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CARDIOLOGÍA EVOLUTIVA

Book · April 2012

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Verónica Guarner
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 CARDIOLOGÍA
EVOLUTIVA

Editores
Gustavo Sánchez Torres
Verónica Guarner Lans
Cardiología Evolutiva
Editores
Gustavo Sánchez Torres
Verónica Guarner Lans

ISBN: 978-1-105-51702-0

Diseño de la portada: Manuel Garibay Sánchez, con imagen modificada de

Autor: Quain, Richard (1800-1887).
Titulo: The anatomy of the arteries of the human body, with its applications to pathology
and operative surgery.
Información de la Publicación: London: Printed for Taylor and Walton, 1844.
Formación: Erika J. López Oliva
Edición: marzo 2012

© Gustavo Sánchez Torres

Verónica Guarner Lans

Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

[Link]
ii
 CARDIOLOGÍA EVOLUTIVA.

PARTE 1: EVOLUCIÓN Y SALUD

1) Evolución y salud. Eguiarte LE, Souza V, Guarner V.

2) La evolución cultural del hombre ¿una forma de transmisión Darwiniana?

Estañol B.

3) La evolución de las enfermedades humanas. Sánchez-Torres G.

4) Medicina Darwiniana. Sánchez-Torres G.

PARTE 2: EVOLUCIÓN, DESARROLLO Y ENVEJECIMIENTO

5) Mecanismos en la ontogenia y teorías acerca del envejecimiento vistos

desde la perspectiva evolutiva. Guarner V, Rubio ME.

6) Ontogenia y filogenia del corazón y del sistema circulatorio.

Guarner V.

7) Control vital aparato cardiovascular: un enfoque evolutivo.

Sánchez-Torres G.

8) implicaciones evolutivas del bajo peso al nacer en el desarrollo de riesgo

a enfermedades en el adulto. Guarner V.

9) Envejecimiento y estés oxidativo: un enfoque evolutivo Cano A.

PARTE 3: ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR COMO

CONSECUENCIA DE DESADAPTACIÓN EVOLUTIVA

10) La desadaptación a la alimentación actual como origen del síndrome

metabólico. Guarner V, Rubio ME.

11) Insuficiencia cardiaca congestiva. Un ejemplo de la disparidad de

ambientes ancestrales y estilos recientes de vida. Sánchez-Torres G.

iii
12) Bipedalismo e intolerancia al ortostatismo. Una interesante página de la
evolución humana. Sánchez-Torres G.

13) Hipertensión arterial esencial ¿una desadaptación evolutiva?

Sánchez-Torres G.

14) Hipertensión arterial secundaria pre-eclampsia-eclampsia.

Sánchez-Torres G.

PARTE 4: EVOLUCIÓN Y PATOGENICIDAD

15) Patogénesis bacteriana: ecología y evolución.

Sánchez L, González A, Zouza V, Eguiarte LE.

16) Decaimiento de la fiebre reumática aguda y de la valvulopatia cardiaca.

Un ejemplo de la interrelación de aspectos evolutivos humanos
Sánchez-Torres G.

iv
 CARDIOLOGÍA EVOLUTIVA. ÍNDICE

PARTE 1: EVOLUCIÓN Y SALUD

Pag.
1) Evolución y Salud. 1
Darwin y la Evolución 3
La Selección Natural 3
Límites a la Selección Natural 3
Los Niveles de Selección 6
Intercambios (Tradeoffs) y Alometría 7
Otras Ideas Evolutivas: Lamarck y la Epigenética 9
Los Dos Niveles de Explicación: Próximos vs Evolutivos 10
Enfermedades: Causas Genéticas, Ecológicas y Evolutivas 11
Que Es y Que No es la Medicina Darwiniana: El Peligro de Mal Llamado “Darwinismo
Social”, la Eugenesia, y la Sociobiología 12
Lectura Recomendada 15

2) La Evolución Cultural del Hombre ¿Una Forma de Transmisión Darwiniana? 16

La Primera Evolución Cultural: de la Caza y Recolección hasta la Invención de la
Agricultura 16
La Segunda Evolución Cultural del Hombre. De la Invención de La Escritura hasta
Nuestros Días 20
Lectura Recomendada 21

3) La Evolución de las Enfermedades Humanas 23

Antropología Biomédica y Epidemiología 23
Enfermedad Humana 24
Cazadores-Recolectores 24
Revolución Agrícola 24
Edad Media 25
El Nuevo Mundo 26
Industrialización 27
Transición Epidemiológica 27
Síndrome del Nuevo Mundo 28
LAS ENFERMEDADES EN MÉXICO 29
Época Prehispánica 29
La Conquista 30
La Colonia 31
Independencia 31
Siglo XX 32
Revolución Mexicana 32
Enfermedades Cardiovasculares 33
Reflexiones 33
Lectura Recomendada 33

v
4) Medicina Darwiniana 35
Conflicto entre Organismos 36
Enfrentamientos a Situaciones Novedosas 37
Adaptación con Efectos Diversos 37
Hipertensión Arterial y Darwinismo 37
Epilogo 39
Lectura Recomendada 40

PARTE 2: EVOLUCIÓN, DESARROLLO Y ENVEJECIMIENTO

5) Mecanismos en la Ontogenia y Teorías Acerca del Envejecimiento Vistos Desde

la Perspectiva Evolutiva 41
Consideraciones Cerca de la Ontogenia y las Primeras Fases de la Vida 41
Desadaptación al Aumento en la Expectativa de la Vida 41
ONTOGENIA Y LAS PRIMERAS FASES DE LA VIDA 41
Definición y Mecanismos 41
- Decodificación de la Información 42
- Cambios Epigenéticos 42
- Maduración Celular 44
- División Celular 44
- Migración Celular 45
- Muerte Celular 46
Teoría de los Periodos Críticos o Vulnerables Durante el Desarrollo 47
Ontogenia y Envejecimiento 47
CORRIENTES Y TEORÍAS ACERCA DEL ENVEJECIMIENTO 47
- Corriente Genética 48
- Corriente Evolucionista 48
Teorias. 50
- Teoría de las Mutaciones Somáticas 50
- Teoría del Uso de Desgaste 50
- Teoría de la Acumulación Catastrófica de Errores 50
- Teoría de la Regulación Genética del Envejecimiento 51
- Teoría de los Radicales Libres 52
- Teoría de la Pérdida o Inactivación del DNA Nuclear o Mitocondrial 52
- Teoría de la Restricción Calórica 53
- Teoría Integradora: Desgaste Metabólico, Diferenciación Celular y
Radicales Libres 53
Conclusión 53
Lectura Recomendada 54

6) Ontogenia y Filogenia del Corazón y del Sistema Circulatorio 56

Introducción 56
Punto de Vista Histórico del Paralelismo entre la Ontogenia y la Filogenia 56

vi
 ONTOGENIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 57
Angiogenesis 57
Morfogénesis del Corazón 58
Celularidad y Desarrollo Histológico 60
Desarrollo de la Excitabilidad y de la Actividad Eléctrica del Corazón 61
Desarrollo de la Actividad Mecánica del Corazón 63
Cambios en el Metabolismo 64
Desarrollo de la Regulación de la Actividad Cardiovascular 65
Circulación Fetal 66
FILOGENIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 67
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE LA ONTOGENIA Y LA
FILOGENIA 72
Lectura Recomendada 72

7) Control Vital Aparato Cardiovascular: Un Enfoque Evolutivo 74

Evolución del Sistema Circulatorio Vertebral 74
El Sistema Simpático Autónomo 75
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona 76
Evolución de la Vasopresina 77
Péptidos Natriuréticos 77
Patología Cardiovascular 78
Reduccionismo 80
Interacción de los Mecanismos de Control Cardiovascular 81
Métodos de Estudio del Control de la Función Cardiovascular 83
Estabilización de la Circulación Sanguínea 85
- Estabilización a Corto Plazo (Segundos o Minutos) 85
- Control a Mediano Plazo 85
- Ajustes a Largo Plazo 86
- Las Redes de Control y la Evolución Biológica 88
Atestesia 90
Epilogo 91
Lectura Recomendada 91

8) Implicaciones Evolutivas del Bajo Peso al Nacer en el Desarrollo de Riesgo a

Enfermedades en el Adulto. 94
Introducción 94
Estudios Epidemiológicos 94
Causas Evolutivas del Bajo Peso al Nacer 95
Bajo Peso al Nacer y Programación Metabólica Temprana 96
Filogenia del Metabolismo 97
Bajo Peso al Nacer y Riesgo de Desarrollar Enfermedades Cardiovasculares y
Metabólicas 98
Lectura Recomendada 99

9) Envejecimiento y Estés Oxidativo: Un Enfoque Evolutivo. 100

vii
 Introducción 100
Generalidades de Envejecimiento, Secuencia y Longevidad 101
Generalidades Sobre Estrés Oxidativo 101
Envejecimiento, Daño Celular y Estrés Oxidativo 102
Envejecimiento, Radicales Libres y Evolución 102
La Evolución Experimental 103
Composición De Biomoleculas, Restricción de Metionina, Estrés Oxidativo y
Longevidad. 104
Conclusión 105
Lectura Recomendada 105

PARTE 3: ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR COMO CONSECUENCIA

DE DESADAPTACIÓN EVOLUTIVA

10) La Desadaptación a la Alimentación Actual como Origen del Síndrome

Metabólico. 107
Desadaptación al Diseño Evolutivo 107
El Síndrome Metabólico como una Enfermedad Derivada de la Desadaptación de
Nuestro Diseño Biológico a la Alimentación Actual 107
Etapas Nutricionales de Nuestra Evolución 107
Teoría del “Genotipo Frugal o Económico” 109
El Síndrome Metabólico como Consecuencia de Diferencias en la
Alimentación Durante el Desarrollo Temprano y en la Vida Adulta. 110
Ventana Crítica del Páncreas 111
Teoría de la “Programación” 112
Teoría del “Ecnotipo Frugal ó Económico” 113
Relación de la Malnutrición Con Enfermedades en la Vida Adulta 113
Conclusiones 113
Lectura Recomendada 113

11) Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Un ejemplo de la disparidad de ambientes

ancestrales y estilos recientes de vida. 116
Introducción 116
Trascendencia de la Insuficiencia Cardiaca 116
Epidemiología 117
Mortalidad 117
Factores de Riesgo 117
Etiología 118
Fisiopatología 119
Sistemas Reguladores de la Circulación 121
Insuficiencia Cardiaca Congestiva en el Contexto de la Evolución 122
Conclusiones 124
Lectura Recomendada 125

viii
12) Bipedalismo e Intolerancia al Ortostatismo. Una interesante página de la
evolución humana. 127
Evolución del Bipedalismo 127
Aspectos Anatómicos Óseos 128
Fisiología del Ortostatismo 128
El Fenómeno Barorreceptor y Otros Reflejos Circulatorios 129
Capacitancia Esplacno-Mesentérica 130
Autorregulación 130
Síndrome de Intolerancia al Ortostatismo por Secuestro Sanguíneo
Infrablebostático 130
Respuestas Ortostáticas 133
Aspectos Hemodinámicos 133
Importancia Evolutiva de los Síndromes de Intolerancia al Ortostatismo 135
El Síncope Vaso-Vagal como una Desadaptación Evolutiva 136
Patogénesis del Síncope Vaso-Vagal 137
Una Nueva Hipótesis Causal 138
Lectura Recomendada 139

13) Hipertensión Arterial Esencial ¿Una Desadaptación Evolutiva? 141

Introducción 141
Órganos y Sistemas Involucrados en la Fisiopatología de la Hipertensión Arterial
142
- Riñón 142
- Arterias y Endotelio 142
Sistema Simpático y del Sistema Nervioso 143
El Sistema Renina-Angiotensina 143
Genética 144
Mecánica Arterio-Ventricular 144
Patogenia del Daño Hipertensivo 145
Medicina darwiniana e Hipertensión Arterial Sistémica 146
Desadaptación Evolutva en la Hipertensión Arterial Esencial 147
Epílogo 150
Lectura Recomendada 151

14) Hipertensión Arterial Secundaria Pre-Eclampsia-Eclampsia. 152

Fisiopatología 152
Pre-Eclampsia-Eclampsia 153
Patogénesis 153
Primogravidez y Pre-Eclampsia 154
Aspectos Evolucionistas 155
El Riesgo Pre-Eclámptico. Aspectos etnográficos y Culturales 155
Pre-Eclampsia y Riesgo de Enfermedad Cardiovascular Crónica en el Adulto 155
Conclusión 156
Lectura Recomendada 156

ix
 PARTE 4: EVOLUCIÓN Y PATOGENICIDAD

15) Patogénesis Bacteriana: Ecología y Evolución. 157

Aspectos Ecológicos y Genéticos de la Patogenicidad 158
Aspectos Evolutivos y Genómicos de la Patogenicidad Bacteriana 162
Conclusiones y Perspectivas 164
Lectura Recomendada 165

16) Decaimiento de la Fiebre Reumática Aguda y de la Valvulopatia Cardiaca. Un

ejemplo de la interrelación de aspectos evolutivos humanos. 167
Marcas Epidemiológicas 167
Causas del Decaimiento de la Fiebre Reumática 169
- El Ambiente 169
- El Huésped 170
- El Germen 170
Recrudecimiento de la Fiebre Reumática 171
Prevención. Aspectos recientes 171
Lectura Recomendada 172

x
 COLABORADORES

Agustina Cano Martínez

Bióloga por la Facultad de Ciencias y Doctora en Ciencias (Farmacología) del
CINVESTAV IPN
Investigador en Ciencias Médica "B" del Departamento de Fisiología.
Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez".
cmamx2002@[Link].

Luis Enrique Eguiarte Fruns

Biólogo y Doctor en Ecología por la UNAM
Investigador Titular “C” de Tiempo Completo del Departamento de
Ecología Evolutiva. Instituto de Ecología, UNAM.
fruns@[Link]

Bruno Estañol Vidal

Médico y Jefe del Laboratorio de Neurofisiología Clínica
Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Subirán
brunoest@[Link]

Andrea González González,

Bióloga por la Facultad de Ciencias UNAM
Estudiante de Doctorado en el programa Ciencias Biomédicas, Instituto de
Ecología, UNAM
andreagg@[Link]

Verónica Guarner Lans

Bióloga y Doctora en Ciencias Fisiológicas por la UNAM.
Investigador en Ciencias Médica "E" del Departamento de Fisiología.
Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez".
gualanv@[Link]

María Esther Rubio Ruiz

Bióloga de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla y Maestra en
Ciencias y estudiante del Doctorado en Ciencias Biomédicas de la UNAM
Investigador en Ciencias Médica "B" del Departamento de Fisiología.
Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez".
esther_rubio_ruiz@[Link]

xi
Luna Sánchez Reyes,
Bióloga por la Facultad de Ciencias UNAM
Estudiante de Doctorado en el programa de Ciencias Biológicas, Instituto de
Biología, UNAM
luna_lun@[Link]

Gustavo Sánchez Torres

Médico Adjunto al Departamento de Instrumentación Electromecánica
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Investigador en Ciencias Médicas C
gsancheztorres@[Link]

Valeria Souza Saldivar

Bióloga, Maestra en Ciencias y Doctora en Ecología por la UNAM
Investigador Titular “C” de Tiempo Completo del Departamento de
Ecología Evolutiva. Instituto de Ecología, UNAM.
souza@[Link]

xii
 CARDIOLOGÍA EVOLUTIVA
PRESENTACIÓN

Con gran regocijo hemos logrado preparar el 4º volumen de la serie

INTERIORIZACIÓN CARDIOVASCULAR, iniciada en el año 2002.
Como recordatorio se resaltan las características básicas de este esfuerzo
editorial, se decía en ese entonces: “…El inexorable avance de la
investigación ha transformado el otrora arte médico en una actividad
fundamentalmente científica y aunque nuestra ciencia hoy transcurre en los
albores de una fase adolescente, el conocimiento y manejo de los problemas
cardiovasculares es ahora más racional y ha empezado a dar frutos
trascendentes.
El acercamiento del médico a la información abrumadora prevaleciente suele
terminar, las más de las veces, en un panorama horizontal del saber,
desligándose con mucha frecuencia de las raíces y tallos fisiopatogénicos,
clínicos, epidemiológicos o de ciencia básica que dan solidez al quehacer
profesional.
Con la serie “Interiorización Cardiovascular” abordamos los temas en su sentido
vertical, para permitir adentrarse en el desarrollo conceptual, aquilatar el
impacto de la investigación reciente amalgamada al antecedente histórico, lo
cual con pasos firmes conducirá a un futuro promisorio, lejos del
reduccionismo científico…”
El presente volumen acerca de la CARDIOLOGÍA EVOLUTIVA intenta
condensar los vericuetos de la evolución biológica con sus intrincados
mecanismos de adaptación a los diferentes ambientes que forzosamente se
tuvieron que confrontar para la adquisición de una vitalidad plena de las
especies generadas y así permitir el establecimiento de una variabilidad
sorprendente de seres que han culminado con la aparición del homo sapiens, el
cual como menciona el doctor Luis Eguiarte, y la doctora Valeria Souza en
este libro es el resultado de un solo proceso evolutivo de carácter gradual
resultado de la selección natural. Así el bagaje cultural desarrollado por el
hombre ha tenido grandes confrontaciones en la génesis de estilos de vida, lo
que Dr. Bruno Estañol resalta en parte de la obra.
Un tanto cuanto olvidado por la profesión médica, pese al florecimiento de la
medicina que hemos contemplado en los últimos decenios, es el
conocimiento de que la irrupción de lo que antropocentricamente conocemos
como enfermedad es producto de la interacción de factores genéticos,
epigenéticos y ambientales, lo que el saber humano está logrando esclarecer.

xiii
Como ya se dijo, no hay que dejar a un lado que el proceso morboso actúa en
una fisiología ancestral en la que la relación noxa y reacción patológica es
producto de cambios en el entorno y de respuestas adaptativas que atenúan,
superan o sucumben al daño producido, de tal modo que las adaptaciones del
homo a estos procesos depende, en muy alto grado, de mecanismos
desarrollados en millones de años tamizados por la evolución biológica.
Como menciona la doctora Verónica Guarner la medicina evolutiva o
darwiniana propone que las enfermedades contemporáneas resultan en grado
variable de la incompatibilidad entre las modificaciones adaptativas adquiridas
en medios primitivos y finalmente trasmitidos a un homo sapiens expuesto a
nuevos estilos de vida.
Así se tratan, por mentes inquietas, rasgos evolutivos del síndrome
metabólico que inquieren sobre factores que menoscaban la salud y que
intervienen: obesidad, diabetes, hipertensión arterial, aterosclerosis, etc.,
resaltando la desadaptación a la alimentación, muy especialmente en sujetos
con bajo peso al nacer, siendo este último un nuevo factor de riesgo que hay
que seguir estudiando, como hacen hincapié los Doctores Verónica Guarner,
Agustina Cano y Esther Rubio.
Otros aspectos aquí tratados hacen hincapié de males trascendentes en
materia de Salud Pública por ejemplo, además de los ya mencionados, la
insuficiencia cardiaca, la intolerancia al ortostatismo, la pre–eclampsia–
eclampsia, etc., en estos procesos el enfoque evolutivo aclara mucho de su
patogenia. Al final de la obra se toca el terreno de la ecología de la
patogénesis bacteriana, lo cual es tratado interesantemente por especialistas
distinguidos: Luna Sánchez, Andrea González, Valeria Souza y Luis Eguiarte;
enfoques de esta naturaleza hacen entender la casi desaparición actual de la
cardiopatía reumática; además, se espera una mayor información de las
infecciones que pueden complicar las enfermedades cardiovasculares.
Los cambios en el sistema cardiovascular a través de la evolución de los
organismos es el tema central de esta obra que trata de proporcionar
información con miras de aplicación en la medicina diaria.
Confiamos que la obra despierte interés en este pujante tema, el cual, no se
duda ayudará a comprender la biogénesis de los procesos cardiocirculatorios
para beneficio de la práctica cotidiana.

xiv
 CAPÍTULO 1
EVOLUCIÓN Y SALUD
Luis E. Eguiarte, Valeria Souza y Verónica Guarner

Los seres humanos somos el resultado de un largo proceso evolutivo. La

mejor forma de entender nuestras capacidades y nuestras limitaciones es
poniéndolas en la perspectiva que nos da nuestra evolución. Indudablemente,
la biología evolutiva es central para entender las causas de nuestros problemas
de salud, pero la síntesis entre la medicina y la biología evolutiva esta lejos de
ser una realidad. Esta unión entre medicina y evolución ha pasado por un
largo proceso, lleno de malentendidos y confusiones, y no fue hasta
recientemente cuando el médico Randolph M. Neese y el biólogo evolutivo
George C. Williams, en su libro Why we get sick, de 1994, propusieron
formalmente la nueva disciplina de la “Medicina Darwiniana”.
En esta contribución revisamos brevemente los principios fundamentales de
la biología evolutiva para entender que es y que no es la Medicina
Darwiniana, tratando de minimizar estos malentendidos y confusiones que
han plagado el campo en el pasado.

Darwin y la Evolución.
Para platicar de evolución, es indispensable comenzar recordando a Charles
Darwin (1809-1882), una figura central del la ciencia moderna, e
indudablemente se le puede señalar como el fundador de la biología
evolutiva. Tratar todas sus contribuciones nos tomaría un libro completo,
pero sus ideas fundamentales las podemos condensar en tres puntos:
1) Todos los seres vivos somos el resultado de un solo proceso evolutivo, y
todos estamos relacionados en el gran árbol filogenético de la vida
(Figura 1.1).
2) La evolución es gradual.
3) La evolución es fundamentalmente el resultado del proceso de la
Selección Natural.

1
Figura 1.1. Ejemplo de árbol filogenético de todos los seres vivos.

Cada uno de estos puntos esta perfectamente documentado (el lector

interesado esta invitado a ver las obras que se citan al final), y al mismo
tiempo son temas centrales para la medicina. El primer punto establece las
bases del método comparativo y determina las relaciones de parentesco entre
los diferentes organismos permitiendo saber en donde se encuentran los
organismos en este árbol de la vida. Dada esta información podemos, por
ejemplo, extrapolar los resultados de experimentos en organismos modelo y
hacer inferencias sobre nuestras observaciones con otros organismos
cercanos. Entre más cerca estén dos organismos en el árbol de la vida, los
resultados en un especie van a ser más o menos aplicables a las otras especies.
En medicina este punto es fundamental para el desarrollo de investigación
básica usando diferentes organismos experimentales como conejos, ratas o
ratones.
El segundo punto garantiza que los cambios son poco a poco, y que no
surgen nuevas estructuras o adaptaciones de la nada, ya que todas las
estructuras, cambios, condiciones, evolucionan gradualmente de otras
parecidas. Así, es imposible que, de un día a otro, surjan “mutantes” con
nuevas capacidades nunca vistas. No aparecen alas de la nada, sino que
evolucionan poco a poco de otras estructuras, como son las extremidades
anteriores en algunos de los vertebrados (aves y murciélagos). Por lo tanto, es
imposible que en un día nazca un niño con alas útiles para volar y que
mantenga sus brazos funcionales. Este punto nos da la base para explicar las
“mal–adaptaciones” que tenemos los humanos debido al estrés de la vida
2
moderna, a nuestra dieta y a nuestra posición bípeda, entre otros, que se
tratan con cuidado en el libro.
El tercer punto, la Selección Natural, es la contribución fundamental de
Darwin al entendimiento de la naturaleza, y aunque es un concepto muy
sencillo, tomó mucho tiempo en ser descubierto, y aún en nuestros días
muchos investigadores lo confunden, así que vale la pena revisarlo con
detalle.

La Selección Natural.
Siguiendo las ideas de Darwin, podemos pensar en la Selección Natural de la
siguiente manera:
a) Existe variación en todas las poblaciones naturales (conjuntos de
individuos de una especie que se pueden aparear entre ellos).
b) Esta variación incluye caracteres relevantes para la sobrevivencia y la
reproducción.
c) Esta variación es heredable, cuando menos en parte
d) Si se cumplen los puntos anteriores, tenemos automáticamente un
proceso de Selección Natural, que adapta (ajusta) a los organismos a su
medio.
Para explicar este proceso, veamos un ejemplo clásico. En Inglaterra existe
una polilla, Biston betularia, en la que se pueden encontrar individuos claros e
individuos obscuros (Figura 1.2). Antes de la revolución industrial, la mayor
parte de los árboles en las Islas Británicas estaban cubiertos de líquenes de
color blanco. Las polillas claras se posaban en estos árboles y quedaban
perfectamente ocultas, por lo que sus principales depredadores, que son
diferentes especies de aves insectívoras, no las veían. Las polillas obscuras, al
contrario, eran fácilmente localizadas en el fondo blanco de los líquenes y
eran eliminadas de la población por estas aves. Con la revolución industrial,
se producen grandes cantidades de hollín y smog que cubre a los árboles,
cuya corteza queda básicamente negra. Ahora, las pollillas negras son las que
resultan casi invisibles, y las aves comenzaron a consumir de manera casi
exclusiva a las polillas claras, por lo que en pocos años las poblaciones de esta
polilla pasan a ser de casi puras blancas a casi puras obscuras.

3
Figura 1.2. Biston betularia, una polilla que ilustra a la Selección Natural. Se muestran
sus dos formas

Revisando los cuatro puntos Darwinianos que definen a las Selección Natural
anteriores, se ve que:
a) Existía variación en el color en las polillas; aunque raras, existían las
obscuras en las poblaciones originales que en su mayoría consistían de
puras polillas blancas.
b) Esta variación determina su sobrevivencia, ya que las aves las depredan
según cuales se vean mejor; así un color sobrevive y deja más hijos que el
otro color.
c) Esta variación es heredable. De hecho el color de estas polillas esta
codificado por un solo gen dominante, y así los individuos AA y Aa son
obscuros, y los aa son claros.
d) Como se cumplen los tres puntos anteriores, hay diferencias en la
sobrevivencia y las proporciones de color cambiaron rápidamente, al
cambiar el ambiente por la contaminación. La Selección Natural adapta a
la población al nuevo ambiente, eliminando a los peores fenotipos (las
claras) haciendo a las polillas menos conspicuas a los depredadores.
El proceso de la Selección Natural es automático e implacable, sucede en
todos los organismos, de las bacterias al hombre siempre que haya variación
genética relevante para la sobrevivencia. Nosotros, al igual que todos lo seres
vivos, hemos sido modelados por la Selección Natural, y así tanto nuestras
partes, su forma y sus funciones, como los genes que las determinan han sido
modelados por la Selección Natural.
4
Esta en una visión muy poderosa de nuestra anatomía y nuestro
funcionamiento. Por ejemplo, el color de la piel en los humanos claramente
correlaciona con el origen de las poblaciones humanas: en lugares donde hay
mucha radiación solar, se han seleccionado tonos de piel obscuros, resistentes
a las radiaciones solares, en lugares con poco sol, se ha seleccionado
fenotipos humanos claros que permiten fijar la vitamina D. A los lectores
interesados se les invita a revisar referencias recientes sobe estudios detallados
de la Selección Natural y la genética en este caso (ver revisión en Pritchard, et
al. 2010).

Límites a la Selección Natural.

Sin embargo, es importante recordar que no todo en los seres vivos es una
adaptación. Se requiere en primer lugar que ya exista la variación genética
para que la selección actúe; no obstante, no siempre existe esta variación y
por lo tanto no puede haber Selección Natural. La variación genética es
generada por las mutaciones, las cuales son de diferentes tipos y tienen
diferentes consecuencias. Algunas mutaciones pueden ser más comunes en
unos genes que otros o ciertas condiciones ambientales son mutagénicas.
Algo común en todas las mutaciones es que siempre son al azar, por lo que
de ninguna manera las mutaciones se vuelven más probables si el organismo
las necesita y las mutaciones adaptativas son muy raras.
Por otro lado, se necesitan poblaciones grandes para que se mantenga y surja
la variación genética. Poblaciones chicas, o que en el pasado fueron muy
pequeñas, pierden variación genética, y se pueden fijar características que no
son adaptativas. Un ejemplo son los famosos gatos sin cola de la Isla de Man,
una pequeña isla entre la Irlanda y la Gran Bretaña. No tener cola no
representa ninguna adaptación, solo quiere decir que esa isla se fundó con
pocos gatos, y unos de estos tenían un gen mutante que hace que no se les
desarrollen las vértebras de la cola y el gen normal se perdió por “error de
muestreo”. Muchas enfermedades de origen genético en humanos sólo se
encuentran en poblaciones que son o fueron pequeñas o donde se mantienen
casamientos entre parientes, ejemplos bien conocidos son la incidencia alta de
ciertas enfermedades en algunos grupos consanguíneos de Judíos, en las
comunidades Amish, Mormonas, Lacandonas, etc.
Adicionalmente, la historia evolutiva es importante, y no pueden surgir
nuevas adaptaciones de la nada, como ya mencionamos arriba. En los
Capítulos 12 y 13 se exploran ejemplos como la posición erecta de los
humanos, que genera una serie de problemas fisiológicos y de espalda y
probablemente desadaptación al ortostatismo e hipertensión. Otros ejemplos
son los de dieta, donde muchos grupos humanos no pueden digerir la lactosa
de adultos o la alta incidencia de diabetes en ciertas poblaciones. La presencia
de estructuras actualmente sin ninguna función como el apéndice en los
humanos o los pezones en los machos de los mamíferos también ilustran
5
estas ideas. Estos problemas preocuparon mucho a Darwin cuando escribía el
Origen de las Especies pero ahora sabemos que representan huellas de la
historia evolutiva de los organismos que se quedaron en el fenotipo.
Hay otros problemas que limitan la adaptación como son las correlaciones
alométricas: un organismo más grande tiene mayor superficie, mayor peso,
vive más, etc. Tal vez su mayor sobrevivencia no es una adaptación per se, sino
sólo una consecuencia de ser más grande. Otra limitación son los llamados
intercambios o tradeoffs, que discutiremos posteriormente con cuidado, pero la
idea básica es que tenemos compromisos en como gastamos los recursos y si
se invierte en crecer más rápido, por ejemplo, esos recursos ya no se pueden
usar en reproducción o en mantenimiento. La consecuencia general es que, si
creces muy rápido, seguramente te mueres antes (ya que no se invierten
recursos en mantenimiento, todos se gastan en crecer) y dejas hijos más
chicos o menos numerosos, como sucede con las plantas anuales o
mamíferos pequeños, como ratones.

Los Niveles de Selección.

La selección opera a nivel de los individuos. Los que son eliminados por la
Selección Natural y dejan de reproducirse son los individuos; el que debe de
funcionar como un “todo integrado” es el individuo. Richard Dawkins hace
unos años, en su libro “El gen egoísta”, dejó muy claro que aunque los genes
son los que aumentan de frecuencia o se pierden en la población, estos genes
tienen que trabajar bien entre si para producir un individuo que sobreviva y se
reproduzca. En partes de su libro, Dawkins describe a los individuos como
los “robots” de los genes, controlados y manipulados por ellos para tratar de
dejar el mayor número de copia de los genes. Sin embargo deja muy claro que
estos genes tienen que trabajar entre ellos de manera armónica, usando el
ejemplo del equipo de remeros en un bote una competencia. Si hay uno muy
fuerte y rápido, pero el resto del equipo es mediocre, el bote sólo da vueltas y
no llega a la meta. Los genes deben de actuar de manera coordinada para
producir organismos armónicos que sobrevivan y se reproduzca, sólo así
lograran dejar estos genes copias de si mismos en la poza génica de la
población.
El punto de que la selección actúa a nivel individuos y lo que se hereda son
los genes es muy importante y a veces va en contra de la intuición. Tendemos
a pensar que muchas de las características de los organismos se deben a que
se han seleccionado “por el bien de la especie”. Esto es equivocado. Es
posible que haya conductas altruistas, que hagan que funcione mejor una
población o una especie (por ejemplo, que compartan alimentos si alguien se
los pide), pero estas poblaciones pueden ser invadidas por organismos
egoístas que pidan alimentos, pero que no den nunca nada a cambio. Así,
estos egoístas, al no trabajar, pueden usar toda la energía en dejar más hijos, y
estos genes egoístas aumentan de número generación tras generación, hasta
6
que sólo ellos quedan. A veces se observa en una especie de aves por
ejemplo, que muchos individuos no tienen nido, y se dice que dejan de
reproducirse para el bien de la especie. No obstante, si unos genes
determinan esa conducta altruista, éstos serían rápidamente eliminados de la
poza génica, ya que sólo se seleccionan a favor los genes egoístas que dan
ventajas a nivel individual. Las aves que no se reproducen dejan de hacerlo
porque no consiguieron parejas, o lugar donde nidificar, o bien porque están
muy viejos, débiles o son muy jóvenes para competir con los otros miembros
de su especie por el lugar donde hacer el nido o por las parejas disponibles,
no por altruistas. En resumen, nunca debe de interpretarse ninguna
característica de un organismo –humano, animal, bacteria o planta– en
términos del “bien de la especie”, sino que hay que demostrar sus ventajas a
nivel individuo.
La idea que muchas características ecológicas y de ciclo de vida evolucionan
“por el bien de las especie” esta muy extendida entre algunos biólogos y
médicos. De hecho, George Williams, el fundador de la Medicina
Darwiniana, escribió su libro Adaptation and Natural Selection de 1966, para
demostrar la falsedad de la selección “por el bien de la especie”, también
conocida como “selección de grupo”.

Intercambios (Tradeoffs) y Alometría.

La teoría básica de la historia de vida viene de las ideas de Ronald A. Fisher,
en su obra clásica The Genetical Theory of Natural Selection, de 1930. Esta es una
obra central en la historia de la ciencia. En la primera parte se dan todos los
fundamentos de la genética de poblaciones, en particular de la Selección
Natural y de la ecología evolutiva, mientras que en la segunda se dedica a
desarrollar y justificar la eugenesia, delicado tema que ha sido totalmente
desacreditado, como explicaremos brevemente abajo. La idea básica relevante
para este punto es que a partir de datos demográficos de sobrevivencia y
fecundidad, Fisher demostró como se puede calcular la edad a la
reproducción óptima y el esfuerzo reproductivo que dejaría el mayor número
de descendientes en un ambiente dado.
Refraseando lo anterior, el concepto de “trade-off” (compromiso de
intercambio o inversión) hace referencia a que tenemos una cantidad finita de
recursos, como pueden ser la energía disponible, o algún nutriente, como el
carbono, el fósforo, el calcio, o el tiempo mismo que se le dedica a las
actividades. Estos recursos se pueden invertir en diferentes actividades
durante la vida de los organismos, y tradicionalmente estas actividades se
dividen en Mantenimiento, Crecimiento y Reproducción. Se puede invertir
mucho en mantenimiento, y poco en crecimiento y reproducción y así, en
plantas obtendríamos en un extremo a los árboles gigantes, como lo secuoyas
y los árboles tropicales, que crecen muy lentamente por lo que después de
muchos años, tal vez cientos de años, ya son gigantes y se pueden reproducir.
7
La estrategia contraria es invertir todo lo que disponible en crecer muy rápido
y en cuanto se pueda usar todos los recursos en reproducirse, pero como no
se gastó nada en infraestructura (mantenimientos), estos individuos mueren
después de ese esfuerzo reproductivo; este es el caso de las plantas anuales,
que crecen en unos meses, a veces en semanas, pero no invierten casi nada en
mantenimiento, y lo poco que tienen lo gastan en producir semilla. Estos
organismos se mueren después del esfuerzo reproductivo, ya que al final no
les queda nada para conservar sus funciones vitales. En la literatura ecológica,
tradicionalmente se llama a los primero organismos “estrategas K” y a los
segundos “estrategas r”. Estos parámetros se refieren a los modelos clásico de
crecimiento poblacional (en concreto la llamada “ecuación logística”), donde
la K se refiere a la capacidad de carga, el tamaño máximo que alcanza una
población estable, mientras que la r se refiere a la tasa intrínseca de crecimiento,
que es una medida del número de descendientes que deja en promedio una
hembra con recursos ilimitados.
Una de la hipótesis de la senescencia en los seres vivos se basa en las ideas
anteriores, la cual propone que cuando se dejan de asignar recursos al
mantenimiento, comienzan a deteriorarse los organismos. El envejecimiento
en los humanos se trata con cuidado en el Capítulo 5. Una aplicación
ecológica de este concepto es, por ejemplo, tratar de analizar el tamaño de
camada de los organismos: dado que se van a invertir cierta cantidad de
recursos en producir hijos, al organismo le puede convenir tener muchos
hijos chicos, de los cuales la mayoría morirá y serán pocos los que sobrevivan
a la edad adulta, o producir un sólo hijo muy grande y que sobreviva bien. La
elección óptima dependerá de los ciclos de vida y las condiciones donde vida
el organismo, la capacidad de los padres de alimentarlos y cuidarlos, etc. En el
Capítulo 8 se tratan varios aspectos relacionados con el éxito de los bebés
según su peso al nacer y una serie de circunstancias que determinan el peso de
estos hijos, que sugiere diferentes estrategias reproductivas en humanos. Así,
los organismos –incluyendo a los humanos– han evolucionado para asignar
de manera más o menos óptima estos recursos. Este es un complejo ejercicio
balanceando diferentes limitaciones ecológicas y evolutivas, con
consecuencias en su futura salud y sobrevivencia.
Por otro lado, los problemas de la alometría son muy interesantes. Estos
problemas fueron tratados por primera vez en biología por Julian Huxley, el
hermano de novelista Aldous Huxley, autor de la popular novela “Un Mundo
Feliz (y a su vez, nietos de Thomas Huxley, el famoso amigo y defensor de
Darwin). En términos generales, la idea es que si hay un organismo más alto,
también va a ser más ancho, va a ser más pesado, cada uno de sus órganos va
a ser más grande, y va a tener más células, o estas vana ser más grandes, y van
a vivir más tiempo y sus hijos van a ser más numerosos o más grandes.
Algunas características aparentemente únicas de los humanos son tal vez
puramente alométricas: al ser más grandes que muchos monos, es normal que
8
seamos más longevos o tengamos cerebros más grandes. Una interesante
presentación de la alometría en general y aplicaciones en la evolución humana
se puede encontrar en el libro de S.J. Gould Ontogeny and phylogeny de 1977. La
mejor forma de analizarlos es graficando un par de variables (por ejemplo
peso total contra tamaño de cerebro) con otros organismos cercanos en el
árbol de la vida. Si un organismo queda por arriba o por debajo de las líneas
alométricas, tal vez tengamos adaptaciones. A veces las rectas alométricas son
diferentes entre distintos grupos de organismos, por ejemplo, el gasto
energético es diferente entre distintos animales, siendo mucho más alto, para
un peso dado, en los animales “de sangre caliente” como las aves y
mamíferos, que los vertebrados de “sangre fría”, como peces, reptiles y
anfibios.
Existe una muy amplia teoría para analizar la evolución de los organismos
comparándolos con sus parientes. Esto se conoce como los “métodos
comparativos” y su origen también se puede rastrear a Darwin. Su uso
generalmente requiere de buenas filogenias, pero dentro de ellas se pueden
reconstruir los caracteres ancestrales. Estos análisis serán de mucha utilidad
para entender las dietas “ancestrales ideales” de los humanos, junto con la
evolución de su metabolismo digestivo y su ecología trófica, temas que se
tratan con cuidado en el Capítulo 10.

Otras Ideas Evolutivas: Lamarck y la Epigenética.

En 1809, Jean–Baptiste Pierre Antoine de Monet, Caballero de la Marck
(Lamarck) publicó su Philosophie zoologique: ou exposition des Considérations relatives
à l'histoire naturelle des animaux. Este trabajo es la primera teoría evolutiva
formalmente publicada, aunque fue desacreditada al recibir la burla
generalizada de su colega, Georges Cuvier. La teoría de la evolución de
Lamarck puede resumirse en dos conceptos. El primero es que los
organismos se vuelven más complejos gradual y progresivamente por una
"causa primaria". El segundo es que esta progresión se ve influida por
condiciones externas: el medio ambiente ejerce una gran influencia sobre los
animales, y como resultado de esta influencia y del uso creciente y sostenido o
desuso de cualquier órgano se modifica su organización y su forma. Este
segundo concepto conduce a la idea bien conocida de Lamarck de la herencia
de caracteres adquiridos. Aunque la herencia de los caracteres adquiridos fue
negada por la mayor parte de los biólogos del siglo XX, en la actualidad se ha
postulado que la epigenética pudiera ser el sustento para este tipo de herencia.
El término epigenética fue acuñado por Waddington en 1957 en su libro The
strategy of the genes: a discussion of some aspects of theoretical biology para referirse a los
cambios en el fenotipo causado por cualquier otro medio diferente a los
cambios en la secuencia de DNA. La epigenética se refiere ahora más
directamente a las alteraciones del DNA y la cromatina que regulan la
expresión de los genes. Este proceso incluye la metilación del DNA y una
9
multitud de modificaciones diferentes de las histonas. Las normas que rigen el
establecimiento de marcas epigenéticas aún no se entienden todavía
completamente, pero es claro que la epigenética es dinámica y el medio
ambiente ejerce una influencia clave. Las marcas epigenéticas son un reflejo
de las exposiciones ambientales de un individuo durante su vida. Algunos
efectos de la epigenética sobre el desarrollo de los individuos se tratan en los
capítulos 5 y 8 y sobre su influencia en el desarrollo de enfermedades en el
Capítulo 10.
Anteriormente se pensaba que el estado epigenético del genoma se borraba
de una generación a otra, pero hay evidencia creciente de que existe la
herencia epigenética transgeneracional. Se produce herencia de rasgos
adquiridos y por lo tanto existe por lo menos un mecanismo para apoyar el
concepto de Lamarck de la herencia adquirida. Los niveles de metilación
pueden variar entre los individuos y por ejemplo los gemelos monocigóticos
son más parecidos que los gemelos dicigóticos, en términos de niveles de la
metilación. La metilación del DNA ha sido postulada como un factor
importante en la etiología de muchas enfermedades. Con los nuevos
conocimientos de la epigenética, es probable que en un futuro las ideas de
Lamarck podrían volver a encontrar cabida dentro de la teoría de la
evolución.

Los Dos Niveles se Explicación: Próximos vs. Evolutivos.

