Atencion Primaria 54 (2022) 102275

Atención Primaria

[Link]/ap

ORIGINAL

Desarrollo de un instrumento de evaluación formativa

del agente comunitario de salud
Andrea Bandeira y Regina Rigatto Witt

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil

Recibido el 27 de agosto de 2021; aceptado el 29 de noviembre de 2021

Disponible en Internet el 10 de enero de 2022

PALABRAS CLAVE Resumen

Agentes comunitarios Objetivo: Validar un instrumento de evaluación formativa del agente comunitario de salud.
de salud; Diseño: Estudio metodológico con enfoque cuantitativo.
Estrategia de salud Emplazamiento: Realizado en 2 municipios del Sur de Brasil.
familiar; Participantes: Cuarenta enfermeras y 350 agentes comunitarios de salud.
Atención primaria de Mediciones principales: El instrumento se desarrolló en base a un marco de competencias del
salud; Ministerio de Salud. Se utilizó el método de análisis de componentes principales para el análisis
Estudios de factorial. La validez interna y la fiabilidad se midieron por el alfa de Cronbach. Se utilizaron el
validación; coeficiente de correlación intraclase, la prueba de la t de Student para muestras emparejadas
Evaluación; y el análisis de varianza ANOVA.
Enfermería Resultados: El análisis factorial dio lugar a una estructura con 6 factores y se mantuvieron las
52 competencias del instrumento original. La versión final del instrumento se estructuró en 6
dominios: «Seguimiento del micro área» (12 competencias); «Promoción de la salud» (9 compe-
tencias); «Prevención y seguimiento de grupos y morbilidades específicos» (10 competencias);
«Prevención y seguimiento del riesgo ambiental y social» (9 competencias); «Planificación y
evaluación» (7 competencias) y «Trabajo en equipo» (5 competencias). El coeficiente alfa de
Cronbach fue de 0,981, la prueba y la nueva prueba fue de p = 0,851 por la prueba de la t de
Student, y el ICC fue de 1,0.
Conclusiones: El instrumento validado constituye una referencia importante en la discusión del
trabajo del agente comunitario de salud en el contexto actual de las políticas de salud pública.
Además de apoyar el papel de las enfermeras en la supervisión/capacitación en el servicio de
estos profesionales.
© 2021 Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND ([Link]

Correo electrónico: deiabandeira@[Link] (A. Bandeira).

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 A. Bandeira and R. Rigatto Witt

KEYWORDS Development of a formative evaluation instrument for the community health worker
Community health health agent
workers;
Abstract To validate a formative evaluation instrument of the community health agent.
Family health
Design: Methodological study with a quantitative approach.
strategy;
Location: Carried out in two municipalities in the South of Brazil.
Primary health care;
Participants: 40 nurses for 350 community health agents.
Validation studies;
Participants: The instrument was developed based on a competency framework of the Ministry
Evaluation;
of Health. The principal component analysis method was used for factor analysis. Internal vali-
Nursing
dity and reliability were measured by Cronbach’s alpha. The intraclass correlation coefficient,
the Student’s t test for paired samples and the ANOVA analysis of variance were used.
Results: The factor analysis produced a factor structure with six factors and the 52 compe-
tencies of the original instrument were maintained. The final version of the instrument was
structured into six domains: ‘‘Micro-area monitoring’’ (12 competencies), ‘‘Health promotion’’
(nine competencies), ‘‘Prevention and monitoring of specific groups and morbidities’’ (10 com-
petencies), ‘‘Prevention and monitoring of environmental and social risk’’ (nine competences),
‘‘Planning and evaluation’’ (seven competences), ‘‘Teamwork’’ (five competences). Cronbach’s
alpha coefficient was 0.981, the test and the new test was p = 0.851 by the Student’s t-test,
and the ICC was 1.0.
Conclusions: The validated instrument constitutes an important reference in the discussion of
the work of the Community Health Agent in the current context of public health policies.
In addition to supporting the role of nurses in the supervision/in-service training of these
professionals.
© 2021 Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND
license ([Link]

