Casos prácticos
CASO CLÍNICO 1
Una mujer de 30 años refiere ánimo continuamente deprimido durante dos
años, que viene acompañado de pérdida de placer en cualquier actividad,
rumiación del pensamiento sobre que estaría mejor muerta, sentimientos
de culpa sobre “cosas malas” que ha hecho y pensamientos sobre
abandonar su trabajo por su incapacidad para tomar decisiones.
Aunque nunca se la había tratado por depresión, a veces se siente tan mal
que se pregunta si no debería estar ingresada en un hospital.
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Aunque duerme más, se siente cansada durante el día. Como consecuencia
de presentar hiperfagia, ha ganado 12 kilos de peso. Niega consumir
drogas o alcohol y su revisión médica, que incluye pruebas de laboratorio
como niveles de vitaminas, es completamente normal.
La consulta ha sido motivada por el empeoramiento de su estado de ánimo
durante las últimas semanas.
PREGUNTAS:
1. ¿Cuál es el diagnóstico más apropiado y explica por qué?
Trastorno depresivo persistente (distimia)
El trastorno depresivo persistente (TDP) es una forma crónica e incapacitante de
depresión. Esta condición se caracteriza por la frecuente presencia de un estado de
animo deprimido, que se acompaña por síntomas como afección en el apetito y el sueño,
falta de energía o fatiga, baja autoestima, retos a nivel de concentración y toma de
decisiones, así como sentimientos de desesperanza. Estas características han tenido una
aparición temprana en el desarrollo de la persona, y han estado presente durante un
mínimo de dos años, lo que atribuye un curso crónico de la condición, lo que genera,
además, un malestar clínicamente significativo, o deterioro en áreas importantes de la
vida.
Los criterios del DSM-5 para este trastorno son los siguientes:
A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días de
los que está ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la
observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años.
B. Presencia durante la depresión de dos o más síntomas de los siguientes:
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ADULTOS
1. Poco apetito o sobrealimentación.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el periodo de dos años de la alteración, el individuo nunca ha estado sin
los síntomas de los criterios A y B durante mas de dos meses seguido.
D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente
presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maniaco o un episodio hipomaniaco, y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente,
esquizofrenia, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no
especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(droga, medicamento) o a otra afección médica (hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
2. ¿Con qué otros cuadros establecerías un diagnóstico diferencial?
Según el DSM-5:
Trastorno depresivo mayor. El diagnostico depende de la duración de dos años,
que lo distingue de los episodios de depresión que duran menos de dos años.
Trastornos psicóticos. No se hace un diagnostico distinto si los síntomas ocurren
durante el curso de un trastorno psicótico. Los síntomas depresivos son un rasgo
común en este tipo de trastorno.
Trastorno depresivo o bipolar debido a otra afección médica. Si no se considera
que las alteraciones anímicas sean atribuibles a los efectos fisiopatológicos
directos de una afección medica específica, normalmente crónica, basándose en la
historia personal, el examen físico y las pruebas de laboratorio.
CASO CLÍNICO 2
Juan es un paciente de 33 años que acude a consulta refiriendo una
conducta obsesiva consistente en pensamientos recurrentes y rumiantes
sobre diversos temas que van acompañados de necesidades
comprobatorias y rituales como lavarse las manos compulsivamente,
comprobaciones vinculadas a numerosas conductas y todo ello dice que “va
a más y se le está yendo de las manos”.
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ADULTOS
PREGUNTAS:
1. ¿Qué tipo de recogida de información realizaría en este caso?
Obtendría información realizando una anamnesis del paciente.
2. ¿Cuál sería el diagnóstico en este caso y por qué?
Trastorno obsesivo-compulsivo
Según el Manual Diagnostico y Estadístico de los trastornos mentales (2013), los
síntomas característicos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) son la presencia de
obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones se definen por:
• Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no
deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar
importante.
• El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una
compulsión).
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Las compulsiones se definen por:
• Comportamientos (lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos
mentales (rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto
realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar
de manera rígida.
• El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo,
estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera
realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente
excesivos.
3. ¿En qué consistiría la intervención psicoterapéutica? Explica
brevemente cada técnica a emplear.