Todo fenómeno biológico tiene dos niveles de explicación. Por ejemplo, la
intolerancia a la lactosa que padecemos la mayoría de los mexicanos adultos
tiene una respuesta próxima (también llamada respuesta fisiológica) muy
sencilla: nos hace daño la leche porque los adultos no tenemos la enzima
lactasa, que degrada el azúcar lactosa de la leche, solo la tienen los infantes.
Sin embargo, los habitantes de Europa o algunas partes de África mantienen
la expresión de esta enzima durante toda su vida. La respuesta evolutiva
(consideramos nosotros) es más interesante. Cuando se domesticó el ganado
hace unos 10 mil años, las poblaciones humanas que tienen esta enzima
experimentaron un intenso proceso de Selección Natural, ya que la leche se
convirtió en una importante fuente de proteínas y azúcar en la alimentación
en adultos, por lo que se seleccionaron (sobrevivieron mejor) los individuos
que tenían esta enzimas. Esto se ha documentado recientemente a nivel
molecular para las poblaciones europeas y africanas (ver por ejemplo
Tishkoff, et al. 2007).
Así, la alta incidencia de algunas enfermedades en México, como la diabetes
en parte se debe a la obesidad, como se analiza en el Capítulo 10, pero
también hay que recordar que las poblaciones de humanos de Mesoamérica
pasaron por hambrunas donde se seleccionaron los individuos que asimilaban
mejor los pocos azúcares y grasas disponibles. Cuando la economía y el
desarrollo cambian, la dieta de los descendientes de estas poblaciones
10
también se modifica y en lugar de maíz, frijol, calabaza, los individuos
ingieren alimentos chatarra ricos en grasas y azúcares y las poblaciones
desarrollan obesidad y diabetes. La explicación próxima/fisiológica puede
adscribirse a la expresión de ciertos genes y enzimas, la explicación evolutiva
nos dice que se debe a su adaptación a condiciones extremas ecológicas de
fuerte limitación de alimentos que sufrieron en un pasado reciente.
Los médicos, al tratar de curar las enfermedades, se han concentrado en
pensar en la causa (respuesta) próxima o fisiológica, en muchos casos
enfocándose en las bases moleculares de la enfermedad, pero olvidando la
explicación evolutiva, la cual que puede dar pistas importantes para entender
y tratar a estos problemas. Al contrario, muchos biólogos, especialmente los
ecólogos, tendemos a olvidarnos de las bases fisiológicas de los caracteres y
en tratar de resolver los problemas ecológicos pensando sólo en sus causas
evolutivas. Ciertamente sería mucho más enriquecedor tratar de encontrar las
repuestas a los diferentes fenómenos biológicos a los dos niveles.

Enfermedades: Causas Genéticas, Ecológicas y Evolutivas.

La biología moderna distingue al material genético, el genotipo, de su
expresión, el fenotipo. En esta lógica, una enfermedad es un fenotipo
generado por la expresión de un juego de genes (que puede ser un número de
genes muy grande) dado un ambiente dado, considerando tanto su parte
biótica como abiótica. Por lo tanto, las causa de las enfermedades pueden ser
así genéticas, ambientales o una interacción entre ambas.
Las bases genéticas de las enfermedades son muy complicadas, y actualmente
son objeto de complicados estudios genéticos, involucrando millones de
dólares y cientos y a veces miles de personas. Las promesas fáciles de los
primeros estudios del genoma humano no se han cumplido, por la sencilla
razón de que son pocas las enfermedades con bases genética sencillas. Los
estudios genómicos han demostrado que esto, que se sabía desde los años 50s
del siglo pasado, es cierto. La mayor parte de las enfermedades involucran
muchos, a veces cientos de genes, y complejas interacciones con el ambiente.
El ambiente afecta a los fenotipos de manera compleja, desde antes de que un
bebe nazca, el ambiente materno es crítico en términos de recursos para el
desarrollo fetal y la expresión de los genes. Una vez que el bebe nace está
sujeto al ambiente externo del cual obtiene no sólo alimentos sino también
aire y agua por lo que la calidad del aire, del agua, y de sus nutrientes
determina que tan expuesto está a contaminantes que pueden afectar su
esperanza de vida y capacidad reproductiva. Además hay que recordar que
somos víctimas de virus, bacteria y otros parásitos que nos atacan sin
misericordia y que también pueden afectar seriamente nuestra sobrevivencia.
De hecho, el otro de los fundadores de la Medicina Darwiniana, Paul Ewald,
ha mantenido desde 1980, y especialmente en su libro Evolution of Infectious
Diseases de 1994 que muchas, tal vez la mayoría de las enfermedades se deben
11
a parásitos y otros patógenos e infecciones. Así, junto con él, otros
investigadores como Robert May y Bruce Levin han hecho un trabajo muy
importante para entender la evolución de las enfermedades, la evolución y
desarrollo de la patogénesis así como la dinámica evolutiva de la relación
hospedero–patógeno. En el Capítulo 15 se tratan aspectos de la evolución de
la patogenicidad (como evoluciona un organismo para causar daño a otro).
Por otro lado, también se ha sugerido que muchas enfermedades
autoinmunes se deben más bien a que no hay suficientes patógenos para
mantener “ocupado” al sistema inmune, principalmente por la ausencia total
de parásitos intestinales (que han sido compañeros inseparable a lo largo de
toda su historia evolutiva y de su ecología de todos los vertebrados), como
discuten Nesse y Williams (1994) en su Capítulo 11. Esta “teoría del higiene”
sostiene que la limpieza es responsable de la alta incidencia de asma en
lugares del primer mundo.
También se ha sugerido que muchos de los cánceres se pueden entender a la
luz de las dinámicas evolutivas a varios niveles, ya que es posible que se
acumulen nuevas mutaciones somáticas las cuales desarrollan diferentes
linajes celulares, dentro de un solo organismo, que compitan entre si
generando una pérdida de homeostasis (la armonía) en el organismo
completo. El biólogo evolutivo Leo Buss, en su libro clásico de 1987 The
evolution of Individuality ha desarrollado ampliamente estas ideas.
Así, podemos concluir que es muy probable que el entendimiento y posible
cura de muchas enfermedades se encuentre en seguir las ideas de la Medicina
Darwiniana y en aplicar las ideas básicas de Darwin dentro de una perspectiva
claramente fundada en la genética de poblaciones, los avances genómicos y la
ecología evolutiva.

Que Es y que No Es la Medicina Darwiniana: El peligro de mal

llamado “Darwinismo Social”, la eugenesia, y la sociobiología.
El nombre de Darwin se ha asociado varias veces a los asuntos humanos y la
mayor parte de estos casos han sido a través de aplicaciones equivocadas de
las ideas Darwinianas. Por un lado esta el “Darwinismo social”, que se basa
en la aplicación directa de la idea de la “sobrevivencia del más apto” a las
sociedades humanas: dado que la competencia entre los organismos es natural
y que (a veces) conduce a la adaptación, según estas ideas, debería de dejarse a
la sociedades humanas sin ningún control, de tal forma que los individuos o
grupos más exitosos prosperen, abusando de lo más débiles, que siempre son
los más pobres. Esto condujo a los excesos del capitalismo en Estados
Unidos, que condujeron a ese país a todo tipo de problemas sociales y
económicos, por ejemplo en la famosa depresión de 1929 y a los diferentes
problemas sociales y económicos que aún sufre ese país. Darwin nunca
propuso aplicar sus ideas a las sociedades humanas, y al contrario este uso lo
hubiera escandalizado, ya que siempre se preocupo por la desaparición de la
12
esclavitud y por minimizar las desigualdades en los humanos. Obviamente,
los fundamentos de la Medicina Darwiniana son exactamente los opuestos
que lo del darwinismo social, ya que pretende, al aplicar una perspectiva
evolutiva, entender, resolver o minimizar las desigualdades y los problemas de
salud.
La eugenesia es otra desastrosa aplicación de ideas biológica a la medicina y la
salud. A partir del redescubrimiento de las leyes de Mendel a principios del
siglo XX, en distintos países surgió la idea de regular la reproducción humana
para “mejorar” la calidad de las poblaciones humanas. En particular, R. A.
Fisher, como ya mencionamos, le preocupaba el (supuesto) decaimiento de la
poblaciones en el Reino Unido; él decía que cada día tenían más y más hijos
los obreros y menos las clases altas, intelectuales y gobernantes. Su supuesto
era que los obrero y campesinos eran de clase mas baja como consecuencia
directa de sus (supuestas) menores capacidades intelectuales y físicas y su
(supuesta) mayor propensión al vicio, en particular el alcoholismo. Si no se
reducía la población reproductiva de las clases pobres se iría “degenerando la
raza”. Esta idea la expresaron los gobernantes en algunos países como los
Estados Unidos y México en una serie de reglas, leyes y regulaciones que
hicieron que se esterilizaran a enfermos mentales, enfermos de males como la
sífilis, alcohólicos y ciertos criminales violentos o prostitutas y en el límite
llevaron a los horrores de los campos de concentración de la Alemania Nazi.
La eugenesia, como demuestra Suárez (2005) para el caso de México, estaba
basada más en racismo que en la genética, dado que muchos de sus
defensores tenían en un pobre o nulo entendimiento de las bases mendelianas
de la herencia.
Actualmente sabemos que la mayor parte de las enfermedades y
características humanas, como el tamaño, la fuerza, la inteligencia, el peso, la
forma, entre otras, tienen bases genéticas muy complejas y en muchos casos
están codificadas por muchos genes, que cambian entre poblaciones y con
una importante interacción con el ambiente, y que en la mayor parte de los
casos están determinadas fundamentalmente del ambiente. Y los pocos casos
donde las bases genéticas son sencillas, o son nuevas mutaciones dominantes,
cuyas recomendaciones genéticas son triviales, o son enfermedades
determinadas por alelo recesivos, y que no pueden eliminarse de las
poblaciones, ya que usualmente se encuentran en muy bajas frecuencias en las
poblaciones ocultos entre los heterócigos. Simplemente, hay que recomendar
que se minimicen los casos de casamientos entre parientes cercanos (primos
hermanos, tío/sobrinas, etc.) y recomendar la exogamia.
Por otra parte, los gigantescos tamaños de las poblaciones humanas
garantizan tamaños efectivos muy grandes, que a su vez permiten una muy
eficiente operación de la selección natural, aunque las ventajas selectivas sean
minúsculas (este argumento de genética de poblaciones es complicado y
requiere de una discusión relativamente técnica que no viene al caso aquí,
13
pero se puede revisar en Eguiarte (2009) para una explicación relativamente
sencilla). En otras palabras, la especie humana no esta decayendo, ya que en
ella la Selección Natural es una fuerza muy potente y cada vez más eficiente al
aumentar su tamaño poblacional, manteniendo a la especie notablemente
adaptada y adaptable.
Otro punto controversial entre sociedad y la biología evolutiva fue la
disciplina llamada Sociobiología tal como fue propuesta inicialmente por
Edward O. Wilson en sus libros de 1975 y 1979. La idea básica es que la
conducta y la psicología de los animales (y por lo tanto de los humanos) son
adaptaciones, modeladas por la selección natural. Así, todas las conductas
humanas podrían ser interpretadas como resultado de la selección natural y
por lo tanto ser consideradas adecuada y justas, ya que son “naturales”. Esto
generó una virulenta discusión en los Estados Unidos y un buen grupo de
científicos, encabezados por humanistas como Noam Chomsky así como por
los principales biólogos evolutivos de Harvard (donde también trabajaba
Wilson), incluyendo a Stephen Jay Gould y Richard Lewontin se declararon
abierta y escandalizadamente contra la Sociobiología, argumentando que este
era otro determinismo cercano a la eugenesia. El argumento es que
muchísima de la conducta y psicología de los humanos se debe al ambiente,
no a los genes y que por lo tanto la conducta humana no esta determinada
por nuestra biología, sino, principalmente, por nuestra libre elección. El
punto de la Sociobiología parece actualmente superado, y personalmente
sentimos que E.O. Wilson se ha redimido por su excelente trabajo científico
en ecología evolutiva y especialmente a favor de la conservación en los
últimos años. La ciencia actual tiene claro que muchas conductas son
respuestas muy complejas, en la que puede haber un componente genético,
pero que el ambiente, la educación, la cultura y la libre voluntad “explica la
mayor parte de la varianza”, esto es, casi todo se debe al ambiente, como
trató de explicar Richard Dawkins en los capítulos finales del “Gen egoísta”.
Recientemente, han surgido propuestas similares llamadas de Psicología
Evolutiva (Buss. 2005) que tratan de explicar la sexualidad humana y otras
conductas en términos sociobiológicos, que aunque tienen propuestas
interesantes, la mayor parte de sus ideas son muy simplistas.
Por el contrario, lo que trata la Medicina Darwiniana es poner a los humanos
en un contexto biológico, tratando de interpretar nuestras características,
fortalezas y limitaciones en un contexto evolutivo, interpretándonos a los
humanos como resultado de un largo y complejo proceso evolutivo, que ha
dejando sus huellas tanto en genomas como en nuestra anatomía y fisiología,
y que muchas de nuestras enfermedades se pueden entender y analizar, y tal
vez tratar de manera provechosa tomando en cuenta los principios básicos de
la ecología evolutiva, de la genética de poblaciones y de la moderna genómica
evolutiva.

14
Lectura Recomendada.
9 Buss L. The evolution of Individuality. Princeton University Press, Princeton,
N.J., EUA; 1987.
9 Buss D. Evolutionary Psychology: The New Science of the Mind. Pearson
Education, Inc., Boston, Mass. EUA; 2004.
9 Dawkins R. The Selfish Gene. Oxford University Press., Oxford, U.K; 1976.
9 Eguiarte LE. Nueva guía para principiantes a la genética de poblaciones, en
Morrone JJ. y P. Magaña (editores). Evolución Biológica. Facultad de Ciencias,
UNAM, D.F., México; 2009;83-102.
9 Eguiarte LE, Souza V, Aguirre X. Compiladores. Ecología Molecular. INE,
SEMARNAT, CONABIO, UNAM. México, D.F., México; 2007.
9 Ewald PW. Evolution of infectious diseases. Oxford University Press, New
York, N.Y. EUA; 1994.
9 Fisher RA. The Genetical Theory of Natural Selection. Oxford, U.K; 1930.
9 Futuyma DJ. Evolutionary Biology. Third edition. Sinauer Associates, Inc.
Suderland, Massachusetts, EUA; 1998.
9 Gould SJ. Ontogeny and phylogeny. Belknap Press. Cabridge, Mass. EUA; 1977.
9 Nesse RM, Williams GC. Why we get sick: The new science of Darwinian
Medicine. Times Books, New York, N.Y., EUA; 1995.
9 Handel AE, Ramagopalan SV. Is Lamarckian evolution relevant to medicine?
BMC Med Genet. 2010;13:11–73.
9 Pritchard JK, Pickrell JK, Coop G. The genetics of human adaptation: hard
sweeps, soft sweeps, and polygenic adaptation. Current Biology. 2010;20:R208–
R215.
9 Suárez y López Guazo LL. Eugenesia y racismo en México. Universidad
Nacional Autónoma de México, México, D.F., México; 2005.
9 Tishkoff SA, et al. Convergent adaptation of human lactase persistence in Africa
and Europe. Nature Genetics. 2007;39:31–40.
9 Wilson EO. Sociobiology: The New Synthesis. Harvard University Press,
Cambridge, Mass., EUA; 1975.
9 Wilson EO. On Human Nature. Harvard University Press, Cambridge, Mass.,
EUA; 1979.
9 Williams GC. Adaptation and Natural Selection: A critique of some currenta
evolutionary thought. Princeton, N.J., EUA; 1966.

15
 CAPITULO 2
LA EVOLUCIÓN CULTURAL DEL HOMBRE. ¿UNA FORMA DE
TRANSMISIÓN DARWINIANA?
Bruno Estañol

La Primera Evolución Cultural: de la caza y recolección hasta la

invención de la agricultura.
En el homo sapiens se conjuntan tres memorias. La memoria biológica, inscrita
en el ADN y que compartimos con el resto de los seres vivos; la memoria
individual, inscrita en el cerebro de cada uno de nosotros, y la memoria
cultural. La memoria de la especie y la memoria individual son memorias
biológicas, es decir, están almacenadas en nuestro cuerpo. En contraste, la
memoria cultural está inscrita en los documentos que ha hecho posible la
escritura. La memoria cultural es extrabiológica, es decir, está fuera de nuestro
cuerpo, a diferencia de la memoria del ADN y de la memoria cerebral
individual (Estañol B, Césarman E. 2001).
Descubrir los mecanismos que han hecho posible la transmisión de la cultura
es de una ingente necesidad porque significa entender aquello que nos ha
humanizado. Esta humanización debe ser entendida como aquello que nos ha
permitido alejarnos un poco de nuestros instintos animales o la capacidad de
posponerlos, y también de nuestra capacidad para generar eso que llamamos
cultura. Sin embargo, el homo sapiens sigue siendo un ente biológico (Gayon J.
2005). El ser humano no acepta con facilidad ser un animal y es notable
como, a lo largo de la historia, se ha sentido por encima o diferente del resto
de la naturaleza. Esto ha generado muchos problemas sociales y sobre todo
una distorsionada visión de sí mismo. Muchos más problemas de los que
queremos reconocer se han producido por esta visión distorsionada de la
naturaleza y de sí mismo. Entre ellos, nuestra relación con los otros animales,
con el resto de la naturaleza y con los demás seres humanos (Estañol B,
Césarman E 1997; Estañol B, Césarman E. 1987).
Aunque se ha hablado de evolución biológica y de evolución cultural, e
inclusive de coevolución, es difícil saber cuándo se inició la evolución cultural
del hombre; quizá hace unos 15 000 años con la domesticación de los
animales o unos 10 000 años en el inicio de la agricultura y la vida sedentaria.
No sabemos y quizá nunca sabremos cómo funcionaba exactamente el
cerebro y la mente del hombre como cazador y recolector. La búsqueda del
alimento ocupaba la mayor parte del tiempo del hombre primitivo. El cerebro
humano fue naturalmente diseñado para sobrevivir en la sabana y las técnicas
de supervivencia ocupaban la mayor parte de su capacidad. En esto no se
diferenciaba del resto de los animales. La muerte por hambre, por calor, por
frío, por ser comido por depredadores, era omnipresente. El hombre también
formaba parte de la cadena alimenticia y por lo tanto del menú de otros
depredadores. Así las cosas, acaso pueda conjeturar que el cerebro del
16
hombre primitivo ante este entorno se tuvo que adaptar a dos apremiantes
circunstancias: 1) encontrar con eficiencia su alimento, y 2) evitar ser víctima
de los depredadores. Logró así dos grandes invenciones: 1) el descubrimiento
y la manipulación del fuego, y 2) el arco y la flecha. De hecho, el hombre
primitivo seguramente moría con frecuencia de hambre, de sed, de insolación,
de frío, de accidentes, de golpes inducidos por las propias presas y del ataque
de los depredadores. Tenía que cazar y colectar en grupo y dejar a las mujeres
y a los niños resguardados en algún lugar seguro, y tal vez cercanos. Es muy
posible que también fuese víctima con frecuencia de otras hordas de
homínidos. Esta lucha contra otras hordas requería un gran esfuerzo y el
despliegue de una gran malicia y memoria, que probablemente marcó de
manera importante el cerebro humano. Esta lucha entre diversos grupos
humanos persiste hasta la fecha (Estañol B, Césarman E. 1987).
El descubrimiento del fuego es crucial en la historia del hombre, y tal vez no
se le deba llamar la “invención” del fuego, porque sin duda el hombre
primitivo ya había visto el fuego aparecer en forma natural, sino lo que
realmente logró fue la manipulación a su arbitrio. El poder hacer fuego a
voluntad le permitió permanecer despierto algunas horas más del tiempo, ya
que los primates en los trópicos están sujetos al estricto ciclo de doce horas
de luz y oscuridad a lo largo de todo el año. Consiguió así algunas horas que
no tenía que dedicar obligadamente a la imperiosa y esforzada búsqueda de
alimento. También pudo hervir o asar el alimento y conservarlo un poco más
de tiempo. La invención del arco y la flecha, que fue lograda por la mayoría
de las culturas conocidas (algunas todavía vivas en ciertas regiones remotas de
la Tierra) aún muy separadas por el tiempo y el espacio, en diferentes y
variadas partes del mundo, permitió al homo sapiens matar a los animales a
distancia y evitar ser víctima de la presa que intentaba cazar. El habla, que no
el lenguaje, del animal colector y cazador que hoy llamamos hombre, muy
probablemente estaba restringida a unos cuantos balbuceos: tal vez algunos
nombres y quizá verbos relacionados con la caza y la recolección. Estos
nombres y verbos, sin embargo, no conformaban una lengua, sea por el
escaso número de sustantivos y verbos sólo relacionados con la caza y
recolección, sea porque eran símbolos verbales compartidos solamente por
un pequeño número de hombres, lo que hemos llamado la “horda primitiva”.
Es necesario aclarar que estas consideraciones se aplican también al hombre
de Neanderthal y, quizá a otros homínidos como homo erectus y quizá el homo
habilis, quienes acaso nunca rebasaron la fase de caza y recolección. Ahora
sabemos que los chimpancés no sólo recolectan frutas y hojas de los árboles
sino que también son capaces de cazar en grupo.
Las presiones que hicieron que los homínidos abandonaran el bosque
húmedo y bajaran a la caliente sabana no son claras. Es posible que el homo
sapiens empezara a ser más cazador que recolector, ya que la mayoría de los
animales de caza se encuentran en la sabana. Las pinturas rupestres del sur de
17
Francia y de Altamira muestran los animales que cazaban: bisontes, caballos,
vacas, cabras, y muestran también al hombre mismo en el momento de la
caza y también sus instrumentos de cazador: el arco y la flecha, la lanza, el
cuchillo de pedernal y la distancia para cazar al animal. Estas pinturas en las
cuevas, hechas posibles tal vez por el fuego, porque se pintaron en zonas
oscuras de las cuevas, son una de las primeras evidencias de la transmisión
extrabiológica de la cultura ya que representan una valiosa información que se
encuentra fuera del cerebro del hombre (Estañol B, Césarman E. 2001).
Muchas de estas pinturas ya tiene calidad estética y es posible que sean ya una
manifestación muy avanzada de la cultura humana; antes de las pinturas
rupestres encontramos evidencia física de la actividad del hombre primitivo
en las puntas de flecha, hachas y cuchillos de pedernal que el hombre
primitivo usó para cazar, y quizá son todavía más antiguos los rastros de
carbón y brasas encontrados en las cuevas de Chou Kou Tien, en China,
datadas de hace un millón de años y que probablemente dejó el homo erectus.
Es decir, la manipulación del fuego ya la había logrado homínidos anteriores
al homo sapiens. Fuera de estos escasos restos físicos, el hombre recolector y
cazador debió haber tenido información en su cerebro con relación a diversas
técnicas de caza y recolección; técnicas de pesca que aún hoy día sobreviven y
que están vigentes en casi todas las culturas (de hecho la pesca es una forma
de caza); conocimiento de la geografía y del acceso al agua; métodos para
evitar la insolación y la muerte por frío; formas de evitar y, en caso dado,
atacar a los depredadores; conocimiento de frutas y raíces comestibles y
venenosas; técnica de crianza de los hijos; técnicas para elaborar flechas,
arcos, lanzas, cuchillos y hachas; formas de sorprender a los animales de caza
y cierta comunicación verbal para cazar en grupo. Su actividad como cazador
pudo haber presionado al cerebro para que se pudiera describir la acción de la
caza utilizando verbos. Así, es posible que la información almacenada en el
cerebro de los cazadores nómadas fuese transmitida oralmente, y con la
acción misma, de generación a generación. La necesidad de mantener en la
memoria una gran cantidad de información pudo haber presionado al cerebro
para agrandarse y en consecuencia tener una memoria de largo plazo. Una de
las funciones de la memoria es predecir lo que pasará basado en lo que ya
pasó, pues esto era muy importante para la supervivencia de la especie. Esta
transmisión oral fue la única posible durante incontables generaciones. La
transmisión oral de la información cultural hizo que se apreciara a los
hombres con experiencia y persistió por mucho tiempo, aun después de
haberse descubierto o inventado la escritura, como es evidente en los
rapsodas griegos e inclusive en los contadores de cuentos en la antigua Persia,
en la India y en el mundo árabe, compendiados en Las mil y una noches (Sforza
L, Feldman MW. 1981).
Sin embargo, la transmisión oral de la información era y sigue siendo muy
frágil. Si el hombre que había desarrollado o intentado una tecnología, o un
18
método, fallecía, todo ese conocimiento se perdía. Además, la información
era, por fuerza, muy variable entre una horda y otra. El hombre primitivo
permaneció en ese estado un largo periodo de tiempo, del cual pudo nunca
haber salido. La especie humana era muy frágil y pudo haberse extinguido
durante ese prolongado periodo de caza, pesca y recolección. De hecho, la
posibilidad de extinción del homo sapiens como especie siempre existió y
probablemente todavía exista. Después de ese dilatado periodo de errancia
nomádica en las sabanas y de dormir al raso, alrededor de un precario fuego,
el homo sapiens tuvo acceso, por primera vez, a una fuente segura de alimentos;
descubrió que algunas plantas y frutos comestibles podían ser sembrados y
cosechados de una manera deliberada y propositiva. Había inventado o
descubierto la agricultura, es decir, cultivas la tierra para producir granos y
frutos. Esto evitaba la ardua tarea de la recolección y la constante persecución
de otros animales y alejaba un tanto el espectro de la muerte por hambre. El
duro trabajo de buscar raíces, frutos y hojas comestibles en el agobiante calor
de la sabana llegaba a su fin. No obstante, el hombre necesitaba de la carne y
de la grasa animal. ¿Cómo pudo el hombre domesticar o por lo menos tener
un cierto control de otros animales? La hipótesis más plausible es que con el
sobrante de alimento, proporcionado por la agricultura, se dio a la tarea de
convivir con ciertos animales a fin de alimentarse de ellos. Así fue que
domesticó al ganado, incluyendo a las vacas, las ovejas, las cabras y los cerdos.
Así tuvo un acceso perenne a la proteína animal. A otros animales, como el
caballo, los utilizó como bestias de trabajo. Más difícil es entender la
domesticación de animales carnívoros, como el perro y el gato, para convivir
con ellos. Tenía que compartir con ellos la carne, tal vez a cambio de
protección, como el avisar la presencia de depredadores, o quizá los encontró
interesantes como compañía. La relación del hombre con los animales,
domesticados o no, permanece como un vasto e ignorado tema de estudio,
tanto filosófico como sociológico. Se sabe que hace aproximadamente diez a
doce mil años el hombre se hizo sedentario y surgieron las primeras ciudades
y pueblos. Esto constituyó la primera revolución cultural. Por primera vez
pudo convivir en grupos más numerosos. Se diversificó la actividad de
manera prodigiosa; aparecieron los constructores de casas, de caminos, de
puentes, los sastres, los zapateros, los domadores de caballos, los pastores, los
cocineros, los médicos, los hacedores de armas. Todos ellos eran sostenidos
por los agricultores. También aparecieron los panaderos, ya que los granos
fueron el primer alimento que los hombres pudieron almacenar; por eso los
granos, cono el trigo en Europa, el arroz en Asia y el maíz en América, fueron
y son la base de las culturas. El pan, que no es sino el grano molido y cocido,
representó para el hombre sedentario el alimento principal. Así pues, sobre
los agricultores gravitaban los demás; la tierra se convirtió en la posesión más
preciada, junto con la posesión de rebaños de animales. Esto ya es evidente

19
en los diversos relatos del Antiguo Testamento (Estañol B, Césarman E.
1987).
En ese momento extraordinario de la historia de la humanidad, el habla se
diversifica para nombrar cosas diferentes y que ya no son solamente palabras
relacionadas con la caza y recolección sino que se refieren a una diversidad de
actividades, y al ser hablada por un grupo numeroso se convierte
gradualmente en lenguaje. El lenguaje oral puede transmitir una gran cantidad
de información y así lo aprenden las nuevas generaciones. Queda testimonio
de esta cultura prehistórica en monumentos, edificios y habitaciones de
piedra. El hombre seguía cazando en forma ocasional pero utilizaba la flecha,
sobre todo para agredir a otros seres humanos y hacer la guerra para quitarles
la tierra y los alimentos. Con todo, la transmisión oral de la información
continuaba siendo frágil y se perdía continuamente con la muerte de los
individuos depositarios de la información privilegiada (Estañol B, Césarman
E. 2001).

La Segunda Evolución Cultural del Hombre. De la invención de la

escritura hasta nuestros días.
La agricultura acabó con la vida nomádica e hizo al hombre sedentario, le dio
la posibilidad de tener acceso al alimento y a la posibilidad de almacenarlo
(silos y graneros); también le dio la posibilidad de domesticar a los animales;
lo hizo convivir con grupos numerosos de homo sapiens, diversificó sus
actividades; le hizo adquirir un vocabulario extenso y aparecieron los diversos
lenguajes (Sforza L, Feldman MW. 1981). La caza y la recolección habían sido
actividades de tiempo completo. La vida sedentaria le dio un sobrante de tiempo,
mediante la cual pudo dedicarse a otras actividades que no eran simplemente
la búsqueda de alimento. Hace cinco mil años ocurrió la segunda revolución
cultural: el hombre inventó la escritura y apareció la posibilidad de almacenar
información fuera del cuerpo: información extrabiológica (Estañol B,
Césarman E. 2001). La escritura permitió almacenar información, así como la
agricultura había hecho posible almacenar los granos. La escritura hizo
posible de manera inmediata la consolidación de los lenguajes, o lenguas, al
organizarse éstos e manera fonética y semántica, y al ser hablados los mismos
códigos fonéticos por grupos grandes de la población y no por los grupos
pequeños de la horda primitiva.
La escritura permitió almacenar la información, hacerla crecer y pasarla a los
descendientes de manera menos frágil. Esta acumulación de la información
para su uso posterior hizo posible el desarrollo de múltiples tecnologías;
fueron necesarias reglas de convivencia pacífica y se fortaleció el arte
pictórico y musical; apareció la poesía y el arte narrativo, y finalmente la
filosofía y la ciencia. Para almacenar los datos escritos se crearon las grandes
bibliotecas, que a su vez fueron fuentes de creatividad y se constituyeron en
realidad como las primeras universidades. La evolución cultural del hombre
20
entró en un proceso acelerado. Otras formas de almacenar información
extrabiológcia también aparecieron, como la arquitectura; las obras de
ingeniería, como acueductos y puentes, y también la escultura y la pintura. La
música y las matemáticas también se hicieron posibles por la escritura, ya que
tienen símbolos escritos específicos y sin el concurso de estos símbolos
escritos no se hubieran podido desarrollar y crecer.
En los últimos años se ha intentado equiparar la evolución cultural del
hombre en su evolución biológica. Dawkings ha postulado que así como la
evolución biológica se transmite en forma de genes, la información cultural se
transmite en forma de unidades semejantes a los genes, que él denomina
memes. Estos memes serían una especie de unidad “atómica” que podría
transmitir la información cultural en forma de ideas, conceptos o símbolos, e
inclusive tal vez sentimientos. Es muy difícil concebir el meme como una
unidad funcional semejante al gene, aunque su valor heurístico es innegable.
Haré una reflexión teórica sobre algunas unidades que pudieran funcionar
como memes putativos. Existen, por ejemplo, los siete colores primarios, las
doce notas musicales, las veintitantas letras en los diversos idiomas
occidentales, los diez números enteros incluyendo el cero, las numerosas
palabras de los numerosos idiomas, los cuarenta mil ideogramas chinos.
Las palabras en cada idioma podría funcionar como memes; en este sentido, las
palabras griegas que tanto se han utilizado en la ciencia, en la técnica y en las
filosofías modernas parecen tener un valor como memes mayor que otras
palabras de otros idiomas. Algunas palabras hebreas que se utilizan en las
regiones judeo-cristianas también parecen tener un valor mayor “mémico”
que otras palabras de otros idiomas. Los signos matemáticos básicos, como la
suma, resta, división y multiplicación, así como el sistema de los números
reales parecen tener un valor importante como memes. Las ideas, conceptos y
símbolos parecen ser estructuras demasiado complejas para aceptarlas como
memes. Lo mismo se puede decir de los libros y de la hipotética “Biblioteca de
Babel” de Borges. Un libro puede ser considerado como una estructura
“atómica” semejante a un gene, sino que en realidad es una superestructura
hecha no sólo de palabras, sino de información y probablemente
sentimientos.
¿Qué tienen en común estas estructuras simples? Que sólo aparecieron con la
invención de la escritura. Así que la escritura, en sus diversos códigos: letras,
números, notas musicales, símbolos matemáticos básicos, colores, pueden
teóricamente funcionar como unidades atómicas de transmisión de la cultura.
Unidades más complejas serían ya las palabras, incluyendo sustantivos,
verbos, adverbios y adjetivos, que a su vez pueden constituirse en frases y
éstas a su vez formar ideas y libros. Lo mismo puede constituirse en frases y
éstas a su vez formar ideas y libros. Lo mimo puede decirse de los números y
los símbolos matemáticos básicos, de la notación musical y actualmente de la
notación binaria que se utiliza para el cómputo. Las ideas, los conceptos, los
21
grandes teoremas e ideas filosóficas tal vez no puedan considerarse memes en
sentido estricto, como tampoco las novelas, poemas y los tratados filosóficos
o científicos.
El conocimiento de las unidades atómicas en la transmisión de la cultura
puede ser útil en la enseñanza del arte, de la filosofía y de la ciencia para las
generaciones futuras. Sin embargo, es posible que la transmisión cultural
requiera de unidades más grandes y complejas, tales como ideas religiosas o
filosóficas, cosmovisiones, técnicas exactas, conceptos complejos y no de los
supuestos memes. Se ha encontrado mucha dificultad para definir al meme
desde que Dawkings los propuso como entelequias basadas en un
razonamiento analógico. El futuro nos dirá si el concepto de meme es útil,
aun en su calidad de ficción o constructo teórico, y nos revelará su valor
heurístico.

Lectura Recomendada.
9 Cavalli Sforza L, Feldman MW. Cultural transmission and evolution: a
quantitative approach. NH: Princeton University Press; 1981.
9 Estañol B, Césarman E. De la biología a la cultura, Ludus Vitalis. 1999;IV:51–64.
9 Estañol B, Césarman E. Biological and extrabiological memory, Ludus Vitalis.
2001;IX:177–179.
9 Estañol B, Césarman E. Como perro bailarín. Origen y límites del lenguaje. La
humanización o evolución cultural del hombre. México, D.F.: Miguel Ángel
Porrúa. Librero y Editor; 1987.
9 Gayon J. Cultural evolution: a general appraisal, Ludus Vitalis. 2005;XIII:139–
150.

22
 CAPITULO 3
LA EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES HUMANAS.
Gustavo Sánchez Torres

Antropología Biomédica y Epidemiología.

No hay duda que en el siglo XX y especialmente en sus últimos cincuenta
años han ocurrido grandes modificaciones de las enfermedades humanas,
especialmente las de tipo infeccioso, como consecuencia de modificaciones
culturales (Cuadro 1). El estudio de la antropología biomédica es importante
porque comparte objetivos con la epidemiología y en alguna manera
proporciona una mejor visión de la aparición, modificación, cambios y causas
que sufren los males de la humanidad. La epidemiología estudia aspectos
trascendentes de los enfermos (el sexo, las etnias, los estados fisiológicos, la
higiene, etc.) y tocante a las enfermedades la incidencia, la prevalencia, los
patrones geográficos, la aparición y desaparición de las epidemias, etc., lo que
permite establecer medidas correctivas. Además, informa sobre relaciones
riesgosas entre comportamientos humanos y procesos crónicos no
infecciosos; por ejemplo, tipo de dieta, niveles de ejercicio, hábitos,
exposición a la luz, a tóxicos químicos, etc., lo que da idea de la prevalencia
de hipertensión arterial, diabetes, ateroesclerosis, cáncer entre otros males. La
antropología médica analiza la salud y la enfermedad como componentes de
una experiencia humana holística que es estudiada por numerosas disciplinas,
además de la epidemiología mencionada. Por otra parte, los estudios
biológicos y químicos, ahora reforzados por la genética y la biología
molecular, la nanología, etc., desentrañan los intrincados mecanismos de los
procesos morbidos y la respuesta fisiológica y farmacológica a las diferentes
agresiones. Los sociólogos y economistas interaccionan en buscar
particularidades socio-médicas del binomio médico-paciente. Añadiendo, la
estructura social de las instituciones acrecienta los cuidados de salud, y ahora,
por la emergencia de la medicina evolutiva se añaden elementos de origen
ancestral desarrollados para que los seres biológicos se adapten a las
circunstancias del ambiente y lleven una sobrevivencia óptima entre los
avatares de este cambiante universo físico en el que se vive. Todos estos
elementos resaltan la multifactoriabilidad del quehacer médico.
Cuadro 1. Factores que han mejorado la salud pública en los últimos siglos, entre otros.
- Avance de la tecnología médica.
- Uso de inmunizaciones
- Aparición de los antibióticos
- Cambios en los sistemas de cuidados médicos
- Acceso al sistema de salud de una alta proporción de la publicación mundial.
- Desarrollo tecnológico

23
Enfermedad Humana.
La investigación de la evolución de la enfermedad humana ha revelado
patrones ocurridos en los últimos 12,000 años y los marcadores principales de
ellos son los periodos caza-recolección, la creación de poblaciones agrícolas y
la emergencia de la sociedad industrial. A continuación se hace una alusión
breve al respecto.

Cazadores-Recolectores.
El panorama patológico del homo primitivo estaba fundamentalmente
constituido por heridas de caza o de violencia, exposición al frío, quemaduras,
ahogamientos, etc. Las principales enfermedades de ese tiempo fueron las
parasitarias, especialmente las zoonóticas transmitidas por animales o
humanos al principio quizás estos males fueron poco frecuente pero que a
medida que las comunidades aumentaron tuvieron mayor prevalencia. Por
otra parte, las rápidas migraciones de los asentamientos que ocurrió hace
100,000 a 10,000 años en lugares de pocos patógenos mantuvo una incidencia
relativamente disminuida de las enfermedades infecciosas. Así mismo, el
descubrimiento del fuego redujo los procesos parasitarios y la expansión
poblacional a climas fríos seguramente disminuyó los males trasmitidos por
insectos. Por otra parte, la adquisición de hábitos sedentarios favoreció la
instalación de enfermedades macroparásitarias de ciclo indirecto (helmintiasis,
filariasis, gusanos de guinea, teniasis). La contaminación por el agua
posiblemente difundió la amibiasis, la bilharziasis y la disentería y en etapas de
agricultura incipiente la proliferación de mosquitos propició la instalación de
malaria, enfermedad del sueño y otros procesos. En esta etapa la historia
patológica se caracterizó fundamentalmente por la exposición del bagaje
funcional del homo primitivo adaptado a un inmediato particular (el africano)
a una serie de ambientes variados tipos climáticos, topográficos alimenticios y
de subsentación, que hicieron interaccionar sus mecanismo biológicos
adaptativos ancestrales con nuevos desafíos, de tal manera que de la
confrontación surgieron las desaptaciones que ahora reconocemos como
enfermedades. En otras palabras el influjo expansional humano tuvo que ser
probado por el trayecto evolucionista del homo, lo que empezó a ocurrir en
este periodo.

Revolución Agrícola.
La población humana aumentó en forma importante después de emerger la
agricultura. Los esquemas de irrigación en China para cultivar arroz
florecieron hace 8,500 a.c. años y en Egipto hace 5,000 años a.c. Así, en la
cuenca del río amarillo en China aparecieron numerosos plantíos de arroz y
de ahí partió la malaria y la esquistosomiasis las que fueron endémicas
durante muchos siglos (I y II a.c.); como contraste, la gente del mediterráneo
llevó una vida un tanto cuanto libre de enfermedades infecciosas propiciada
24
en parte por cultivos diferentes (granos y aceitunas) y mejores sistemas de
drenaje. La descripción de Hipócrates (400-377 a.c.) de las enfermedades de
su tiempo que pueden reconocerse en términos actuales se señala en el
Cuadro 2, al que se añaden epidemias de sarampión ocurridas en la
antigüedad. Esta enfermedad fue devastadora en Roma donde llegó vía India
a través de viajes en barco o por tierra. Hay una alusión histórica interesante
de ese tiempo: los cristianos en Roma adquirieron respetabilidad porque en
ellos el impacto de las epidemias era menor debido a la posición religiosa de
atender a los enfermos, lo que resalta el efecto del cuidado al enfermo como
principio de tratamiento médico.
En esta época se suavizó la confrontación biológica-ambiental y se inició una
situación que propició el desarrollo de epidemias que tanto han influido en la
evolución reciente del hombre. Básicamente esto sucedió por la
confrontación del equipo con nuevas noxas.
Cuadro 2. Enfermedades descritas por hipócrates reconocidas en términos actuales.
• Malaria, paperas,
• Difteria
• Tuberculosis
• Influenza
• Sarampión*:
(Atenas, mató 25% de la población, 430-421 a.C.) India: (1000
a.c.). Roma: 165-180 a.c., 25-66 d.c., Mortalidad, se dice que
llegaron a morir 5000 enfermos en un día).
* se resalta la importancia epidemiológica de brotes ulteriores.

Edad Media.
La población incrementó en esta época fundamentalmente por reducción de
la patogenicidad de los microparasitos originada por el desarrollo de un nivel
de inmunidad mayor: en efecto, documentos anglosajones refieren cuarenta y
nueve epidemias de sarampión acaecidas entre 325-1087 d.c. caracterizadas
por disminución de la virulencia en brotes sucesivos. Además la agricultura
proporcionó una mayor disponibilidad de alimentos propiciado por la
invención del arado que al remover la tierra aumentó la producción de
cultivos. Como parafenómeno, esta acción destruyó el hábitat de pequeños
mamíferos, especialmente la rata negra (rattus rattus) y originó su fuga a las
ciudades, en donde tuvo mayor contacto con el homo sapiens y originó uno
de los más grandes desaguisados médicos de la historia. En efecto, el bacilo
de la peste se introdujo a Europa en el siglo XIV a través de caravanas
provenientes de China (el brote inicial estuvo en Bosnia y trasmitido por la
pulga de la rata negra ocasiona las pestes bubónica o neumónica). Esta plaga
redujo en un 50% la población china (1200-1400 d.c.) y de un 25 a 40% la de
los habitantes de Europa (1346-50); el mal decreció en el siglo XVI por la
construcción de mejores viviendas, lo que reemplazó la rata negra por la
25
agarafóbica rata gris que huye del hombre y ello contribuyó a la atenuación de
la endemia. Observe el papel de las epidemias en la conformación de la
demografía humana. En la historia hay numerosos ejemplos de influencias
que ponen en evidencia estas relaciones para entender lo que ahora somos.