Introducción que no forma parte del equipo de enfermería. En este

contexto, es de destacar que la literatura sobre agentes
El agente comunitario de salud (ACS) es un profesional que comunitarios de salud presenta estudios sobre: proceso de
actúa en los equipos de salud de familia en Brasil, siendo trabajo, perfil y formación del ACS, interacción del ACS en
considerado el enlace entre la comunidad y el equipo1---3 . el equipo de salud familiar, curso introductorio a la salud
Esta condición del ACS ha generado un debate acerca de su familiar, conocimiento del ACS sobre los instrumentos de la
área de actuación, visto que sus actividades transcienden el salud primaria. Sistema de información de atención básica
campo de la salud, ya que requieren atención a múltiples (SIAB), evaluación de las condiciones laborales y calidad
aspectos de las condiciones de vida de la población. de vida. No se encontraron instrumentos para ayudar en el
Instituidos en el sistema único de salud (SUS) en 1991, proceso de evaluación del ACS.
por medio del Programa de Agentes Comunitarios de Salud De esta manera, la evaluación formativa como propuesta
(PACS), han contribuido para la extensión de cobertura y la de evaluación/observación formativa en el contexto de la
estructuración de la atención primaria de salud (APS) en el salud presenta potencial para ofrecer subsidios en la medida
país4 . El ACS forma parte de una de las categorías de tra- en que permite ofrecer continuamente informaciones para
bajadores más numerosas del SUS. De los 5.570 municipios el trabajador en forma de feedback7 .
brasileños, hasta mayo de 2020, 5.488 poseían ACS, llegando El modelo de competencias propone que, a partir da
a 256.999 agentes en todo el país con una cobertura del su identificación en determinada área de trabajo, es
60,92%5 . posible orientar currículos y la formación continuada de
Su historia profesional ha sido construida con la movi- trabajadores8 . En Brasil, la propuesta del referencial curri-
lización por su reconocimiento, inserción, reglamentación cular para curso técnico de agente comunitario del área
y valorización. La preparación para su trabajo prevé una profesional de salud, pautada en competencias, remite a
formación inicial, con carga horaria mínima de 40 h, obser- caminos formativos, organizados de forma interdependiente
vando componentes curriculares básicos, pudiendo agregar y que posibiliten una progresión concomitante a la escolari-
conocimientos con respecto a las especificidades locorregio- zación del trabajador9 .
nales. Esta participación integral en el curso introductorio En una investigación anterior, se desarrolló un instru-
habilita al interesado al ejercicio de la actividad, este pro- mento a partir de este referencial10 , con realización de
ceso debe tener continuidad en el trabajo4,6 . validación de contenido y apariencia. Este artículo pre-
La formación en el trabajo prescinde de recursos para senta el proceso adoptado para evaluar la aplicabilidad,
su operacionalización. En este contexto, los enfermeros la reproducibilidad y la confiabilidad a partir del análi-
asumen un importante papel de supervisión del ACS, pero sis criterioso de las dimensiones y de los elementos que
carecen de instrumentos adecuados para ejercer esta acti- componen el instrumento de evaluación formativa del
vidad, considerándose que se trata de un nuevo profesional ACS.
2

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Método días, pues este es el período indicado en la literatura para

