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Historia Clínica y Evaluación Médica

El documento es una historia clínica que recopila información detallada sobre el paciente, incluyendo datos personales, antecedentes médicos, valoración de síntomas, exploración física y funcional, así como pruebas complementarias. Se evalúan aspectos como la calidad del sueño, consumo de sustancias, y se realizan diversas pruebas como espirometría y pletismografía. Además, se mencionan pruebas complementarias a solicitar al especialista para un diagnóstico más completo.

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El documento es una historia clínica que recopila información detallada sobre el paciente, incluyendo datos personales, antecedentes médicos, valoración de síntomas, exploración física y funcional, así como pruebas complementarias. Se evalúan aspectos como la calidad del sueño, consumo de sustancias, y se realizan diversas pruebas como espirometría y pletismografía. Además, se mencionan pruebas complementarias a solicitar al especialista para un diagnóstico más completo.

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Historia clínica

Datos del paciente


Nombre y apellidos:
Edad: Sexo:
Peso: Profesión:
Motivo de consulta:

Antecedentes personales

Antecedentes presentes

Cronicidad de la patología

Profesión

Si No
Consumo de tabaco
Cigarrillos por día

Si No
Consumo de alcohol

Si No
Consumo de drogas

Calidad del sueño Buena Mejorable Regular Mala

Tipo de alimentación
Preguntar consumo de fruta, bollería, proteína
Alergia

Cirugías
Patologías previas
Prematuridad

RX

Sí No
Medicación

Fisioterapia respiratoria previa Si No

Fisioterapia cardiovascular previa Si No


Valoración de los síntomas

Dolor SI / NO Disnea: SI / NO
Tos SI / NO Expectoración: SI / NO

Molestias GI SI / NO Astenia SI / NO

Calambres SI / NO Parestesias SI / NO

Palpitaciones SI / NO Claudicación inter. SI / NO

Fiebre SI / NO

Exploración física
Inspección
Aspecto
- Masa Corporal, Cabeza Y Cuello
- Masa Muscular
- Cianosis
- Acropaquías
- Petequias
- Relleno capilar

Peso Talla IMC


Ruido 1 Ruido 2 Observaciones
PiMax PeMax Observaciones
Perímetro Anomalías Observaciones
Cuello
Valoración De La Estática
- Morfología Del Tórax
- Deformidades
- Cirugías

Valoración Dinámica
- Localización Ventilación
- Coordinación Toraco-Abdominal
- Sinergias
Específicas vegetativas
- Cortejo vegetativo
- Presencia de síncope
- Nivel de consciencia

Frecuencia respiratoria Saturación de oxígeno

Frecuencia cardíaca Tensión arterial


Palpación
Asimetrías SI / NO Presencia de edema SI / NO
Tumores SI / NO Variación de temperatura SI / NO
Anormalidad SI / NO Latido de la punta cardíaca SI / NO
Observaciones:

Percusión
- Evaluar la densidad del tejido pulmonar
- Sonido característico de la diferencia de densidad: - Caja torácica (sólida)
- Pulmón normal (aérea)
- Bordes del corazón (determinar tamaño)

Auscultación

Presencia de ruidos: SI / NO
Observaciones:

Exploración funcional

Espirometría
Volumen corriente (VT)
Volumen de reserva espiratorio (VRE)
Volumen de reserva inspiratorio (VRI)
Capacidad inspiratoria (CI)
Capacidad vital (CV)
Capacidad vital forzada (FCV)
Volumen espiratorio forzado en el 1º segundo (FEV1)
Índice de Tiffenau FEV1 / FCV

Obstructivo

Restrictivo
Tipo de patrón
Inapreciable

Negativo
Pletismografía
TLC - Capacidad pulmonar total
FRC - Capacidad residual funcional
RV - Volumen residual

Presión Inspiratoria Máxima (PiMax)

Presión Espiratoria Máxima (PeMax)

Test 6-12min marcha


Duración
Esfuerzo percibido
Frecuencia cardíaca
Tensión arterial
Observaciones:

Pico flujo de tos (PFT)


Tos eficaz PCF 360 – 270 L/min
Tos ineficaz PCF 270 – 160 L/min
Tos ineficaz – riesgo vital PCF ˂ 160 L/min CVI ˂ 1500ml

Pulsioximetría Normalidad 100-95%


Valor: Desaturación leve 94-90%
Desaturación
89-85%
moderada
Desaturación grave <84%
Pruebas complementarias
Densidades:

Signo silueta:

Inspiración:

Rotación:

Proyecciones:

Localización de las lesiones:

Lectura sistemática:

Ergoespirometría

FC media

FC máxima

VO2 Max

VT

Tensión arterial

Nivel de lactato

EEP (escala de Borg)

Resultado ergoespirometría

Observaciones

Pruebas complementarias que solicitar al especialista:

- Prueba Shuttle Test


- Holter: Valorar arritmias

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