El Nuevo Mundo.
La colonización de América en los siglos XV–XVI produjo cambios
epidemiológicos importantes. El patrón de enfermedades de estas tierras en el
siglo XIV era parecido al de Europa. Se han encontrado gusanos y estigmas
de infecciones protozoarias en entierros prehispánicos. El poco contacto de
humanos y ganado (las llamas y alpacas no constituían una ganadería de
cuantía) no fue importante (Figura 3.1), por demás los asentamientos
poblacionales fueron, con algunas excepciones, poco numerosos (antes de la
llegada de Colón la población total del continente era de cerca de cien
millones) y por ende, el contacto con microorganismos fue pobre. Empero, la
falta de inmunidad de estas poblaciones propició al llegar los europeos gran
mortandad. La población de México descendió de veintitrés a dieciséis
millones de 1518 a 1568 por viruela, sarampión y tifo. La malaria y la fiebre
amarilla fueron posiblemente traídas por los europeos y esclavos africanos y
devastaron a la población nativa. La ausencia de la anemia de células
falciformes y talasemia (padecimientos “protectores” de malaria en el
continente africano), contribuyó a este letal efecto. La tripanosomiasis
(Enfermedad de Chagas) persistió en Sudamérica porque el armadillo, entre
otros mamíferos, es reservorio del parásito y favoreció su estado endémico.

Figura 3.1. Hatos de llamas en los Andes. Tipo de ganadería en Sudamérica.

26
Industrialización.
En Europa la industrialización acaecida de 1650 en adelante mejoró la
sobrevida humana y propició una baja de la mortalidad infantil, sobre todo
por favorecer una alimentación balanceada. Contrariamente, el desarrollo de
grandes núcleos difundió pandemias, por ejemplo: el virus de la influenza por
su corto periodo de incubación y su gran virulencia (necesita de una
población grande y sobretodo desnutrida para provocar epidemias) originó
una mortalidad cercana al 20% en Europa y Japón (después de la primera
guerra mundial la influenza ocasionó la muerte de 20 millones de gentes
(1918-1919), en parte debida a la mala nutrición post conflicto bélico). Pese al
avance científico en tiempos modernos pueden aparecer epidemias de
procesos aparentemente yugulados (Cuadro 3).
Cuadro 3. Cólera
Epidemias de cólera ocurridas en las últimas décadas.
Regiones año
• Indonesia 1961
• India 1964
• Unión Soviética 1965
• África 1970
• Europa 1990
• Sudamérica 1991*
* En México (1995-96), probablemente trasladada en avión desde
Sudamérica por narcotraficantes.

Transición Epidemiológica.
La industrialización promueve la disminución de las enfermedades infecciosas
y reduce la mortalidad, lo que es seguido por un cambio en el patrón
patológico con el surgimiento de enfermedades degenerativas no infecciosas,
fenómeno denominado transición epidemiológico. En la etapa pretransicional
la mortalidad infantil atribuida a infecciones fue muy alta y ello disminuyó
dramáticamente en etapas postransicionales en las que aumenta la esperanza
de vida. En México la mortalidad infantil descendió de ciento sesenta y dos
muertes por mil nacimientos en el año de 1900 a 21/1000 en el año 2002
(Figura 3.2) y la esperanza de vida cambio de cuarenta y nueve a setenta y
cinco años en el mismo lapso (Figura 3.3). Este fenómeno es atribuido al
impacto cultural de la industrialización que lleva a una mejoría importante del
estado de salud, al proporcionar cuidados médicos óptimos, buena calidad del
agua, mejor sanidad pública y cambios bonancibles del ambiente. El
incremento en la esperanza de vida promueve el desarrollo de enfermedades
crónicas como la hipertensión arterial, la diabetes, la ateroesclerosis y el
cáncer, Cuadro 4. Además, los cambios socio-tecnológicos favorecen la
creación de noxas patógenas como el alcohol, el tabaco, la cocaína, etc., que
incrementan los estados mórbidos; además el estrés, el ruido, el hacinamiento
27
y los estilos de vida juegan un papel en el desarrollo de padecimientos
(traumatismos vehiculares, ahogamiento, fuego, ingestión de substancias
venenosas y situaciones de violencia).
Esperanza de vida al nacimiento, México
1990-2002.

Hombres Mujeres
Figura 3.2. Observe la tendencia a aumentar del indicador en la última década.

Mortalidad en menores de 1 año, México

1990-2002

Niños Niña
Figura 3.3. Dese cuenta, no sin beneplácito, de la disminución de la mortalidad en
estos últimos 10 años

Síndrome del Nuevo Mundo.

En general en los países de pobre desarrollo económico la transición
epidemiológica ocurre más tardíamente que en países de “primer mundo”,
empero, a medida que aquellos adquieren urbanización aparece claramente la
28
transición epidemiología (Cuadro 4). La inmigración latinoamericana en los
Estados Unidos muestra un fenómeno interesante que ha sido denominado el
“Síndrome del Nuevo Mundo” (Weiss. 1984) que revela una elevada
frecuencia de enfermedades no infecciosas (diabetes, litiasis vesicular, cáncer,
hipertensión arterial y obesidad) en migrantes contemporáneos,
especialmente México-estadounidenses. Se piensa que los habitantes
prehispánicos de América seleccionaron genes propiciadores de una ventaja
adaptativa de tipo nutricional (mejor aprovechamiento y mayor depósito de
grasas) en un ambiente de escasez vinculado a la pobreza de esas épocas.
Empero, al adquirir un mejor estatus económico, estos mismos genes
proporcionan una desventaja adaptativa al manejar mal el metabolismo
nutricional y favorecer la emergencia de los padecimientos mencionados. En
otras partes del mundo.
Cuadro 4. Las diez plagas de la Nueva España
1. Epidemias de viruela y sarampión.
2. Las guerras propias de las conquistas.
3. El hambre desencadenado por la toma de Tenochtitlan.
4. La esclavitud que sometía a los indios ha trabajos forzados.
5. Los grandes tributos exigidos a los indios.
6. la búsqueda de las minas de oro.
7. la edificación de la Ciudad de México y la destrucción de la ciudad azteca.
8. La explotación de los mineros indígenas.
9. El servicio demandado en las encomiendas.
10. La división entre españoles.

LAS ENFERMEDADES EN MÉXICO.

Época Prehispánica
No existe información directa del estado de salud de los pueblos que
formaron el México pre-hispánico en sus primeras etapas, aunque se sabe que
los conocimientos médicos, matemáticos y los avances tecnológicos de ese
entonces eran considerables y seguramente permitían desarrollar una
medicina empírica destinada a facilitar el imperativo práctico-moral del
médico de siempre: proporcionar bienestar al ser minado por la enfermedad.
De épocas más recientes hay información de la vida cotidiana, de
intercambios comerciales, astrológicos y matemáticos entre los habitantes de
altiplano central mexicano, por lo que se infiere había una medicina
desarrollada por experiencias médicas y acorde con aspectos cosmogónicos
prevalentes. Así los cirujanos (texoxotlalztli) reducen luxaciones y fracturas,
suturan heridas con cabello limpio y atienden otros procesos (Tabla 1).
Además prescriben numerosos medicamentos herbolarios en “boticas” ad hoc,
que incluían, incluso, oxitócicos utilizadas por las parteras (Figura 3.4).

29
Figura 3.4. Actividad de un centro herbolario de atención a enfermos.

En relación a la medicina interna los procesos morbosos se atribuían a

desbalance de entidades anímicas fundamentales: la tonilli, la teyulia, y el
inhiyotl, las cuales residían en la cabeza, en el corazón y en el hígado
respectivamente, concepción no apartada de creencias prevalentes en otras
partes del mundo. Quizás por influencia de estas cosmogonías no existen
descripciones propiamente dichas de las enfermedades como se reconocen en
tiempos actuales. Conviene resaltar que el azteca gozaba de una buena salud,
según un autor en “ese entonces no había doctor de huesos ni viruela, no
existía ardor de pecho, dolor de vientre, ni consunción... y con excepción de
niños o ancianos ahí nadie se moría” quizás esto contribuyó a la ausencia de
informes detallados de estos procesos, aunque en otras relaciones se
mencionan enfermedades con calenturas, diarrea, sarna, bubas y
padecimientos de los ojos. Así pues, en el México Central se había alcanzado
un equilibrio saludable, natural y socio-cultural entre el hombre y el medio
ambiente.

La Conquista.
Durante la conquista, además del desastre social, económico, cultural y
religioso que esto desencadenó, se originaron grandes cambios de salud. La
viruela (hueyzáhuatl: grandes granos) fué traída por los invasores inmunes a
ella. La enfermedad además de ocasionar gran mortandad (por la enfermedad
o hambre) aniquiló la defensa de la ciudad (“nadie tenia cuidado de nadie y
30
nadie podía pelear”). La epidemia duró 70 días, al cabo de los cuales comenzó
“el encuentro de 2 culturas” en las que el indio vencido fue la gran victima.
Tabla 1. Lesiones tratadas por la medicina pre–cortesiana*.
• Cualquier herida (tlacolli) • Circuncisión (texipincuayotlquiliztli)
• Rasguños (viztli) • Quemaduras (tetlatiliztli)
• Herida contusa (tlaxipeualiztli) • Mordeduras
• Herida penetrante (tlaxilli) • Picaduras venenosas
• Abscesos • Verrugas
• Flegmones • Caries dentales pterigon
• Hemorroides
* aplican tópicos antiflogisticos, debridan, proporcionan calmantes, unguentos,
antídotos y emplean tecnologías incipientes.

La Colonia.
Durante la conquista, la salud y el número de habitantes de los autóctonos
disminuyó significativamente Tabla 1 debido a los varios factores que
Motolinia relata como “Las diez plagas de la Nueva España” Cuadro 4, lo que
devastó a la población.
A pesar de las atrocidades surgidas en esa época aparecen aportaciones
novohispanas con la creación de hospitales y casas de curación auspiciadas
sobretodo por las instituciones religiosas y por la población aborigen misma.
Un ejemplo notable de esto es el sistema de pueblos-hospitales implantado
por Vasco de Quiroga (Motolinia refiere al respecto: “apenas hay pueblo que
tenga veinte o treinta casas que no tenga un hospital y se precie de ello”)
dirigido por el médico indígena con sus observaciones y remedios
herbolarios.
La introducción de la vacuna por Balmis (1803) inicia la erradicación de la
viruela. Otras aportaciones durante la colonia lo constituyen el
establecimiento de instituciones rectoras de la enseñanza, de la práctica y de la
publicación de libros y revistas que constituyen los escalones iniciales del
despegue científico de la medicina en México.

Independencia.
Como siempre los grandes conflictos sociales traen apegados hechos
desfavorables en el sector salud, así, durante este conflicto y en las 2-3
décadas siguientes ocurre un retraso del avance que llevaban los nosocomios
de la colonia.
La segunda mitad del siglo XIX fue rica en aportaciones médicas. El sentir
galénico evoluciona por el florecimiento y aplicación del método científico, el
cual empieza el largo camino cuyos resultados seguimos contemplando. En
esta parte del “Siglo de las Luces” en el mundo brota la clínica, la fisiología
experimental y despegan la cirugía y prácticamente todas las ciencias de apoyo
médico. La reforma sorprende a la capital con el espíritu renovado de los
31
facultativos que asimilan la sabiduría europea adquirida en el viejo continente
proveniente de las grandes figuras del momento: la clínica de Trousseau la
semiología de Potain, la cirugía de Nelaton y Farabeuf, la anatomo-patología
de Virchow, etc.
En México, en rápida sucesión, comienzan a realizarse las grandes
innovaciones médicas: Miguel Francisco Jiménez introduce la percusión de
Auberbrugh y la auscultación de Laennec, además estudia el absceso hepático
y la fiebre petequial o tabardillo (tifo); en 1845 se hace la 1ª transfusión
sanguínea y un poco después (1851) se practica la primera cesárea con
anestesia clorofórmica. En este despertar se encuentra la medicina mexicana
en el arranque del siglo XX que será tratado a continuación.

Siglo XX
Varios aconteceres de principios de este siglo son importantes. En 1902
ocurre una epidemia de peste bubónica en Mazatlán de 738 casos
comprobados. La lucha contra este flagelo se realizó con buenos resultados
propiciado por esfuerzos conjuntos de médicos, voluntarios, sanitaristas y
personal de la Ciudad. Se identificó plenamente la enfermedad. Se vacunaron
1910 personas y se inmunizaron con suero de Yersin 15,260. En 1904 se
imparte el curso de fisiología de laboratorio y en 1905 se inaugura el Hospital
General que con sus departamentos de cirugía aséptica, radiología,
fisioterapia, medicina intermedia, etc. determinaron el adelanto de estas
ramas.

Revolución Mexicana.
El movimiento emana de las críticas condiciones de vida de campesinos,
mineros y de obreros de las incipientes industrias de entonces; lo que obligó
al gobierno a “no ocuparse de la ciencia”. Por desgracia en la población
reapareció el tifo, la disentería, la tos ferina, las viruelas, etc. La agricultura
disminuyó sus logros y la carestía de alimentos exacerbó la pobreza. Poco a
poco aparecieron los “signos de miseria en rostros y vestimentas de la
población del país”. En la primera década de esta guerra ocurrieron 25,000
muertes y otras 75,000 más atribuibles indirectamente a ellas (sobre todo por
desnutrición). En 1915 casi no había profesores en las escuelas de la
universidad. Después de este conflicto empiezan a desarrollarse las
especialidades que rompen con el viejo molde de estructuración rígida
encajonada en un mismo sendero.
En la 2ª mitad del siglo pasado transcurren situaciones importantes en la
medicina mexicana: 1) la intervención del estado en el cuidado y desarrollo de
la salud y 2) la aparición de los seguros sociales (Figura 3.4). Gracias a esta
explosiva forma de unir esfuerzos se ha logrado la formación de equipos de
colaboración para implantar metodologías de diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y cuidados del paciente, y ello ha redundado, durante los
32
últimos 50 años, en un desenvolvimiento de la práctica profesional “superior
al conseguido a través del resto de su historia”.
Los logros contemplados en estos últimos decenios constituyen un clímax de
las aportaciones de salud y de apoyo a la investigación científica
transformadora del combate frontal de las enfermedades.

Enfermedades Cardiovasculares.
Llama la atención la ausencia de información de enfermedades
cardiovasculares en gran parte de la evolución de la especie humana. Esto en
parte es debido a la gran prevalencia de procesos infecciosos, al precario
desarrollo cultural de las poblaciones y a la mortalidad prematura del homo
en esas etapas.

Reflexiones.
La vida es adaptación y esta última es emplear la experiencia histórica
biológica y comportacional en adecuar la funcionalidad corporal al cambiante
entorno donde mora el influjo vital. La enfermedad en general debe verse
como desadaptaciones fisiológicas de etiología personal o comunitarias que
alteran la actividad de las especies. Su existencia implica la incidencia nociva
de índole variada que acaba por trastornar el bienestar y el desempeño vital, y
aún producen la muerte de los seres, lo que mina la sobrevivencia humana.
Las noxas que interviene en este aspecto son de índole diversa y se resaltan en
el Cuadro 5.
Cuadro 5. Hitos de la transición epidemiológica en México.
- Hace 50 años las enfermedades transmisibles y los padecimientos ligados a la
reproducción eran causas primordiales de mortalidad.
- De 1950 al año 2000 las infecciones intestinales disminuyeron 14 veces (de
14.1 a 1%).
- En estos años las cardiopatías aumentaron 4 tantos (de 4 a 16%).
- Las enfermedades del corazón, los tumores malignos, la diabetes mellitus, los
accidentes y las enfermedades del hígado constituyen el 50% de las muertes
totales (2002).
- El 26.4% de la población urbana (2002) es fumadora.

Lectura Recomendada.
9 Dobson A. People and disease. The Cambridge encyclopedia of human
evolution. Cambridge University Press. 1992;411–420.
9 Eli de Gortari. Ciencia y conciencia en México. 1769-7883, SEP; 1973;126–127.
9 Enrique Kraus. La presidencia imperial. Editorial Tusquets; 1997.
9 Enrique Cárdenas de la Peña. Historia de la medicina en la Ciudad de México.
Colección Metropolitana, DDF; 1976.
9 Fernández del Castillo F. Historia de la Academia Nacional de Medicina en
México. Sección Médica de la Comisión Científica de México.
9 Gottgried RS. The black death. London. Macmillan; 1984.
33
9 Lambrecht F. Trypanosome and hominid evolution. Biosciencie. 1985;35:610–
646.
9 Landers J. Reconstructing ancient populations. The Cambridge encyclopedia of
human evolution. Cambridge University Press; 1992;402–405.
9 Latham MC. Nutrition and infection in national development. Science.
1955;1988:561–565.
9 Sagan C. Miles de millones. Liberdoples. S.L; 1998.
9 Secretaria de Salud. Salud: México 2002. Información para la rendición de
cuentas. Subsecretaria de innovación y calidad; 2002.
9 Suaste-Gómez E. Ingeniería Biomédica. Antecedentes, desarrollo y desenlaces en
México.

34
 CAPITULO 4
MEDICINA DARWINIANA
Gustavo Sánchez Torres

Para algunos investigadores este comienzo del tercer milenio es el siglo de la

medicina darwiniana. En general, hasta muy reciente, se mira a la enfermedad
desde un enfoque antropocéntrico en el que numerosos factores de
interacción contemporánea agreden al ser humano ocasionando los cambios
anatómicos, fisiológicos o sicológicos que denominamos enfermedad. En este
ver, el homo sapiens es una especie de victima de las vicisitudes que el vivir
confiere, y ello explica que en el transcursos de la historia hayan surgido
conceptos variados de la causa de los males (influencias religiosas, miasmas,
humores, espíritus malignos, cosmogonias particulares, etc.) que el progreso
científico ha desvanecido.
La ciencia ha desentrañado muchos aspectos de los procesos fisiopatológicos,
y de las manifestaciones clínicas que afectan al humano, incluyendo las
respuestas y adaptaciones que atenúan o superan la magnitud del daño, pero
no siempre se tiene en mente que se trata de mecanismos desarrollados en
millones de años tamizados por la evolución biológica.
El estudio de la vulnerabilidad –aspecto básico de la epidemiología– está
siendo renovado por la biología evolutiva que aporta conocimientos
valederos del origen de las enfermedades, lo cual, sorprendentemente, no ha
sido aplicado a la práctica diaria. La medicina darwiniana intenta evitar esta
limitación y trata de explicar la causa de los factores predisponentes al ataque
de las noxas, ampliando el panorama patogénico. Los campos de acción de
esta disciplina se dividen en cuatro categorías: 1) síntomas o síndromes
defensivos a la agresión patológica, 2) confrontación con otros organismos,
3) exposición a ambientes noveles y 4) rasgos genéticos primariamente
benéficos con efectos dañinos secundarios (adaptación con diversidad).
Síntomas defensivos. Numerosas manifestaciones de enfermedad, reflejan
intentos defensivos al problema patológico; algunos de ellos se refieren en la
Cuadro 1.
Cuadro 1. Manifestaciones clínicas del desarrollo de defensas.
TOS. Favorece el desecho de substancias irritantes y obstructivas del tracto
respiratorio. La ausencia de este mecanismo propicia estados
bronconeumónicos.
DOLOR. La reacción a él provoca protección de regiones corporales enfermas, lo
que propicia la actuación de fenómenos defensivos. El dolor anginoso
inmoviliza y amaina en esta situación, el nocivo consumo de oxigeno
miocárdico. La ausencia de respuesta dolorosa de tipo genético predispone a
traumas o a otras vicisitudes.
FIEBRE. Promueve la destrucción de microorganismos patógenos. El calor local es
una reacción inflamatoria que combate agresiones regionales.

35
ANEMIA. La infección disminuye el hierro corporal (es secuestrado por el hígado).
El déficit del elemento mina la viabilidad de las bacterias patógenas.
DIARREA. Ayuda a desechar tóxicos, gérmenes e irritantes (en un estudio sobre
shigelosis la toma de antidiarreicos prolongó el padecimiento).
ANSIEDAD. La selección de genes establece ansiedad exagerada o disminuida; ésta
última (hipofobia genética) puede favorecer actuaciones antisociales.

Debe resaltarse que la medicina darwiniana esta en una etapa de desarrollo

incipiente en espera de la investigación que le de validez científica. Es muy
posible que en un futuro se pueda aclarar qué síntomas o síndromes hasta
ahora interpretados como enfermedad sean más bien parte de la solución que
del problema lesional y si deben o no ser combatidos enérgicamente y hasta
que punto.

Conflicto entre Organismos.

En el capítulo anterior de este libro se hizo hincapié en la evolución de las
enfermedades humanas, lo que explica las altas y bajas de muchos
padecimientos, especialmente los infecciosos. La evolución de la virulencia de
los microorganismos interrelacionada con la inmunidad del huésped es la
clave de estos acontecimientos y remarca las características de las epidemias
que fluctúan entre gran mortandad y tolerancia permisible, todo de acuerdo
con las leyes de la selección natural (un organismo invasor que rápidamente
aniquila al huésped no se trasmite y desaparece, por ello la naturaleza favorece
a gérmenes de menor virulencia). La creación de antibióticos y vacunas
constituye un parteaguas en el control de las infecciones lo que dio pábulo a
que en los años 80 del siglo XX se mencionase que era tiempo de cerrar los
libros de este tipo de patología, empero se menospreció el papel de la
selección natural y no sin gran asombro en este abrir del nuevo milenio se ha
constatado la resistencia adquirida de los microorganismos patógenos casi a
cualquier sustancia química, por lo que algunos científicos ahora expresan: “la
batalla se ganó... pero del otro lado”.
Otros asuntos de conflicto Inter o intraespecie lo es la violencia, la cual entre
animales ocurre por competencia de comida, sexo y territorio, pero en el
humano se añade la obtención de ventajas sociales o la adquisición de
recursos suntuorios. El origen de estas actividades que culminan en
homicidios, asonadas, guerras y sus secuelas patológicas tiene bases
darwinianas surgidas por la competencia de genes en determinados
ambientes. No debe sorprender que estas actitudes sean más frecuentes en
personas de edad reproductiva con capacidad para establecer selecciones
adaptativas (los ejércitos están formados por gente en etapas de posibilidad
reproductiva).

36
Enfrentamiento a Situaciones Novedosas.
También aquí el darwinismo explica situaciones embrolladas. El síndrome del
nuevo mundo es ejemplo de este género y en este contexto están otros
problemas en el que los llamados factores de riesgo intervienen. Por otra
parte, la selección natural no modeló al cerebro para adaptarse a la exposición
de tóxicos novedosos que la civilización trajo y que en el fondo pueden
explicar fenómenos biológicos inesperados como son los orígenes de las
adicciones, vicios, gusto por deportes extremos, comportamientos
abigarrados. De hecho, aquí es donde puede residir la explicación del inicio
de la patología vinculada a sustancias peligrosas que originan enfermedades
(cáncer, encefalopatía, miocardiopatías, hepatitis, etc.) de difícil control y de
gran importancia postransicional que la medicina futura deberá resolver.

Adaptación con Efectos Diversos.

Se sabe bien que si una mutación proporciona una ventaja reproductiva tiene
tendencia a incrementar su frecuencia, aún si causa vulnerabilidad para una
enfermedad, por ejemplo sujetos con un estado de homozigocia al gen de la
anemia de células faciformes desarrollan tempranamente esta letal
enfermedad. Así mismo un estado semejante sucede en casos de malaria. Hay
evidencia que la heterozigocia en ambos procesos confieren protección para
ambas enfermedades. Ello explica la gran prevalencia de esta anemia en
regiones en donde la malaria es endémica, o sea, en sentido darwiniano el gen
de la anemia falciforme es seleccionado. Algo parecido ocurre en la fibrosis
quística en la que la presencia de una solo copia del gen de este mal parece
conferir protección para la fiebre–tifoidea. La investigación en este terreno
posiblemente descubrirá un mayor número de estas relaciones.
La gota puede ser otro ejemplo de adaptación con efectos diversos. El ácido
úrico tiene propiedades antioxidantes capaces de desacelerar el
envejecimiento, aunque en el viejo ocasiona enfermedad con síntomas
dolorosos y limitantes y ocasionalmente nefropatía mortal. El nivel
plasmático de ácido úrico en varios grupos de primates se relaciona con la
duración de la vida. Es posible que la hiperuricemia cause beneficios tisulares
en la juventud y en la adultez aunque en la edad avanzada origen daño.
La calcificación coronaria se considera un factor de riesgo de infarto del
miocardio en el individuo senecto. Empero, la tendencia a la calcificación de
los tejidos puede brindar una ventaja protectora en el sistema esquelético del
joven evitando fracturas aunque a mayor edad ocasione lesiones
trascendentes.

Hipertensión Arterial y Darwinismo.

La hipertensión arterial constituye una enfermedad de etiopatogénia no
aclarada en la que la medicina darwiniana puede ofrecer ideas interesantes. El
hecho de que la elevación de la presión arterial sea factor primordial del
37
desarrollo de las complicaciones letales (cardiopatía, encefalopatía, nefropatía)
que caracterizan al mal ha dado pie a no solo así nombrarla, sino a considerar
que la “hipertensión” es per se el agente nocivo a combatir; de hecho el
tratamiento antihipertensivo es un parteaguas en la terapia cardiovascular
moderna. El ejemplo biológico de la jirafa permite adentrarse en la
explicación evolutiva del proceso. En efecto, este animal conlleva las cifras de
presión más altas entre los mamíferos lo que constituye una ventaja
adaptativa a su particular anatomía y comportamiento alimenticio de nutrirse
en las copas de los árboles altos (un buen flujo cerebral es mandatario en este
contexto). La adaptación hemodinámica a esta situación requiere de cambios
circulatorios que se reflejan en la existencia de una hipertrofia miocárdica y
arteriolar única en el reino animal y que no difiere de las manifestaciones
patológicas humanas a similar nivel de presión arterial, o sea, son
características imprescindibles en una especie y enfermedad en otra Figura
4.1.

Figura 4.1. Niveles de presión arterial en la Jirafa en varias posiciones. Observe la

magnitud de las cifras.

La hipertensión arterial de la raza negra suele ser frecuente y de carácter

grave: se piensa que antaño, en África, esta población seleccionó genes
renales retenedores de sodio como adaptación a un estado hiponatrémico
ocasionado por la perdida diaforética del ión en el clima caluroso ahí
imperante y por la baja ingestión del mismo debido a un consumo
insuficiente. La emigración de los grupos a climas templados o fríos y con
acceso irrestricto de sodio propicia una retención exagerada del elemento
incriminado en el desarrollo de la hipertensión arterial.
La hipótesis implica a la retención de sodio renal y al consecuente aumento
del volumen circulatorio en la patogénesis del mal, lo que supera el actuar de
la red de control del organismo (efectos de hormonas, sistema nervioso,
factores físicos, etc.) que intenta mantener un nivel no dañino de la presión
arterial. No debe sorprender que alteraciones genéticas, darwinianas o no,
tengan importancia fisiopatológica. Por demás, en la hipertensión espontanea
de la rata existen cambios arteriolares que disminuyen la luz de estos vasos y
38
que menoscaban el flujo tisular antes de que exista el incremento de la
presión arterial, por lo que en esta entidad la elevación tensional debe ser
vista como un fenómeno compensador que restaura el flujo de los tejidos. No
sorprende que la estenosis de las arterias renales produzcan una variedad de
hipertensión secundaria (el riñón, órgano central en el mantenimiento de la
homeostasis, tiene mecanismos de autorregulación circulatoria que se echan
andar cuando el flujo renal decrece); agregando; aunque no se ha estudiado
con detalle es posible que en la hipertensión arterial esencial humana conlleve
elementos de adaptación ortostática que jueguen algún papel patogénico. En
otro orden, algunos investigadores consideran que entre la madre y su hijo,
dentro de la matriz pude existir contexto: los genes de la madre intentan
mantener un peso bajo permisible del producto mientras que los de este
último y los del padre favorecen un peso a nivel mayor; esto se refleja en los
niveles de presión arterial y de glucosa, lo que algunas veces causan
hipertensión arterial y diabetes en el embarazo. Así mismo el peso bajo al
nacimiento ha sido incriminado en el desarrollo de la hipertensión arterial del
adulto (ver Capítulos 8, 13 y 14).

Epilogo.
La medicina darwiniana hasta muy recientemente esta siendo aceptada en el
ámbito profesional, a pesar de que ofrece una ayuda considerable para
entender el desarrollo de los procesos patológicos. De la breve revisión
vertida en este capítulo salta a la vista la contribución que la disciplina ofrece,
Cuadro 2. Conviene aclarar que la selección natural no promueve una salud
óptima ya que únicamente favorece el éxito reproductivo de los genes
independientemente si al final ello ocasiona daño. En realidad el darwinismo
resalta los caminos evolutivos de la vulnerabilidad a la enfermedad. Este
nuevo enfoque de la medicina se desarrollará en un futuro próximo y como
desde el punto de vista evolutivo se ponen en evidencias las interrelaciones
entre la fisiología, la fisiopatología y el ambiente, el conocer mejor el binomio
salud-enfermedad dará bases sólidas para tratar los males que afligen al homo
sapiens.
Cuadro 2. Principios de medicina Darwiniana.
• Los defectos y las defensas son 2 manifestaciones diferentes de la enfermedad.
• El interferir con las defensas conlleva costos y beneficios.
• La epidemiología moderna brota de un desajuste entre el diseño (evolutivo)
biológico y aspectos novedosos del ambiente.
• Algunos genes causan enfermedades pero también pueden conllevar beneficios.
• La virulencia de los agentes patógenos suele aumentar o disminuir de acuerdo a
la selección natural.
• Los síntomas infecciosos benefician al germen, al huésped, a ambos o a
ninguno.

39
• La enfermedad es inevitable debido a la forma como los organismos han
evolucionado.
• Más que una enfermedad la vejez es la parte final del camino de vida.
• Cada enfermedad tiene una explicación contemporánea (¿por qué algunas
personas la manifiestan y otras no?), pero también tienen una explicación
evolutiva (¿por qué se es vulnerable a ella?).
• El arte curativo médico debe ser basado en estudios clínicos, las intervenciones
solamente teóricas no tienen bases científicas y pueden causar daño.

Lectura Recomendada.
9 Eward PW. Evolution of infectious disease. Oxford University Press; 1994.
9 Folkow B. “Structural Factor” in primary and secondary hypertension.
Hypertension. 1990;16:89–101.
9 Helmer OM. Hormonal and biochemical factors controlling blood pressure. In:
Les Concepts de Meason & Cie. 1967;115–128.
9 McGuire J, Troisi A. Darwinian psychiatry. Harvard University Press; 1988.
9 Nesse R, Williams GI. Evolution and the origins of disease. Scientific American.
1998;52–63.
9 Sagan C. Miles de millones. Pensamientos de vida o muerte en la antesala del
milenio. Ediciones BSN. Barcelona España; 1998.
9 Stenrns S. Evolution in health and disease. Oxford University Press; 1988.
9 Weir MR. Salt intake and hypertensive injury in African-Americans. Am J
Hypertensive. 1995;8:635–644.

40
 CAPITULO 5
MECANISMOS EN LA ONTOGENIA Y TEORÍAS ACERCA DEL
ENVEJECIMIENTO VISTOS DESDE LA PERSPECTIVA
EVOLUTIVA.
Verónica Guarner-Lans y Ma. Esther Rubio-Ruiz

Consideraciones Acerca de la Ontogenia y las Primeras Fases de la Vida.

Los organismos presentan características similares en estas etapas a los
organismos que los precedieron en la vida evolutiva del planeta. Posterior a la
edad reproductiva esto ya no se presenta dado que el alargamiento de la vida ha
sido consecuencia de cambios en el estilo de vida y como consecuencia de este
alargamiento se presentan una gran cantidad de enfermedades degenerativas por
desadaptación al ambiente o porque algunas de las condiciones que producían
ventajas adaptativas antes de la reproducción se convierten en señales que
pueden dañar al organismo. Además se comienzan a acumular mutaciones que
van mermando las capacidades fisiológicas de los individuos.

Desadaptación al Aumento en laa Expectativa de Vida.

El diseño de los seres vivos fue seleccionado naturalmente durante la
evolución para garantizar una sobrevivencia óptima hasta alcanzar la edad
reproductiva. Las condiciones actuales de vida, con mejores condiciones
higiénicas, medicina preventiva y curativa y desarrollos socio-económicos y
políticos han incrementado la expectativa de vida de manera que gran parte
de la población vive muchos años por encima de su fase reproductiva. El
envejecimiento no cumple una función ni para el individuo ni para la especie
y existe por ser ignorado por la selección natural.
El fundamento darwiniano del origen de las enfermedades relacionadas con la
edad es que rasgos genéticos que son benéficos durante la juventud se pueden
convertir en inconvenientes durante la vejez, cuando la presión de selección
ya ha perdido su importancia. Muchas enfermedades asociadas con el
envejecimiento tienen origen en la acción de genes que tienen efectos
benéficos en etapas de la vida juvenil.

ONTOGENIA Y LAS PRIMERAS FASES DE LA VIDA

Definición y Mecanismos.
Se puede definir este término como el desarrollo de un individuo desde la
fertilización hasta su muerte. Durante la ontogenia se llevan a cabo los siguientes
procesos que se describen a continuación: 1) decodificación de información, 2)
cambios epigenéticos, 3) maduración celular, 4) migración celular, 5) división y
6) muerte celular. Existen, además etapas en el desarrollo en las que acontecen
cambios morfológicos y funcionales rápidos en algunos órganos y en los que los
cambios en el ambiente pueden dar como consecuencias alteraciones
41
irreversibles en su función y favorecer una predisposición a desarrollar una
enfermedad. Estas etapas se conocen como ventanas críticas del desarrollo.
1) Decodificación de la información. Las instrucciones para que ocurra la
diferenciación durante la ontogenia se encuentran en el núcleo y en el
citoplasma. En el núcleo, la información está codificada en las secuencias
del ácido desoxirribonucléico (DNA) que constituyen los genes
estructurales y reguladores. A pesar de que en un organismo existen cientos
de tipos de células diferentes, todas ellas poseen el mismo genoma. Sus
diferencias se deben a que, durante el desarrollo y la diferenciación, se
encienden o expresan ciertos genes y se apagan o dejan de expresar otros.
Se ha dado mucha importancia, en tiempos recientes, a la influencia de la
información genética sobre el desarrollo de patologías en la edad adulta y
la información que se ha obtenido es irrefutable en cuanto a sus
consecuencias. No obstante, la influencia que juega el medio ambiente
sobre el desarrollo de estas mismas patologías en conjunto con la
genética se ha abordado de manera mucho menos consistente y los datos
al respecto son menos sólidos.
2) Cambios epigenéticos. Como se mencionó en el Capítulo 1 sección de Otras
Ideas Evolutivas: Lamarck y la epigenética, existe evidencia de que se pueden
inducir cambios persistentes en la estructura y función de los tejidos a
través de cambios en el ambiente los cuales actúan alterando la
regulación de la transcripción de los genes durante las etapas tempranas
del desarrollo. A estos cambios se les conoce como cambios
epigenéticos, y pueden programar desde etapas tempranas del desarrollo
un posible riesgo en la salud.
La regulación epigenética de la transcripción de los genes se basa en
cambios como metilación del DNA y modificaciones covalentes en las
histonas durante las etapas tempranas de la vida del individuo y no en
cambios en la secuencia de DNA. El epigenoma de una célula constituye
un historial de su ambiente durante el desarrollo. Cuando el ambiente
cambia durante nuestra vida y no es igual al ambiente en el que nos
desarrollamos, el riesgo de enfermedades aumenta.
Estos mecanismos se conocen como: “epigenéticos” y son heredables.
Hasta hace no mucho tiempo se pensaba que las enfermedades dependían
únicamente de la interacción entre los genes y el ambiente en el momento
actual o como consecuencia de la evolución. En la actualidad se sabe que
también la historia epigenética del individuo juega un papel importante.
(Figura 5.1).
El encendido y apagado de los genes en una célula se regula por los
complejos de transcripción que son combinaciones de señales que
provienen del medio y/o que son sintetizadas por la célula misma. Estos
complejos se unen al DNA cerca del gene que va a ser transcrito o
reprimido. Para que un gene de un organismo eucarionte (con un núcleo
42
 bien definido) se transcriba, se necesitan además de los factores de
transcripción, de otras proteínas que permiten al complejo ponerse en
contacto con el DNA. Estas proteínas son codificadas por regiones del
genoma conocidas como cajas homeóticas, cuya expresión depende a su
vez de otros complejos de transcripción. De esta manera, el encendido o
apagado de los genes en una célula depende de una cadena de reacciones
sucesivas, la cual se encuentra regulada por el medio ambiente y por la
célula misma.

Figura 5.1. Bases biológicas y mecanismos de adaptación al ambiente cambiante en

diferentes escalas temporales. El genoma de un individuo es producto de la selección
natural que ocurrió en ambientes ancestrales. Existen además adaptaciones durante el
desarrollo de acuerdo con el ambiente en la etapa temprana. Finalmente los
mecanismos homeostáticos reversibles son capaces de hacer frente a los cambios de
poca duración encontrándose limitados por las condiciones impuestas por la genética
y el desarrollo. Las condiciones actuales pueden no ser compatibles con la condición
fenotípica del individuo, haciéndolo más propenso a enfermedades.

El citoplasma guarda información a manera de concentraciones de iones,

de cantidad de vitelo y del tipo de proteínas en cada región de la
membrana. Estos factores difieren entre las distintas células desde etapas
tempranas del desarrollo ya que antes de la división del huevo fecundado
no hay duplicación de los componentes citoplasmáticos y por lo tanto, las
células hijas se quedan con citoplasma y membranas distintas. Estas
estructuras pueden formar parte de los complejos de transcripción que
regulan el encendido y el apagado de los genes. Como ejemplo de la gran
cantidad de información que se encuentra almacenada en el citoplasma
cabe recordar que en el erizo de mar, la sección meridiana de los
blastómeros da por resultado la formación de dos organismos hijos
completos, pues cada blastómera producto de esta división contiene toda la
43
 información para completar el proceso; en tanto que, la sección ecuatorial
separando el blastómero en su polo animal del vegetal no produce hijos
viables pues ciertas blastómeras carecen de la información para continuar
con el desarrollo. Si después de la sección ecuatorial de los blastómeros del
erizo se intercambian los micrómeros animales en la mitad vegetal y los
vegetales en la mitad animal, los organismos se desarrollan en larvas
completas, pues junto con los micrómeros se transfiere la información que
se requería para completar el desarrollo.
Otro ejemplo de la influencia de señales del citoplasma sobre la
diferenciación es que desde la etapa de formación de las primeras somitas
existen células determinadas con el objeto de constituir el corazón. Se ha
observado que si se dejan crecer estas células in vitro en un medio que
contiene una fracción enriquecida en ácido ribonucléico (RNA) de corazón
adulto, se induce la diferenciación temprana de las células cardíacas ya que
se les proporciona la información necesaria para adelantar su desarrollo.
Se ha empezado a utilizar el término en ingles “Developmental origins
of health and disease (DOHaD)” que en español se traduciría como
“Origen en el desarrollo de la salud y la enfermedad (¿”ODSE”?) y a
hablar de “epidemiología epigenética”.
3) Maduración celular. En la formación de un organismo, las células pasan en un
principio por un proceso de determinación celular en el que, aunque no se
observa ningún cambio morfológico, éstas se comprometen en una vía
específica de diferenciación. Aunque estas células determinadas sean
cambiadas a otra posición en el embrión van a diferenciarse hacia el tipo
celular con el cual se han comprometido. Como ejemplo de algunas de las
moléculas inductoras se puede recordar un factor que es secretado por el
labio dorsal del blastoporo en la gástrula. Esta es la etapa embrionaria
temprana formada por dos capas y una cavidad conocida como blastocele,
la cual se abre al exterior por el blastoporo. Este factor sensibiliza y
prediferencía las células que constituirán al sistema nervioso.
Una vez determinadas, las células entran en la etapa de diferenciación
propiamente dicha, donde se pueden ya reconocer unas en relación a otras.
Finalmente adquieren sus características adultas.
4) División celular. Desde el principio del desarrollo las células se multiplican,
pero lo hacen siempre de manera organizada, llevando a cada componente
del nuevo organismo a su forma y tamaño correspondientes. Algunas
consecuencias de las distintas tasas de división de las células en la
diferenciación que pueden servir como ejemplo, son los dobleces y
particiones del tubo cardíaco y del surco neural así como las ramificaciones
de los bronquios y bronquiolos pulmonares.
Las separaciones dentro del tubo cardíaco así como las ramificaciones del
árbol pulmonar se pueden formar por mecanismos pasivos en los que un
anillo del conducto se divide y crece más lentamente que las regiones
44
 laterales. Las divisiones entre las aurículas y el septo interventricular son
ejemplos de separaciones que se forman por este mecanismo.
Por otra parte, los dobleces del tubo cardíaco son resultado de la presión
que ejercen las células y el tejido conjuntivo que forman la matriz en contra
del tejido más superficial que constituye su pared. La matriz modifica su
volumen por división celular dependiendo de la concentración intracelular
de iones en las distintas porciones del tubo. A su vez, la capa de células de
la pared posee distintos grados de complianza o capacidad de distenderse
ante una cierta presión en las diferentes regiones. Esta se encuentra
regulada por la cantidad de miofibrillas que contienen las células y por la
rugosidad de la membrana celular.
En las regiones del tubo cardíaco en las que la pared tiene una complianza
elevada, un aumento en el volumen de la matriz se manifestará como un
aumento en la longitud del conducto. Si este aumento ocurre solamente en
uno de los lados del tubo al observarlo en un corte longitudinal, se
producirá un doblez.
Por el contrario, cuando la matriz de la pared cardíaca crece contra una
porción de la capa superficial con poca complianza, la matriz tenderá a
acumularse en el interior del tubo formando divisiones dentro de él. Las
separaciones entre las aurículas y los ventrículos y las separaciones del
bulbo cardíaco se forman por este mecanismo. Las divisiones se pueden
formar también por un mecanismo mixto que combina tanto el mecanismo
activo como el pasivo.
De manera similar, los dobleces del tubo neural se pueden producir por
diferentes tasas de mitosis en distintos puntos del tubo o por células que se
quedan fijas en un punto mientras sus vecinas migran, se multiplican o
siguen creciendo en otra dirección. Se han simulado algunos pasos de la
formación del sistema nervioso utilizando un tubo de hule al cual se jala
dejando porciones fijas en ciertos puntos y se han obtenido imágenes muy
similares a las que se observan en el desarrollo de los seres vivos.
5) Migración celular. Durante el desarrollo las células se desplazan de un punto
del organismo hacia otro. La dirección de la migración celular está
determinada por quimiotropismo, mecanotropismo o galvanotropismo. El
quimiotropismo ocurre cuando las células siguen gradientes de
concentración de ciertas moléculas y migran acercándose o alejándose.
Muchas moléculas inductoras de la diferenciación actúan simultáneamente
como agentes quimiotrópicos. Las células germinales que se ubican al
principio del desarrollo cerca del saco vitelino y posteriormente se
desplazan para invadir la gónada; encuentran su camino en este viaje
siguiendo gradientes de concentración de sustancias químicas.
El mecanotropismo ocurre cuando las células que migran van
reconociendo componentes de la superficie basal sobre la cual se
desplazan. Encontramos un ejemplo de mecanotropismo en la
45
 morfogénesis del corazón. Los cambios en la composición de la superficie
basal endodérmica y de la gelatina cardíaca secretada por los miocitos
determinan la migración de las células premiocárdicas y pre-endocárdicas.
La composición de la gelatina cardíaca se modifica durante el desarrollo.
En un principio está constituida por ácido hialurónico, condroitín y
condroitín sulfato bajo en sulfuro y poco a poco el condroitín sulfato
sulfurado el cual se convierte en su componente principal. Asimismo,
cambia la concentración de fibronectina y el tipo de colágena en la gelatina
cardíaca. Estas señales se alteran cuando las células que sirven como base
para la migración modifican su patrón de secreción, pero muchas veces,
son las células que migran las que modifican a su paso las señales del
medio. Otro ejemplo de señales mecanotrópicas lo constituyen los
"CAMs" (cell adhesion molecules), o moléculas de adhesión celular
contenidas en las membranas de las células nerviosas en proceso de
diferenciación. Se han descrito tres tipos distintos de CAMs: el L CAM, el
N CAM y el Ng CAM. Al principio del desarrollo del sistema nervioso se
manifiesta tanto el L como el N CAM, posteriormente se exhibe sólo el N
CAM y finalmente se expresa exclusivamente el Ng CAM. La expresión de
las distintas moléculas de adhesión determina la dirección de la migración
de las neuronas y del crecimiento del axón.
Otro ejemplo de migración dirigida por mecanotropismo es el
desplazamiento de las células germinales desde el saco vitelino hasta la
gónada. Aparentemente estas células buscan componentes en las
membranas de las células que tapizan el trayecto que deben seguir hasta su
destino.
El galvanotropismo ocurre cuando las células se desplazan siguiendo
campos eléctricos que son generados por acumulación de iones en otras
células. Como ejemplo de la participación de los campos eléctricos en la
ontogenia se sabe que el crecimiento del cono axónico de las neuronas
hacia una dirección determinada, podría estar regulado por campos
eléctricos.
6) Muerte celular. Durante la ontogenia ocurre la muerte celular tanto
programada o apoptosis como la necrolsis en la formación de los órganos,
en la adquisición de su funcionalidad y al fallecer el individuo.