permitir el análisis de confiabilidad del cuestionario13 .
Diseño del estudio Los criterios de inclusión para la validación del instru-
mento fueron: ser enfermero o ACS de un equipo de salud
Se trata de un estudio metodológico, de enfoque cuantita- familiar hace al menos un año; ser servidor del municipio con
tivo, que aborda el desarrollo de la validación y evaluación vínculo de empleo formal. Se excluyeron aquellos enferme-
de herramientas y métodos de investigación11 . ros que no realizaban supervisión de los ACS.
Se procedió a la validación del instrumento con la
intuición de verificar la consistencia interna, con valida-
Estudio piloto
ción de las dimensiones mediante análisis factorial (AF)12
y técnica de prueba/reprueba11,13 . Para la validación del
constructo13,14 se ha establecido la siguiente hipótesis: Se llevó a cabio un estudio piloto para evaluar la apli-
Cuanto mayor sea el tiempo de trabajo del ACS en sus fun- cabilidad del instrumento y complementar la validación
ciones, mejor será la evaluación de las competencias, en de contenido y apariencia iniciada durante investigación
comparación a otros ACS del mismo municipio. anterior10 . El instrumento fue aplicado por enfermeros con
vínculo laboral de al menos un año que actuaban como
supervisores de ACS. En esta etapa participaron 20 enfer-
Selección de elementos y dimensiones meros, seleccionados a través de una muestra aleatoria
simples, siendo 10 enfermeros del Municipio de Sapucaia
El instrumento aplicado contenía 52 competencias organi- do Sul y 10 enfermeros del Municipio de Canoas. Cada
zadas en 8 dominios: prevención y seguimiento de riesgo enfermero aplicó el instrumento a dos ACS de su equipo,
ambiental y sanitario (PMRAS); promoción de la salud (PS); totalizando 40 ACS.
participación y controle social (PCS); integración del equipo
de salud con la población local (IESP); planeamiento y eva-
luación (PA y PAV), y prevención y seguimiento a grupos Recopilación de datos
específicos y morbilidades (PMGM e PMGE), siendo que los 2
últimos se presentaron 2 veces por poseer un gran número La recopilación de datos para la validación del instrumento
de competencias. tuvo lugar de marzo a diciembre de 2017. Esta etapa fue
Para la evaluación se introdujo una escala con los siguien- realizada directamente en los servicios involucrados, de
tes niveles de competencia: ninguno (0): no tiene ningún acuerdo con la disponibilidad de cada uno y con hora-
conocimiento o experiencia para la competencia descrita; rios agendados previamente con la Secretaria Municipal de
novato/aprendiz (1): tiene cierto conocimiento, pero no Salud, Fundación Municipal de Salud de Canoas (FMSC) y con
tiene experiencia para la competencia descrita (p. ej., los equipos.
solicita alguna consulta o supervisión; experto (2): tiene Se explicó a los enfermeros y ACS los objetivos del estu-
experiencia para la competencia descrita, no tiene el cono- dio y de qué forma ocurriría su participación. Se optó por
cimiento necesario; competente (3): tiene el conocimiento la aplicación del instrumento por parte de los enfermeros
necesario y también experiencia práctica para la competen- supervisores, considerando el vínculo con los ACS y la litera-
cia descrita; competente (4): tiene un vasto conocimiento tura que indica que la evaluación por competencias puede
y amplia experiencia directamente relacionada a la compe- ser realizada en el proprio local de trabajo, y que los eva-
tencia descrita. luadores, en este caso, pueden ser personas externas a la
producción o los propios supervisores17 .

Emplazamiento
Análisis y tratamiento de los datos
El estudio se realizó en dos municipios de la región metro-
politana de Porto Alegre, Canoas y Sapucaia do Sul, donde Los datos fueron digitados en una planilla de Excel® ver-
trabajan 421 ACS y 130 enfermeros. sión 2013 y apropiados en el paquete estadístico Statistical
Package for Social Sciences (SPSS® ) versión 21.0. Fueron
sometidos a un análisis descriptivo y un análisis estadístico
Participantes inferencial. En el AF exploratorio se ha empleado el método
de análisis de componentes principales, con recurso de rota-
El cálculo de muestra se realizó considerando que son nece- ción ortogonal según el método Varimax con normalización
sarios 7 veces el número de elementos para la validación del tipo Kaiser y con criterio de autovalor (eigenvalue) > 1.
factorial y análisis de la consistencia interna15 , totalizando El autovalor (eigenvalue) evalúa la contribución del factor
350 sujetos. Los enfermeros supervisores de estos 350 ACS al modelo construido por la AF, y el valor inferior a uno
participaron en esta etapa aplicando el instrumento, totali- sugiere pequeña contribución del factor en la explicación
zando 62 enfermeros. de las variaciones de las variables originales12,18 .
Para llevar a cabo la prueba/reprueba, se realizó el cál- Para verificar la validad interna y la confiabilidad se uti-
culo de muestra teniendo en cuenta un nivel de significancia lizó el alfa de Cronbach, que mide la correlación entre
del 5%, poder del 90% y un coeficiente de correlación intra- respuestas en un cuestionario a través del análisis del perfil
clase (ICC) mínimo de 0,7, totalizando 46 sujetos16 . Se aplicó de las respuestas dadas por los respondientes18 , habiendo
el instrumento de nuevo a la muestra definida después de 15 adoptado el valor de 0,70 como mínimo aceptable13 .

