad es evaluada sobre la base
de los efectos directos e indirectos de la
conducta. Es decir un desempeño efectivo
es aquel que lleva a resultados óptimos
con un mínimo de resultados negativos.
Manual de Entrenamiento en Habilidades
DBT® Skills Training Manual (Lineham, 2014)
1. Información General (Presentación,
encuadre y análisis del comportamiento)
2. Habilidades de Conciencia Plena
3. Habilidades de Eficacia Interpersonal
4. Regulación Emocional
5. Aceptación y Tolerancia al Malestar
Presentacion del GEH
1. Los participantes que no asisten al entrenamiento no estan fuera del programa.
2. Los participantes se deben apoyar.
[Link] participantes que llegan tarde o faltan deben avisar.
4. Los participantes no deben estimular a otros a conductas desadaptativas.
5. Los participantes no deben generar relaciones confidenciales fuera del grupo.
6. Los participantes suicidas o con severos trastornos deben tener terapia individual.
Supuestos en el Entrenamiento de Habilidades
1. Los participantes hacen lo mejor que pueden.
2. Los participantes quieren mejorar.
3. Los participantes necesitan hacerlo mejor, esforzarse mas y estar mas motivados
al cambio.
4. Los participantes pueden no haber causado sus problemas pero ellos deben
resolverlos.
5. Nuevas conductas deben ser aprendidas y todos los contextos son relevantes.
6. Todas las conductas son causadas.
7. Encontrar y modificar las causas del comportamientos funciona major que juzgar
y culpar.
GRUPO DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
Ritual Revisión Material Ritual
Breake
Inicio da tarea nuevo cierre
Cronograma de módulos
Nuevo ingreso
Conciencia
plena
Tolerancia al Efectividad
malestar interpersonal
Conciencia Conciencia
Plena plena
Regulación
emocional
Disfunción Biológica en el Sistema de
Regulación Emocional
Ambiente
Invalidante
Vulnerabilidad Emocional Regulación
Inestabilidad Afectiva Emocional
Desregulación Desregulación Desregulación Desregulación
Conductual Interpersonal en la Identidad Cognitiva
Tolerancia al Habilidades Mindfulness Camino del
malestar Interpersonales medio