Teoría de los Periodos Críticos o Vulnerables Durante el Desarrollo.

Basándose en estudios ontogenéticos en distintas especies de animales, se han
descrito la existencia de vulnerabilidad cerebral a factores teratogénicos como
una dieta deficiente o excedente de nutrientes, alcohol, drogas, estrés, etc., y
se ha introducido el término de “periodos críticos” del desarrollo
ampliándolo para otros órganos además del cerebro.
El concepto de “periodo crítico” postula cuatro características:

46
1. Se considera que abarca la etapa pre- y peri-natal. Aunque la pubertad,
por los grandes cambios asociados a la maduración hormonal, también
podría ser considerada como un “periodo crítico”.
2. Ocurre en un lapso de tiempo relativamente corto durante la secuencia
del desarrollo; pudiendo constar de horas, días semanas o meses,
dependiendo de la especia así como de su longevidad.
3. Cuando ocurre un estímulo endógeno o exógeno en este período, tiene
efectos a largo plazo en el desarrollo o vida subsecuente.
4. Este mismo estimulo tiene un efecto muy pequeño o no lo tiene cuando
termina el “periodo crítico”.

El concepto de “periodo crítico” comprende por tanto el tiempo que dura un

proceso de crecimiento y/o maduración de los sistemas u órganos y se va a
caracterizar por una taza elevada de crecimiento, división celular y apoptosis,
así como el periodo durante el cual se lleva a cabo el establecimiento de
funciones y valores de regulación de los órganos y sistemas.
Probablemente el ejemplo de ventana crítica más conocido sea el del
desarrollo del sistema nervioso bajo la influencia de hormonas tiroideas en la
infancia, el cual resulta en el desarrollo de cretinismo. Es conocido que un
recién nacido que carece de glándula tiroides puede tener aspecto y función
totalmente normales porque ha recibido hormona tiroidea de la madre
durante el desarrollo intrauterino; no obstante, unas semanas después del
nacimiento, sus movimientos se vuelven perezosos, y su desarrollo tanto
mental como físico se retrasa considerablemente. El tratamiento de estos
pacientes en cualquier etapa significa la reanudación de un crecimiento físico
normal; pero si no se lleva a cabo en los primeros meses de vida, el desarrollo
intelectual sufrirá retraso permanente. Probablemente esto se deba a que el
desarrollo físico de las neuronas del sistema nervioso central es muy rápido
durante el primer año de vida y cualquier retraso en este tiempo produce
trastornos considerables. Por lo anterior los primeros meses de vida se
consideran un período crítico del desarrollo del sistema nervioso, en el cual
existe una dependencia de las presencia de hormonas tiroideas.

ONTOGENIA Y ENVEJECIMIENTO
Corrientes y Teorías Acerca del Envejecimiento.
Corrientes. No sabemos como ocurre realmente el envejecimiento. No
obstante, existen varias teorías las cuales aclaran algunas de las incógnitas
alrededor de este tema e indican la pauta para futuros planteamientos. Las
teorías acerca del envejecimiento se agrupan bajo la corriente genética o
evolucionista. Debido a que el envejecimiento se manifiesta en un gran
número de alteraciones a diferentes niveles de organización biológica, es
probable que todas las teorías tengan algo de razón.
47
1) Corriente genética. La corriente genética supone que la longevidad está
determinada por factores genéticos, los cuales dictan el tiempo de vida
de la célula; por ejemplo, si tomamos fibroblastos de un feto podemos
ver que son capaces de dividirse 50 +/- 10 veces. Llegando el final del
periodo de proliferación tienden a detener su duplicación. Si por el
contrario tomamos fibroblastos de una persona de 40 años y los
mantenemos en iguales condiciones, se observa que detienen sus
divisiones después de unos 40 ciclos, y si tomamos los fibroblastos de
una persona de 80 años podemos observar que estos detendrán su
proliferación después de unas 30 divisiones.
El envejecimiento se encuentra influenciado por genes, los cuales,
distribuyen los recursos y esfuerzos invertidos ya sea en el
mantenimiento somático o en la reproducción. Como se explicó en el
Capítulo 1 sección Intercambios (tradeoffs) y alometría, en numerosas
ocasiones el favorecer un mejor mantenimiento somático disminuye la
eficiencia reproductiva y viceversa de manera tal que el organismo tiene
que decidir y aceptar un compromiso para distribuir los recursos de
acuerdo con la situación ambiental. Esta elección implica pagar un
precio por un beneficio y establecer un compromiso o intercambio. El
favorecer un mejor mantenimiento somático puede demorar el
envejecimiento pero probablemente disminuye la capacidad
reproductiva. En el humano se conocen vías reguladas por genes, las
cuales retardan el envejecimiento y que son similares a las de otros
organismos. La regulación de la transcripción de los genes de estas vías,
los tipos de alelos que expresan los individuos y la regulación por el
ambiente de la actividad de la vía pueden determinar la longevidad del
individuo (Figura 5.2). Algunos ejemplos de estas vías y de los genes que
intervienen en éllas algunas variantes de los genes de la apolipoproteína
E, 6 genes de vía insulina/IGF1 y la vía del gen SIR2 en respuesta al
estrés. Estas vías han sido asociadas con la longevidad en el humano.
La habilidad para influir en las decisiones de cuantos recursos y energía
se invierte en el mantenimiento somático y en la reproducción podrían
constituir una de las claves para mejorar las condiciones de salud durante
el envejecimiento. Asimismo, el estudio de los mecanismos protectores
de los genes que favorecen la longevidad pueden ofrecer acercamientos
farmacológicos para mejorar la salud durante el envejecimiento aunque
los efectos secundarios deberán se estudiados cuidadosamente.

48
Figura 5.2. La plasticidad en el proceso de envejecimiento. Los diferentes ambientes
determinan los recursos y energía que se destinan en vías que influyen en el
mantenimiento somático y la longevidad o en vías que favorecen la reproducción
temprana y una vida más corta.

2) Corriente evolucionista. La corriente evolucionista sugiere que el

envejecimiento es el resultado positivo o negativo de la evolución. Por
tanto, se pueden concebir dos razones posibles del envejecimiento: 1) la
involución senil de los individuos aumenta las posibilidades de
sobrevivir de los miembros más jóvenes de la especie 2) el
envejecimiento es un efecto secundario de otras características que
tienen efectos positivos que favorecen la adaptación del organismo a su
medio en otras etapas de la vida. La primera hipótesis postula que los
individuos envejecidos y enfermos no son inocuos para la especie, sino
perjudiciales puesto que ocupan el lugar de los sanos. La selección
natural asegura que la vida de los individuos viejos se reduzca a un límite
que proporcione las condiciones más favorables para la existencia
simultánea de un número elevado de individuos vigorosos. Sin embargo,
si no se envejeciera no habría necesidad de una sustitución de los
individuos envejecidos y enfermos ya que todos conservarían la vitalidad
de la juventud y esto daría las condiciones óptimas para la supervivencia
de la especie aunque se reduciría la variabilidad. La segunda hipótesis
supone que el envejecimiento es una consecuencia no planeada y sin
relevancia desde el punto de vista evolucionista de una adaptación
positiva al medio y a los genes que participan de esta manera se les
conoce como pleiotrópicos.

49
Teorías.
Son muchas las teorías que se manejan con respecto a los procesos que llevan
al envejecimiento; sin embargo no existe una que pueda resolver todas las
dudas que se tienen al respecto y nos proporcione una respuesta clara. Tal
vez, con el actual desarrollo de la biología molecular y los grandes avances de
la medicina y la tecnología podamos llegar a saber los detalles de este proceso
que no debe considerarse antinatural; por el contrario es un proceso
totalmente normal. Debemos tomar en cuenta que el envejecimiento es un
proceso del cual aunque no tenemos conciencia de su inicio, conocemos su
final: la muerte.
- Teoría de las mutaciones somáticas. Esta teoría establece que el envejecimiento
se debe a mutaciones aleatorias que ocurren en las células, como
resultado de la acción mutágenos químicos y/o agentes ionizantes. A
favor de esta idea tenemos el hecho de que los animales sometidos a
irradiación, normalmente presentan un acortamiento de su vida media.
En este sentido el periodo medio de vida de una especie podría estar
determinado por el tiempo que tardan sus miembros en sucumbir a dosis
letales de mutágenos.
Esta teoría no puede explicarnos porqué algunos mutágenos químicos
como el clorambucil y el metanosulfonato no siempre acortan la vida.
Tampoco explica porqué algunos animales, como la mosca de la fruta,
expuestos a altas dosis de radiación, viven más que los no tratados o
porqué muchas especies son bastantes resistentes a las radiaciones y sin
embargo viven poco tiempo, mientras que especies radiosensibles
presentan largas vidas.
- Teoría del uso o desgaste. Propone que las partes integrantes de los
organismos se desgastan debido simplemente al uso repetido. Esta teoría
supone que la actividad normal de las células conlleva a una serie de
desordenes. Así por ejemplo puede ocurrir un daño en el DNA o en
otros sistemas enzimáticos como consecuencias de la acción de radicales
libres, de un aumento de la temperatura.
Esta teoría permite explicar porqué los órganos adultos sufren una
degeneración gradual con la edad. Sin embargo es demasiado simplista al
intentar igualar el desgaste biológico y físico. En este sentido podemos
encontrar ejemplos en los que el uso repetido no solamente no deteriora
las células y los organismos, sino por el contrario, los fortalece. El
mantenimiento de una cierta actividad mental tiene un efecto favorable
sobre las funciones cognitivas en los sujetos de edad.
- Teoría de la acumulación catastrófica de errores. Sugiere que la senescencia
tisular es el resultado de la acumulación catastrófica de errores que se
autopropagan en la maquinaria biosintética de las células. Se producen
alteraciones en la biosíntesis de proteínas; ya sea durante la transcripción
del DNA o durante la traducción del mensaje de los mRNA. Esta teoría
50
 no permite explicar como las células de las líneas germinales e incluso
células somáticas ordinarias mantenidas en condiciones adecuadas son
capaces de proliferar indefinidamente.
Las investigaciones más recientes sugieren que aunque ocurran
alteraciones en la síntesis de proteínas, no existe un fallo en la fidelidad
del proceso de transmisión de la información, sino más bien, una
disminución del aporte de energía (en forma de ATP) necesario para la
síntesis.
- Teoría de la regulación genética del envejecimiento. Propone que el mecanismo
del envejecimiento es análogo al de la diferenciación y desarrollo. La
regulación genética del desarrollo esta ampliamente aceptada y de
acuerdo con ella la diferenciación celular ocurre por la expresión
secuencial de diferentes genes. Por otro lado, la vida media de cada
especie parece estar determinada genéticamente.
Esta teoría del control genético de la longevidad no es totalmente
aceptada. Hasta ahora no se han encontrado (aunque se han buscado
exhaustivamente) genes que controlen específicamente la duración de la
vida, sin embargo es bien conocido que un buen número de células
tumorales o aquellas en las que se introduce un oncógeno viral o celular
son inmortales. No obstante se conocen genes que permiten distribuir
más recursos al mantenimiento somático o a la reproducción y se sabe
que algunos de los que favorecen el mantenimiento somático pueden
tener como efecto un alargamiento de la vida.
Esta hipótesis también mantiene que el envejecimiento es una
consecuencia propia de la diferenciación, ligada a la acumulación durante
la evolución de genes deletéreos de acción tardía, que provocarían la
desconexión irreversible de los procesos de síntesis. De esta forma, la
limitación de la vida puede ser, en sí misma, una adaptación al medio
ambiente, que da el organismo un mecanismo destructor en forma de
genes autodestructores o de genes desconectores de los procesos de
síntesis y que constituye una fase más del desarrollo: morfogénesis y
diferenciación, madurez, y envejecimiento, todos ellos codificados
genéticamente. En este sentido, la fusión de células jóvenes, con viejas,
formando células heterocariotas, o la inyección a células jóvenes de RNA
mensajero procedente de células viejas, frena su disposición para la
mitosis, inhibiendo la síntesis de DNA en los núcleos jóvenes. Este
efecto se debe a un factor que difunde de las células viejas y que parece
ser la misma proteína que previene a las células de entrar en nuevos ciclos
mitóticos. A su vez, el análisis del DNA de los fibroblastos viejos ha
puesto en evidencia que los genes senescentes muestran algunos cambios
como metilaciones, reorganizaciones o amplificaciones. En todo este
proceso podrían participar la activación de oncogenes o la inactivación de
antioncogenes.
51
 Se ha postulado que existen genes pleiotrópicos cuya expresión ayuda a la
sobrevida y reproducción del organismo en etapas tempranas de la vida
pero su presencia y expresión en las etapas tardías favorece al
envejecimiento.
- Teoría de los radicales libres. Los datos experimentales parecen sugerir (al
menos en drosophila y nemátodos) que el aumento en la duración de la
vida se relaciona con una cierta depresión del metabolismo. Esto apoya
las ideas sobre el papel desorganizador que juegan los radicales de
oxígeno que se liberan durante la respiración mitondrial. En condiciones
normales, la cadena respiratoria mitocondrial produce la mayor parte de
los radicales libres de oxígeno, los cuales son eficientemente reducidos
por los antioxidantes de reserva en los organismos.
Aproximadamente el 1% del oxígeno utilizado en las mitocondrias es
transformado en radicales superóxido (O2-), de forma que
aproximadamente se producen 107 moléculas de O2- por mitocondria y
día. Este radical es altamente tóxico y aunque es detoxificado por la
enzima mitocondrial superoxido dismutasa, este mecanismo no es
perfecto puesto que produce H2O2. A su vez el H2O2 (que no es
totalmente eliminada por la catalasa y las peroxidasas intramitocondriales)
reacciona con los radicales superóxido para producir hidroxilo (OH-).
Este hidroxilo, junto a las moléculas de O2- (también liberadas en la
cadena respiratoria) puede llegar a producir la preroxidación de los
lípidos de las membranas. La peroxidación de las membranas células,
causa alteraciones en la fluidez de las membranas, lo cual conlleva a
alteraciones en la función celular. Las membranas mitocondriales también
se peroxidan y el proceso induce alteraciones en la función de estos
organelos. El papel del estrés oxidativo se tratará más ampliamente en el
Capítulo 9.
- Teoría de la pérdida o inactivación del DNA nuclear o mitocondrial. Existe la
posibilidad de que, aunque no se produzcan errores o mutaciones en los
mecanismos de información genética, con el paso del tiempo se alteren
moléculas del DNA nuclear a causa de reacciones no programadas que
conduzcan a su inactivación. Sin embargo, los datos experimentales no
apoyan esta hipótesis, ya que las propiedades físico-químicas del DNA
nuclear parecen ser idénticas en las células de los animales jóvenes y
viejos.
Otros grupos de autores mantienen que no es el genoma nuclear sino el
mitocondrial el blanco inicial de la desorganización que ocurre durante el
proceso del envejecimiento. La especial vulnerabilidad del DNA
mitocondrial (que conlleva a su total desaparición en algunos tipos de
células) se debe fundamentalmente a la localización del DNA
mitocondrial en las proximidades de la membrana mitocndrial interna,
donde se liberan grandes cantidades de peróxidos reactivos o a que el
52
 DNA mitocondrial no posee ni histonas ni mecanismos de reparación
con el DNA nuclear.
Por observaciones en ratones mutantes que carecen de la forma
mitocondrial de la superóxido dismutasa-2 se ha demostrado la gran
dependencia del cerebro y del corazón de la función mitocondrial óptima.
De igual forma los mutantes para el translocador de adenin nucleótidos
mitocondriales han hecho evidente la relación entre el estrés oxidativo y
las mutaciones en el DNA mitocondrial. Tales cambios aparecen en
varias especies, incluyendo el humano.
- Teoría de la restricción calórica. Esta teoría postula que el envejecimiento es
producido por efecto del metabolismo y que si se disminuye el
metabolismo, esto llevará a prolongar la vida. Por otro lado el exceso de
algunos nutrientes como la glucosa lleva a la glucosilación de proteínas
dentro de la célula y en el tejido extracelular, lo cual disminuye su
funcionalidad.
- Teoría integradora: desgaste metabólico, diferenciación celular y radicales libres. Uno
de los conceptos clásicos sobre las causas del envejecimiento es la teoría
del desgaste de las células somáticas como consecuencia de su trabajo
fisiológico. Una versión más moderna, expresada en lenguaje bioquímico,
es la teoría de la toxicidad residual del oxígeno según la cual el
envejecimiento tiene lugar a una ligera insuficiencia de las defensas contra
la toxicidad del oxígeno y los radicales libres. Se ha propuesto también
que la intensidad del metabolismo aeróbico controla el ritmo de la
desorganización senil, lo cual concuerda con la observación de que en las
células viejas disminuyen las mitocondrias (las cuales son los organelos
donde se liberan la mayor parte de los radicales libres de oxígeno).
Un fallo en las teorías sobre el oxígeno y las radicales libres, tal y como
fueron enunciadas originalmente, es que no explican como las
espermatogonias del tejido testicular y las células de las criptas de
Lieberkhún del intestino evitan el ataque de los radicales libre y gozan de
aparente inmortalidad. Además los radicales libres no siempre son
nocivos, sino que desempeñan un importante papel biológico en
procesos tales como la detoxificación microsomal y la fagocitosis.

Conclusión.
- La desadaptación al ambiente y al aumento en la expectativa de vida
predisponen a enfermedades ya que nuestro organismo se adquirió por
selección natural, la cual es eficiente hasta la edad reproductiva.
- Desde las etapas tempranas del desarrollo el ambiente determina la
adaptación al medio y predispone a enfermedades durante el
envejecimiento.
- La desadaptación al aumento en la expectativa de vida se debe a
compromisos adoptados durante nuestra vida los cuales favorecían la
53
 inversión de recursos y energía a vías reguladas por genes que favorecían
la reproducción y mermaban el mantenimiento somático.
- La habilidad para influir en las decisiones de cuantos recursos y energía se
invierten en el mantenimiento somático durante el desarrollo podría ser
una de las claves para mejorar nuestras condiciones de salud durante el
envejecimiento.
- El estudio de los mecanismos protectores de las vías protectoras del
mantenimiento somático, las cuales se encuentran reguladas por genes,
pueden ofrecer acercamientos farmacológicos para mejorar la salud
durante el envejecimiento siempre y cuando se sea cuidadoso con los
efectos secundarios de los cambios provocados por la manipulación.

Lectura Recomendada.
Mecanismos en la ontogenia y Epigenética
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55
 CAPITULO 6
ONTOGENIA Y FILOGENIA DEL CORAZÓN Y DEL SISTEMA
CIRCULATORIO.
Verónica Guarner

Introducción.
El punto de vista evolutivo da sentido a los todos los eventos en biología. La
medicina evolutiva o darwiniana propone que las enfermedades
contemporáneas resultan de la incompatibilidad entre las condiciones bajo las
cuales las presiones evolutivas modificaron nuestra carga genética y el estilo
de vida y dieta en los que vivimos actualmente incluyendo el incremento en la
expectativa de vida. Un rasgo evolutivo expresa un polimorfismo genético
que mejora la adaptación al medio y necesita de millones de años para
volverse funcional. Los cambios en el sistema cardiovascular a través de la
evolución de los organismos y su reflejo en el desarrollo embrionario de los
mamíferos son el tema de este capítulo. La medicina evolutiva propone la
desadaptación de las características adquiridas durante estos procesos
evolutivos producida por los cambios en el estilo de vida humano, los cuales
han sido muy rápidos respecto al tiempo de adaptación durante la evolución.
En este capítulo se analiza la ontogenia y la filogenia del corazón y del sistema
circulatorio. La intención que se persigue no es de presentar un estudio
detallado y completo de estos dos aspectos, sino más bien presentar una
panorámica general que siente las bases para discutir el posible paralelismo
entre el desarrollo embrionario y la evolución con respecto a este sistema.
Aunque la medicina evolutiva tiene como marco de estudio la desadaptación al
ambiente y hábitos modernos, es importante conocer la ontogenia y la filogenia
de los sistemas ya que esto nos proporciona el conocimiento de las
características evolutivas actuales que en su momento se encontraron bien
adaptadas pero que en este momento, por la velocidad de los cambios en el
ambiente, hacen que los organismos no sean óptimos para sobrevivir en estas
nuevas condiciones.

Punto de Vista Histórico del Paralelismo entre la Ontogenia y la

Filogenia.
Se puede definir la ontogenia como el desarrollo de un individuo desde la
fertilización hasta su muerte; en tanto que, la filogenia es la evolución de los
diferentes tipos de organismos, desde los unicelulares hasta los humanos,
durante la historia de nuestro planeta. La idea que existe un paralelismo entre
la ontogenia y la filogenia parte de Aristóteles. Este pensador veía un
aumento en el grado de perfección tanto en la evolución como en la
ontogenia. Proponía que eran mismas almas las que invadían al embrión y a
los distintos organismos durante la evolución.

56
En el siglo XIX surge el movimiento de los filósofos y escritores de la
naturaleza quienes proponen que hay una sola tendencia de desarrollo
universal o que se presentan pocas veredas para llegar a desarrollar la
complejidad a partir de un ser simple. A Mediados del siglo XIX aparece
Ernst Haeckel quien postula que la ontogenia recapitula a la filogenia.
Afirmaba que se podía trazar la filogenia de un organismo estudiando su
ontogenia. Sus postulados se volvieron un sistema de trabajo y para explicar
la recapitulación proponía un mecanismo activo que consistía en la adición
terminal de caracteres conforme avanza el desarrollo y la aceleración o
condensación del proceso de adquisición de estos nuevos rasgos. Haeckel
nunca intento probar experimentalmente los mecanismo que producían la
recapitulación sino que simplemente utilizo su postulado como dogma y a
partir de el trazo de arboles filogenéticos.
Poco a poco comienzan a acumularse gran cantidad de evidencias en contra
de los mecanismos propuestos por Haeckel para explicar la teoría de la
recapitulación. La recapitulación cayó al pasar de moda como acercamiento
experimental. Surgió la embriología descriptiva con un enfoque mecano
estructuralista y surgió la embriología experimental. Los resultados de estas
disciplinas y el redescubrimiento de las leyes de Mendel invalidaron los
mecanismos de la ley biogénetica.
En forma paralela con la caída de la teoría de la recapitulación, el termino
evolución cambio de significado. En un principio este se refería al
desdoblamiento de partes que existen antes en forma compacta. A partir de
Darwin y de las discusiones acerca de la recapitulación de la filogenia durante
la ontogenia apareció el significado moderno de evolución, que es un cambio
en la organización de cualquier tipo de eventos conectados en serie.
El estudio del surgimiento y la caída de la teoría de la recapitulación de
Haeckel nos recuerda que el mecanismo que hace que la ciencia avance no es
la acumulación de evidencia a favor o en contra de un paradigma sino el
surgimiento de un nuevo marco de referencia.
En cuanto a los mecanismos actualmente aceptados que pudieran producir
paralelismo entre la ontogenia y la filogenia se pueden mencionar:
1) Introducción de nuevos caracteres.
2) Cambio temporal en los eventos del desarrollo conocido como
heterocronia acelerando o retrasando la maduración sexual respecto a la
somática.

ONTOGENIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Angiogenesis.
La formación de vasos sanguíneos comienza en el mesodermo
extraembionario del saco vitelino. Células mesenquimatosas conocidas como
angioblastos se agrupan para formar masas aisladas conocidas como islotes
sanguíneos, dentro de los cuales aparecen espacios y se forman cuerdas. Los
57
angioblastos se disponen alrededor de la cavidad constituyendo el endotelio
primitivo. Los vasos, asilados en un principios, se fusionan para formar redes
de conductos (Figura 6.1), asimismo las células mesenquimatosas que rodean
a los vasos forman tejidos muscular y conectivo. El plasma primitivo y las
células sanguíneas se originan a partir de células endoteliales al mismo tiempo
que se desarrollan los vasos, primero en el saco vitelino, inmediatamente en la
alantoides y posteriormente en el hígado, bazo, medula ósea y ganglios
linfáticos.

Figura 6.1. Esquema del sistema cardiovascular primitivo en el que se muestra la

localización de los tubos cardiacos primitivos. Cada conducto cardiaco se continúa
por una aorta dorsal que se ramifica en las arterias vitelinas, las arterias umbilicales y
las arterias intersegmentarias dorsales. La sangre regresa al corazón por las venas
cardinales anteriores, las venas vitelinas y la vena umbilical.

Morfogénesis del Corazón.

Durante el período embrionario la víscera cardiaca se origina del mesénquima
esplácnico ventral que forma dos cordones cardiacos. Estos adquieren luz en
su interior para constituir los tubos endocárdicos, los cuales se fusionan
comenzando por la parte craneal para originar un solo canal endocardial
medio. Este conducto se alarga desarrollando dilataciones así como
constricciones que van a constituir: el saco aórtico, el tronco arterioso, el
bulbo cardiaco, el ventrículo, la aurícula y el seno venoso. El bulbo cardiaco y
el ventrículo crecen haciendo que el tubo cardiaco se doble sobre si mismo y
constituya el asa bulboventricular que tiene forma de “U”. La aurícula y el
seno venoso se sitúan en posición dorsal al bulbo cardiaco, tronco arterioso y
ventrículo (Figura 6.2).

58
Figura 6.2. Desarrollo temprano del corazón. Los tubos cardiacos se fusionan y
forman un tubo único en el que se distinguen la aurícula, el ventrículo, el bulbo
cardiaco y el tronco arterioso. El tubo se dobla, aparecen los cordones endocardicos
que separan la aurícula del ventrículo y comienza a formarse el septo interventricular.
Se forman los septos primarios y secundarios que separan a las aurículas. Se
constituye el tabique aortopulmonar que se fusiona con el septo interventricular y los
cojines endocárdicos quedando la aorta en el ventrículo izquierdo y la arteria
pulmonar en el derecho.

A la altura de la constricción que separa las aurículas de los ventrículos se

forman engrosamientos de tejido subendocardico que crecen y se fusionan
constituyendo los cojines endocardicos (Figura 6.2). La separación de las
aurículas se origina a partir de una membrana o septum primario, la cual crece
desde la pared dorsocranel hacia los cojines endocardicos. Esta membrana no
llega a cerrarse completamente, dejando una apertura entre su borde inferior y
los cojines adyacentes, conocida como el foramen primario. Pronto aparecen
perforaciones en la parte central y superior del septum que forman una pared
incompleta cubriendo parcialmente al orificio oval (Figura 6.2). En un
principio el seno venoso se abre en el centro de la aurícula derecha y poco a
poco se va incorporando a ella. Su cuerno izquierdo formara el seno
coronario. La mayor parte de la aurícula izquierda se deriva de la primitiva
vena pulmonar, la cual se reabsorbe y sus ramificaciones constituyen las venas
pulmonares.
El tabique interventricular se desarrolla simultáneamente con el interauricular
y con la división del bulbo cardiaco al moldearse el tabique aortopulmonar. El
reborde interventricular se inicia como un pliegue muscular que crece desde
el ápice en el piso del ventrículo primitivo hacia los cojines endocárdicos
(Figuras 6.2 y 6.1). La separación del bulbo cardiaco se produce por
59
engrosamientos del tejido subendocardico que forman los rebordes bulbares.
Estos toman una orientación espiral y al fusionarse configuran el tabique
aortopulmonar que se interpone entre la aorta y la arteria pulmonar (Figura
6.2). Inicialmente existe un orificio entre el borde libre del tabique
interventricular y los cojines endocárdicos. Este orificio se cierra por fusión
de los rebordes bulbares, los cojines endocárdicos y el tabique
interventricular. Después del cierre del orificio, el tronco pulmonar se
comunica con el ventrículo derecho y la aorta con el izquierdo. El bulbo
cardiaco se incorpora de manera gradual a las paredes del ventrículo.
Las válvulas semilunares y auriculoventriculares se desarrollan a partir de
rebordes de tejido subendocardico a nivel de la aorta, del tronco pulmonar y
del tejido que rodea los conductos auriculoventriculares. Estos rebordes se
perforan y llegan a constituir tres valvas de pared delgada.
Entre los mecanismos importantes que intervienen en la morfogénesis del
corazón se pueden señalar, los cambios en el volumen de la matriz de
distintas porciones del tubo cardiaco que ejercen presión contra la pared del
mismo, la cual presenta variaciones en su grado de complianza (capacidad de
distención frente a una presión). El volumen de la matriz se modifica al
alterarse cualquiera de los siguientes factores: la tasa mitótica de las células, la
diferente adhesión de estas unidades al migrar hacia las distintas porciones de
la víscera cardiaca, la muerte celular, las variaciones en la tasa y en la
distribución tempral y geográfica de la actividad secretora y por ultimo del
grado de hidratación de material conjuntivo.
Por otro lado las presiones hemodinámicas también participan en el proceso
de la morfogénesis del corazón. Se ha postulado que la forma espiral que
toma la división del bulbo cardiaco es consecuencia de las turbulencias en la
sangre.

Celularidad y Desarrollo Histológico.

En contraste con el músculo esquelético, el músculo cardiaco conserva su
actividad mitótica después del nacimiento aunque esta va disminuyendo a
valores muy bajos. Durante las fases iniciales, el crecimiento es producto de
esta actividad mitótica (hiperplasia) y las células son de reducido tamaño.
Poco a poco, las células aumentan de dimensión por lo que el corazón
comienza a crecer por hipertrofia celular. Al aumentar el tamaño de las
células, disminuye la densidad de núcleos al igual que la cantidad de
membrana citoplasmática. Por el contrario, se acrecientan la cantidad de
retículo sarcoplásmico y de discos intercalados transversos, en tanto que
disminuye el número de contactos laterales entre las células. La cifra de
mitocondrias aumenta durante el desarrollo al igual que las crestas
mitocondriales.
A lo largo del desarrollo, se incrementa la masa contráctil del corazón. En los
fetos constituye sólo el 30% del peso de la víscera en contraste con el 60%
60
que comprende en el adulto. No sólo aumenta la cantidad de miofibrillas,
sino que se modifica su ordenamiento y el tipo de subunidades que las
forman.
La pared ventricular del corazón se construye con células de origen
mesodérmico. Algunas de ellas forman el endocardio, el cual se organiza
como si fuera una capa de epitelio, mientras otras migran hacia el exterior de
este estrato secretando una matriz de colágena que constituye el manto
mioepicárdico, matriz o gelatina cardiaca. En esta estructura se distingue una
capa esponjosa formada por cordones de mioblastos, así como una lámina
epicárdica y pericárdica constituida de células mesoteliales. El endocardio
crece hacia la capa esponjosa de la gelatina cardiaca formando cuerdas de
miocardio investidas por endocardio, las cuales se aíslan y adoptan una
orientación radial. El ventrículo se compacta, pero subsisten algunas de estas
trabéculas que van a constituir los músculos papilares. Posteriormente el
corazón es invadido por otros grupos celulares heterogéneos para quedar
finalmente constituido por: los miocitos, los fibroblastos, las células
endoteliales, las nerviosas y los fagocitos.
Conforme se desarrollan las cámaras del corazón crece una capa de tejido
conjuntivo desde el epicardio, la cual separa las aurículas de los ventrículos
excepto en el caso de algunas fibras que forman los nodos y los haces del
sistema de conducción. Estas fibras constituyen el nodo sinoaruricular, el
aurículo-ventricular y los haces ventriculares inervándose inmediatamente en
abundancia. El nodo sinoauricular se encuentra originalmente en el seno
venoso y se incorpora con este a la pared de la aurícula derecha para situarse
en el punto donde la vena cava entra en la aurícula. Los elementos de
conducción se encuentran separados entre si por tejido conjuntivo laxo y
existen numerosas conexiones entre el músculo y el tejido de conducción.
Poco a poco ocurre reabsorción celular y aparece tejido conjuntivo rico en
colágena, adquiriendo la apariencia del tejido conducción adulto.

Desarrollo de la Excitabilidad y de la Actividad Eléctrica del Corazón.

Al principio del periodo embrionario, la excitabilidad de las células cardiacas
se encuentra deprimida debido a que tienen un potencial de reposo
disminuido. Esto se debe a que la permeabilidad al potasio es baja, mientras
que la permeabilidad de sodio es similar a la de los corazones adultos,
existiendo un exceso de cargas positivas intracelulares con respecto a la
víscera madura. Asimismo, la actividad de la bomba de sodio y potasio es baja
en las etapas iníciales y aumenta con la edad (Figura 6.3).

61
 V
O
L
T
A
G
E

Tiempo
Figura 6.3. Evolución ontogénica del electromiograma en las células ventriculares.

En el adulto, el potencial de acción cardiaco, a diferencia del nervioso

presenta, después de la fase de depolarización, una meseta en la que penetra
calcio a la célula haciendo que la duración del mismo se prolongue. La etapa
de despolarización en los corazones embrionarios resulta lenta, su magnitud
es reducida y sus potenciales carecen de la meseta. Se han descrito dos
mecanismos distintos para explicar la tardada despolarización al inicio del
desarrollo en diferentes grupos de organismos. En las aves, se debe a entrada
de sodio a la célula a través de canales lentos que a diferencia de los del adulto
no son sensibles al fármaco conocido como tetrodotoxina. Posteriormente
coexisten estos canales y los rápidos de sodio para finalmente predominar
los últimos. Se desconoce si los canales rápidos de sodio no existen en la
membrana de los miocitos de las aves al inicio del desarrollo o si se
encuentran inactivados por el potencial de reposo disminuido. En contraste,
los potenciales lentos en la rata son consecuencia de la entrada de calcio a las
células a través de canales que pueden bloquearse por sustancias como el
cobalto y el manganeso. Posteriormente, los potenciales dependen tanto de
canales rápidos de sodio como de poros de calcio y finalmente predominan
los primeros. El cambio de una fase de desvalorización rápida a una lenta
hace que la duración del potencial de acción disminuya en los primeros días
del desarrollo, pero después esta vuelve a aumentar al aparecer la fase de la
meseta.

62
Inicialmente, el automatismo ocurre en todas las células cardiacas y es de baja
frecuencia, posteriormente se restringe exclusivamente a las células del tejido
de conducción y la frecuencia aumenta incluso a valores mayores que en el
adulto. Inicialmente, la aurícula primitiva actúa como marcapaso pero poco a
poco el seno venoso toma esta función y se incorpora a la aurícula derecha.
Los cambios en el automatismo son paralelos a las modificaciones en la
permeabilidad al potasio y podrían estar relacionados con el equilibrio
energético de la célula (sus niveles de ATP y ADP). En los organismos
adultos de diferentes especies existe una relación inversa entre el peso de los
individuos y la frecuencia cardiaca; el corazón de un ratón late mucho más
rápido que el de un elefante. Sin embargo, aunque el peso corporal aumenta
durante el desarrollo, sólo en las especies de talla grande la frecuencia cardiaca
tiende a disminuir. Por el contrario, en las especies de pequeñas dimensiones
como la rata, esta aumenta durante la ontogenia.
Tanto los cambios en excitabilidad, como las modificaciones en el potencial
de acción ocurren primero en el tejido ventricular y luego en las aurículas. En
el tejido de conducción persisten muchas de las características embrionarias
hasta la edad adulta, como por ejemplo, el que la despolarización del
potencial de acción en este tejido continúe siendo dependiente de calcio y
carezca de meseta.

Desarrollo de la Actividad Mecánica del Corazón.

La actividad mecánica y contráctil de la víscera cardiaca se inicia temprano en
el desarrollo. En las especies altriciales (organismos inmaduros en el
momento del nacimiento) el corazón comienza a latir relativamente tarde; en
tanto que en las especies precoces, el latido aparece mas temprano. En el
humano, el corazón comienza a latir cuando ha transcurrido
aproximadamente el 8% del periodo de gestación.
Las características contráctiles del corazón de penden de: la concentración de
miofibrillas y su grado de ordenamiento, la composición de las proteínas
reguladoras (miosinas VI, V2 y V3) y del grado de desarrollo de retículo
sarcoplásmatico y los túbulos T. Los cambios en estos componentes celulares
se describieron en la sección de celularidad.
Como consecuencia de los cambios en las estructuras contráctiles, la tensión
que generan las fibras del corazón a distintas longitudes es menor en el tejido
fetal que en el adulto. Asimismo, la fuerza que desarrollan bandas aisladas de
tejido cardiaco durante una contracción provocada por su estimulación
eléctrica, tiende a aumentar con la edad al igual que la velocidad de
acortamiento.
La capacidad del corazón para generar mayor fuerza de contracción, al
encontrarse mas distendido por un incremento en el volumen de sangre que
lo llena de final de la diástole, es lo que se representa en las curvas de función
ventricular. Esta respuesta se encuentra disminuida en los fetos por la baja
63
contractilidad cardiaca. Después del nacimiento aunque la contractilidad
aumenta, no existe una reserva de volumen sanguíneo para distender en
mayor grado a la víscera. Esto es debido a que todo el líquido esta siendo
impulsado para cubrir la alta demanda de nutrientes. Hasta después del
periodo neonatal, se manifiesta la curva de función ventricular característica
del adulto.
En el embrión, el corazón tubular genera una presión arterial de apenas 1 a 2
mm de mercurio y esta aumenta durante el desarrollo hasta alcanzar hacia el
final de la gestación aproximadamente la mitad de la presión del adulto. El
gasto cardiaco en los fetos es la suma del gasto combinado de los dos
ventrículos ya que ambos impulsan la sangre a todos los órganos y a la
placenta, funcionando como un sistema en paralelo. Esto contrasta con el
funcionamiento en serie de los dos ventrículos en el corazón adulto.