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Se utilizó el ICC para medir la confiabilidad de medidas13 . Validación del instrumento

En la prueba/reprueba se utilizó la prueba de la t de Stu-
dent para muestras pareadas, y para validar el constructo El estudio piloto demostró que el instrumento posee buena
se empleó el análisis de varianza ANOVA. aplicabilidad. Se sugirieron 2 alteraciones, una con respecto
a su periodicidad, considerando que su aplicación debe ser
trimestral, y otra con relación a la suma de 2 niveles de
competencias, experto y no se aplica. Se mantuvieron las 52
competencias del instrumento original, no habiendo ninguna
Aspectos Éticos
exclusión, a pesar del comentario de uno de los participan-
tes del estudio piloto que consideró el instrumento extenso y
El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Inves-
redundante. Apenas una competencia fue alterada durante
tigación Científica de la Universidad Federal do Rio Grande
el estudio piloto: orienta a las gestantes y familias sobre
do Sul en 2016, con el protocolo 3 55819316.0.0000.5347 y
cuidados relacionados con el embarazo y el puerperio, espe-
número de Parecer: 1.673.213. Todos los enfermeros y ACS
cialmente desde las visitas domiciliarias hasta el 7.◦ día de
participantes firmaron el término de consentimiento libre y
vida a todos los recién nacidos del territorio perteneciente
esclarecido.

Esquema general del estudio.

Resultados
al dominio de prevención y seguimiento de grupos y mor-
Caracterización de los participantes bilidades específicos, cuyo término fue modificado por el
Ministerio de Salud para el 5.◦ día de vida. La estructura
Participaron en el estudio 251 ACS y 41 enfermeros de 24 factorial obtenida fue compuesta por 6 dominios, conforme
unidades de salud del Municipio de Canoas y 99 ACS y 21 presentado en la tabla 1. El índice de adecuación de la mues-
enfermeros de 21 unidades de salud del Municipio de Sapu- tra de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) se calculó en 0,947, siendo
caia do Sul. En el Municipio de Canoas los enfermeros tenían la matriz de los datos adecuada para proceder a la misma.
un promedio de 2,65 (± 0,52) años de trabajo y los ACS un Se produjo, para cada elemento, la carga factorial (satu-
promedio de 3,97 (± 2,47). En el Municipio de Sapucaia do ración) en el factor, que indica la correlación entre el
Sul la antigüedad era de 3 (± 1,97) años de trabajo para elemento y el factor, de tal forma que, cuanto más próximo
enfermeros y de 5,66 (± 2,66) años para ACS. Todos los al 100% de covarianza, mejor se considera el elemento, una
enfermeros contaban con especialización en salud familiar vez que representa fuertemente el trazo latente medido por
y comunitaria/salud pública/salud colectiva. el factor.