Terapia cognitiva
En terapia cognitiva la mejoría de los síntomas obsesivo-compulsivos y el
alivio de la ansiedad se alcanzan mediante la modificación de las falsas
valoraciones y creencias de la obsesión, así como de los esfuerzos
individuales por controlar la obsesión. El modelo cognitivo del TOC
proporciona los principios que guían la terapia (Clark y Beck, 2012) :
Formar al cliente: el objetivo de la formación del cliente es facilitar la
aceptación de la justificación del tratamiento, es decir, que la
reducción de los síntomas obsesivo y compulsivos se alcanza mejor
modificando el modo en que se valoran la obsesión y su control. Una
parte importante de este proceso consiste en normalizar la
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experiencia de los pensamientos, imágenes e impulsos intrusos
indeseados de modo que se subraye el rol critico de las valoraciones
relativas a su importancia.
Distinguir las valoraciones y las obsesiones: los clientes aprender a
identificar sus valoraciones erróneas que los llevan a las falsas
interpretaciones de la importancia personal de la obsesión. Es crítico
para el éxito de la terapia que los clientes lleguen a ser conscientes
del sentido maladaptativo que atribuyen a la obsesión.
Reestructuración cognitiva: las estrategias cognitivas no se emplean
para persuadir sino para reeducar a los clientes en relación a que su
evaluación exagerada de la importancia de la obsesión es errónea. El
terapeuta cognitivo destinara mas tiempo a las valoraciones que sean
particularmente importantes para el TOC del individuo. Algunas
estrategias de reestructuración cognitiva que pueden utilizarse con
cada una de las valoraciones como la técnica de la flecha
descendente, el calculo de la probabilidad de daño y los estudios de
las estimaciones ajenas de daño, pueden ser útiles para desafiar las
valoraciones de amenaza sobreestimada.
Explicación alternativa: se promueve una explicación mas benigna y la
aceptación de la obsesión y su control. Para esto, el terapeuta
cognitivo conductual debería trabajar con los clientes hasta que
escriban su propia narrativa sana de las obsesiones y compulsiones.
Los clientes suelen estar mas dispuestos a aceptar la explicación
alternativa si se expresa en sus propias palabras y se ilustra con
ejemplos de su propia experiencia.
Prevención de respuesta: se introducen estrategias para bloquear o
prevenir los rituales compulsivos, las conductas de seguridad,
evitación, neutralización y otras estrategias de control mental, que
funcionen para reducir la ansiedad, para evitar que ocurra el resultado
temido o para distraer la atención de la obsesión.
Experimentación conductual: se emplean ejercicios de exposición
durante y entre las sesiones para modificar las falsas valoraciones y
creencias sobre la importancia y peligrosidad percibidas de la
obsesión.
Modificación de creencias nucleares: se contemplan las creencias
nucleares sobre la peligrosidad y control de pensamientos y
vulnerabilidad personal. Se puede animar al cliente a mantener un
registro de las experiencias que desafíen directamente estas
creencias nucleares sobre el mismo. Esta información podría usarla
para readaptar su creencia nuclear de modo que se convierta en un
punto de vista mas sano sobre la propia persona.
Prevención de recaídas: se contempla la respuesta efectiva ante la
reaparición de síntomas en las últimas sesiones de terapia. Educar al
cliente en relación a la probabilidad de las futuras recaídas y a la
identificación de las situaciones de alto riesgo es una parte importante
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de la prevención de recaídas. Se recomienda la introducción de
habilidades básicas para la resolución de problemas, los grupos de
apoyo y el modo de manejar los cambios. La planificación de sesiones
adicionales de mantenimiento puede mejorar los efectos a largo plazo
del tratamiento.
4. Explique brevemente cómo plantearía la exposición en vivo al paciente.
Luego de educar al cliente en el modelo cognitivo y poner en práctica varias
intervenciones cognitivas destinadas a identificar la importancia de las valoraciones y
creencias en la persistencia de las obsesiones, se presenta al cliente un ejercicio de
exposición durante la sesión y entre sesiones como una estrategia de poner a prueba la
validez de las creencias relacionadas con las obsesiones y compulsiones. Se explica al
cliente que monitoree el resultado de este ejercicio de exposición a fin de poner a prueba
las creencias que tan firmemente sostiene, como son la de amenaza anticipada, la
responsabilidad personal o la necesidad de controlar las obsesiones y prevenir las
consecuencias directas imaginadas que cree que ocurrirán si vacila en el control sobre la
obsesión. (Clark y Beck, 2012).
Referencia bibliográfica:
Asociación Americana de Psiquiatría (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. (5ta. Ed.).
Clark, D. & Beck, A. (2012). Terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad. Ciencia y
práctica. (editorial DESCLEE DE BROWER, S. A.).
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