Cambios en el Metabolismo.
A diferencia del músculo esquelético fetal, el cardiaco tiene una demanda de
energía mayor que la del adulto. A pesar de ello, su consumo de oxigeno
resulta bajo y aumenta bruscamente después del nacimiento a valores incluso
superiores a los del adulto, implicando que su funcionamiento es en gran
parte anaerobio durante la vida intrauterina. Del oxigeno consumido por el
corazón fetal, el 20% es utilizado en el metabolismo basal del órgano y el
desarrollo de la actividad eléctrica, en tanto que el 80% restante es utilizado
en el función de bombeo. Por otra parte, prácticamente la totalidad del
consumo de oxigeno se puede atribuir a la oxidación de carbohidratos y el
órgano no consume lípidos. Esto contrasta con el metabolismo de la víscera
adulta en la que el consumo de carbohidratos resulta responsable de sólo el
35% del gasto de oxigeno y los lípidos del 65% restante.
La permeabilidad a la glucosa de la membrana de los miocitos embrionarios
es mayor que la de los adultos y el azúcar entra por la difusión simple,
encontrándose su transporte exclusivamente limitado por la tasa de
utilización. Mas tarde, la glucosa atraviesa la membrana por difusión facilitada
y es en este momento, cuando el traslado comienza a ser regulado por
hormonas como la insulina. En el corazón adulto, la presencia y el
metabolismo de los ácidos grasos disminuye el transporte y la utilización
como sustrato energético de la glucosa.
Las actividades de las enzimas de la vía glucolitica en el corazón fetal son
comparables a las de la víscera adulta y cambian poco durante el desarrollo.
El porcentaje de flujo glucolítico convertido a lactato es más elevado y tiende
a disminuir en la mayoría de las especies aunque existe gran variación
sabiéndose por ejemplo, que los porcinos consumen el lactato en vez de
producirlo.
Por otra parte, la actividad de las enzimas del ciclo de Krebs y la cadena
respiratoria se encuentran deprimidas durante la gestación y se incrementa
64
conforme avanza el desarrollo. La vía de las pentosas se encuentra muy activa
sobre todo en las fases de proliferación celular. Existe deficiencia en la
oxidación de los lípidos ya que las sustancias que sirven para introducirlos a la
mitocondria conocida como la carnitina y la carnitina palmitil transferasa no
se encuentran activas.
En el período fetal, la síntesis de glucógeno en el corazón es elevada. Las
reservas de carbohidratos descienden hacia la mitad de la gestación en las
especies precoces que alcanzan un alto grado de madurez antes del
nacimiento. No obstante, en las especies altariciales cuyos recién nacidos son
muy inmaduros, el contenido de glucógeno en el corazón y otros órganos
continua elevado hasta el momento del nacimiento.
La resistencia a la hipoxia es mucho mayor en los corazones fetales y
neonatales que en los adultos, debido a que durante la vida intrauterina, los
organismos se desarrollan en un ambiente con poco oxigeno, ya que este les
llega por difusión simple siguiendo los gradientes de concentración que van
disminuyendo hasta llegar a ellos. La sensibilidad del corazón fetal a la
hipoxia se incrementa durante el desarrollo. Esta condición disminuye la
capacidad de las vísceras cardiacas para generar tensión en la etapa postnatal
cuando las reservas de glucógeno son pobres y su efecto puede
contrarrestarse parcialmente por aumentos en la concentración de glucosa.

Desarrollo de la Regulación de la Actividad Cardiovascular.

La regulación miocardiaca depende del crecimiento de su inervación, de la
aparición de receptores postsinápticos y de la maduración de los mecanismos
intracelulares, los cuales permiten dar una respuesta a la interacción
transmisor-receptor. Estos tres eventos ocurren de manera independiente
durante el desarrollo embrionario y fetal.
La inervación del corazón aparece relativamente tarde a lo largo de la
ontogenia. En la rata, llega alrededor del momento del nacimiento y durante
la primera semana postnatal precediendo las ramas vagales a las simpáticas.
Las fibras nerviosas aparecen primero en la región sinoatrial y progresan hacia
la aurícula izquierda, las bases de los ventrículos, el cuerpo ventricular
derecho y el ápice. La inervación coronaria avanza más rápidamente que el
resto del miocardio.
El surgimiento de los receptores precede a la inervación. Las moléculas que
reciben la información del sistema simpático conocidas como receptores alfa
y beta adrenérgicos, están presentes desde temprano en la ontogenia y su
aparición precede a la de los receptores que capturan las señales vagales, a los
que denominamos colinérgicos.
La maduración de los mecanismos intramembranales que median la respuesta
a la interacción del neurotransmisor con el receptor no sucede
simultáneamente con la expresión de los receptores. Las proteínas
transductoras (proteínas G) y las que se encargan de la síntesis de los
65
segundos mensajeros intracelulares tienen su patrón propio de maduración.
La evidencia mas clara de esta disociación se observa con la estimulación de
los receptores alfa adrenérgicos en distintas etapas del desarrollo cardiaco. En
un principio su efecto es un aumento en la frecuencia y la fuerza del corazón.
Al llegar la inervación su consecuencia se transforma a una disminución. El
cambio se ha asociado con la incorporación de la proteína transductora
inhibitoria (proteína Gi), la cual interviene en el paso de la información entre
el complejo receptor- neurotransmisor y las enzimas encargadas de la síntesis
del segundo mensajero.

Circulación Fetal.
La circulación fetal difiere de la del adulto en que el flujo de sangre de los
corazones derecho e izquierdo se suma para irrigar a todo el organismo y a la
placenta. Esto se debe a que existe comunicación entre las aurículas a través
del orificio oval además de que el tronco pulmonar esta conectado con la
aorta por medio del conducto arterioso (Figura 6.4). La distribución de sangre
a los distintos órganos difiere en los fetos y en el organismo después del
nacimiento; el 41% del gasto cardiaco va a la placenta que desaparece en el
momento del parto y los pulmones sólo reciben el 7% de la sangre, cuando
en el adulto, pasa por ellos la misma cantidad de este liquido que debe ser
distribuida a todos los demás órganos corporales.
Al nacer se ocluye la circulación placentaria, disminuye la presión en la vena
cava inferior y en la aurícula derecha, decrece la resistencia vascular pulmonar
y aumenta el flujo de sangre a los pulmones. Esto produce un incremento en
la presión en la aurícula izquierda y el cierre del orificio oval al constreñirse el
conducto arterioso.
La regulación de la vasculatura aparece desde la vida intrauterina; existiendo
receptores colinérgicos y catecolaminérgicos. Se sabe, por ejemplo, que la
noradrenalina aumenta la presión sanguínea, produce bradicardia, eleva el
flujo de sangre al corazón, los pulmones y los receptores vasculares pueden
ser influenciados por la inervación, por sustancias secretadas por los órganos
mismos o por catecolaminas secretadas por la medula adrenal o por los
ganglios para-aórticos u órganos de Zuckerkandl. La información que llega a
través de la inervación y la secreción de catecolaminas por la glándula
suprarrenal se encuentra determinada por la actividad de centros superiores.

66
Figura 6.4. Esquema comparativa del la circulación fetal y del adulto la placenta, sin
modificar el gasto cardiaco durante el ultimo tercio de la gestación en el borrego.

Cuando la actividad eléctrica de la corteza cerebral fetal cambia a ondas

rápidas de bajo voltaje similares a las que se presentan durante el sueño MOR
(movimientos oculares rápidos), aumenta la actividad cardiaca y la presión
sistémica fetal. Por otro lado, la estimulación eléctrica del hipotálamo produce
un aumento en la presión arterial y en la frecuencia cardiaca. A su vez, los
centros superiores reciben información de los quimiorreceptores y
barorreceptores de los senos carotídeos y aórtico, los cuales se encuentran
presentes y activos desde la vida fetal. No obstante, que la actividad
barorreceptora en el feto es limitada, se presentan variaciones en la frecuencia
cardiaca y en la presión sistémica fetal como consecuencia de la denervación
del seno aórtico. Por otro lado, se han descrito otros factores que afectan la
circulación en los organismos en desarrollo como las variaciones en el
volumen sanguíneo, la angiotensina II, la prostaglandina E2 y la bradicinina.

FILOGENIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR.

La función principal de la circulación es llevar nutrieres a todas las células del
organismo y recoger los productos del metabolismo celular. Todos los seres
vivos necesitan transportar sustancias de una parte de su sistema a otra; sin
embargo, en gran cantidad de entes unicelulares y algunos pluricelulares
sencillos no se encuentran desarrollado un sistema circulatorio y tanto los
nutrieres como los desechos difunden entre el medio ambiente y el interior
67
del organismo. Este proceso de difusión es facilitado por desplazamiento del
citoplasma de las células unicelulares, del mesohilo (capa laxa de células en la
pared corporal) de las esponjas o de la mesoglea (tejido que ocupa el espacio
correspondiente al celoma) en los celenterados. Este desplazamiento es,
muchas veces, consecuencias del movimiento propio del animal. Además, el
medio ambiente que esta en contacto directo con el organismo es renovado
por el movimiento de cilios, flagelos o fibras musculares en estos
invertebrados primitivos.
En los que no son tan primitivos pero conservan la talla pequeña como los
rotíferos, los briozoarios y algunos equinodermos tampoco se presentan
sistemas circulatorios y los nutrientes así como los desechos se mueven
simplemente por difusión. En muchos de estos organismos, particularmente
en los equinodermos, el sistema circulatorio forma un esqueleto hidráulico.
El primer aparato cardiovascular bien diferenciado aparece en los nemertinos
o gusanos planos (Figura 6.5). Estos seres marinos o dulceacuícolas con
forma de listón se caracterizan por presentar un órgano denominado trompa
provisto de un estilete calcáreo el cual puede ser lanzado al exterior saliendo
por un orificio delante de la boca.
Su sistema circulatorio se encuentra formado por dos conductos unidos por
lagunas sanguíneas y algunos vasos transversos y carece de corazón. El flujo
para la circulación es provocado por el movimiento del animal y por
porciones de los vasos que se contraen de forma irregular.
Una vez que aparecen los sistemas cardiovasculares en los invertebrados
surgen dos tipos básicos de circulación: la abierta y la cerrada. En la primera
la sangre es impulsada por el corazón a través de vasos hacia lagunas o senos
sanguíneos para regresar nuevamente a la víscera cardiaca. En los sistemas
cerrados la sangre circula por los conductos y los nutrientes así como los
desechos salen o se incorporan a ella a nivel de los capilares sin que la sangre
salga del sistema de canales.

68
Figura 6.5. Sistema circulatorio de distintos invertebrados: nemertino, anélido
(lombriz de tierra), molusco (almeja de mar), insecto, arácnido y crustáceo (camarón).

En los anélidos como la lombriz de tierra, el sistema circulatorio es cerrado y

esta formado por dos tubos sanguíneos; uno en la cara ventral que lleva la
sangre hacia la parte posterior del organismo y otro dorsal en el que la misma
viaja en sentido opuesto. Estos vasos se conectan entre si por vascularización
transversa y con otras partes del cuerpo por tubos mas pequeños. Tienen
cinco pares de corazones en la porción delantera que consiste en tubos
pulsátiles los cuales impulsan la sangre y son ayudados por los movimientos
del animal. Además presentan un bulbo contráctil por cada metamera (Figura
6.5).
Dentro de los moluscos, los gasterópodos como el caracol marino presentan
un sistema vascular abierto, en el que la sangre es impulsada hacia lagunas o
senos sanguíneos. Cuentan con un corazón branquial que la impulsa para ser
oxigenada y de allí, esta pasa al ventrículo, el cual la lanza hacia la aorta que se
abre a senos sanguíneos que rodean al corazón branquial. En contraste, los
cefalópodos como el pulpo, poseen un sistema cerrado con vísceras cardiacas
antes de las branquias y una bomba central que impulsa la sangre hacia la
aorta central. En ellos, los corazones están formados por tejido músculo-
epitelial esponjoso que rodea a muchos vasos pequeños. En algunos
moluscos también se empiezan a presentar corazones con comportamientos
constituidos por una o dos aurículas y un ventrículo. Por ejemplo, en algunos
cefalópodos que a diferencia de los pulpos presentan una concha como el
Nautilus y en la Neopilina, molusco que se creía ya extinto hasta hace unos
años, se llegan a observar hasta cuatro aurículas (Figura 6.5).

69
Los artrópodos presentan sistemas abiertos, en los cuales la víscera cardiaca
impulsa la sangre hacia el homoceloma o cavidad del cuerpo que la alberga.
Los corazones están formados por tubos contráctiles fijos en diferentes
puntos del cuerpo y cuentan con poros conocidos como ostiolos a través de
los cuales penetra la sangre desde el seno pericárdico que los rodea (Figura
6.5). En algunos pequeños artrópodos como las pulgas de mar, aunque existe
un vaso pulsátil, no se presenta un sistema circulatorio pues el organismo es
suficientemente pequeño para que los nutrieres y los desechos difundan hacia
el exterior. Los arácnidos tienen un corazón segmentado con ostiolos que
impulsa la sangre hacia los senos pulmonar y pericárdico (Figura 6.5). Los
crustáceos también tienen este tipo de vísceras cardiacas y presentan dos
aortas, una anterior y otra posterior que llevan la sangre hacia los senos
corporales y el seno pericárdico (Figura 6.5). En algunos de ellos se
encuentran corazones accesorios a la entrada de las branquias y en las patas.
El automatismo del latido cardiaco en los invertebrados no esta dado por
células musculares sino que depende de la actividad de las nerviosas, por lo
que se dice que su ritmo es neurógeno. Son una decena de neuronas las que
determinan el ritmo del corazón y se encuentran agrupadas en ganglios que
presentan actividad espontánea.
Los hemicordados como el gusano bellota, forman un pequeño grupo de
animales marinos que excavan madrigueras en la arena o el lodo y que están
provistos de una probóscide muscular. Estos seres tienen las larvas similares a
las de los equinodermos y al mismo tiempo se encuentran filogenéticamente
relacionados con los cordados ya que únicamente en estos dos grupos se
presentan hendiduras faríngeas. En ellos el sistema circulatorio es abierto y
contrasta con el sistema cerrado de los cordados a pesar de su parentesco.
En los peces el corazón se encuentra formado por dos cavidades y empuja la
sangre hacia las branquias para pasar de allí al resto del organismo. Existen
diferencias importantes en la circulación cerrada de los cordados al adaptarse
los organismos al ambiente terrestre, la más importante es la división del
corazón en dos bombas de manera que la misma cantidad de sangre que llega
al resto del cuerpo alcanza los pulmones.
En los anfibios el corazón presenta tres cavidades y la sangre proveniente de
la circulación sistémica se mezcla en pequeña proporción con la que proviene
de los pulmones a nivel del ventrículo. Este la empuja tanto hacia la
circulación mayor como a la menor y la mezcla de sangre arterial y venosa es
oxigenada en gran medida a nivel de la piel.
A partir de los reptiles, se observan cuatro cavidades en el corazón aunque en
algunos de ellos los ventrículos se encuentran sólo parcialmente separados.
En las aves y los mamíferos los ventrículos se encuentran completamente
separados en derecho e izquierdo (Figura 6.6).
En los corazones de los vertebrados el automatismo esta dado por células
musculares de nominadas nodales. Además que la frecuencia cardiaca es
70
función del tamaño de los organismos y es mayor en los animales de talla
pequeña que en los grandes (Figura 6.7).
CORAZONES DE VERTEBRADOS

Figura 6.6. Esquemas de los corazones de los diferentes tipos de vertebrados.

SISTEMA CIRCULATORIO DE VERTEBRADOS

Figura 6.7. Sistemas circulatorios de los distintos grupos de vertebrados.

71
 SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE LA ONTOGENIA Y LA
FILOGENIA.
La diversidad en la filogenia del sistema cardiovascular es tan enorme que
cuesta trabajo encontrar las tendencias evolutivas. Sin embargo, se pueden
mencionar algunas similitudes en el desarrollo filogenético y la ontogenia de
los mamíferos como las siguientes:
1. La fusión de algunas vías sanguíneas para formar un sistema circulatorio.
2. El surgimiento del corazón a partir de tubos pulsátiles.
3. La separación del corazón en cámaras (aurículas y ventrículos).
4. El paso de un sistema constituido por un corazón o un par de ellos
conectados en paralelo que impulsan la sangre para irrigar a todo el
organismo a otro tipo de sistema formado por dos vísceras conectadas en
serie; una para oxigenar la sangre y otra para impulsar al resto del cuerpo.
Entre las diferencias se podría citar el paso de una regulación neurógena del
latido cardiaco a una cardiógena en la filogenia, en tanto que durante la
ontogenia esta pasa de ser cardiógena a neurógena.
Aunque la medicina evolutiva tiene como marco de estudio la desadaptación al
ambiente y hábitos modernos, es importante conocer la ontogenia y la filogenia
de los sistemas ya que esto nos proporciona el conocimiento de las
características evolutivas actuales que en su momento se encontraron bien
adaptadas pero que en este momento, por la velocidad de los cambios en el
ambiente, hacen que los organismos no sean óptimos para sobrevivir en estas
nuevas condiciones.

Lectura Recomendada.
Historia y mecanismos del paralelismo entre Ontogenia y Filogenia
9 Gould SJ. Ontogeny and Phylogeny. Belknap Harvard. U.S.A; 1997.
9 Guarner V. Ontogenia y Filogenia del corazón y del sistema circulatorio.
Principia Cardiológica, Epoca 2. 1995;9:55–69.
9 Guarner V. Ontogeny and Phylogeny of the Functions. IPESA, México. Primera
Edición; 1996;195.
Ontogenia del sistema cardiovascular
9 Battaglia FC, Meschia G. An Introduction to fetal physiology. Academic Press
Inc, Florida EUA; 1986;136-153.
9 Bouillon Ch. Embiología. Omega. Cuarta edición. Barceliona, España; 1997;184.
9 Carbó R, Guarner V. Cambios en el metabolismo cardiaco y su posible
aprovechamiento en la terapéutica (parte 1). Arch Card Mex. 2003;73:218–229.
9 Carbó R, Guarner V. Cambios en el metabolismo cardiaco y su posible
aprovechamiento en la terapéutica (parte 2). Arch Card Mex. 2004;74:68–79.
9 Guarner V. Desarrollo de la función cardiaca y su relación con el metabolismo
durante el período perinatal. Arch Inst Cardiol Mex. 1994;64:73–80.
9 Manasek FJ, Icardo J, Nakamura A, et al. Cardiogenesis: developmental
mechanisms and embryology. Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Kattz AM,

72
 Morgan HE. (eds): The heart and cardiovascular system. Raven Press, Nueva
York; 1986;965–985.
9 Rudolph AM. Organization and control of the fetal circulation. En: Jones CT,
Nathanielsz PW. (eds): The physiological development of the fetus and new-
bom. Londres, Academic Press; 1985;345–353.
9 Rutter WJ. Control of cellular defferentiation: overwiew. Ann. N.Y. Acad. Sci.:
263264. Sperelakis N. (1989) Developmental changes in membrane electrical
properties of the heart. En: Physiology and pathophysiology of the heart.
Sperelaki N. (ed) segunda edición. Kluver Academic Press, EUA; 1980;595–623.
9 Sperelakis N. Developmental changes in membrane electrical properties of the
heart. Sperelaakis N. (ed): Physiology and pathophysiology of the hearat. 2ª.
Edición. Kluver Academica Pub. EUA; 1989;595–623.
Filogenia del sistema cardiovascular
9 Rieutort M. Physiologie anaimale I. Les cellules dans I´organisme. Masson, Paris,
Francia; 1982;256.
9 Rieutort M. Physiogie animale 2. Les grandes fonctions. Masson, París, Francia;
1982;281.
9 Schmidt Nielsen K. Animal physiology, adaptation and environment. Cambridge
University Press. Segunda edición. Nueva York, E.U.A; 1979;560.

73
 CAPITULO 7
CONTROL VITAL DEL APARATO CARDIOVASCULAR. UN
ENFOQUE EVOLUTIVO.
Gustavo Sánchez Torres

El sistema cardiovascular es una trascendente red madre de control apoyada

por redes subsidiarias que proporciona una perfusión sanguínea adecuada a
las necesidades esenciales de los tejidos y que preserva la integridad vital de
los seres humanos (Cuadro 1).
Cuadro 1. El sistema cardiovascular proporciona una perfusión sanguínea adecuada a las
necesidades tisulares*:
digestivas cerebrales
respiratorias reproductivas
cardiacas endócrinas
excretoras etc, etc.**
* Determinantes del comportamiento humano.
** La función de los órganos requiere de controles locales de la adecuación de la
bio-individualidad y de la coherencia de las redes de control.

Este actuar depende de una hemodinámica circulatoria efectiva generada por

diferentes mecanismos adaptativos que garantizan la aportación orgánica de
oxigeno y nutrientes, la extracción de deshechos, la distribución de mensajes
bioquímicos y la regulación del volumen sanguíneo regional. El aparato
cardiocirculatorio se ha dividido en varias partes cada una con una
participación específica que garantizan el desempeño normal de numerosas
redes de control interrelacionadas entre si en forma lineal o de manera de
caos determinista (ver abajo). Estos ingredientes surgieron en tiempos
ancestrales lo que ha permitido desarrollar regulaciones básicas del vivir de las
especies. El desarrollo de estos elementos se ha logrado merced al ajuste
ejercido por sistemas regulatorios neuro–cardio–vasculares o humorales
como son entre otros, el simpático-autónomo, el renina–angiotensina–
aldosterona, el de la vasopresina y la fracción contrarregulatoria de péptidos
natriurético.
La adaptación realizada en el proceso de la evolución biológica permite
adentrarse en la fisiología y en la fisiopatología del aparato circulatorio del
homo sapiens, por lo que a continuación se hará una breve exposición de ello
basados en información mencionada en otras fuentes.

Evolución del Sistema Circulatorio Vertebral.

El sistema circulatorio en animales vertebrales apareció hace
aproximadamente 500 millones de años cuando los primeros peces marinos
dieron origen a los peces de agua dulce en la evolución de la línea pez-
anfibio-reptil-mamífero-homo. Brevemente debe recordarse que estos seres
ancestrales se desarrollaron en un medio donde los ingredientes sanguíneos
74
eran abundantes de tal forma que la circulación estaba constituida por un
sistema de baja presión con un corazón de 2 cámaras que bombea sangre a las
branquias oxigenadoras y a través de arterias sistémicas proporciona a los
órganos corporales oxigeno y nutrientes vitales, para después regresar la
sangre por medio de venas al corazón. En los anfibios el corazón tiene 3
cavidades y la circulación está dividida en una región de baja presión que lleva
sangre al pulmón y en un circuito de alta presión que oxigena y nutre a los
tejidos, lo cual, según Farrier, constituye una adaptación favorable a la vida
terrestre; además el sistema de alta presión es útil para contraponerse al efecto
de la gravedad que impone el vivir fuera de la vida marina.
La mayoría de los vertebrados tienen un corazón de 3 cámaras mientras que
los mamíferos portan 4; para Bennett, esta última situación proporciona una
mejor regulación térmica y cubre con más facilidad las demandas metabólicas
y de comportamiento de estas especies.
Es importante resaltar la importancia del surgimiento de los sistemas cardio–
neuro–hormonales (sistemas: simpático autónomo, renina–angiotensina–
aldosterona y vasopresina) responsables de la regulación del aparato
cardiovascular de los vertebrados que desde entonces rige una serie de
acomodos beneficiosos que culminaron, como atinadamente dice Smith en su
libro “De Pescado a Filósofo”, en establecer la evolución humana.

El Sistema Simpático Autónomo.

El vertebrado viviente más antiguo carece de nervios simpáticos; estos
aparecen, sin inervar directamente al corazón, en las especies evolutivas
subsiguientes (lampreas, ciclostomos, etc.). Desde los teleósteos en adelante
existen nervios y ganglios simpáticos que responden a la oxigenación y al
ejercicio.
Debido a que el hábitat marino de los vertebrados es muy variado el sistema
nervioso simpático, junto con otros mecanismos regulatorios, está adaptado a
cumplir diversas demandas en el manejo del sodio, del volumen sanguíneo y
de la presión arterial en medios acuosos de salinidad cambiante y, además, es
particularmente imprescindible para adecuar el estrés gravitacional que
permite la estancia territorial y la bipedestación. Más adelante se resaltarán
propiedades específicas de estos efectos en la patología humana (Figura 7.1).

75
Figura 7.1. Regulación del sistema nervioso autónomo (ver texto).

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
El mecanismo de este sistema evolucionó como una ayuda a los peces
ancestros para navegar en aguas de diferentes salinidades. Esta presente en
lampreas, tiburones, rayas y en el género teleostum y su función principal
radica en conservar sodio lo que apareció un tanto tardíamente en la
evolución.
Básicamente el sistema consta de receptores de estiramiento en las células
yuxtaglomerulares de los vasos renales que censan cambios de volumen
sanguíneo y de la concentración celular de cloro en las células de la mácula
densa renal, lo que regula la producción de orina, influencia que favorece el
sobrevivir cuando existen bajas de la presión arterial o bien, perdidas de
volumen circulatorio. Todo ello sucede en conciertos con la actividad
simpática y otros mecanismos.
El principal componente del sistema es la angiotensina II proteína que tiene 3
importantes desempeños circulatorios: 1) cuando se une a receptores
arteriales tipo 1 ocasiona importante vasoconstricción, 2) si lo hace en
receptores tipo II situados en el cerebro provoca intensa sed capaz de
aumentar el volumen sanguíneo, además incrementa la actividad central del
sistema nervioso simpático y 3) la angiotensina II también actúa en las
glándulas suprarrenales provocando la liberación de altosterona fenómeno
que apareció tardíamente en relación a los efectos arriba relatados la cual está

76
vinculada a una acción retentora renal de sodio que actúa en trastornos de
depleción del ión.

Evolución de la Vasopresina.
La vasopresina es un péptido de corta longitud (se forma en el hipotálamo en
la región posterior de la glándula pituitaria) y según Gayton se secreta cuando
la sangre se concentra por perdida de agua especialmente en estados de
volumen circulatorio deprimido. El sistema es sensado por los
barorreceptores del corazón o del cuello. Actúa a través de 2 receptores: tipo
1 (V1a) situados en las arterias originando elevación de la presión arterial y
mediante receptores tipo 2 (V2) localizados en el riñón incrementa la
reabsorción de agua.
Se trata del primer sistema evolutivo que apareció desde los celenterados. En
reptiles un ancestro de la molécula que nos ocupa, vastocin, reabsorbe
únicamente agua y no sodio, lo que es visto como una adaptación a la
migración en aguas de gran salinidad versus agua dulce.
La vasopresina como tal solo se encuentra en los mamíferos y es importante
en la estabilización de la presión arterial y del volumen circulatorio. Además
de su liberación por barorreceptores también lo hace a través de
osmorreceptores cerebrales, sobre todo cuando existe deshidratación
primaria, lo que es una adaptación útil cuando escasea el agua.

Péptidos Natriuréticos.
En contraposición a los 3 sistemas ya mencionados los péptidos natriuréticos
evolucionaron como sistemas contrarregulatorio cuyo desempeño es de gran
eficacia adaptativa. No debe llamar la atención su aparición temprana en la
línea del tiempo (existen ya en moluscos; insectos y residentes de los mares
primitivos). Las hormonas natriuréticas están presentes en peces que habitan
aguas de varias salinidades por lo que se piensa que evolucionaron para
permitir la navegación de seres inmigrantes (salmón, anadromia), o en
aquellos que viven en zonas de mareas altas (catadromia). En mamíferos
terrestres tienen una acción reguladora de la presión arterial alta o cuando el
volumen sanguíneo es excesivo.
Otros sistemas. La evolución ha desarrollado mecanismos muy variados que
permiten la adecuación circulatoria de los órganos específicos de ser con la
circunstancia funcional de ellos, lo que otorga una plasticidad del organismo,
in toto; indispensable en una vida activa. Así, el acto de comer implica ajustes
del desempeño cardiovascular que aumentan el flujo sanguíneo de las vísceras
digestivas a expresar de acomodos de la red general circulatoria (disminución
del flujo cerebral, muscular, esquelético, etc.) desde luego esto altera un poco
la red circulatoria madre pero en general hay una coordinación entre estos
menesteres que impiden desajustes de conducción sanguínea a distancia
(lipotimias, etc.) comportamientos de esta naturaleza ocurren en todas las
77
actividades fisiológicas y suceden por el concurso de los mecanismos
mencionados en la Tabla 1.
Un ejemplo notable al respecto es el siguiente; cundo se realiza una
contracción tónica de un grupo de músculos se produce una vasodilatación
que facilita el desempeño del acto que se esta realizando, pero en el resto del
organismo ocurre una vasoconstricción (especialmente en los músculos no
participantes) que eleva la presión arterial sistémica, factor facilitador del flujo
sanguíneo en los músculos actuantes. Esta plasticidad circulatoria es vital en
la vida de los seres. El cerebro, el riñón y el corazón, por su importancia
funcional, son los órganos que cuentan con redes subsidiarias más sensibles y
de rápida o relativamente rápida actuación para precisar la funcionalidad
orgánica.

Patología Cardiovascular.
Aunque la investigación se ha dirigido a encontrar fenómenos específicos
claves en la patogenia de los padecimientos cardiovasculares, en la actualidad
se considera que se trata de procesos multifactoriales en el que interactúan
influencias genéticas, ambientales y epigenéticas. El amalgamiento de estos
factores es intrincado y no sorprende que se expresen opiniones que resaltan,
en una forma reduccionista, la participación preponderante de alguno de
ellos.
Por otra parte, el cúmulo de conocimientos logrado en las últimas décadas es
enorme, lo que engendra cierta confusión y dificultad de establecer un patrón
congruente que ordene los recovecos fisiopatológicos operantes,
especialmente los que subyacen ciertas características epidemiológicas y
biológicas de las enfermedades que nos ocupan como son: la historia familiar,
el vínculo sodio-hipertensión, el bipedalismo, la inflamación, la obesidad, la
resistencia a la insulina, el estrés, la diabetes, la edad y la talla, entre otras. El
llevar este bagaje a la práctica sigue una serie de pasos que complican la
interpretación del conocimiento básico (Figura 7.2).

78
Figura 7.2. Ver texto

Central en el conocimiento patogénico de las enfermedades cardiovasculares

es el no olvidar que se trata de desviaciones de los procesos circulatorios, los
cuales son influidos por numerosos sistemas centrales (cerebrales) y
periféricos que regulan su hemodinámia (fundamentalmente los componentes
que intervienen en el modelo poiseulliano: volumen sanguíneo, frecuencia
cardiaca, vasodilatación y vasoconstricción) a través de reflejos de adaptación
y de substancias vasoactivas de producción local, como son: el oxido nítrico,
la norepinefrina, la angiotensina II, el péptido auricular, la endotelina, y una
multitud de mecanismos básicos de sistemas de control que la biología
molecular y la genética actualmente están encaminadas a desglosar (Tabla. 1) y
los que en un enfoque de biología evolutiva pueden ser comprendidos mejor
para ser aplicados en el manejo práctico de estos procesos morbosos.
Tabla 1. Fisiopatología de los procesos cardiocirculatorios. Factores interventores.
Órganos Mecanismos Biología Celular y Integración
Sistemas básicos Molecular
Riñón Adrenérgico Adrenalina Genes
Sistema Neurogénicos, Angio II control básico
simpático (SN Natriuresis de Aldosterona (órganos)
autónomo) presión Calcicreina
Cerebro Reflejos reno- Bradicinina control celular
Endotelio renales (reno- Péptidos
SRAA cerebral) natriuréticos cerebro (control
Mecánica cardio- Flujo-cizallamiento Cininas circulatorio)

79
arterial Barorrecepción Oxido nítrico
Sistemas (presión↑, presión prostanoides red de control.
celulares ↓) mecánica Endotelina Barorrecepción
(intrácrino arterio-ventricular Apoptosis reno-cerebral
autócrino Re-estructuración, Factor reno-renal,
parácrino) etc. hiperpolarizante ambiente
Vasopresina, etc,
etc.
SRAA = sistema renina angiotensina aldosterona.

La concertación de esta actividad esta fundamentalmente orientada a

mantener una perfusión adecuada a las necesidades tisulares que los diversos
comportamientos humanos requieren. Esto se logra por la existencia de redes
de control que operan constantemente y que mantiene los parámetros
funcionales a un nivel de fluctuación normal (Figura 7.3).

Figura 7.3. Panorama fisiológico y fisiopatológico de la circulación. Importancia de

las redes de control.

Reduccionismo.
El reduccionismo como tendencia del pensamiento podría definirse como:
“el todo solo puede ser explicado por la suma de sus partes constituyentes”.
80
El estudio del soma humano y de sus enfermedades se ha adquirido
fundamentalmente a través de esta concepción y ha sido paradigma de la
medicina por milenios (o sea, abundar el conocimiento de las partes más
sencillas del todo con un análisis lineal causa–efecto). Sin embargo, con el
adecuamiento del enfoque no–lineal al análisis, propiciado por la
computación, ha sido posible observar otra naturaleza que explica la
interrelación de pequeñas variables (aparentemente aleatorias y fácilmente
inadvertidas) que ocasionan secuencias de propiedades emergentes, las cuales
vistas superficialmente son “caóticas” pero que expresan una realidad de los
fenómenos interactuantes. El caos determinista no significa azar y desorden,
sino se refiere a un nuevo orden que dará luz en el estudio de los sistemas.

Interacción de los Mecanismos de Control Cardiovascular.

Un mecanismo básico de control esta formado por una cadena de elementos
que regulan la función, por ejemplo, los mecanorreceptores y
quimiorreceptores localizados en sitios estratégicos de la circulación. La
actividad de estas estructuras expresan la función ajustadora del mecanismo,
la cual se ejerce fundamentalmente por substancias vasoactivas interactuantes
entre sí. A veces paradójicamente los efectos de estas substancias son
contrapuestos (vasodilatación-vasoconstricción), lo que se debe a ciertas
modalidades de los sistemas (densidad y características propias de los
receptores, variación de los estímulos, participación no selectiva de otros
mecanismos, etc.). Una red de control implica la actuación de varios
mecanismos básicos que a su vez interactúan entre sí fundamentalmente por
vía refleja o por comandos que parten de centros nerviosos centrales las
cuales son influenciadas por estímulos ambientales. Ejemplos notables de este
tipo de control son los sistemas de barorrecepción (Figura 7.4) reno–
cerebrales y de flujo–óxido nítrico–cizallamiento.

81
Figura 7.4. La barorrecepción constituye una red de control de la presión arterial. La
falla de este mecanismo suele acompañar a los estados hipertensivos o hipotensivos.

Así, la existencia a un nivel mas alto de organización biológica de mecanismos

controladores de un parámetro facilita una regulación óptima del sistema. Por
demás, debe tenerse en mente que substancias reguladoras de un mecanismo
básico (por ejemplo la angiotensina II, la noradrenalina o el oxido nítrico)
pueden actuar también en la interrelación con otros mecanismo de la red, lo
que también agrega complejidad al entendimiento fisiopatológico.
En un análisis de esta naturaleza se suele olvidar la participación de la
evolución biológica. Aunque es obvio la falta de observaciones
(reduccionistas o no) directas en los pasos de estos desarrollos existen una
serie de mecanismos de regulación bien definidos por la ciencia actual, los
cuales no se conocen del todo en sus desarrollos evolutivos, empero, sí se
sabe la función de ellos en el mantenimiento del equilibrio circulatorio general
y en la adecuación regional encaminada a optimizar el desempeño de los
organismos en las diferentes actividades corporales y etológicas (ethos =
comportamiento).

82
Métodos de Estudio del Control de la Función Cardiovascular.
Un método muy empleado para investigar la influencia de un sistema
regulatorio sobre un segundo es alterar el mecanismo de uno y medir la
respuesta del otro (base de la linealidad y del reduccionismo), lo que no
infrecuentemente conduce a resultados limitados por la falta de selectividad
del sistema; por ejemplo, cuando se cuantifican las respuestas de los
receptores cardiopulmonares de baja presión mediante la técnica de
expansión de volumen se altera la respuesta esperada (taquicardia) en un
número considerable de casos, porque “inadvertidamente” se estimulan
simultáneamente los barorreceptores arteriales, lo que puede convertir el
efecto en una bradicardia refleja paradójica. Ahora bien, la participación de
tres o más parámetros en una interacción origina resultados sumamente
complejos. Estos parámetros, en relación al vínculo estímulo-respuesta,
suelen estar acoplados de manera no lineal, por lo que se prefiere tratar al
sistema como una especie de caja negra que se intenta luego explicar
midiendo una o pocas variables en un periodo temporal. Por ejemplo, cuando
se obtienen registros de las variaciones de la frecuencia cardiaca en el tiempo,
para tratar de reconocer la influencia del sistema nervioso autónomo
(simpático–parasimpático) en la regulación de la frecuencia cardiaca (Figura
7.5). Las variaciones u oscilaciones de la frecuencia cardiaca en el tiempo,
pueden ser analizadas por métodos matemáticos (como la transformada de
Fourier) para conocer cuál es la densidad de las oscilaciones en diferentes
frecuencias (Figura 7.5B), en donde se considera que la actividad simpática
con modulación parasimpática se ve reflejada en el área debajo de la curva de
todas las oscilaciones de frecuencia baja (FB, de 0.03 a 0.15 Hz), mientras que
la actividad parasimpático pura se refleja en el área debajo de la curva de
todas las oscilaciones de frecuencia alta (FA, de 0.15 a 0.4 Hz). El balance
simpáticovagal momentáneo del estado en condiciones normales o
patológicas se trata de conocer mediante las mediciones de estos
componentes (v.g., el cociente FB/FA, el cual se ha propuesto como un
indicador del balance simpaticovagal).

83
 A

Figura 7.5. A, B y C. La variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) representa los

cambios de oscilaciones en el intervalo RR con respecto al tiempo. El espectro de
potencia (A) permite conocer la amplitud (potencia) que tienen las oscilaciones lentas
o de frecuencia baja (FB) y las oscilaciones rápidas o de frecuencia alta (FA). En el
espacio de fase (B) se grafica cada valor de intervalo RR en el tiempo n respecto al
siguiente intervalo RR (en el tiempo n+1). En el espacio de fase (C) se forma un
objeto o atractor donde se revelan ciclos o “trayectorias” lentas y amplias en el
exterior, mezcladas con las variaciones rápidas y pequeñas agrupadas en el centro.

84
Debido a que dicho método ha dado resultados un tanto controvertidos, se
han introducido otros procedimientos matemáticos para analizar la fisiología
circulatoria, como son los que miden la dinámica no lineal, ya sea
construyendo mapas de regresión o del espacio de fase (Figura 7.5C), o
midiendo la dimensión fractal: el índice de Poincaré y el exponente de
Liapunov. Esta metodología ha sido aplicada, por ejemplo a la hipertensión
arterial en un intento por determinar el estado caótico del estado (lo que no
significa, como ya se mencionó, una situación con elementos dispersos no
relacionados entre sí, sino más bien un determinismo fino de los estímulos
iniciales con las respuestas finales de los procesos).

Estabilización de la Circulación Sanguínea.

La estabilización de la circulación sanguínea utiliza redes de control de acción
inmediata, de mediano plazo o de largo plazo que serán mencionadas a
continuación.
Estabilización a corto plazo (segundos o minutos). Este proceso obviamente se
caracteriza por la puesta en marcha de sistemas de actuación acelerada en los
que participan fundamentalmente reflejos del sistema nervioso que operan
más eficazmente a diferentes rangos de presión arterial como se señala en la
Tabla 2.
Tabla 2. Control de la presión arterial
A corto plazo (segundos o minutos)
- Barrorrecepción 80 – 180 mmHg
- Quimio-recepción 40 – 80 mmHg
- Isquemia – sistema nervioso central < 50 mmHg

La adaptación cardio-circulatoria rápida es básica para mantener el equilibrio

etológico del ser humano y tiene que ver con el combate biológico de las
agresiones ambientales (comportamientos de huída o de lucha,
enfrentamiento de amenazas, cambios climáticos bruscos, anestesia, etc.) o
con la instalación aguda de procesos patológicos en los que se ponen en
marcha defensas adaptativas.
Control a mediano plazo. Cuando las necesidades circulatorias persisten por días
o semanas los mecanismos neurogénicos suelen fallar, la compensación en
esta situación no se logra porque, después de cierto tiempo, la actividad
regulatoria tiende a regresar a su actividad previa; por ejemplo: si la presión
arterial está alta los barorreceptores se saturan y dejan de actuar (“pierden su
memoria”); por ello, se requiere la participación de otros sistemas como los
que se anotan en el Cuadro 2.

85
Cuadro 2. Mecanismos de control de mediano plazo.
• Sistema adrenérgico o catecolaminas.
• Sistema renina-angiotensina: cuando la presión disminuye: la
angiotensina II ocasiona vasoconstricción. Además, hay una asa
vasodilatadora mediada por angio II.
• Mecanismos de relajación y constricción (varios mediadores).
• Mecanismo intercambiador de fluido capilar–espacio intersticial (con la
baja de la presión capilar se produce absorción de líquido del espacio
intercelular).
La investigación sobre este aspecto ha sido considerable y se ha puesto en
evidencia una serie de interrelaciones entre factores compensadores. Como
ejemplo, en el Cuadro 3 se resalta la interrelación vasodilatación bradicinínica
y el asa vasoconstrictora del sistema renina–angiotensina–aldosterona
(SRAA). Por demás, recientemente se describe otra asa vasodilatadora
(angio II, 1.7) vinculada al receptor AT2 de la angiotensina II, y otros
interactuantes con procesos inflamatorios, apoptóticos y mediadores de
radicales libres.
Cuadro 3. Observe la interacción entre mecanismos opuestos (Ver Texto).

Como ejemplo observe el papel primordial de la enzima conversora en la

interrelación de efectos vasodilatadores-constrictores (Cuadro 3). En el fondo
el efecto depende de la densidad la distribución de los receptores particulares
vasculares existentes y del tipo de disfunción inicialmente presente.
Ajustes a largo plazo. La secreción adrenal de aldosterona es un factor
controlador de la circulación que puede actuar a mediano o a largo plazo.
Tomando en cuenta la presión arterial cuando esta disminuye la hormona
incrementa la reabsorción de sodio y normaliza el parámetro hemodinámico.

86
Lo inverso ocurre con elevaciones tensionales y ello persiste en situaciones
crónicas.
Aquí es relevante un poderoso mecanismo denominado fluido–corporal–
reno–presivo con un asa de natriuresis de presión (Figura 7.6). En efecto,
numerosas observaciones demuestran que durante la elevación de la presión
arterial, por ejemplo, de 100 a 200 mmHg, la excreción renal de agua y sal
sube 6 tantos, de tal forma que el decremento de volumen sanguíneo que así
se origina termina por normalizar el estado hipertensivo inicial. Por otra parte
el descenso de la presión arterial disminuye drásticamente el volumen urinario
y retiene sodio reajustando el nivel presivo circulatorio. Este mecanismo es
lento, pero muy efectivo a largo plazo. De hecho, en periodos de semanas,
meses o años, puede tomar el control de la regulación. Aún más, en
situaciones patológicas el ajuste puede ser toral en el cambio de fases de una
situación normotensiva a una hipertensiva o de una hipotensiva a una
normotensiva (Cuadro 4).

Figura 7.6. Natriuresis de presión. Observe la desviación a la derecha de los casos

hipertensos. Hay un paralelismo entre casos normales y la hipertensión no
dependiente a sal.

El mecanismo de realimentación de la natriuresis de presión se origina por

propiedades básica de la excreción renal sodio-agua que opera en la red de
control y funciona en la forma mencionada en el Cuadro 4.
Como puede apreciarse los elementos de esta red toman en cuenta funciones
vitales imprescindibles de los órganos que integran el aparato
cardiocirculatorio, los cuales tienen redes complementarias que ajustan los
desempeños.