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consistencia interna por el alfa de Cronbach (0,968), con

Tabla 1 Consistencia interna por el alfa de Cronbach
valores superiores a 0,7 en todos los dominios, al ser evalua-
(N = 350), Porto Alegre, RS, Brasil, 2018
dos separadamente13 , lo que es recomendado para asegurar
Dominios Alfa de Cronbach la consistencia interna de una medida12 , teniendo en cuenta
Seguimiento del micro área 0,946
que existe confiabilidad11,12 .
Promoción de la salud 0,909
La prueba/reprueba reveló que el instrumento es
Prevención y monitoreo de grupos 0,945
fidedigno, demostrando una buena confiabilidad y homoge-
Prevención y monitoreo de riesgos 0,935
neidad de los elementos11,13 , confirmadas por la evaluación
Planeamiento y evaluación 0,872
del ICC, que presentó un resultado considerado excelente13 .
Trabajo en equipo 0,889
Teniendo en cuenta la validad del constructo, la hipóte-
Total 0,981
sis establecida que relacionaba la variable tiempo de trabajo
con la mejor evaluación de las competencias fue confirmada
apenas en el Municipio de Sapucaia do Sul, en el cual el DSI,
La mayoría de las competencias obtuvo una carga fac- que poseía ACS con más tiempo de trabajo, presentó una
torial alta, lo que confirma su correlación con el factor media de evaluaciones superior a los demás distritos. Con-
descrito. El AF con 6 dominios demostró un porcentual de firmando la hipótesis y lo referido por algunos autores que
varianza explicada del 73,64%, considerado bueno, y los abordan el tiempo de trabajo como un importante definidor
26,4% restantes se dan por cuenta de la subjetividad y enten- del nivel de conocimiento y de las prácticas realizadas, sea
dimiento del participante. Con base en estas evaluaciones por el acúmulo de experiencias o por la mayor probabilidad
de acuerdo con la mayor correlación obtenida en el análisis de tener recibido entrenamientos/capacitaciones13,14 .
factorial, se organizaron las nuevas áreas de dominio, según El instrumento demostró buena consistencia interna en
la figura 1. la validad factorial y presentó excelente reproductibilidad
En la evaluación de la consistencia interna, el instru- en la prueba/reprueba. De este modo, presenta apropiada
mento, en su nuevo formato, obtuvo un alfa de Cronbach aplicabilidad para medir lo que se propone, es decir, evaluar
de 0,981, y todos los dominios presentaron un alfa de las competencias de los ACS en la atención básica.
Cronbach superior a 0,8, conforme presentado en la Para dar continuidad al proceso de validación, se reco-
tabla 1. mienda que el instrumento se aplique en otras realidades
La prueba/reprueba realizada con 51 ACS de Canoas (19 para evaluar la validad de constructo, visto que, apenas en
ACS) y de Sapucaia do Sul (32 ACS), reveló que el instrumento uno de los 2 municipios estudiados hubo diferencia significa-
es confiable, presentando una buena consistencia interna tiva de las medias de evaluaciones, confirmando la hipótesis
y homogeneidad de los elementos, presentando además establecida.
p = 0,851 por la prueba de la t de Student, no habiendo dife- El Instrumento de Evaluación Formativa del Agente
rencia significativa entre las medias en la prueba/reprueba, Comunitario de Salud (IACS) no pudo ser aplicado como parte
y con un ICC de 1,0, considerado excelente. de un proceso de capacitación con el ACS, considerando el
Al analizar los dominios individualmente, todos presen- tiempo que se tomó para realizar la investigación, lo cual se
taron un valor de p que varió de 0,189 (prevención y considera una limitación de este estudio. Esta es una impor-
seguimiento a grupos específicos y morbididades) a 1,00 tante función para la cual el instrumento se propone y en las
(seguimiento del micro área), no habiendo diferencia sig- cuales los equipos de ESF, enfermeros y ACS podrán explorar
nificativa, y con un ICC de 1,0, conforme ilustrado en la sus potencialidades, señalizando la mejor forma para que se
tabla 2. utilice el instrumento.
Para validar el constructo, la hipótesis fue confirmada en Las propiedades psicométricas presentadas por el instru-
el Municipio de Sapucaia do Sul, con el Distrito Sanitario I que mento permiten recomendar su utilización a fin de cualificar
posee la mayor media de 6,6 años y una desviación estándar el proceso de formación en servicio del ACS, y contribuir a la
(± 3,29) de tiempo de trabajo del municipio, y presentó una cualificación de los procesos de evaluación de desempeño,
media de 3,15 (± 0,41) en la evaluación de todos los domi- educación permanente en la ESF, además de auxiliar al
nios del IACS, al compararla a los otros distritos (p < 0,001), enfermero o profesional responsable por su supervisión en
conforme presentado en la tabla 3. la ESF a tener una mejor comprensión de su trabajo, ofre-
ciendo subsidios para la evaluación y desarrollo de sus
competencias en el servicio y, de este modo, cualificando la
Discusión atención prestada a la población de acuerdo con sus nece-
sidades.
El instrumento original, aplicado a los ACS para su valida- El instrumento da oportunidad a que la formación sea
ción, estaba compuesto por 52 competencias organizadas organizada a partir de una evaluación pautada en compe-
en 8 dominios. Con la realización del análisis factorial, que tencias, buscando contemplar la diversidad de los aspectos
resultó en 6 dominios, no hubo la exclusión de ninguna relacionados a la práctica profesional, y considera las
competencia. Las 52 competencias del instrumento original especificidades con respecto a las diferentes unidades de
fueron reagrupadas en los nuevos dominios de acuerdo con organización del cuidado de la salud, las formas de inserción
la mayor correlación obtenida en el análisis factorial. y organización del trabajo, a la atención de las demandas
El instrumento presentó buena varianza explicada individuales y colectivas y a las diferencias regionales, socia-
(73,64%) en el análisis factorial12 , y obtuvo una excelente les, políticas y económicas.