87
El carácter lineal y no-lineal del ajuste hace que los procedimientos
cardiocirculatorios se expliquen con la suma de técnicas ya sean de medición
reduccionistas como caóticas deterministas, cuyos logros se esperan con gran
interés.
Cuadro 4. Factores que requieren ajustes a mediano o largo plazo.
A. Ingresos. Pérdida de agua y electrolitos: sudor, vómito, heces, quemaduras,
expectoración, diálisis.
B. Función excretora renal alterada: disminución masa renal, estenosis renal, ↑ de
la reabsorción de Na: alsdosterona; neropinefrina, hormona antidiurética,
efectos vasoconstrictores exagerados, etc.
Mecanismos. Ganancia infinita del control retrógrado-corporal: PA↓ – ↓↓ ingestión
H2O y Na↓ = Excreción Urinaria↓; volumen sanguíneo↓; si ingestión↑, volumen↑,
gasto cardiaco y resistencia periférica↑ (equilibrio ingesta-excreción).

Las redes de control y la evolución biológica. El comportamiento de los seres

biológicos ha sido posible por la integración de redes de control de las
diferentes funciones orgánicas dispuesta en sistemas lineales y no-lineales
capaces de dar origen a propiedades emergente de indudable esencia
darwiniana que generan comportamientos que dan sobrevivencia a las
especies.
De hecho, el estudio de la biología identifica la regulación de sistemas
esenciales en la especiación y aquí se señala algunos ejemplos.
1) Hipertensión en la jirafa (Figura 7.7). La adaptación de la jirafa a
alimentarse en la copa de los árboles altos (ocupación de un nicho
favorable) necesita de modificaciones substanciales del aparato
cardiovascular con redes de control adecuadas. El alto nivel de presión
arterial requerido para bombear sangre a más de 3 metros en contra de la
gravedad requirió de una serie de adaptaciones morfológicas con sus
reguladores dinámicos circulatorios. Básicamente la solución se encontró
en elevar la presión arterial a través de originar una “enfermedad
cardiovascular hipertensiva” que en la jirafa es una característica de
especie básica para su sobrevivencia y que en los otros mamíferos es una
genuina enfermedad.

88
Figura 7.7. Ver texto.
2) Los reflejos de sumersión de los mamíferos que medran en ambientes
acuosos profundos es otro ejemplo: el estado apneico requiere de
disminución metabólica tisular de cuantía y de restricción de la actividad
muscular, así como de una atenuación extrema de la energía circulatoria;
por ello, la frecuencia cardiaca disminuye considerablemente y
seguramente la presión arterial también lo hace, lo que es producto del
desarrollo de redes de control surgidas de la evolución darwiniana.
3) Un curioso comportamiento de algunos animales (zarigüeya, por
ejemplo) es defenderse de los depredadores mediante la simulación de un
estado de muerte con atenuación extrema de la actividad vital (incluyendo
la circulatoria) sujeta a redes de control, que a la vez hacen que la piel
despida una secreción de mal olor que repudia el depredador.
4) El desmayo de las jóvenes “cloróticas” de los siglos pasado y antepasado,
tiene una fisiopatología similar al síncope vaso–vagal, en esta situación
por redes de comando cerebral vinculadas al ambiente social (el
“objetivo” subyacente es impresionar al varón y despertar atracción
sexual) enfocado a inquietudes casamenteras.

Otras patologías. Las valvulopatías en la mayoría de los casos tienen una larga
historia clínica de regulación del desempeño cardiaco que permiten
compensar la disfunción hemodinámica mediante redes regionales de control:
moleculares, bioquímicas y hemodinámicas que mantienen un gasto cardiaco
normal y una tolerancia crónica del padecimiento (mecanismos de hipertrofia,
89
dilatación, regulación cronotropica, etc). Estos efectos originan por razones
fisiopatológicas, aunque con cierto menoscado energético, una compensación
hemodinámica que mantiene la función cardiocirculatoria con pocos o sin
síntomas por temporadas variables (de acuerdo con la gravedad de la
disfunción valvular). La dilatación y la hipertrofia de las cavidades cardiacas,
las adaptaciones cronotropicas y los cambios en el comportamiento etológica
(sedentarismo) interactúa entre si para proporcionar una etapa de
compensación, la cual eventualmente acaba por fallar y desencadena el
estadio terminal de los procesos que producen eventualmente la muerte.
El infarto de miocardio y los síndromes coronarios agudos constituyen
ejemplos de la interacción de redes de control regionales y globales. La
subyacente isquemia miocárdica suele afectar áreas miocárdicas enfermas que
contrastan con zonas no isquémicas. Factores hemodinámicos (vasodilatación
distal del área isquémica), estructurales (desarrollo de circulación colateral),
mediados por regulación molecular citológica (factores favorecedores de
inotropismo, tolerancia isquémica o antiarritmica, etc), y aún cambios en el
comportamiento humano (inmovilidad corporal que baja el consumo de O2)
intentan menoscabar la isquemia y restaurar la actividad normal. Si a pesar de
esto ocurre una disfunción global del corazón entra el cuadro de la
insuficiencia cardiaca y por una segunda serie de adaptaciones aparece, un
nuevo estado de compensación; finalmente, si la desadaptación progresa
ocurre el deceso.

Anestesia.
A pesar de que los anestésicos actuales tienden a ser menos cardiotóxicos que
los primitivos agentes, incluso se habla que la anestesia tiene un papel de
protección circulatoria, la mayoría de los ahora utilizados tienen efectos sobre
el control cardiovascular que el anestesiólogo debe conocer, de la misma
manera que toma en cuenta las características de la función cardiaca del
paciente intervenido, y sin olvidar que la inducción, la intubación o la cirugía
suelen originar inestabilidad hemodinámica. Numerosos factores intervienen
en estos desajustes entre los que resaltan descritos en la Tabla 3.
Tabla 3. Factores que intervienen en desajustes circulatorios transanestesicos.
1) Anestésicos: tipos, dosis, velocidad de administración, concentración
plasmática, etc.
2) Características del enfermo: neonatos, niños, adultez, ancianidad, embarazo,
etc.
3) Padecimientos: viscerales, abdominales, torácicos, cardiopatías, renales,
vasculares, etc.
4) Alteración funcional: ausente, leve, moderada acentuada.

El desempeño cardiovascular depende de la contractilidad miocárdica, de la

precarga (básicamente volumen sanguíneo) y de la postcarga (resistencias
vasculares periféricas). Como se ha insistido en este capitulo estas funciones
90
están dotadas de numerosas redes de control cuya actividad se inicia de
manera rápida para mantener el desempeño normal o casi normal del gasto
cardiaco o la presión arterial, lo que se expresan en la perfusión tisular y la
frecuencia cardiaca. Ello es una respuesta refleja o compensatoria a un efecto
intrínseco del anestésico. El anestesiólogo no solo debe preocuparle el
despertar rápido del paciente sino que debe ofrecer estabilidad cardiovascular
durante el proceso anestésico, porque la estabilidad hemodinámica es parte
de la protección neurovegetativa que conduce a un despertar seguro”.
Una visión rápida de la importancia evolutiva de los ajustadores
neurovegetativos descrita al principio de este capítulo, especialmente
encaminada a corregir defectos hemostáticos del volumen sanguínea, de la
presión arterial y de la regulación electrolítica, resalta el esmerado cuidado
que debe tenerse antes, durante y después de realizar procesos anestésicos.
El conocimiento de los detalles de las interrelaciones mencionadas está fuera
del objetivo de esta breve alusión, aquí simplemente se resalta el papel
primordial que estas relaciones tienen en el actuar anestesiológico y que en el
fondo constituyen, en parte el súmmum científico de esta profesión.

Epílogo.
El impulso vital no puede prescindir de las redes de control. En virtud de una
investigación floreciente cada día se conocen más las adaptaciones
compensadoras que mantienen la vida y que esta línea de investigación resalta
y ayuda a establecer terapéuticas efectivas de las complicaciones (o quizás
mejor de las desadaptaciones) de la patología cardiovascular. El desarrollo
reciente de esta nueva concepción, sin duda, dará frutos que beneficiará al
enfermo, interés toral de nuestra disciplina.

Lectura Recomendada.
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93
 CAPITULO 8
IMPLICACIONES EVOLUTIVAS DEL BAJO PESO AL NACER EN
EL DESARROLLO DE RIESGO A ENFERMEDADES EN EL
ADULTO
Verónica Guarner

Introducción.
El bajo peso al nacer es un factor de riesgo bien conocido que incrementa la
morbilidad y la mortalidad infantiles. Adicionalmente, se ha observado que
puede incrementar el riesgo de padecer ciertas patologías en la edad adulta
como la enfermedad coronaria, la hipertensión y la diabetes.
Los modelos epidemiológicos actuales que tratan acerca de los orígenes
fetales de los riesgos de padecer enfermedades en la edad adulta están siendo
evaluados desde la perspectiva evolutiva y de la biología del desarrollo. Se está
evaluando muy críticamente el valor adaptativo y el estado de la
programación fetal. La teoría de la “historia de vida” y el concepto de
epigenética, los cuales se describen en el capítulo 1 en la sección de
Intercambios (tradeoffs) y alometría y en la sección de Otras Ideas evolutivas:
Lamarck y la epigenética, se aplican para identificar los intercambios claves en
las estrategias adaptativas que llevan a que durante el desarrollo se use la
información del ambiente para orientar el diseño del desarrollo y para guiar la
ontogenia hacia el establecimiento de intercambios costo/beneficio que dan
preferencia a la ventaja en la supervivencia temprana contra un costo en el
futuro. Este es el caso del bajo peso al nacer, el cual forza al individuo a
desarrollar estrategias para sobrevivir en la etapa temprana teniendo un costo
sobre el riesgo en la salud en el adulto. Se está estudiando el papel de
mecanismos neuroendócrinos en particular el eje hipotálamo-hipófisis-
adrenal como un agente que dispone la colocación de los recursos
dependiendo de las condiciones de la gestación, de los ambientes postnatales
y del balance salud-enfermedad en el adulto. El análisis evolutivo y del
desarrollo identifica al ambiente en ambos lados de la ecuación de riesgo a la
salud influenciando la vulnerabilidad y las capacidades establecidas en edades
tempranas y tardías a lo largo de la vida y determinando la exposición y las
demandas que se han presentado a lo largo del desarrollo. (Worthman &
Kuzara. 2005).

Estudios Epidemiológicos.
Alrededor de los años 70´s en el Reino Unido, se reportan las primeras
correlaciones entre un déficit nutricional en la niñez y una vulnerabilidad a
padecer enfermedades coronarias en la edad adulta (Forsdahl. 1977). Más
adelante, Wadsworth et al 1985, reportaron que la presión sanguínea en la
edad, se relacionaba de manera inversa con el peso al nacer en hombres y
mujeres nacidos en 1946. Años después, en el año de 1987, en Hertfordshire,
94
se realizó uno de los primeros estudios retrospectivos con individuos nacidos
entre 1911 y 1930, que presentaron un bajo peso al nacer y/o durante el
primer año de vida. Este trabajo fue publicado por Barker et al 1989, tratando
de encontrar una explicación a la alta incidencia que se presentaba en esa
región tanto de personas hipertensas como de muertes por enfermedades
cardiovasculares en la edad adulta. Posteriormente Hales et al 1991,
publicaron que después de realizar una prueba oral de tolerancia a la glucosa,
el bajo peso al nacer en estos individuos, también estaba relacionado con un
alto porcentaje de personas que padecían intolerancia a la glucosa o diabetes
tipo 2.
Además publicó que este porcentaje disminuía progresivamente al
incrementarse el peso al nacimiento. Ambos estudios proponen que
influencias adversas, en particular una nutrición pobre, actúa durante el
desarrollo temprano y puede dañar permanentemente el tamaño y la
estructura de los órganos y tejidos.
En la India Yajnik, 2001 y Yajnik, 2004 propone que además de un bajo peso
al nacer, una dieta desbalanceada durante la infancia y el cambio en el estilo
de vida es el factor desencadenante de las enfermedades metabólicas. En
estos estudios, se postula que la obesidad es el factor principal que influye en
el desarrollo de la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2, ya que la
tendencia en los hindúes a acumular una mayor cantidad de grasa abdominal
es mucho mayor que otras razas pero también propone que esta obesidad se
puede programar in útero.
La prevalencia e incidencia más alta de resistencia a la insulina y de diabetes
tipo 2 a nivel mundial, se observa en América en los indios Pima, que
pertenecen a la comunidad que vive en el centro de Arizona, y que están
emparentados genéticamente con los indios que vive en el norte de nuestro
país en la Sierra Madre, y que se sabe que por décadas han vivido aislados
(Schulz et al 206). En contraste con los habitantes de la Sierra Madre, los
indios Pima residentes en EU presentan una obesidad extrema, relacionada
con un exceso en la ingesta de calorías y una disminución en el gasto
energético (Schulz, et al. 2006; Dabelea, et al. 1999). Además de la influencia
de la vida temprana, la dieta y la falta de ejercicio junto con los factores
genéticos al parecer en los indios Pima juegan un papel importante en el
desarrollo de la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 (Ma, et al. 2007).
Sin embargo, en esta población la contribución genética y la influencia de los
factores ambiéntales permanece en debate.

Causas Evolutivas del Bajo Peso al Nacer.

Las causas del bajo peso al nacer son aún desconocidas y existe la necesidad
de nuevos acercamientos a este problema. La teoría de la “historia de vida”, la
cual es la rama más dinámica de la ecología evolutiva y se describe en el
capítulo 1, nos provee de una nueva perspectiva para entender un papel
95
potencial del bajo peso al nacer en las estrategias reproductivas humanas. La
idea detrás de la explicación del bajo peso al nacer que propone la teoría de la
“historia de vida”, es un intercambio entre la reproducción actual y la futura,
la cual predice que en condiciones de riesgo ambiental y falta de certeza (que
en los humanos se experimenta como estrés psicosocial) puede ser
evolutivamente adaptativo reproducirse a una edad temprana. Una
consecuencia de la reproducción temprana es la aparición de la menarca a una
edad más temprana. La reproducción temprana maximiza la cantidad de
descendientes, pero al mismo tiempo la teoría de la “inversión parental”
asume un intercambio entre la cantidad y la calidad de los descendientes
prediciendo que al maximizar la cantidad de los descendientes, la calidad
disminuirá, siendo el peso al nacer una de las características afectadas. De lo
anterior se puede predecir, que las mujeres que padecen estrés psicosocial,
presentarán la menarca a edades más tempranas y tendrán descendientes con
menor peso al nacer. Adicionalmente, la “teoría del conflicto padre-
descendiente”, sugiere que el feto tratará de resistir los intentos de la madre
para reducir los nutrientes destinados al producto destinando más recursos a
la placenta que a su propio organismo para asegurarse una mejor provisión de
recursos y así mejorar su propia calidad como individuo. De ésta manera, se
alteraría la relación de peso placentario/fetal. Por el contrario, en un ambiente
de bajo estrés psicosocial, la tendencia es a madurar reproductivamente más
tarde, tener menor número de descendientes e invertir más recursos en ellos.
Esta tendencia ha sido probada en un trabajo realizado en suiza en el que se
estudiaron a 580 madres primerizas las cuales experimentaron distintos
niveles de estrés psicosocial analizando las edades de la menarca y el peso al
nacer de sus descendientes (Coall & Chisholm. 2003 y 2010).

Bajo Peso al Nacer y Programación Metabólica Temprana.

La importancia del tamaño como determinante de la tasa metabólica fue
sugerida por Sarrus y Rameaux hace más de 160 años. El hallazgo por Max
Rubner de una proporcionalidad entre el área de superficie corporal y la tasa
metabólica en los perros en 1883 fue consistente con la formulación de
Sarrus y Rameaux, y también indicaba una proporcionalidad entre la tasa
metabólica y la masa corporal elevada a 2/3. No obstante, análisis entre
diferentes especies que se fueron compilando durante la primera mitad del
siglo 20 concluyeron que la tasa metabólica basal era proporcional a la masa
corporal elevada a 3/4. Este punto de vista se mantuvo por más de 7 décadas
y se aplica incluso a grupos diferentes de los mamíferos siendo conocida
pomo la regla de Kleiber (White & Seymour. 2005).
El nacimiento de los mamíferos es acompañado de cambios profundos en la
tasa metabólica, los cuales pueden ser descritos en términos de la relación del
tamaño del cuerpo (regla de Kleiber). El feto presenta una tasa metabólica
muy baja respecto al adulto y el neonato a término como adaptación a la baja
96
presión parcial de oxígeno, lo cual incrementa rápidamente su metabolismo a
los niveles correspondientes a su tamaño corporal. Un aumento similar pero
más lento se esperaría en los neonatos humanos pre-término o de bajo peso
mientras que los animales que normalmente nacen en estados muy inmaduros
son capaces de retrasar o incluso suprimir el incremento en el metabolismo
postnatal en aras de ganar peso y contar con un mejor abastecimiento de
oxígeno; incluso algunos neonatos de mamíferos pequeños e inmaduros
presentan un comportamiento de conformidad ante el oxígeno, que
incrementa su tolerancia a la hipoxia. Sin embargo, posterior al periodo
perinatal, los organismos no se desvían de la regla que define la relación entre
el metabolismo y la masa corporal excepto durante los periodos de
hibernación (Singer& Muhlfeld. 2007). La causa del mayor riesgo a padecer
enfermedades como adultos puede ser resultado de un patrón distinto en los
cambios en el metabolismo basal en el periodo perinatal los cuales permiten
un acoplamiento a las variaciones en la presión parcial de oxígeno entre los
individuos con peso normal y los individuos con bajo peso al nacer.

Filogenia del Metabolismo.

Los mamíferos se encuentran al final de una evolución metabólica gradual en
el transcurso de la cual, el paso del metabolismo celular de anaeróbico a
aeróbico y del ambiente acuático al terrestre establecieron las bases del
incremento en la tasa metabólica (de un bradimetabolismo a un
taquimetabolismo). El incremento en la tasa metabólica y la producción de
calor resultante constituyeron las condiciones previas para un mejor
desempeño a largo plazo y para la homeotermia que permitieron a los
mamíferos y las aves invadir zonas templadas. No obstante, el incremento en
la permeabilidad de la membrana, necesario para aumentar el metabolismo da
como resultado un incremento en la demanda de energía (para las actividades
de bomba de la membrana), lo cual lleva a una tolerancia reducida a la hipoxia
en los mamíferos. Como una adaptación a las discrepancias en las estaciones
entre la demanda de energía para la termorregulación y la disminución en la
cantidad de alimento en el invierno algunos mamíferos pequeños
incrementaron el tiempo de permanencia en el sueño de onda lenta
desarrollando el estado de hibernación, el cual se caracteriza por una
reducción profunda del metabolismo influenciada por la acidosis y limitada
por un grado tolerable en el mantenimiento de la termorregulación. El límite
más bajo de enfriamiento parece estar determinado por una tasa metabólica
mínima crítica que es común a todos los mamíferos. Conforme más alta es la
tasa metabólica normotérmica, más baja es la temperatura a la cual la tasa
metabólica mínima es alcanzada. Dado que la tasa metabólica basal se
encuentra determinada por la masa corporal, los mamíferos pequeños tienen
una tolerancia a la hipotermia mayor que los mamíferos grandes. Por otra
parte, la reducción del metabolismo a un nivel mínimo uniforme refleja una
97
inactivación de la relación tamaño-metabolismo y constituye una contraparte
al incremento en el metabolismo de un nivel feto-maternal bajo a uno
relacionado con un tamaño relativo más alto que ocurre después del
nacimiento. El incremento del metabolismo postnatal el cual favorece el
comienzo de la termorregulación, es paralelo a un incremento en la tensión
de oxígeno en la transición de la circulación fetal a la adulta y permite a los
neonatos mamíferos reajustar sus demandas metabólicas en respuesta a la
hipoxia (Singer D. 2002).

Bajo Peso al Nacer y Riesgo de Desarrollar Enfermedades

Cardiovasculares y Metabólicas.
Durante la vida fetal los tejidos y órganos pasan por periodos críticos del
desarrollo. Estos periodos coinciden con etapas de división celular rápida. La
programación es el proceso por el cual un estímulo o insulto en un período
crítico del desarrollo tiene efectos duraderos, los cuales cambian el curso de la
vida del individuo haciéndolo más susceptible a desarrollar ciertas
enfermedades.
La primera respuesta de un feto a una nutrición pobre es el catabolismo de
los tejidos. Una desnutrición más prolongada lleva a un crecimiento más lento
del organismo, favoreciéndose en el feto la habilidad para sobrevivir con un
consumo reducido de sustratos y con una tasa metabólica baja. La reducción
del ritmo del crecimiento lleva a alteraciones en el crecimiento proporcional
de los órganos, siendo los órganos que se encuentran en más rápido
crecimiento en ese momento los más afectados. Una manera del feto de
proteger los órganos vitales es alterando la distribución del flujo sanguíneo,
incrementándolo a los órganos más importantes y disminuyéndolo en otras
regiones. El sistema renina angiotensina se ha visto alterado en individuos
con bajo peso al nacer. La estructura de los vasos también se altera
presentando menor elasticidad. Los miocitos cardíacos, los cuales se
diferencian terminalmente antes del nacimiento también se ven afectados
siendo menos numerosos y de mayor tamaño (Osmond and Barker).
La nutrición deficiente también altera la secreción de las hormonas que
medían las interacciones entre la madre, la placenta y el feto. En particular se
alteran los niveles del factor de crecimiento similar a la insulina IGF, los
cuales son determinantes del crecimiento (Osmond and Barker).
Todas estas alteraciones provocadas por un cambio en el metabolismo del
individuo en etapas tempranas de la vida se convierten en factores de
programación en los individuos, los cuales se vuelven más susceptibles al
llegar a la vida adulta a padecer enfermedad coronaria, hipertensión y
diabetes. En la actualidad existen numerosos estudios demográficos que
demuestran la asociación del bajo peso al nacer con estas patologías.

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99
 CAPITULO 9
ENVEJECIMIENTO: UN ENFOQUE EVOLUTIVO.
Agustina Cano Martínez

Introducción.
La teoría de la evolución de Darwin sigue siendo una de las teorías con mayor
cuerpo de evidencias que permiten sea uno de los referentes más aceptado
para la explicación de múltiples procesos biológicos. Sin embargo, como toda
teoría, no necesariamente tiene explicación para todo y esta sujeta a cambios y
nuevas evidencias que la rechacen, confirmen y/o modifiquen. En este
sentido, uno de los proceso del gran interés observado en los seres vivos es el
correspondiente al envejecimiento, mismo que considerando a la teoría de la
evolución como uno de los principales paradigmas dentro de la biología;
esperaríamos nos permitiría explicarlo. Al respecto, conocemos que Darwin
no trata de manera específica el tema del envejecimiento en su principal obra,
“El origen de las especies”; no obstante, ante los constantes cuestionamientos
por parte de sus lectores, Darwin, en las versiones consecutivas del Origen de
las especies, en el apartado “Miscellaneous objections to the theory of natural
selection”; plantea lo siguiente: Un critico ha insistido recientemente, con cierto grado
de exactitud matemática, en que la longevidad es una gran ventaja para todas las especies,
de modo que quien cree en la selección natural “debe arreglar su árbol genealógico” de tal
manera que todos los descendientes tengan vida más larga que su progenie. ¿No podrá
concebir nuestro crítico que una planta bienal o que uno de los animales inferiores pudiera
extenderse a un clima frío y perecer allí cada invierno, pero gracias a las ventajas obtenidas
por la selección natural, sobrevivirán de año en año por medio de sus semillas o huevos? Mr.
E. Ray Lankester ha tratado recientemente este tema y concluye diciendo que, hasta donde
le permite juzgar la extremada complejidad del problema, la longevidad se relaciona
generalmente con el tipo de cada especie en la escala de organización, así como con el grado
de gasto efectuado en la reproducción y en las actividades generales. Y es probable que esas
condiciones hayan sido determinadas en gran parte por selección natural (Darwin. 1872).
En este contexto y en asociación al envejecimiento hay que considerar que la
longevidad en las especies tiene que ver con su posición en la escala
filogenética y con la inversión de energía para su reproducción, aspectos que
involucran a la selección natural. Por lo tanto, el envejecimiento forma parte
de una etapa de desarrollo de los seres vivos y podría formar parte de un
proceso adaptativo. Actualmente se conocen múltiples enfoques que tratan de
explicar el proceso de envejecimiento de las especies; de éstos uno de los que
más evidencias científicas ha presentado y que es acorde con el enfoque
evolutivo general, es el relacionado con la participación del estrés oxidativo.
En el presente trabajo se muestran las evidencias actuales sobre la
participación del estrés oxidativo en el envejecimiento como un proceso
biológico general, desde una perspectiva evolutiva.

100
Generalidades De Envejecimiento, Senescencia y Longevidad.
El concepto de envejecimiento se refiere a la serie de cambios resultantes de
un proceso paulatino y gradual del deterioro de la capacidad funcional que
presentan los seres vivos, una vez que han alcanzado la madurez, con la
reducción paulatina del equilibrio homeostático, es decir, la capacidad de
recuperar los parámetros fisiológicos cuando éstos se han alterado y que por
lo tanto se considera como una parte del periodo de vida de los seres vivos
(Pérez y Sierra. 2009). Se trata de un proceso endógeno y progresivo
probablemente debido a más de una causa, por lo que, aunque los organismos
se mantengan en condiciones óptimas durante toda su vida, seguirán
mostrando una velocidad de envejecimiento típicamente característica de su
especie. Así, su potencial de vida máximo está determinado
fundamentalmente por sus genes, más que por el ambiente. Tomando en
cuenta que el concepto de senescencia se refiere al último periodo de vida de
un organismo, es común que en muchos textos se utilice como sinónimo de
envejecimiento; para fines del presente escrito se utilizará preferentemente
como envejecimiento; excepto a nivel celular. Por otro lado los dos
conceptos previamente mencionados frecuentemente están asociados al
concepto de longevidad, el cual se refiere a la característica de las especies en
relación al tiempo de supervivencia media; a su vez, se considera que la
longevidad media está determinada sobre todo por el ambiente y en menor
medida por el genotipo (López-Torres y Barja. 2008).

Generalidades Sobre Estrés Oxidativo.

La utilización del oxígeno molecular (O2) en los organismos aerobios como
último aceptor de electrones, presupone una ventaja evolutiva por la
eficiencia en la producción de energía celular (ATP) en presencia de O2. El O2
posee dos electrones no apareados con espines paralelos, esto hace difícil que
capte 2 electrones simultáneamente en las reacciones que interviene y
participa en reacciones univalentes. Normalmente, aproximadamente 2% del
oxígeno es reducido en forma incompleta al aceptar un menor número de
electrones, dando origen a compuestos intermedios inestables, llamados
especies reactivas de oxígeno (EROs). Estos al igual que las especies reactivas
de nitrógeno se reconocen como radicales libres ya que se trata de moléculas
que contienen 1 o más electrones no pareados en la orbita externa, capaz de
reaccionar con otras moléculas y generar reacciones químicas que pueden
ocasionar daño molecular o celular. Las EROs son capaces de salir de la
mitocondria y producir daño sobre estructuras celulares, particularmente
sobre membranas, proteínas, lípidos y ADN. El equilibrio de oxidación-
reducción intracelular considera la presencia de compuestos antioxidantes
enzimáticos y no enzimáticos capaces de destruir o neutralizar a estos
radicales libres. La perdida de equilibrio entre EROs y antioxidantes por la

101
estimulación de la producción de radicales libres, destrucción o consumo de
los antioxidantes, se conoce como estrés oxidativo (Andersen y col. 2006).

Envejecimiento, Daño Celular y Estrés Oxidativo.

La teoría de la evolución y la evidencia a partir de muchas líneas de
investigación sugieren que el envejecimiento es un proceso gradual de
acumulación de daño en las células y tejidos, llevando eventualmente a la
fragilidad e incrementando el riesgo para un espectro de enfermedades
asociadas con la edad. Hay múltiples tipos de daño que pueden afectar a las
células, desde las mutaciones en el ADN hasta el ataque oxidativo a las
proteínas por bio-productos químicos del metabolismo celular normal. Se
conoce que los organismos pertenecientes a especies de vida larga presentan
un mantenimiento celular mejor que el de las especies de vida corta;
sugiriendo que los sistemas de mantenimiento natural del cuerpo podrían
retardar aspectos del envejecimiento. Así las intervenciones para el
mantenimiento en el estilo de vida (como la nutrición y el ejercicio), para
prevenir el daño y promover su reparación; son aspectos que de un u otra
forma pueden abordarse de manera coherente según la teoría de
envejecimiento por estrés oxidativo (Kirkwood. 2002). Más aún si se toma en
cuenta que en la pirámide poblacional de la especie humana tiende a
predominar la población de mayor edad y la consecuente necesidad de
atención de las complicaciones médicas como hipertensión y diabetes, así
como el incremento en el riesgo de enfermedades cerebrovasculares y
cardiovasculares (Mendoza-Niñez y col, Videan y col. 2009; Ungavari y col.
2010).

Envejecimiento, Radicales Libres y Evolución.

El proceso de envejecimiento es muy similar entre los individuos de la misma
especie, e incluso entre las especies; lo cual sugiere la posibilidad de
mecanismos comunes, como los genéticos, celulares o de otra naturaleza, y de
ser así, entonces es posible estudiarlos desde el punto de vista molecular o
celular; teniendo como referencia alguno de los paradigmas generales de la
biología, tales como la teoría de la evolución (Rose y col. 2008). Al respecto
se han propuesto múltiples posturas, sin embargo en la actualidad una de las
posturas que más evidencias científicas presenta es la teoría de los radicales
libres con un enfoque evolutivo (Kirkwood. 2008). A su vez las teorías del
envejecimiento pueden dividirse en dos categorías generales: estocásticas y de
desarrollo–genéticas. Estas no son mutuamente excluyentes, particularmente
cuando se considera la teoría de envejecimiento de los radicales libres/ADN
mitocondrial. Recientes evidencias sugieren que la senescencia celular y el
envejecimiento a nivel de organismos multicelulares son manifestaciones
antagónicas pleiotrópicas de la presión evolutiva para prevenir

102
transformaciones malignas; es decir, que el envejecimiento podría ser el
precio que hay que pagar para evitar el cáncer (Troen. 2003).

La Evidencia Experimental.
La mayoría de los estudios sobre suplementación experimental con
antioxidantes indican que pueden aumentar la esperanza de vida pero no
cambian la longevidad máxima. Además, los antioxidantes endógenos
correlacionan de forma negativa con la longevidad máxima. Sin embargo, la
intensidad de producción mitocondrial de radicales de oxígeno y el daño
oxidativo al ADN mitocondrial son menores en los animales longevos que en
los de vida corta. Los animales longevos también muestran un menor grado
de insaturación de los ácidos grasos de sus membranas celulares en
comparación con organismos pertenecientes a especies de vida corta. Por otra
parte, la restricción calórica (reducción en el consumo de calorías) disminuye
la producción mitocondrial de radicales libres y el daño oxidativo al ADN
mitocondrial así como la velocidad del envejecimiento. Estos resultados
sugieren que durante la evolución se han presentado mecanismos similares
para aumentar la longevidad en asociación a la restricción calórica y durante la
evolución de especies animales con distinta velocidad de envejecimiento
dichos mecanismos incluyen un descenso en el estrés oxidativo mitocondrial
(Barja 2005). Del mismo modo, resultados de otros estudios indican que el
alto contenido de metionina en las proteínas es un factor asociado al
envejecimiento y longevidad de distintas especies (López-Torres y Barja.
2008).

Composición de Biomoleculas, Restricción de Metionina, Estrés

Oxidativo y Longevidad.
Se propone que mayor longevidad podría lograrse en parte por una baja
generación de daño oxidativo endógeno, entre otras razones por contar con
biomoléculas altamente resistentes a la modificación oxidativa, como es el
caso de las proteínas y los lípidos celulares. La velocidad del envejecimiento y,
por tanto, el potencial de longevidad media no sólo están relacionados con la
tasa de generación de las EROs, sino también con la composición de las
biomoléculas. Los organismos pertenecientes a especies longevas muestran
tasas bajas de generación de daño endógeno pero también una composición
de sus biomoléculas que es altamente resistente a la modificación oxidativa.
Se sabe que al aumentar la insaturación de los ácidos grasos aumenta de
forma significativa su sensibilidad al daño oxidativo. Los individuos de
especies longevas de aves y mamíferos tienen membranas celulares con un
bajo grado de instauración, sobre todo debido a la baja proporción de ácidos
grasos altamente insaturados con membranas que son menos sensibles al
estrés oxidativo y muestran menores niveles de peroxidación lipídica y de

103
modificación de proteínas dependiente de lipoxidación (Pamplona y col.
2000; Pamplona y col. 2002; Pamplona y col. 2006).
Datos recientes indican que el descenso en la generación mitocondrial de
EROs se debe a la restricción proteica y probablemente más a la restricción
de la metionina en la dieta y no a la restricción calórica general. La metionina
es uno de los aminoácidos más sensibles al daño oxidativo, transformándose
en metionina sulfóxido en presencia de EROs. Los tejidos de las especies
longevas tienen proteínas constituyentes menos sensibles a la modificación
oxidativa debido a su contenido comparativamente menor en metionina
comparado con las proteínas de las especies de vida corta. Así mismo se ha
encontrado que el contenido en metionina de las proteínas celulares
correlaciona negativamente con la longevidad media en los mamíferos (Ruiz y
col. 2005). El contenido en metionina de las proteínas es más bajo en tejidos
de aves de gran longevidad que en mamíferos de vida corta en comparación
con organismos pertenecientes a especies de un tamaño corporal similar. El
contenido en metionina de las proteínas suele ser menor cuanto mayor es el
potencial de longevidad media de una especie y el exceso de metionina en la
dieta es capaz de dañar distintos órganos vitales y de aumentar el estrés
oxidativo de los tejidos con efectos negativos similares a los observados en
ratas alimentadas con dietas con alto contenido en proteínas (Pamplona y col.
2006). Por el contrario, estudios recientes muestran que la restricción de
metionina no sólo incrementa la longevidad de roedores, sino que también
produce una serie de efectos beneficiosos como lentificar el desarrollo de
cataratas, minimizar cambios relacionados con la edad en células T o
disminuir los valores de glucosa, IGF-1 e insulina en plasma de ratones (Miller
y col. 2005). La restricción de metionina también disminuye la masa de grasa
visceral alrededor de un 40%, los valores de insulina e IGF-1 en plasma, así
como la respuesta a glucosa de la insulina, y evita los incrementos de
colesterol y triglicéridos en sangre de ratas asociados a la edad (Malloy y col.
2006). El descenso de la masa de grasa visceral apunta a que este cambio,
característico de los animales sometidos a restricción calórica, quizá no se
deba necesariamente al descenso en la ingesta de calorías; sino más bien a la
restricción de metionina. La metionina en la dieta puede ser perjudicial
debido a su conversión in vivo en homocisteína. La homocisteína tiene un
grupo tiólico libre, que puede ser oxidado lo cual conduce a la formación de
puentes disulfuro con proteínas. Cuando se añade glutation oxidado (GSSG)
al complejo I mitocondrial, aumenta su tasa de generación de radical
superóxido (Taylor y col. 2003). La producción mitocondrial de EROs podría
estar regulada también por agentes con grupos tiólicos como es el caso de la
homocisteína, lo que proporciona otro posible mecanismo molecular para
explicar los efectos de la restricción y de la suplementación de metionina
sobre el estrés oxidativo mitocondrial, el daño oxidativo en los tejidos y la
longevidad. Se sabe que la metionina es una fuente de grupos metilo para
104
diferentes reacciones celulares. Por lo tanto, los cambios en el grado de
metilación del ADN podrían ser también una causa, al menos parcial, de los
cambios en el valor de expresión de muchos genes que se sabe que ocurren
durante la restricción calórica (Weindruch. 2003).

Conclusión.
Considerando al proceso de envejecimiento como parte de una etapa de
desarrollo de las especies es posible abordarlo como un proceso biológico
que tiene componentes unificadores asociados a las características evolutivas
de distintas especies, particularmente en relación a los patrones de longevidad
media y la correlación negativa con los procesos asociados al estrés oxidativo.
Razón por la cual a pesar de que aún hace falta comprender los mecanismos
precisos que regulan los patrones particulares de envejecimiento de las
distintas especies; desde los procariontes más sencillos hasta los mamíferos,
sin perder de vista que se trata de procesos influenciados tanto por factores
genéticos, ambientales y la combinación de ambos; la teoría de los radicales
libres y el estrés oxidativo desde un punto de vista evolutivo es la que por el
momento permite presentar una de las explicaciones más razonable al
respecto. Así que a pesar de que la Darwin en sus planteamientos iniciales no
abordó de manera particular el proceso de envejecimiento; a la luz de las
evidencias actuales y mientras no contemos con un paradigma alternativo, la
perspectiva evolutiva como punto de referencia general de los procesos
biológicos es un referente documentado para tratar de explicar dicho proceso.

Lectura Recomendada.
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106
 CAPITULO 10
LA DESADAPTACIÓN A LA ALIMENTACIÓN ACTUAL COMO
ORIGEN DEL SÍNDROME METABÓLICO.
Verónica Guarner-Lans, Ma Esther Rubio-Ruiz

Desadaptación al Diseño Evolutivo.

La medicina evolucionista considera que muchas de las enfermedades que
hoy nos afligen resultan de la incompatibilidad entre el diseño evolutivo de
nuestros organismos y el uso que hoy le damos. Somos el resultado de
millones de años de evolución biológica. Nuestros genes han evolucionado
adaptando nuestro organismo a diferentes formas de alimentación que los
cambios en el ambiente impusieron a nuestros ancestros. En consecuencia,
nuestro diseño metabólico es el resultado del ajuste continuo a esos cambios.
Ese diseño fue tan eficaz que permitió que nuestra especie evolucionara hasta
el estado actual superando todas las dificultades medioambientales que
encontró en su camino de millones de años y desarrollando un cerebro único
en el mundo biológico. No obstante, hoy las circunstancias ambientales y la
alimentación someten nuestro diseño evolutivo a un uso inadecuado y el
organismo responde a esa presión con enfermedades como la obesidad,
diabetes y síndrome metabólico.

El Síndrome Metabólico como una Enfermedad Derivada de la

Desadaptación de Nuestro Diseño Biológico a la Alimentación Actual.
La diabetes, la obesidad, la hipertensión, la hiperlipemia o la arteriosclerosis
no son enfermedades que se presenten de manera aislada y única, salvo en
contadas ocasiones; lo más frecuente es que se presenten asociadas. GM.
Reaven a finales de la década de 1980 las agrupó dándoles el nombre de
síndrome X y describió que el posible origen de todos ellos era la resistencia a
la insulina. La Organización Mundial de la Salud lo adoptó la asociación de
estas patologías a finales de los 90s con el nombre de síndrome metabólico y
además, amplió el número de procesos patológicos englobados en dicho
síndrome abarcando todos aquellos que también son causados por la
resistencia a la insulina.

Etapas Nutricionales de Nuestra Evolución.

El estudio de la alimentación de nuestros ancestros a lo largo de la evolución
de la especie humana puede ayudarnos a entender la función de la insulina y
de la resistencia a la insulina. Nos permite, además, entender la aparición del
mono obeso y como y por qué los individuos que conservan el genotipo
“ahorrador” en una circunstancia de abundancia de alimentos nos podrían
predisponer a desarrollar el síndrome metabólico.
- Primera etapa: El Ardipithecus ramidus, un primate muy parecido al
chimpancé actual vivía entre finales del Mioceno y comienzos del
107
 Plioceno (hace entre 15 y 6 millones de años), en bosques tropicales
húmedos y cálidos. Esta etapa corresponde a una etapa de nuestra
evolución caracterizada nutricionalmente por la abundancia permanente
de alimentos, en su mayor parte de origen vegetal. Estos ancestros eran
vegetarianos frugívoros y folívoros que obtendrían el complemento
necesario de proteínas y de grasa mediante la ingestión ocasional de
algunos insectos, reptiles o pequeños mamíferos. El procesamiento de los
nutrientes y en particular de la glucosa debía estar regido por la insulina
por la que su sistema celular tendría una gran sensibilidad, lo que permitía
una asimilación eficiente de la glucosa. El nivel de actividad física debía
ser elevado ya que su vida transcurría entre las ramas de los árboles
caminando trayectos cortos a cuatro patas.
- Segunda etapa: Coincide con la pérdida de las selvas húmedas en la que
evolucionaron nuestros primeros ancestros hace aproximadamente 5
millones de años. En esta fase nos enfrentamos a la escasez de alimentos
y a periodos de hambruna que serían una constante en el resto de
millones de años de evolución. Un representante de esta fase de nuestra
evolución es el Australopithecus afarensis, la famosa “Lucy” ya con
bipedestación quien se alimentaba de raíces y vegetales menos nutritivos
y más escasos. Este nuevo tipo de alimento necesitaba de digestiones
largas y de laboriosas fermentaciones en el intestino para extraer la
energía. Complementaba su dieta con las proteínas y la grasa que
proporcionaba la ingestión de los invertebrados y de pequeños animales
que lograba atrapar. La insulina se requería para absorber la glucosa pero
en el caso de estos individuos se requería una estrategia metabólica
diferente. Cada vez que encontraba comida abundante, su metabolismo
debería poder reservar una porción de esa abundancia para los momentos
de escasez y eso sólo se puede lograr guardando el exceso de nutrientes
en forma de grasa en el tejido adiposo. El truco utilizado por la selección
natural, apoyada en una serie de mutaciones genéticas, fue el desarrollo
de una sensibilidad diferencial a la acción de la insulina. Algunos tejidos
desarrollaron una resistencia a la acción de la insulina como el músculo,
mientras el resto de las células continuaron con la sensibilidad elevada.
Como muchas células tienen una capacidad fija de utilizar glucosa, el
azúcar sobrante se almacenaba en forma de grasa. De esta manera la
evolución seleccionó un genotipo “ahorrador” y nació el mono obeso.
- Tercera etapa: Hace 2 millones de años, nuestros ancestros, a causa de la
escasez de los alimentos de origen vegetal, se vieron obligados a
alimentarse de animales terrestres y acuáticos. Esta etapa permitió el
crecimiento del cerebro el cual propició la capacidad de elaborar
instrumentos de piedra y el inicio de la colonización del mundo. El
representante mejor conocido de este periodo es el Homo ergaster. La
alimentación se volvió rica en proteínas y grasas y muy pobre en
108
 azúcares. Cuando se digieren las proteínas de la carne, en el intestino
aparecen aminoácidos, muy poca glucosa y algo de grasa. La absorción de
estos nutrientes desencadena un pequeño aumento de la secreción de
insulina y se corre el riesgo de que la hormona introduzca dentro de las
células la escasa glucosa absorbida y desencadene una hipogluciemia. La
solución de la selección natural para resolver esta situación fue potenciar
la resistencia a la insulina en el músculo y el hígado ya que esto permite
sobrevivir una dieta pobre en hidratos de carbono y rica en proteína. Los
carnívoros verdaderos, como los felinos tienden a ser insulino–
resistentes. La resistencia a la insulina también fue la clave para sobrevivir
los períodos de hambruna, etapas en las cuales recurrían a metabolizar las
reservas de grasa. El grado de actividad física de estos ancestros era
elevado fuera por deambular a través de las sabanas inmensas en busca de
alimento o para huir de algún peligro.
- Cuarta etapa. Primera parte: Nuestros antecesores abandonaron África
hace doscientos mil años y ocuparon el mundo desplazando y eliminando
al resto de los homínidos que lo habitaban. Hace unos cien mil años los
Homo sapiens colonizaron Europa y Asia y tuvieron que padecer miles de
años de glaciación, alimentándose exclusivamente de la caza y de la pesca.
La alimentación de estos antepasados directos era muy abundante en
proteínas de origen animal, y escasa en hidratos de carbono y en grasa.
Las presas que cazaban eran poco grasas y su naturaleza silvestre hacía
que su grasa fuera abundante en ácidos grasos insaturados. Esta
alimentación también era pobre en sodio y rica en fibra, ya que los pocos
vegetales que ingerían eran ricos en hidratos de carbono lentos, y se
complementaba con abundantes alimentos obtenidos de los lagos o del
mar.
- Segunda parte: Hace unos quince mil años terminó la última glaciación y
comenzó el desarrollo de la agricultura, la ganadería y posteriormente la
civilización. Esto permitió que los individuos de la especie humana se
encontraran con una variedad de alimentos y una abundancia nunca
conocidos desde que algunos de nuestros antecesores habitaron las selvas
húmedas del trópico. Las poblaciones humanas habitan en un mundo
“obesogénico” con niveles bajos de gasto energético debido al
sedentarismo y fuentes de alimento muy abundantes, con acceso en el
mercado a productos baratos ricos en grasas y carbohidratos simples los
cuales contribuyen a balances energéticos positivos haciendo que crezca
la tasa de obesidad y de enfermedades metabólicas crónicas.

Teoría del “Genotipo Frugal o Económico”.

Esta teoría fue propuesta por Neel, e inicialmente fue denominada como
teoría del genotipo diabético. Se basó en estudios epidemiológicos en el Oeste
de Norteamérica en donde se observó una alta incidencia de diabetes tipo 2.
109
Esta teoría propone que genes “económicos” (o genes “diabéticos”,
heredados hasta nuestros días, fueron seleccionados a lo largo de la evolución
del ser humano durante el tiempo en el que los recursos (el alimento) eran
escasos, del tal manera que cuando el alimento se encontraba disponible, una
vez cubiertos los requerimientos energéticos inmediatos, el excedente era
almacenado en forma de grasa para ser utilizada durante los largos periodos
de ayuno hasta que se contara de nuevo con mas alimento. Sin embargo esta
condición metabólica que resultaba ser benéfica para la supervivencia durante
periodos de “ayuno” (hambre) de nuestros ancestros, actualmente puede
originar resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 u obesidad. De esta manera
Neel explica la relación del bajo peso al nacer y la alta incidencia a padecer
diabetes en la edad adulta.
Años mas adelante surge una teoría que lejos de desbancar a la del “genotipo”
ha sido un complemento para poder explicar la relación de la carencia
nutricional en la vida temprana y las enfermedades metabólicas en la vida
adulta.

El Síndrome Metabólico como Consecuencia de Diferencias en la

Alimentación Durante el Desarrollo Temprano y en la Vida Adulta.
A causa de que nuestros primeros ancestros, los Ardipithecus ramidus, vivieron
durante millones de años en bosques y entornos de hidratos de carbono, el
feto, la placenta y el cerebro evolucionaron en una dependencia casi exclusiva
de la glucosa como combustible. Por eso, cualquier alteración de la
alimentación durante el embarazo puede producir graves problemas. La
programación embrionaria es un proceso bien documentado en animales por
el cual la desnutrición y otras influencias adversas, al actuar durante los
primeros períodos de la vida, cambian permanentemente la estructura y
función de todo el organismo. Si la madre embarazada está desnutrida, su
recién nacido mostrará cambios fisiológicos y bioquímicos permanentes que
son adaptativos y capacitan al feto para sobrevivir y crecer, aun a costa de
efectos indeseables a largo plazo; estas adaptaciones alteran permanentemente
la fisiología y el metabolismo de tal forma que conducen al Síndrome
metabólico y a la enfermedad cardiovascular en la vida adulta. De manera
similar, cambios en la alimentación durante etapas críticas postnatales como
la ventana crítica del páncreas predisponen a un mayor riesgo de padecer
enfermedades en la edad adulta.
Durante la gestación y la lactancia se lleva a cabo un rápido crecimiento de
todos los tejidos, que requiere de procesos de proliferación, migración y
organización celular, además durante el desarrollo se establecen los niveles de
regulación metabólica, también conocidos como “set-points” o puntos de
regulación. Es debido a este proceso de organización que los organismos y
sistemas durante esta etapa son susceptibles a ser modificados o alterados por
diversos factores ambientales, por una mala alimentación. Estos factores
110
externos conocidos también como epigenéticos, pueden alterar sus funciones
y además pueden tener secuelas a largo plazo. La vulnerabilidad a los cambios
ambientales es particularmente alta en períodos críticos del desarrollo
conocidos como ventanas críticas las cuales fueron discutidas en el Capítulo
8.

Ventana Crítica del Páncreas.

La explicación general de lo que son las ventanas críticas en el desarrollo y sus
consecuencias en el desarrollo de enfermedades se trató en el Capítulo 5. El
páncreas, al igual que otros órganos, tiene una ventana crítica durante el
primer mes de vida de la rata la cual tiene repercusiones en la regulación
corporal de glucosa y podría ser un elemento a considerar en la fisiopatología
de la diabetes mellitus. En la rata, este periodo inicia al nacimiento y es
seguido por el período de la lactancia hasta el destete en el día 21. La
alimentación en esta etapa está constituida por leche materna la cual está
formada predominantemente por grasas. En las ratas, si la dieta es cambiada
por una dieta rica en carbohidratos, se desarrolla hiperinsulinemia y obesidad
en la etapa adulta. Estas alteraciones derivan en mayor riesgo de diabetes
mellitas tipo 2.
El primer mes de vida en la rata determina la homeostasis de la glucosa.
Durante este período de tiempo, los niveles de glucosa y de insulina se
encuentran elevados y disminuyen en el momento del destete. El glucagon
decrece durante el primer mes y del día 6 al 12 postnatal sus niveles son
incluso más altos que los de la insulina. Una disminución en la tasa
insulina/glucagon induce glucogenolisis, gluconeogenesis y síntesis de
cuerpos cetónicos. Se ha propuesto que los altos niveles circulantes de
cortisol pudieran ser la causa de los niveles elevados de glucosa. Hacia el día
20 postnatal, las células beta han estado expuestas a altos niveles de cortisol y
glucosa por tiempo prolongado, lo cual induciría a una pérdida reversible de
la sensibilidad a la glucosa y estimularían la secreción de insulina. La curva de
tolerancia a la insulina en el día 20 postnatal de la rata es plana cuando se
compara con la de los adultos. Por lo anterior, el período neonatal se
caracteriza por hiperglucemia y resistencia a la insulina, parecidas a las que se
observan en ratas que desarrollan síndrome metabólico (MS).
Si se cambia la dieta durante el período de la lactancia en la rata se observa
hiperinsulinemia e hiperglucagonemia, la función secretora de las células beta
se altera y se observan cambios morfológicos en el páncreas. Estos cambios
programan el funcionamiento de los islotes pancreáticos en la rata adulta
hacienda que los animales mantengan la hiperinsulinemia en la etapa posterior
a la lactancia y eventualmente conducen a obesidad en el animal adulto. De
manera similar, el estado nutricional durante la etapa de la lactancia en los
humanos también se ha visto que puede determinar el desarrollo de
intolerancia a la glucosa en el adulto y este a su a vez, predispone al desarrollo
111
de diabetes tipo 2. Por otra parte, el bajo peso al nacimiento en el humano es
predictivo no sólo de obesidad y diabetes pero también de hipertensión,
resistencia a la insulina y mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Teoría de la “Programación”.
Basándose en los efectos que produce la malnutrición durante la vida
temprana, las repercusiones a largo plazo sobre el metabolismo y la
propensión a padecer enfermedades metabólicas en la edad adulta, se planteó
la teoría de la “programación”, que describe el proceso mediante el cual una
deficiencia o desbalance alimenticio durante el “periodo crítico” se
“almacena” en la “memoria” del individuo (células) es decir, permanece a lo
largo de la vida e inclusive esta “memoria” puede ser transmitida de una
generación a otra. Esta “programación” además, genera un fenotipo
ahorrador que a largo plazo propicia mayor acumulación de grasa, y una
propensión a la obesidad y enfermedades metabólicas. A dicha teoría, años
más tarde se le añadiría el término de “programación metabólica” o
“programación nutricional”. Más que deberse a una “programación
metabólica”, se trata de una “huella metabólica”, con la cual puede o no
desencadenarse en la vida adulta alguna enfermedad metabólica. Sin embargo,
ambos postulados tienen en común, la teoría del “fenotipo frugal o
económico”.

Teoría del “Fenotipo Frugal o Económico”.

Como una explicación a la asociación entre la carencia de nutrientes durante
el desarrollo temprano y las enfermedades en la vida adulta, principalmente
diabetes tipo 2 e intolerancia a la glucosa se propuso esta teoría. Basándose en
la teoría de la “programación”, así como en trabajos de tolerancia a la glucosa
en los Indios Pima y con animales de laboratorio, se plantea que la alta
eficiencia en la toma y la utilización de la glucosa mediada por la insulina,
conlleva al agotamiento orgánico (páncreas, principalmente) en los individuos
malnutridos en la vida temprana.
La teoría del “fenotipo” económico” sugiere que cuando el ambiente fetal es
carente de nutrientes, existe una respuesta “adaptativa” en la cual el feto o el
embrión optimizan los recursos disponibles hacia órganos como el cerebro a
expensas de otros como el músculo, hígado o páncreas, dando lugar a un
metabolismo alterado (“económico”) en la vida postnatal. De tal manera que
el individuo queda “programado” para sobrevivir adecuadamente bajo
condiciones precarias de alimentación; sin embargo, cuando esas condiciones
carentes cambian a ser las adecuadas o más abundantes estas “adaptaciones”
son perjudiciales para el individuo, dando lugar al desarrollo de las
enfermedades metabólicas.
Esta teoría atribuye un papel importante a los factores epigenéticos para el
desarrollo de alguna enfermedad metabólica como en el caso de los estilos de
112
vida sedentarios que cada día son más frecuentes en nuestra sociedad, en
contraste con la vida activa a la que el ser humano estaba acostumbrado
desde sus orígenes hace millones de años.

Relación de la Malnutrición con Enfermedades en la Vida Adulta.

Desde el punto de vista biológico, cada organismo que sobrevive y se
reproduce está por definición adaptado a su ambiente. Una vez adaptado
tiene que tener condiciones favorables para poder llevar a cabo su ciclo de
vida completo y sobrevivir como especie. Un individuo desnutrido está
adaptado; sin embargo, esta condición nutricional, requiere diversos ajustes
tanto anatómicos como fisiológicos para poder sobrevivir en el medio
restringido de nutrientes. Dichos ajustes que bajo condiciones precarias de
alimentación le permiten la supervivencia, bajo condiciones de exceso le son
desfavorables y se traducen en alteraciones metabólicas relacionadas con la
obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares, entre
otras.

Conclusiones.
Debemos tratar de adecuar nuestra alimentación al diseño evolutivo de
nuestro organismo. Debemos cuidar la alimentación de la mujer durante el
embarazo y la lactancia y cuidar la alimentación del recién nacido durante el
periodo de la ventana crítica del páncreas.

Lectura Recomendada.
Evolución de la alimentación y de la resistencia a la insulina
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115
 CAPITULO 11
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
Un ejemplo de la disparidad de ambientes ancestrales y estilos
recientes de vida.
Gustavo Sánchez Torres

Introducción.
Tocar aspectos evolutivos en relación a la insuficiencia cardiaca congestiva no
deja de tener sorprendentes implicaciones. Según Weil el ahondar en este
tema resalta la trascendencia del porqué factores evolutivos han interactuado
con los ambientes industrializados modernos en los que el homo sapiens ahora
vive y que hacen que la prevalencia del cuadro que nos ocupa y de otras
manifestaciones patológicas tengan una inusitada prevalencia, lo que
seguramente casi no existía en tiempos remotos. Varios investigadores
(William Nesse) indican que las variaciones anatomofisiológicas darwineanas,
modeladoras de la anatomía y función del ser humano actual a través de la
selección natural constituyen mal adaptaciones en ambientes contemporáneos
que contribuyen al desarrollo de procesos patológicos. La insuficiencia
cardiaca es el final de la historia natural corta o larga de las enfermedades
cardiacas y constituye un ejemplo del camino arriba señalado; por ello, el
pormenorizar elementos evolutivos puede ayudar a entender consecuencias
que sin duda tenderán a mejorar el manejo del problema.
Es importante iniciar esta presentación haciendo hincapié en las
características etiopatogénicas, patológicas, clínicas y epidemiológicas del
cuadro que nos ocupa, lo que se hará a continuación.

Trascendencia de la Insuficiencia Cardiaca.

La insuficiencia cardiaca es una complicación temida en la evolución de las
cardiopatías. En efecto, la aparición de esta contingencia no sólo mina la
capacidad física y ensombrece el pronóstico de quien la padece, sino que
obliga al médico tratante a buscar sus causas y establecer posibilidades
terapéuticas, lo que consume recursos económicos comunitarios,
hospitalarios o personales y engendra manifestaciones psicológicas y sociales
en las personas allegadas al entorno familiar o laboral del enfermo.
Desde el punto de vista biológico esta alteración se presenta cuando un daño
miocárdico de cuantía ocasiona un estado circulatorio anormal que trastorna
la actividad de la bomba cardiaca (disfunción sistólica) o produce una
alteración relajativa (disfunción diastólica) de cualquiera o de ambos
ventrículos. La escala temporal en la que se establecen estas complicaciones
es variable y se puede dividir en fases aguda o crónica, siendo ejemplos de la
primera, entre otras, la instalación rápida de una miocarditis difusa o el
desarrollo, en minutos u horas, de una extensa isquemia o un infarto
miocárdico como ocurre en las obstrucciones coronarias; por lo que respecta
116
a la falla cardiaca crónica –esta revisión se concentra en ella–, es producto de
una larga etapa en la que una nocividad larvada acaba por afectar la función
global del corazón, una vez que los mecanismos compensadores intracelulares
o de regulación circulatoria claudican ante la magnitud de un daño desusado.
El desarrollo de esta vicisitud es en gran parte prevenible, sin olvidar que en
un número considerable de casos conlleva problemas socio-económicos, de
organización de servicios cardiológicos comunitarios o de una práctica
médica general o especializada subóptima.

Epidemiología.
Hace 5 o 6 décadas White y Chávez, estimaban que prácticamente el 50% de
los sujetos cardiópatas tarde o temprano desarrollaban y morían de
insuficiencia cardiaca. En poblaciones de un hospital general Klainer refiere
de 1% a 2% de casos de casos de ella. Esta cifra en un centro cardiológico en
1958, fue de 26.4% (entre 70 admisiones consecutivas) y en 1990–1991, en
sujetos de una clínica externa cardiológica fue de 249 casos (5.9%) entre 4315
pacientes. En poblaciones extra hospitalaria, por otra parte Gibson en 1960
en 2 comunidades rurales, encontró una prevalencia de esta disfunción de 9 a
10/1000 casos con un aumento considerable en la edad avanzada y una
incidencia anual de 4.2 ejemplos. En Framingham se refiere una prevalencia
de 1% (en 5,192 casos seguidos por 20 años) en personas de 50 a 59 años y
un incremento (10% entre ancianos de la octava década). En Canadá entre
1800,000 decesos ocurridos en 1985, 8% fueron debidos a esta claudicación
cardiaca y ello afectó sobre todo a poblaciones de edad avanzada. En México
en la clínica de diagnóstico de un hospital cardiológico, en un año se
registraron 36 casos (nuevos) de 446 ingresos (8%).

Mortalidad.
En 56 casos seguidos en el Instituto de Cardiología de México en casos de
ICC no responsiva a tratamiento médico la mortalidad en 4 años fue de 64%.
En ellos la actividad de las catecolaminas y de la renina plasmática, así como
de la aldosterona estuvieron sumamente elevados, indicando que hubo una
desusada estimulación de estos sistemas de carácter inoperante, Kannel
menciona en 4 años de seguimiento un 38% de decesos en un grupo
semejante. En observaciones recientes el péptido natriurético cerebral suele
estar elevado y constituye un marcador importante de letalidad.

Factores de Riesgo.
Tratándose de una complicación más que de una enfermedad la insuficiencia
cardiaca es influida por numerosos factores de riesgo. La hipertensión arterial
emerge como un elemento relevante en Framingham, por ejemplo, este
antecedente estuvo presente en el 75% de los casos y fue un vinculo de
carácter independiente con significancia estadística; la cifra de presión
117
sistólica tuvo mejor correlación que la diastólica (índice de 0.643 vs 0.466) en
el desarrollo del síndrome congestivo y este último aparece tres veces más en
los hipertensos sistólicos, diastólicos o mixtos que en grupos sanos, hecho
indicativo de la posibilidad de prevenir con efectividad esta complicación,
como ha sido encontrado por otros autores.
La diabetes mellitus es otro proceso íntimamente relacionado a la
insuficiencia cardiaca la tuvieron: 16% de la población en Framingham y
17.3% en 249 casos analizados por nosotros (Tabla 1). Entre otras ligazones
relativamente frecuentes destacan la obesidad (especialmente en mujeres) la
proteinuria, el tabaquismo y la tasa de colesterol, el alcoholismo aunque de
correlación variable.
Tabla 1. Factores de riesgo en casos con insuficiencia cardiaca congestiva, según etiología
(comparados con casos sin disfunción ventricular)**
N T% A% D% Ob%
Cardiopatías
IC/SD IC SD IC SD IC SD IC SD
Reumática 102/1030 2.9/7.2 1.9/2.3 6.8/2.7 9.8/11.1
Isquémica 52/817 53.8/31.7 19.2/11 25/21 38.4/33.9
**
Hipertensiva 36/423 27.1/14.1 5.5/5.4 38.8/17.4 16.6/46.8
*
Miocardiopatía 14/82 42.8/20.3 21.4/18.2 14.2/6 21.4/19.5
**
Congénita 13/475 15.3/3.1 7.6/2.1 7.6/1.4 7.6/9.4
N=número; T=tabaquismo; A=Alcoholismo; D=diabetes mellitus; Ob=obesidad;
IC=casos insuficiencia cardiaca congestiva; SD=casos sin disfunción ventricular. *
p<0.005 ** p<0.05
** No se incluyeron con patología miscelaneas.

Etiología.
Las causas del síndrome cardiocongestivo son consecuencia de la variabilidad
de los factores etiológicos que engendran la patología cardiaca y varía
importantemente en el transcurso del tiempo y en entidades geográficas
diferentes.
La identificación de estas situaciones no es fácil y depende de observaciones
fidedignas de los múltiples factores participantes no siempre accesibles. No
obstante, puede decirse que a principios del siglo pasado no eran infrecuentes
ejemplos de avitaminosis (escorbuto), estreptococias, fiebre reumática,
glomerulonefritis con participación cardiaca, cardiopatía cobalto-alcohólica y
procesos infecciosos con participación miocardiopática. La famosa transición
epidemiológica, producto de la evolución cultural de la medicina ha
cambiando las causas de esta patología. En datos recientes es notable la
virtual desaparición en esta etapa de la cardiopatía reumática y el surgimiento
de procesos ateroscleróticos e hipertensivo como principales elementos de
daño. Conviene referir lo acontecido en la cardiopatía reumática.
118
Se sabe desde fines del siglo antepasado la primera mitad del pasado que el
reuma cardiaco atiborraba los pabellones hospitalarios de ejemplos
premortales del mal. La emergencia de la cirugía pospuso la edad de aparición
del deterioro hemodinámico y en forma recién al avance y la profilaxis de los
brotes activos del reuma han hecho casi desaparecer este panorama (ver
Capítulo 16).

Fisiopatología.
Insuficiencia Cardiaca. La definición del síndrome que nos ocupa implica
“una falla de la bomba cardiaca para proporcionar un flujo adecuado a las
necesidades metabólicas de los tejidos o bien a que esta función solamente se
realiza con gran consumo energético y con elevadas presiones intracavitarias”.
El primo movens de este cuadro es la disminución del gasto cardiaco, lo cual
establece un estado circulatorio hipovolémico capaz de ocasionar invalidez o
la muerte. Sin embargo, en la mayoría de los casos intervienen una serie de
redes de compensación que normalizan o al menos atenúan el estado crítico
desencadenado por la falla hemodinámica. Entre estas últimas destacan la
retención renal de sodio y la puesta en marcha de los sistemas adrenérgicos,
renina–angiotensina–aldosterona, la activación de familias de substancias
vasodilatadoras (peptidonatriurético, óxido nítrico, postaglandinas) y otras
proteínas (endotelina, factor de necrosis tumoral, citocinas) que intentan
minimizar la disfunción al reforzar la retención de Na+, incrementar la
contractilidad cardiaca y favorecer el flujo periférico para mantener una
adecuada circulación de los órganos vitales. Esta actividad, inminentemente
compensadora, es producto del actuar de los modelos “cardio–renal”,
“hemodinámico” y “neurohormonal” de la disfunción cardiaca, lo que
habitualmente subyace una etapa poco o no sintomática. El efecto ajustador
de los reguladores de la hemodinámica desviada ocurre fundamentalmente
por el aumento del volumen sanguíneo ocasionado por la retención renal de
sodio, lo que favorece, a través de la Ley de Starling una contracción cardiaca
efectiva que permite restaurar el volumen sanguíneo. Además el efecto
vasoconstrictor de los sistemas regulatorios mantiene la presión arterial
mejorando la perfusión tisular (Figura 11.1). Empero, si la función alterada es
importante o los mecanismos compensadores se sobresaturan o fallan emerge
la insuficiencia cardiaca con sus manifestaciones floridas.

119
Figura 11.1. Mecanismos de control (ver texto).

Falla de los mecanismos mecánicos de regulación. Un punto patogénico

oscuro lo constituye el paso de un estado compensado
a uno avanzado y refractorio a las medidas terapéuticas. Se considera que la
estimulación crónica neurohormonal produce una reestructuración
ventricular (remodelación), la cual inicialmente es propicia, pero que al andar
del tiempo deteriora el desempeño del corazón y subyace el curso deleterio
del síndrome, al cual se añaden una serie de alteraciones biológicas que
agravan el estado congestivo (Cuadro 1).
Cuadro 1. Cambios biológicos de agravamiento de la insuficiencia cardiaca.
Alteración en la composición de los cardiomiocitos.
• Pérdida de células contráctiles:
Necrosis reparativa
desencadenada por:
Apoptosis: estrés oxidativo,
angiotensina II,
catecolaminas
•
Troponinemia 1 crónica: marcador de muerte celular
fibrosis perivascular
• Matriz extracelular fibrosis intersticial
alterada productora de: activación de metaloproteinasas
que promueven adelgazamiento y
dilatación
120
Los mecanismos mecánicos son básicos en el desfallecimiento, así: la
geometría ventricular de elipsoide alargado a un esferoide característico de un
estado avanzado es menos eficiente y simplemente es el resultado del efecto
continuo de la patología básica (Cuadro 1), aunque otros consideran que la
reestructuración engendra nocividad por si misma relacionada a otros factores
mecánicos (Cuadro 2). La situación resalta la resistencia terapéutica de
algunos casos cuya única solución es el trasplante cardiaco. Sin duda, la
investigación futura desglosará la interrelación de los mecanismos
intracelulares, moleculares y de la matriz extracelular y dará pautas
terapéuticas firmes.
Cuadro 2. Efectos mecánicos de agravamiento de la insuficiencia cardiaca.
• Esfericidad del ventrículo izquierdo:
Aumento del volumen telediastólico
Hipoperfusión
Insuficiencia mitral funcional
Sobrecarga sistólica anterógrada
• Asincronismo ventricular
• Desacoplamiento aorto–ventricular:
Sobrecarga sistólica retrógrada
Insuficiencia coronaria

Sistemas Reguladores de la Circulación.

En párrafos anteriores se hizo hincapié en el papel de los sistemas
regulatorios de la circulación en la atenuación o en su ulterior ineficacia del
desfallecimiento cardiaco, por lo que se hará una condensada alusión del
establecimiento de ellos (ver además Capítulo 7).
Durante la evolución de un corazón unicavitario y de un sistema circulatorio
de baja presión características de los aparatos cardiovasculares primitivos se
pasó, finalmente, a un corazón tetracavitario y de alta presión. Sin duda esto
último está adaptado a tener respuestas rápidas estrechamente vinculadas a la
particular etología (ethos=comportamiento) del homo sapiens en relación a la
bipedestación y a el gasto energético de sus actividades. Por otra parte, el reto
ortostático implica por efecto de la gravedad una acumulación de volumen
sanguíneo a las extremidades inferiores y a los órganos viscerales del
abdomen de cerca de 600 c.c. a expensas de una disminución
supraflebostática del flujo al corazón y al cerebro. Sin el concurso de una
actividad barorreceptora neuro–cardio–arterial esto ocasionaría isquemia
cerebral y un estado pre-sincopal o sincopal. Esto no ocurre por la puesta en
marcha de mecanismos que ocasionan vasoconstricción arterial, aumento de
la frecuencia cardiaca, y elevación de la presión arterial que normaliza la
circulación e impide el trastorno del estado de alerta. Sin la acción de estos
sistemas no sería posible ejercer una bipedestación etológica; la integridad de
una circulación de “alta presión” y dotada de actividad cardiaca de rápida

121
acción favorece el comportamiento humano al ponerse de pie (ver Capítulo
12). Así mismo esta respuesta proporciona un desempeño funcional del
cuerpo humano que permite acelerar el metabolismo tisular, especialmente el
muscular, y favorecer la disipación del calor generado, todo esto en aras de un
comportamiento vital.

Insuficiencia Cardiaca Congestiva en el Contexto de la Evolución.

El homo sapiens es el resultado de muchos años de evolución biológica y que en
la actualidad padece un considerable número de enfermedades, entre las que
destacan las del aparato cardiovascular. Observaciones recientes sugieren que
la confrontación al ambiente moderno del bagaje ancestro paradójicamente
constituye una desadaptación al diseño que logró la evolución anatómica y
funcional del hombre. Las dificultades ambientales encontradas en el transito
de los tiempos permitieron el desarrollo, no solo, de un cerebro
biológicamente único, sino de trascendentes modeladores de la función del
corazón y del sistema circulatorio para solucionar los retos gravitacionales
asociados al bipedalismo y las enormes demandas metabólicas de su
regulación térmica. Para alcanzar estos logros ha sido de vital importancia la
evolución de mecanismos neurales y hormonales reguladores de la circulación
sanguínea, los cuales persisten hasta la actualidad. En efecto, en los seres
vertebrados la aparición de los sistemas aquí señalados, ha sido crucial para
solventar las vicisitudes que impone la vida terrestre, ver Capítulo 7 y Cuadro
3.
Cuadro 3. Principales características evolutivas de los sistemas de adaptación de la
circulación sanguínea.
Agonismo
Simpático Renina-angiotensina
Vasopresina
autónomo altosterona
Celenterados en
Origen Teleosteos Lampréas, tiburones
adelante
Nervios Vasos renales,
Sitios de Hipotálamo,
simpáticos y yuxtaglumerulares,
Formación glándula pituitaria
ganglios mácula densa
Renina-angiotensina
Vastocin
Proteínas Norepinefrina, Angiotensinógeno-
(ancestral)
activa epinefrina angio I-angio II-
vasopresina
aldosterona
Reabsorción de
Producción orina,
agua, Hipovolemia,
Principales sed, vasoconstricción,
vasoconstricción, deshidratación,
efectos presión arterial,
contractilidad vasoconstricción
retención sodio
miocárdico
Consecuencia Conservación Navegación en aguas Liberación
s adaptativas renal de sodio de salinidad variable aldosterona.
122
 Ajustes de (catadromía y Regulación presión
volumen catadromía) arterial
sanguíneo

Reptidos natiuréticos Excreción sodio, vasodilatación,

hipovolemia, normalización de la
⇑ presión arterial
Angio= angiotensina Contragonismo

Eaton y Koner, fueron los primeros en resaltar que en tiempos recientes el

mal que nos ocupa está vinculado sobre todo a la aterosclerosis coronaria y
es, en parte, consecuencia tanto de una nutrición moderna como de factores
que conciernen a la medicina darwineana. La emergencia del hombre en la
parte final del periodo paleolítico (hace ± 100,000 años) impulsó la
sobrevivencia durante la actividad cazadora–recolectora que manifestó en esta
primera etapa. Una breve mirada al Capítulo 2 de esta obra resalta las
vicisitudes contempladas en estos inicios. No cuesta trabajo entender la
trascendencia de la participación del bagaje neurohormonal nutricional y
metabólico adquirido por la evolución de la clase vertebrata para lograr el fin
adaptativo; como ejemplo, Weil hace hincapié en la participación de estos
mecanismos regulatorios cuando el hombre primitivo era asediado por
depredadores. Necesitaba huir de ellos: caminar, trepar, correr, cubrir largas
distancias, mantener el bipedalismo y empapado en sudor y quizás sangrando
retornar al campamento residencial para ponerse a salvo, lo cual no hubiera
podido hacerlo sin el concurso de la actividad neuroendocrina que regula el
bipedalismo, la presión arterial y el volumen sanguíneo. En otras palabras la
sobrevivencia paleolítica dependió de organismos biológicamente equipados
para combatir los retos ambientales. Por otra parte, no existen en la
actualidad homo sapiens primitivos ni homínidos sobrevivientes para estudiar
aspectos fisiológicos, empero, algunos autores piensan que la insuficiencia
cardiaca congestiva no era común en ellos. Basan esta especulación en que la
dieta paleolítica era abundante en proteínas altas y en vegetales, baja en
grasas, generosa en frutas y carbohidratos simples y pobre en sodio; además
no fumaban ni consumían alcohol y utilizaban una importante energía en
caminatas largas para obtener alimentos vegetales o animales, factores todos
protectores de daño cardiovascular.
Algunas observaciones realizadas en pocas comunidades contemporáneas de
tipo cazador–recolector que todavía existen avalan esta forma de pensar. Por
ejemplo, algunas etnias que habitan en Botswana viven con estilos de vida
antiguos en los qué la prevalencia de obesidad o de sobrepeso es baja; además
ingieren poca sal y la hipertensión arterial es rara. En otras poblaciones la
presión arterial no aumenta con la edad y tanto el colesterol sanguíneo
elevado y la diabetes mellitas tipo 2 están muy poco representados. Por su

123
parte la mortalidad esta vinculada sobretodo a procesos infecciosos y la
muerte por problemas cardiacos es mínima.
En los últimos 100,000 años ha ocurrido un cambio ambiental notable no
solo de tipo climático sino sociocultural, especialmente prevalente desde la
revolución agricultural de hace 10,000 años y de la reciente industrial. Los
cambios han sido un tanto cuanto abruptos y no han dado tiempo a que
entren en juego mecanismos de selección natural. En otras palabras, el
ambiente moderno en que vivimos sobrecarga a nuestros cuerpos en una
forma no contemplada en toda nuestra historia evolutiva. Sumarizando lo
ocurrido podemos decir que hemos tenido que pasar de una dieta escasa y
pobre en grasa y carbohidratos simples y de un estado de vida de ejercicio
extremo a una dieta abundante en calorías grasas y de productos fritos (en
virtud de la domesticación animal), generosa en sal y con hábitos sedentarios.
Por demás, ingerimos alimentos procesados en azucares compuestos, poca
fibra y nos exponemos a alcohol y tabaco. Así nos hemos transformado en
diabéticos, hipertensos, hipercolesterolémicos, alcohólicos y fumadores,
padecimientos que afectan al aparato circulatorio. Por lo tanto no debe llamar
la atención, el carácter epidémico actual de la enfermedad cardiaca y de su
complicación, la insuficiencia cardiaca congestiva.

Conclusiones.
Recopilando: básico en el entendimiento del porqué la insuficiencia cardiaca
constituye una verdadera epidemia de alta mortalidad en esta época es
integrar 2 factores: 1) la ancestral adaptación a la gravitación y a un ambiente
pobre en sal y agua y 2) el aumento de enfermedades cardiacas que
actualmente contemplamos. En el primer punto resalta la participación de
mecanismos neurohormonales destinados a la adaptación de la vida terrestre
ocurrido desde hace cerca de 500,000 años para dotar a los organismos de
modos de regulación circulatorio o de otra índole desarrollados a cumplir con
las necesidades de oxigenación, aportación de nutrientes, deshechos de
productos nocivos del metabolismo celular, mantenimiento energético,
disipación calórica, comunicación bioquímica interregional entre los diversos
órganos de la unidad animal y, en fin, de un conjunto de actividades
corporales que culminaron con la emergencia del sorprendente cerebro
humano y un aparato cardiovascular dotado pari passu de desempeños
fisiológicos congruentes con cambiantes entornos. Por ello, no es difícil
apreciar el papel que los sistemas nuerohormonales manifestaron para
normalizar una actividad funcional.
El segundo punto se refiere a que la insuficiencia cardiaca congestiva es un
proceso que afecta fundamentalmente a seres de edad avanzada, más allá de la
época reproductiva, por lo que no esta sujeta a modificaciones de tipo
selección natural. Esta complicación debe verse, como ya se mencionó, como
un conjunto de intentos de adaptación orgánica a una grave disfunción
124
cardiaca que muchas veces prolonga la vida sin restaurar completamente la
salud; en esta situación la portación de mecanismos cardioneurohormonales
adquiridos durante la evolución debe considerarse como un parafenómeno
útil y bienvenido que el terapeuta debe aprender a manejarlo sin emplear
medidas extremas que yugulen situaciones “defensivas”, aunque productivas
de síntomas. En muchas ocasiones el tratar intensamente un cuadro
congestivo puede ser deletreo; aquí el arte médico debe regir las actividades
terapéuticas. Por otra parte, ya se dijo, el carácter epidémico de la ICC que
vivimos ahora tiene raíces en la desadaptación ambiental ancestro-moderna
de tal forma de que el regreso “cultural” a un estilo de vida “paleolítico”
podría influir en atenuar la aparición del síndrome. O sea, volver a una dieta,
hipograsa, normocalórica, hiposódica, más fibrorresidual y con menos
exposición a tóxicos.
En otro contexto la evolución cultural médica ha permitido prolongar la
existencia en varias enfermedades cardiacas, favoreciendo la llegada del homo
sapiens a edades avanzadas en donde la atenuación de daños propulsada por la
tecnología moderna (cirugías, nuevos fármacos, etc.) ha retardado la
disfunción cardiovascular que subyace a la insuficiencia cardiaca. En otras
palabras esta complicación constituye el pago del propiciamiento de una vida
prolongada de bienestar humanístico.

Lectura Recomendada.
Introducción
9 Ness RM, William WC. Why we get sicke-the new science of Darwinian
Medicine. New York, Times Boock. 1994.
9 Well EJ. From ancient seas to modern disease evolution and congestive heart
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125
Fisiopatología
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system to clinical state in congestive heart failure. Circulation. 1981;63:645-651.
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Circulation. 1999;100:999-1008.
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9 Kirchengst S, Gruber D, Sator M, et al. Am J Phys Anthropol. 1998;105:9-20.

126
 CAPITULO 12
BIPEDALISMO E INTOLERANCIA AL ORTOSTATISMO. UNA
INTERESANTE PÁGINA DE LA EVOLUCIÓN HUMANA.
Gustavo Sánchez Torres

Evolución del Bipedalismo.

El homo sapiens pertenece a la superfamilia hominoidea (familia Homo) del
orden primate y con estos comparte una serie de funciones, empero desde
hace 2 millones de años ha desarrollado otras características que lo distinguen
de ellos (Tabla 1).
Tabla 1. Diferencias y semejanzas entre primates y humanos.
Funciones compartidas Características Humanas
1) Visión binocular y esteroscópica. 1) Bipedalismo ortógrado.
2) Visión coloreada. 2) Cerebro grande con relación al
3) Dextrecidad manual. tamaño del cuerpo.
4) Oposición del primer dedo de la 3) Comportamientos flexibles de
mano. adaptación a diferentes ámbitos,
5) Alimentación omnívora. alimentos y estilos de vida.
6) Tendencia a vivir en grupos 4) Redes neuronales hominizadas
sociales complejos. capaces de entrever experiencias
7) Actuación dependiente de futuras.
experiencias adquiridas.

La adquisición de los elementos distintivos fue posible por el desarrollo de

una serie de adaptaciones anatómicas y antropológicas que será tratada
brevemente en este capítulo centrado en el tema del síncope vasovagal y el
síndrome de intolerancia al ortostatismo con relación a aspectos evolutivos
del bipedalismo humano, lo que sin duda es un factor primordial en el
desarrollo de las incapacidades mencionadas.
Estudios recientes han puesto de manifiesto que la postura humana ortógrada
y la locomoción de ciclos armónicos de péndulos anatómicos es única entre
los mamíferos. El bipedalismo de ciertos vertebrados se realiza por una
biomecánica y una anatomía funcional muy diferente a la del homo sapiens.
Desde luego el estudio de la evolución de la postura y marcha del ser humano
ha sido de gran interés de antropólogos, arqueólogos, anatomistas, fisiólogos,
evolucionistas, médicos y especialistas aledaños y no debe llamar la atención
que se hayan expresado cerca de 30 hipótesis al respecto en los últimos 100
años. Así, han brotado ideas de que el bipedalismo ortógrado derivó poco a
poco desde hace 7 millones de años de fuerzas selectivas engendradas en
ambientes particulares como el de la sabana, de la vida arbórea o de ambos y
desde fines del siglo pasado se ha acumulado suficiente evidencia
arqueológica tocante a que la postura humana apareció en medios rocosos de
tipo húmedo. En este siglo se acepta la teoría denominada anfibia
generalizada, la cual sugiere que el bipedalismo comenzó en un ambiente
127
arbóreo no alejado de las costas, lagos, lagunas o canales, donde los ancestros
primitivos empezaron a caminar para encontrar alimentos dentro de aguas
salobres ricas en calorías: peces, moluscos, crustáceos, etc., por lo que el
mantener una posición bípeda y un deambular balanceando fue relativamente
básico para desarrollar las características anatómicas y funcionales que
favorecen aspectos energéticos y psicológicos inherentes a la marcha del homo
sapiens; esta manera de pensar permanece acorde con las teorías desplegadas.
Cuadro 1. Patogenia de la taquicardia postural paroxística.

Taquicardia Postural Ortostática

Taquicardia Ortostasia PA ↓ leve
(secuestro)

Vasoconstricción Actividad
cerebral simpática ↑

Hiperventilación Hipotensión
Etiología:
¿Disautonomía parcial? (bradicardia)
¿Volumen sanguíneo ↓?
Secuestro Esls Respuesta
¿hipersensibilidad receptor beta? hipertensiva
(compensación ↑)
¿Hipertensión arterial sistémica?

Como ya se mencionó, mucho se ha lucubrado acerca de la transformación

cuadrúpedo–bípeda de los primates y de los hominoideos en especial. Desde
luego, la investigación se ha centrado en estudios sobre remanentes óseos y
elementos antropológicos homínidos o de primates superiores, por lo que se
sabe relativamente poco de las adaptaciones fisiológicas que deberían ocurrir
para que la postura y la caminata humana alcanzaran el status actual
prevalente.

Aspectos Anatómicos Óseos.

El aspecto de andar y caminar de pie deriva del estudio de los vestigios óseos
de series filogénicas pertinentes. Brevemente: los cambios ocurren en la
pelvis, en la orientación de los huesos, de la extremidades inferiores con el
tronco, en la remodelación de la cara: retraída de conformación vertical
orificio occipital, alineado al atlas, entre otros, lo cual ocurrió pari passu desde
hace millones de años.

Fisiología del Ortostatismo.

Desde el punto de vista de la fisiología cardio-circulatoria la postura
normortostática depende de la puesta en marcha de una serie de factores que
128
adecuan el volumen sanguíneo a las adaptaciones que realiza la circulación de
los músculos estriados, por lo que se hará una breve alusión al respecto.
El sistema nervioso autónomo es el principal regulador neural de la
circulación y de la presión arterial a corto plazo y realiza su función a partir de
reflejos de regulación del tono vasomotor y que involucran efectos sobre el
gasto y la frecuencia cardiaca. La regulación se lleva a cabo a partir de
mecanismos endoteliales, substancias vasodilatadoras y constrictoras y
estímulos emocionales, térmicos y neuronales. Básico en el entendimiento de
estos procesos es el resaltar la actividad del reflejo barorreceptor, la capacidad
del lecho esplácnico mesentérico y de fenómenos de autorregulación, lo que
se hará a continuación.

El Fenómeno Barorreceptor y Otros Reflejos Circulatorios.