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 A. Bandeira and R. Rigatto Witt

Figura 1 Competencias validadas por área de dominio, tras el análisis factorial (N = 350), Porto Alegre, RS, Brasil, 2017.

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Figura 1 (Continuación)

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Figura 1 (Continuación)

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Figura 1 (Continuación)

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Figura 1 (Continuación)

Tabla 2 Evaluación prueba/reprueba (N = 51), Porto Alegre, RS, Brasil, 2018

Dominios Prueba Reprueba Valor de p* ICC

Promedio DE Promedio DE
Seguimiento del micro área 2,81 0,64 2,81 0,64 1,000 1,00
Promoción de la salud 2,25 0,73 2,25 0,74 0,952 1,00
Prevención y monitorización de grupos 2,74 0,69 2,73 0,68 0,189 0,99
Prevención y monitorización de riesgos 2,66 0,60 2,66 0,59 0,864 0,99
Planeamiento y evaluación 1,99 0,92 1,99 0,95 0,932 0,99
Trabajo en equipo 2,71 0,83 2,71 0,82 0,322 0,99
Total 2,53 0,64 2,53 0,65 0,851 1,00
DE: desviación estándar; ICC: coeficiente de correlación intraclase.
* p = prueba t de Student para amuestras pareadas.

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Tabla 3 Comparación entre los distritos sanitarios de Sapucaia do Sul (N = 99), Porto Alegre, RS, Brasil, 2018

Distritos I II III IV Valor de p*

Dominios Promedio DE Promedio DE Promedio DE Promedio DE

Seguimiento del micro área 3,56 0,40 2,92 0,50 2,79 0,83 2,82 0,53 < 0,001
Promoción de la salud 2,65 0,67 2,45 0,85 2,14 0,86 1,91 0,63 0,002
Prevención y monitorización de grupos 3,31 0,53 3,07 0,47 2,95 0,75 2,50 0,53 < 0,001
Prevención y monitorización de riesgos 2,98 0,66 2,92 0,42 2,63 0,72 2,49 0,51 0,007
Planeamiento y evaluación 2,88 0,66 2,00 0,96 2,17 1,13 1,61 0,73 < 0,001
Trabajo en equipo 3,51 0,34 2,81 0,74 2,74 0,95 2,61 0,85 < 0,001
Total 3,15 0,41 2,70 0,57 2,57 0,82 2,32 0,55 < 0,001
DE: desviación estándar.
* p = ANOVA complementada por Tukey.

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