En 1866, Cyon y Ludwig descubrieron el nervio aórtico depresor y un arco
reflejo que mantiene la presión arterial dentro de una franja más o menos fija.
El arco está constituido por neuronas barorreactoras de la adventicia del arco
aórtico, carótidas y subclavias y que responden al estiramiento o a la
deformación mecánica; la vía eferente está formada por ramas de los nervios
glosofaríngeos y vago que hacen sinapsis con el núcleo del tracto solitario
(NST) y con el núcleo motor dorsal del vago, situados en la región dorsal del
bulbo, además intervienen en la formación reticular ventrolateral y en los
núcleos supraópticos y paraventriculares.
La actividad barorreceptora tiene la protestad de inhibir la actividad tónica de
los centros vasomotores ocasionando disminución de la contracción
miocárdica, vasodilatación arteriolar, venodilatación y bradicardia sinusal
mediante una estimulación vagal. La respuesta eferente es difusa y se hace por
las vías autonómicas conocidas. La actividad barorreceptora se atenúa cuando
disminuye el estiramiento de los mecanorreceptores vasculares y ello
incrementa la liberación de norepinefrina cardiaca o renal. En el ser humano
este reflejo es más sensible para combatir bajas de presión arterial que para
atenuar elevaciones excesivas.
La regulación cardiovascular ejercida por este reflejo depende de una variedad
de neuropéptidos transmisores como son: la substancia P y el ácido L-
glutámico en el núcleo del tracto solitario; la acetilcolina en los núcleos
ambiguos y motor-dorsal del vago (NMDV), y receptores colinérgicos del
tipo M2 median efectos en las neuronas rostrales del área C1 y en las sinapsis
gabaérgicas de los centros bulbares. La angiotensina II, la serotonina y los
opioides aplicados al NMDV y al NTS también evocan respuestas
cardiovasculares.
Otros reflejos circulatorios están mediados por mecanorreactores cardiacos
no encapsulados, que se unen a fibras mielínicas vagales situados en el atrio y
los ventrículos, y que cuando se distienden producen una taquicardia refleja
(por aumento del tráfico simpático eferente cardiaco) y una disminución de la
129
actividad simpática renal (vasodilatación). También se han descrito reflejos
depresores que se excitan por hipodistensión del ventrículo izquierdo (a
través de fibras desmielinizadas, reflejo de Bezold–Jarish). Estas actividades
previenen excesos de volumen central y también inhiben la liberación de
vasopresina y la actividad del sistema renina–angiotensina.

Capacitancia Esplacno-Mesentérica.
Esta región se caracteriza por tener un volumen circulatorio alto y una
resistencia baja y es básica en el establecimiento de un estado de
normotensión arterial. Durante el ortostatismo y cuando la presión arterial
baja parte de este reservorio sanguíneo se traslada a la región
supraflebostática torácica que constituye el llamado volumen central
(corazón, pulmón, arco aórtico y carótidas) y a través de barorreceptores de
alta y baja presión estimulan el reflejo que tiende a mejorar los parámetros
hemodinámicos desviados. Las arterias y venas mesentéricas están dotadas de
una importante inervación simpática. La venoconstricción alfa-adrenergica
esplácnica se inicia con la estimulación del gran nervio esplácnico que conecta
con el ganglo celiaco de donde parten las fibras postsinapticas hacia las
células de la columna intermedia (T4-T9) y de aquí a centros superiores.
La trascendencia del lecho esplacno-mesentérico es de suma importancia para
mantener la normopresión. La alteración experimental o clínica de esta vía
ocasiona hipotensión ortostática por lo que se considera que la anormalidad
interviene en la génesis del sincope vaso–vagal. De hecho, en el individuo
diabético esta situación provoca desmielización y perdida de axiones, lo que
sugiere daño de las fibras preganglionares.

Autorregulación.
Otro ingrediente que interviene en la fisiopatología del síncope es la
autorregulación cerebral término que indica que la perfusión cerebral se
mantiene normal dentro de cambios de nivel presivo que en condiciones
normales fluctúan de 50-150 mmHg pero que en situaciones de síncope o de
hipertensión arterial alcanzan extremos más amplios. Se trata de un
mecanismo protector del encéfalo y durante el ortostatismo puede compensar
y evitar manifestaciones clínicas, pese a la existencia de grandes cambios en el
parámetro tensional. La falla autorregulatoria explica la aparición de la
perdida del estado de alerta que define el síncope.

Síndrome de Intolerancia al Ortostatismo por Secuestro Sanguíneo

Infraflebostático.
Con este nombre se identifican aquellos transtornos del estado de alerta
precipitado por el cambio habitualmente brusco de la posición clinostática o
sedente a la postura ortostática y que han recibido varios nombres: síncope
vaso–vagal, síncope cardio–inhibitorio, síncope cardioneurogénico. Este
130
proceso es una intolerancia a la posición erecta originada por un secuestro de
volumen infraflebostático, o sea, en vísceras abdominales y extremidades
inferiores, de cerca de 600 c.c, el cual mediante una serie de mecanismos
compensadores intenta mejorar la isquemia cerebral inicial que la postura
despierta y que involucra la participación de redes de control circulatorio que
ocasionan vasoconstricción arterial, taquicardia sinusal postural y aumento del
retorno venoso. En caso de falla de estas respuestas ocurre una pérdida total
del estado de alerta y de la actividad muscular tónica con caída al suelo
(síncope) que suprime el efecto ortostático y favorece el retorno de la debacle
circulatoria hacia la normalidad.
Cuadro 2. Ver texto.
Antecedentes I.
Resumen fisiopatológico S.V.V. Ortostásis
↓
Secuestro infraflebostático
↓
¾Etiología del síndrome de Volumen sanguíneo central ↓
secuestro infraflebóstatico. ↓
¾Daño estructural válvulas Estimulación barorreceptora
venosas (ext. Inf). (+ otros mecanismos)
¾Daño fisiológico venoso ↓
extremidades inferiores y Actividad simpática ↑ → adaptativa
vísceras abdominales (+ otras regulaciones) ↓
(genético morfismos ↓ normalidad
candidatos). Insuficiente
¾Adquirido: tromboflebitis de (hipotensión, bradicardica refleja)*
extremidades inferiores. ↓
¾Síndromes disautonómicos. Vasoconstricción cerebral
↓
Autorregulación alterada de áreas
encefálicas de centros regulatorios*
* Teoría ventricular ↓
** Falla de las redes de control Intolerancia al ortostatismo**
que afecta el estado de alerta Pre-sincope-desvanecimiento-sincope
y el tono muscular. S. Taquicardia postural
S.V.V.= síncope vaso – vagal o cardioneurogénico

Aunque rara vez mortal este síndrome ha sido intensamente estudiado por su
peculiar patogenia, y por entrar en el diagnóstico diferencial de otros síncopes
hemodinámicos y metabólicos de graves consecuencias. En la Figura 12.1 se
destacan la frecuencia de aparición del síndrome o la población por
actividades específicas.

131
 Síndrome de intolerancia al
ortostatismo (SIO)
100 Síncope SIO
80
% 60
40
20
0
Adol V I Inf IS T AS S
Adol = Colegio Alemán. IS = Instituto de Salud Pública
V = Valladolid, Yuc. T = Total (684 casos)
I = Infiernillo, Mich. AS = Astronautas y S = sanos
Inf = Infonavit, D.F. (NASA) (regreso a tierra o clinostatismo forzado)

Figura 12.1. Prevalencia del síndrome de intolerancia al ortostatismo en diversas

poblaciones en la ciudad de México. Se agrega el fenómeno presente en astronautas al
regreso a la tierra.

Los rasgos epidemiológicos son interesantes: el proceso es más frecuente en

la niñez tardía y en la adolescencia, predomina en el sexo femenino y en
sujetos confinados a clinostatismo forzado o en astronautas en su regreso a la
tierra, lo que resalta el vínculo entre los efectos circulatorios de la gravedad
terrestre y el síndrome y que pone en relieve su génesis dinámica más que
estructural. Se trata de una genuina alteración de las redes de control
circulatorias con aspectos cualitativos y cuantitativos que interesan la básica
función bipedista hómica.
La fisiopatología resalta la participación de redes de control circulatorio
regional y global. El cuadro se inicia, como ya se mencionó, con un secuestro
de volumen sanguíneo en la región corporal infrablebostática, identificada
desde el nivel de la aurícula derecha hasta abajo. Por el efecto de la gravedad,
ocurre una acumulación sanguínea sobre todo en el territorio venoso de las
extremidades inferiores y de las vísceras abdominales. El retorno venoso a la
aurícula derecha disminuye y el volumen sanguíneo central también lo hace,
lo que menoscaba el gasto cardiaco izquierdo y la perfusión cerebral con las
consecuencias clínicas siguientes: inquietud, mareo referido como
oscurecimiento de la visión, taquicardia, inestabilidad motora y fenómenos
autonómicos típicos (palidez, sudoración, nauseas, molestias abdominal) que
suele culminar (pre-síncope) con bradicardia caída al suelo, lo que suprime el
efecto gravitacional y favorece una pronta recuperación de las
manifestaciones cerebrales.

132
Estas manifestaciones se intentan atenuar por la puesta en marcha de las
redes de control: a nivel cerebral y periférico ocurre una vasoconstricción que
puede mejorar la perfusión de los centros y ello preservan el estado de alerta y
el tono muscular esquelético. Las redes barorreceptoras carotídea y renal
intentan mejorar la perfusión encefálica mediante una importante actividad
simpática generalizada, acompañada en algunos territorios de inhibición
parasimpática. La compensación a veces origina una verdadera taquicardia
sinusal postural, la que suele ser efectiva para evitar el síncope propiamente
dicho. Recientemente en nuestro departamento (Desarrollo de Tecnología
Electro–Mecánica, INCICH) se investiga si la respuesta interviene en la
patogenia de la hipertensión esencial (ver Capítulo 13 de esta obra).
Ya se dijo que el desplome corporal del síncope con su bradicardia constituye
una medida extrema para suprimir el efecto gravitacional y restaurar la
función circulatoria.
La etiología del proceso involucra las situaciones mencionadas en la Tabla 2,
factores que actúan sobre las redes de control circulatorio, pero todavía
existen puntos oscuros fisiopatológicos por esclarecer.

Respuestas Ortostáticas.
La respuesta circulatoria al ortostatismo se ha clasificado en 3 categorías: una
hipotensiva que subyace la fisiopatología del síncope que nos ocupa, una
normotensiva en la que la presión arterial no varía substancialmente y otra
hipertensiva en la que las cifras de presión arterial se elevan. La primera ha
sido estudiada con intensidad y aunque no totalmente aclarada su
fisiopatología, se invoca, como ya se dijo, una disfunción sistémica
autonómica que impide compensar el efecto gravitacional ortostático de la
región infraflebostática del organismo. La fisiología de la segunda respuesta o
sea la normal ocurre en al mayoría de los casos y resalta la efectiva adaptación
característica de una hemodinámia normal.
La respuesta de intensidad aumentada ha sido poco estudiada. En algunas
observaciones se ha constatado que la presión arterial diastólica se eleva más
de 50 mm de Hg durante la puesta de pie, lo que es debido a una estimulación
simpática exagerada parecida a lo que ocurre en la hipertensión arterial y
desencadenada por el secuestro sanguíneo inicial postural o por
hipersensibilidad betadrenérgica. Lo mismo pasa con la frecuencia cardiaca, y
ello origina el síndrome de taquicardia sinusal postural, situación que suele
acompañar estados presincopales interrelacionados con el síncope
cardioneurogénico. Por lo que respecta a la elevación de la presión arterial en
el Capítulo 13 de este libro se trata este asunto.

Aspectos Hemodinámicos.
Recientemente en el Instituto de Cardiología Ignacio Chávez de México se ha
desarrollado una metodología incruenta que permite estudiar la circulación
133
central y periférica mediante un equipo diseñados por nosotros
(esfigmoquinetocardiografo) que detecta oscilaciones pulsátiles en brazos,
antebrazos, piernas, regiones carotideas, y pared anterior del tórax donde
recoge vibraciones forzadas provenientes de las paredes anterior, posterior
del ventrículo izquierdo (VI) y de la pared libre del VD denominadas
quinetocardiogramas anterior (QCGant), posterior (QCGpost) y derecho
(QCGder), respectivamente.
Además hemos logrado detectar el pulso arterio-ocular que permite estudiar
aspectos fisiopatológicos de la patología cardiovascular, lo cual con frecuencia
produce manifestaciones oftálmicas. En el síndrome de intolerancia al
ortostatismo (especialmente el presíncope y el síncope vasovagal) la detección
del pulso óculo–arterial puede tener importancia diagnóstica, como se ha
observado aún en fases alejadas de las características crisis de hipoperfusión
cerebral.
Por otra parte, también de diseño creado en el Instituto señalado, se
desarrolló un sistema gráfico de obtención de la presión arterial mediante el
registro del retardo del pulso que ocurre entre las porciones proximal y distal
de la arteria humeral durante la realización de una manometría tradicional
modificada. El método denominado esfigmomanometría capsular compresiva
utilizada un brazalete añadido con cuatro cápsulas fonendoscópicas que
obtiene los latidos distales retardados en el sitio post-oclusivo central de
compresión que el brazal de tipo comercial produce (brazalete “capsulado”) y
que indica las presiones sistólica (aparición del primer pulso distal retardado)
y diastólica (desaparición del retardo pulsátil por el registro de pulsos
simultáneos pre y post compresivos).
La comparación de esta medición versus la auscultatoria revela ventajas como
son: mayor exactitud, graficabilidad, reproducibilidad y por tener base
subjetiva una menor subjetividad.
Tabla 2. Principales entidades asociadas con el síndrome de intolerancia ortostática.
Secundarias Primarias
• Esclerosis múltipe • Síncope vaso–vagal
• Cáncer encefálico infrablebostático
• Síndrome de Guillian Barre • Taquicardia postural ortostática
• Diabetes Mellitus (neuropatía • Hipertensión postural ortostática
mesentérica) prolapso mitral
• Enfermedad de Chagas • Regreso astronáutico a la tierra
• Tumores medulares • Confinación prolongada en cama
• Disautonomía familiar • Parkinsonismo
• Enfermedades colágenas • Síndrome del seno carotídeo
autoinmunes • Pujo
• Inmunodeficiencias virales • Aceleraciones (terrestres o aéreas)
• Dopamina-8 hidroxilasa deficiencia • Etc.
• Etc.
134
La aplicación de los dos métodos señalados líneas arriba ha dado resultados
interesantes en el estudio de ciertas patologías cardiovasculares, incluyendo
los síndromes de intolerancia al ortostatismo. Este tipo de exploración mide
intervalos cardiocirculatorios, desviaciones de la circulación periférica,
trastorno de la contractilidad miocárdica, rigidez arterial y como el estudio
puede efectuarse en clinostatismo, sedencia, ortostatismo y en el postesfuerzo
se ha aplicado en el análisis hemodinámico del presincope y síncope
cardioneurogénico empleando mediciones de presión arterial, frecuencia
cardiaca, QCGant y post, QCGder, índice de rigidez arterial, índice DP/DT de
arteria braquial, rebotes circulatorios, amplitud de las oscilaciones del pulso
aórtoarterial (POA) y del carotídeo, lo que ha permitido plantear nuevos
aspectos patogénicos vinculado a la evolución biológica de la ortostasis.
Observaciones incruentas de la disfunción ortostática a final de cuenta
señalan que los síndromes intolerantes al ortostatismo son de carácter
hemodinámico (trastorno de la circulación cerebral al ponerse de pie). Las
siguientes observaciones realizadas con la metodología arriba expuesta han
encontrado algunos datos pertinentes.
1) En un estudio de casos con desvanecimiento o síncope reiterativo
(disminución del tono muscular ortostático sin o con pérdida del estado
de alerta) estudiado dentro de los primeros 3 meses posteriores a la crisis
se encontró una disminución de la fuerza eyectiva ortostática del
ventrículo izquierdo (DP/DT de arteria braquial = cambio presión arterial
sobre duración de la onda anacrótica pulsátil), más acentuada en los
propósitos vs los controles indicando una menor energía ortostática
contráctil del VI al cambiar de posición, probablemente de tipo
disautónonico cardiaco.
2) Los sujetos sincopales con prueba de inclinación positiva (n=15) frente a
casos testigos tuvieron un menor tiempo de expulsión ventricular, un
índice de rigidez arterial más alto y un fenómeno hipocirculatorio
ortostático en territorio oftálmico-arterial (disfunción circulatoria
anterógrada) sugiriendo un reflejo barrorreceptor de sensibilidad
disminuida en los primeros. Se piensa en una acción protectora de las
respuestas adaptativas o sea: 1) compensación a una hipovolemia central
(ahorro de energía cardiaca), 2) o bien, a disautonomia primaria vinculada
a interrelación de antecedentes hemodinámicos, epigenicos o de
ambientes variados y 3) asociación de ambos factores.

Importancia Evolutiva de los Síndromes de Intolerancia al

Ortostatismo.
Numerosos estudios consideran que los síndromes ortostáticos se deben a
una disfunción de los mecanismos que mantiene una hemodinámica normal
durante la puesta de pie y que fundamentalmente afecta a la barorreflexión
temprana por factores etiopatogénicos diversos. Debe mencionarse que
135
estímulos emocionales también pueden despertar el reflejo. El significado de
este último comportamiento puede representar un escape a la realidad cuando
el homo sapiens confronta un ambiente hostil de cualquier índole (asaltos
agresiones psicológicas, cambios de temperatura, confrontación a inmediatas
situaciones dolorosas quirúrgicas u odontológicas y en forma clásica
extracción de sangre, etc.). Experiencias en especies animales encuentran
reacciones semejantes a las descritas (síndrome miedo-bradicardia por
ejemplo: la zarigüeya en presencia de un depredador sufre un estado sincopal
semejante a la muerte y despide un olor desagradable que aleja al agresor). En
primates la observación de una serpiente ocasiona algo parecido,
curiosamente este comportamiento es más frecuente en individuos
femeninos, lo que resalta lo arriba mencionados. En el siglo antepasado y en
el principio del pasado era frecuente que las jóvenes “cloroticas” o sea pálidas
(por anemia autoprovocada) tuvieran desmayos para atraer al sexo opuesto
con fines casamenteros.
Obviamente este comportamiento que forma parte de lo que se ha
denominado Teoría del Conflicto, la cual se piensa que existió desde la era
paleolítica en el humano, utiliza reflejos, no necesariamente pero
habitualmente ortostáticos, que de alguna manera promueven una orientación
adaptativa.

El Síncope Vaso-Vagal como una Desaptación Evolutiva.

Si bien el síncope puede ser una manifestación benéfica en relación a
situaciones adversas, en otro ángulo es parte intrínseca de patologías
primarias que el homo sufre; así no debe llamar la atención las variadas causas
que pueden provocar el desaguizado. La interrupción patológica de la
barorrecepción refleja, se debe a diferentes causas como son: 1) cambios en la
calidad de la sangre (anemia, trastornos hidroelectrolíticos), 2) alteraciones
específicas cardiacas circulatorias (miocardiopatía, valvulopatía, infarto
miocardio, etc), 3) trastornos metabólicos hipoglicemia, acidosis diabética,
desnutrición, etc., actúan como factores con potencial sincopal, cuya
gravedad depende de las circunstancias clino–patológicas de los procesos
involucrados.
El síncope infrablebostático “esencial” o primario en virtud de nuevas
observaciones puede ser considerado como una desadaptación evolutiva al
ortostatismo más que una genuina enfermedad.
Hay voces que consideran al síncope vasovagal en animales vertebrados o en
humanos que forman parte de la llamada Teoría del Conflicto de tipo
emocional u ortostático, como un rasgo cuyo origen está orientado a proteger
el corazón o a promover un escape a la depredación habitual que existe en la
naturaleza. En efecto, la supresión de la actividad simpática que sucede
durante la instalación de un choque hemorrágico en algunas especies
disminuye la actividad metabólica cardiaca y ahorra energía, ambos factores
136
favorecedores de la sobreviviencia espontánea, mientras otros elementos
compensadores se manifiestan (hipercoagulación, vasoconstricción selectiva,
etc., ver Capítulo 13). Por otra parte como ya se dijo, en circunstancias de
depredación él sincope puede tener aspectos defensivos. No cuesta trabajo
entender que el fenómeno evolucionó en tiempos remotos con un carácter
protector cuando menos en ciertas especies. Ahora bien, independientemente
de los aspectos benéficos, el estado sincopal estructural o dinámico tiene
implicaciones médicas trascendentes cuyo origen real vale la pena conocer.
Desde otro punto de vista este trastorno entra dentro de los procesos de
desaptación evolutiva.

Patogénesis del Síncope Vaso–Vagal.

No se conoce completamente la patogénesis, de esta entidad también llamada
sincope neuralmente mediado o neurocardiogénico. Existen varias teorías que
intentan su explicación, a saber:
1) Ventricular. El secuestro ortostático del volumen sanguíneo ocasiona
hipovolemia ventricular con un aumento temprano del tráfico simpático,
cuya patogenia se expresa en el Cuadro 3 seguida por la acción de
receptores que aumentan el tono vagal (reflejo de Bezold-Jarish).
Recientemente se considera que esta respuesta no es única y ocurre por
estimulación de otras áreas vasovagales (la coronaria por ejemplo).
Cuadro 3. Ver texto.
Fisiopatología Síncope VV
Sistema autonómico Ortostasia Tráfico simpático
hipersensible Secuestro 600 c.c reflejo ↑

Barorrecepción * - mecanorreceptor

Tráfico neural cerebral ↑ (mimetiza hipertensión)

Supresión simpática ** (parasimpático ↑)

Reflejo Bezold-Jarich – bradicardia***

* Atenuada *** no siempre explica síncope

** variable (↑, ↓, M)

2) Presencia de tono simpático aumentado subyacente. Varias observaciones no

están congruentes con esta posición. Un aumento de simpaticotonía
neural en el músculo estriado no se detecta en el estado presincopal y por
lo contrario disminuye o desaparece durante el síncope. Por demás, el
tono simpático cardiaco es variable en diferentes, individuos, (puede estar
aumentado, alto o bajo, según varios estudios, aunque en general existen
137
 hiporrespuestas barorreflejas comparadas con casos controles. En
algunos casos se presenta taquicardia sinusal paroxística en casos con este
tipo de síncope.
3) Por lo que toca a la circulación cerebral la sonografía doppleriana
muestra en estos individuos vasoconstricción paradójica cerebral con
reducción del flujo (en otro estudio hubo vasodilatación de áreas
prefrontales, efecto que supuestamente compensa la circulación regional
inicialmente defectuosa).

Una Nueva Hipótesis Causal.

Una de las más preciadas funciones que un ente bipedalista ortógrado tiene
que cumplir es la preservación de la circulación nutricio–oxígenativa dentro
de los límites requeridos por el metabolismo tisular del individuo y que
menoscaba el flujo sanguíneo durante la ortostasis.
La evolución ha resuelto parcialmente el potencialmente dañino efecto
gravitatorio creando condiciones hemodinámicas de normalización durante la
puesta de pie y la deambulación mediante mecanismos mediados por la
actividad neuroautonómica o por la puesta en marcha del “corazón
periférico” (compensación musculo-venoso). Las 3 respuestas circulatorias al
ortostatismo indican que la adaptación no es perfecta, aunque 2 de ellas
resuelven el fenómeno hipocirculatorio ortostático elevando la presión
arterial (la respuesta hipertensiva puede ser dañina a largo plazo, ver Capítulo
13). No es fácil entrever el porque de la falla hiporregulatoria aunque pueden
esgrimirse algunas hipótesis:
a) La evolución homínido-homo ocurrió con más rapidez que otros rasgos
evolutivos y no hubo tiempo de afinación de los mecanismos
compensadores.
b) En la evolución cultural la selección natural implica una adaptación
ortostática diferente a la ancestral, por ejemplo: hablar de pie,
“prolongación del día” por la luz eléctrica, aumento de la actividad
ortostática, función de vigilancia, desplazamientos más largos, etc., o sea
no hubo tiempo de una adecuación congruente.
c) Aunque no hemos encontrado observaciones en la literatura de peso bajo
la nacer y síncope, el niño y adolescente sincopal suele tener menos masa
corporal que los sujetos controles. La desnutrición fetal (ver Capítulos 8
y13) podría ocasionar una alteración del tejido autonómico,
potencialmente favorecedora de los síndromes de intolerancia ortostática.
Es una investigación reciente se encontró una asociación entre síncope e
hipertensión arterial: el 51% de los niños y adolescentes con antecedentes
de síncope vaso–vagal y prueba de inclinación positiva tuvieron una cifra
de presión arterial elevada mientras que sólo el 13% de los controles la
manifestaron, lo que se puede interpretar que se está enfrente de una fase
temprana de la hipertensión arterial esencial. En el momento actual se
138
 conduce una extensión de esta observación. Recuérdese que la
hipertensión esencial se ha vinculado a bajo peso al nacer.

Independiente de definir los factores incipientes del posible desajuste

evolutivo conviene sugerir que de ser valedera la propuesta propondría varias
situaciones:
1) Llenaría el vacío entre los mecanismos fisiopatológicos conocidos y el
porqué de su existencia.
2) Aspectos epidemiológicos: estos síndromes son más frecuentes en los
niños y adolescentes y disminuyen cuando la edad avanzan o sean los
mecanismos adaptativos siguen evolucionando durante el desarrollo
postnatal (“entrenamiento”, remodelación arterial, efecto del ejercicio,
acostumbramiento a experiencias desagradables, etc.).
3) El fenómeno sincopal de los astronautas y de los confinados en cama por
largo tiempo (o sea, la adaptación y desadaptación a ambientes carentes o
no de gravedad) indica que el sistema necesita de periodos variables de
“calentamiento” o entrenamiento para alcanzar un nivel óptimo, lo que
no es raro en otros menesteres fisiológicos.
4) La adaptación al bipedalismo es un proceso complejo, intervienen
numerosas relaciones no lineales lo que lo hace más vulnerable a
disfunciones. Se dice que un motor “fino” (complicado) se descompone
con más frecuencia que uno simple (mayormente sí tiene un defecto de
fábrica). ¿Pasa lo mismo en el sistema adaptativo ortostático del humano?
Siguiendo este pensamiento: el defecto de fabrica del síncope es
producido por factores diferentes: genéticos, epigenéticos, ambientales, y
se expresa con variabilidad en la población.
5) El conocer mejor el meollo de este problema médico redundará en un
mejor manejo clino-terapéutico.
Podrían hacerse más preguntas pero la conclusión práctica es darse cuenta
que se debe acrecentar la investigación al respecto, lo que en un futuro dará
un panorama gratificante de esta interesante página de la evolución humana.

Lectura Recomendada.
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140
 CAPITULO 13
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL. ¿UNA
DESADAPTACIÓN EVOLUTIVA?
Gustavo Sánchez Torres

Introducción.
Aunque la investigación se ha dirigido a encontrar un fenómeno específico,
clave en la patogenia de la hipertensión arterial esencial, en la actualidad se
considera que se trata de un proceso multifactorial en el que interactúan
influencias genéticas y ambientales. El amalgamiento de estos factores es
intrincado y no sorprende que se expresen opiniones que resaltan, en una
forma reduccionista, la participación preponderante de alguno de ellos.
Central en el conocimiento patogénico de la hipertensión arterial es el no
olvidar que se trata de una desviación de la presión arterial, parámetro
influido por numerosos sistemas centrales (cerebrales) y periféricos que
regulan su hemodinamia (fundamentalmente los componentes que
intervienen en el modelo circulatorio poiseulliano: volumen sanguíneo,
frecuencia cardiaca, vasodilatación y vasoconstricción) a través de reflejos de
adaptación y de substancias vasoactivas de producción local, como son: el
oxido nítrico, la norepinefrina, la angiotensina II, el péptido auricular, la
endotelina, etc. (Tabla 1).
La concertación de esta actividad está fundamentalmente orientada a
mantener una perfusión adecuada a las necesidades tisulares que los diversos
comportamientos humanos requieren, muy especialmente la vinculada a su
bipedalismo. Esto se logra por la existencia de redes de control que operan
constantemente y que mantienen el parámetro a un nivel de fluctuación
normal.
La hipertensión arterial (HA), desde este punto de vista, implica simplemente
la falla de todos los controladores del sistema; desde luego, algunos de ellos
pueden mostrar una hiperfunción adaptativa máxima pero insuficiente para
corregir la desviación inicial, mientras que otros revelan la o las disfunciones
vinculadas al defecto etiopatogénico primario. La coexistencia de ambas
alteraciones agrega complejidad interpretativa a la fisiopatología del proceso
(Tabla 1).
Tabla 1. Fisiopatología de la hipertensión. Factores interventores.
Órganos Mecanismos Biología Celular y Integración
Sistemas básicos Molecular
Riñón Adrenérgico Adrenalina Genes
Sistema simpático Neurogénicos, Angio II control básico
(SN autónomo) natriuresis Aldosterona (órganos)
Cerebro Natriuresis de Calcicreina
Endotelio presión Bradicina
Reflejos reno- control celular
renales
141
SRAA (reno-cerebral) Péptidos
Mecánica cardio- Flujo-cizallamiento natriuréticos cerebro (control
arterial Barorrecepción Cininas circulatorio)
Sistemas celulares (presión↑, presión Oxido nítrico
(intracrino; ↓) mecánica prostanoides red de control.
autocrino arterio-ventricular Endotelina Barorrecepción
parácrino) Re-estructuración, Apoptosis reno-cerebral
etc. Factor reno-renal
hiperpolarizante ambiente
Vasopresina, etc,
etc.
SRAA = sistema renina angiotensina aldosterona.

Organos y Sistemas Involucrados en la Fisiopatología de la

Hipertensión Arterial.
La hipertensión arterial se divide en primaria (esencial) y secundaria esta
última ocasionada por causas conocidas y que no se tocan aquí en este
momento.
En más de 100 años de observación la investigación ha señalado una serie de
mecanismos involucrados en la génesis de la hipertensión arterial esencial
(HA) y se mencionan brevemente a continuación.

Riñón. 1) Observaciones pioneras pusieron de manifiesto el engrosamiento de

las arterias renales en la hipertensión arterial. 2) El riñón disminuye la
excreción de sodio y aumenta el volumen circulatorio. 3) La función renal
regula la presión arterial mediante el fenómeno de natriuresis de presión:
presión ↑ → excreción de sodio ↑ → volumen circulatorio ↓ → baja la
presión arterial con un asa cibernética opuesta. 4) En la HA la natriuresis está
afectada: la PA aumenta para mantener la hemostasis sódica. 5) La resistencia
arterial renal aferente esta elevada (respuesta miogenica que incrementa la
presión de perfusión, lo que tiende a proteger el glomerulo). 6) El riñón libera
sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras que modifican el volumen
circulatorio y la composición electrolítica del organismo por mecanismos de
tipo regional y generales de tal modo que intervienen en la regulación de la
PA.
Arterias y endotelio. La HA se caracteriza hemodinámicamente por una
predominancia de factores resistivos sobre los de volumen a través de
mecanismos en los que fundamentalmente interviene el calcio (Tabla 2).
Tabla 2. Mecanismos involucrados en el efecto hipertensivo arteriolar.
1. Aumento de la amplitud de las corrientes del ion calcio a través de los
canales L–de calcio.
2. Incremento subsarcolemal de calcio durante el proceso contracción–
relajación en ratas espontáneamente hipertensas.

142
 3. La actividad de neuronas simpáticas tienen función trófica sobre el músculo
arteriolar.
4. Aumento de la relación pared/luz arteriolar en HA esencial con incremento
en estas regiones del factor epidérmico de crecimiento (en ratas con
hipotensión espontánea).

Además, intervienen sistemas y factores vasoactivos como: calicreina-cinina,

óxido nítrico, factor hiperpolarizante del endotelio, endotelina, etc., y otros
que controlan el crecimiento celular y la proliferación de estructuras
cardiovasculares, vía protroncógenos, para establecer hiperplasia e
hipoertrofias cardioarteriales, no obstante ser contrarrestadas por inhibidores
como el factor hiperpolarizante endotelial, la heparina, etc.

Sistema Simpático y del Sistema Nervioso.

Numerosas observaciones existen de la participación patogénica temprana de
estos sistemas en la HA y se resaltan en la Tabla 3.
Tabla 3. Hipertensión arterial y sistema simpático
• La HA temprana tiene características hemodinámicas semejantes al estado
hiperquinético de la reacción neurogénica de defensa, la cual cambia con el
tiempo y mejora con fármacos antiadrenérgicos.
• La HA fronteriza se acompaña de una personalidad similar a la del sujeto
prono al estrés.
• Niveles altos de ansiedad predicen un riesgo subsecuente de desarrollar HA.
• La concentración de norepinefrina plasmática está elevada en hipertensos
jóvenes.
• Los registros microneurográficos de estímulos simpático revelan aumento de
la actividad simpática en al HA temprana, en los hijos de hipertensos, en la
hipertensión sistólica y en la asociación hipertensión–obesidad.
• La liberación neuroefectora de la noradrenalina esta aumentada en los
hipertensos.
• Se han descrito mecanismos simpático relacionadas con el daño orgánico
hipertensivo.
HA = Hipertensión arterial

El Sistema Renina–Angiotensina.
El sistema renina–angiotensina se delineó a mediados del siglo pasado, pese a
que la renina se descubrió en 1898; sin embargo, pocos procesos bioquímicos
se han estudiado hasta la fecha tan intensamente como este. Producto básico
de su actividad es la angiotensina II, hormona vasocontrictora que además
estimula la secreción de aldosterona de efecto mineralo-corticoide que retiene
sodio y aumenta el volumen circulatorio; ambos factores constituyen
elementos trascendentes que controlan la presión arterial; el sistema tiene una
asa de realimentación negativa, de tal modo que al aumentar el volumen
circulante disminuye la secreción de renina y se atenúa la acción presora de la
143
angiotensina, lo que puede reforzarse por el concurso de otras substancias
vasodilatadores de origen renal. La administración crónica de angiotensina II
no solo tiene un papel predominante en mantener la presión arterial sin
rebasar, por su control cibernético, un nivel dado tensional, sino actúa en la
adaptación anatómica cardiovascular (autorregulación estructural o
remodelamiento) que tanta importancia tiene en la instalación del daño
hipertensivo.

Genética.
Desde el siglo XVIII se conoce que algunas complicaciones hipertensivas
tienen un vínculo familiar, lo que en observaciones clásicas conducidas en el
siglo pasado ha sido bien demostrado. El desarrollo de la genética,
especialmente mediante el estudio de los polimorfismos ha señalado la
existencia de numerosos ejemplos de transmisión humana de la hipertensión
arterial. Así mismo una importante asociación de genes candidatos con la
hipertensión arterial esencial ha sido descubierta (Tabla 4), sobretodo los que
codifican a algunos elementos del sistema renina–angiotensina. No hay que
olvidar que la hipertensión arterial tiene un carácter multigénico y es
influenciada epidemiológicamente por numerosos factores ambientales.
Todavía no se conoce bien la interrelación entre estos dos tipos de elementos,
ligas que la investigación podrá aclarar en un futuro. Se espera que nuevas
técnicas, por ejemplo la de transferencia de genes y la decodificación de
nuevos oligonucleótidos antisentido, proporcionen elementos diagnósticos.
Tabla 4. Genes candidatos en la hipertensión arterial humana
Locus Genes
1p36.2 Peptido natriuretico atrial
1q32 Renina
1q42-q43 Angiotensinógeno
3q21-q21 Angiotensina II (receptor 1)
7q36 ė NOS
8q21 Sintesa aldosterona
19k Calicreina
19q23 Enzima conversora angiotensina
10q24-q26 Receptor ∝ 2 adrenérgico

Mecánica Arterio–Ventricular.
En los últimos años ha surgido un giro fisiopatológico, un tanto cuanto
inesperado, en el asunto de la hipertensión arterial. Harvey descubrió en el
siglo XVII ondas pulsátiles de reflexión arterial. Reconocidas gráficamente a
fines del siglo XIX y determinada su asociación con la hipertensión arterial o
con la edad cronológica, su existencia se vinculó a estados de rigidez arterial y

144
a particularidades anatómicas y hemodinámicas de las arterias (reducciones
del calibre a lo largo del árbol arterial y de sus bifurcaciones o alteraciones de
la estructura visco–elástica de estos vasos). En las últimas décadas se
estableció la participación fisiopatológica de este fenómeno en la hipertensión
arterial; en efecto, el cambio de la aorta natural elástica del perro por una
artificial rígida provoca hipertensión arterial sistólica, modifica la función
ventricular y ocasiona disfunción circulatoria coronaria; estas alteraciones
ocurren y regresan rápidamente si el cambio de la circulación se hace en
sentido inverso, o sea, de la aorta rígida a la elástica, sin que ningún
mecanismo bioquímico intervenga, lo que resalta que existe una contribución
mecánica, hemodinámica exclusiva, que contribuye a la disfunción
fisiopatológica del estado hipertensivo. Aún más, la reflexión pulsátil ha sido
involucrada en la génesis de la extrasistolia ventricular en la cardiopatía
hipertensiva al prolongar el periodo expulsivo, lo cual por un probable
mecanismo de realimentación mecano–eléctrica provoca la arritmia. El
estudio ulterior de estos fenómenos, sin duda, aportará nuevos enfoques
fisiopatológicos en el amplio terreno de la hipertensión arterial.

Patogenia del Daño Hipertensivo.

Desde el punto de vista experimental el daño vascular hipertensivo es
fundamentalmente consecuencia de la elevación de la presión arterial: entre
más alta mayor daño. El estadio inicial empieza con distensión arterial, lo que
aumenta la permeabilidad endotelial y favorece el paso de substancias
plasmáticas a la pared del vaso (vasculosis plasmática). La presencia
intraparietal de electrolitos, proteínas, glúcidos, etc., despierta una respuesta
de la arteriola que culmina con la génesis de arteriosclerosis hialina, fibrosis y
cambios troficos parietales (en arterias elásticas arterioclerosis, que a su vez
favorece la ateromatosis). En casos de elevación aguda se genera
arteriolonecrosis característica de la HA maligna. A nivel central, por
aumento de la sobrecarga sistólica se presenta la cardiopatía hipertensiva y a
nivel periferia se altera la autoregulación circulatoria en órganos vulnerables
como son el riñón, el cerebro y la retina, substratos que explican la gran
mortalidad que manifiesta el proceso. La hipertensión arterial se suele asociar
a factores que tienen la particularidad de lesionar la red cardioarterial como
son: la edad, la obesidad, la diabetes mellitus, el síndrome metabólico, la
aterosclerosis la dislipidemia, y el tabaquismo, lo que explica la importancia
del mal en materia de salud publica.

Medicina Darwiniana e Hipertensión Arterial Sistémica.

De la revisión arriba relatada salta a la vista que la fisiopatología de la presión
arterial esta íntimamente relacionado con la patogénesis del daño y con el
descontrol de la circulación normal.

145
El análisis de estos elementos explica su complejidad, la gran morbi–
mortalidad que conlleva, el carácter cuantitativo del problema, sus rasgos
adaptativos y la asociación con varias enfermedades que afectan la función
cardioarterial.
El estudio de la vulnerabilidad –aspecto básico de la epidemiología médica–
está siendo renovado por la biología evolutiva cuyo tema es el de explicar la
causa y consecuencia de los factores predisponentes al ataque de los
elementos lesionales, lo que amplía el panorama patogénico. Una parte
importante de esta medicina darwiniana estudia: 1) la compensación del
organismo a la agresión patológica, 2) la exposición a ambientes noveles y 3)
los rasgos genéticos primariamente benéficos con efectos lesionales
secundario.
La hipertensión arterial esencial constituye una enfermedad de etiopatogenia
no aclarada en que el darwinismo médico puede ofrecer ideas interesantes.
En este libro en varios capítulos se tocan aspectos a nivel morfológico o
bioquímico del carácter compensatorio del proceso hipertensivo; aquí se
agregan otros ejemplos.
El estudio de la jirafa permite adentrarse en la explicación evolutiva del
proceso. Este mamífero por alimentarse en la copa de los árboles necesita un
buen flujo cefálico cerebral que es facilitado por una elevación de la presión
arterial (de hecho la más alta en el reino animal). Esto implica la existencia de
una hipertrofia cardioarterial (el corazón pesa cerca de 4 kg) adaptativa que
permite esta función vital; en otras palabras, lo que es enfermedad en unos
mamíferos (incluyendo al hombre) es una característica de especie en este ser
biológico.
La hipertensión arterial de la raza negra es frecuente y suele ser grave, se
piensa que antaño esta población seleccionó genes renales retenedores de
sodio como compensación a la pérdida diaforética del ion impuesta por el
clima. La emigración de estos grupos a lugares templados favorece el
desarrollo de hipertensión arterial.
La hipertensión renovascular es vital como un fenómeno compensador para
mantener una presión renal distal a la estrechez vascular causante del proceso,
no obstante ocasionar lesión en otros territorios. La hipertensión “esencial”
en el humano es posible que tenga una función ortostática adaptativa que
contrarresta el efecto de la gravedad sobre todo en casos de edad avanzada, lo
que se tratará a continuación.
Se puede apreciar que estas posturas interrelacionan la fisiología, la patología
y el ambiente para conocer mejor el binomio salud–enfermedad. Desde luego,
existen situaciones en que el mal que nos ocupa se considera un morbo
genuinamente no adaptativo; empero, la investigación futura aclarará
conceptos de esta naturaleza.

146
Desadaptación Evolutiva en la Hipertensión Arterial Esencial.
En esta entidad resalta el gran número de factores interventores investigados
en la patogenia de la elevación de la presión arterial y cuesta trabajo entender
porque sigue vigente la denominación de “esencial” con la que se califica. Si
se reflexiona hay que considerar que la vida logró desarrollarse por el
surgimiento de una serie de procesos que establecieron los rasgos anatomo–
funcionales de los tejidos que constituyen los organismos (motivo de estudio
de la ontogenia y la filogenia) y que durante millones de años conllevan la
adecuación funcional característica para cumplir con las relaciones entre
organismos y ambientes que la misma vida exige. La aparición de múltiples
mecanismos de sobrevivencia por lo tanto, es la regla en la formación de los
seres. No debe sorprender que las funciones adaptativas estén basadas en una
multiplicidad de desempeños de asas positivo–negativas de regulación, lo que
desde luego, se expresa en la circulación humana; ya se mencionó que la
aparición de un estado hipertensivo es consecuencia de un desbalance entre
factores hipertensógenos y reguladores y que cuando algunos de los primeros
predominan se está enfrente de la hipertensión secundaria, mientras que
cuando no se identifica el primordial se trata de la variedad primaria en la que
el desbalance a favor de factores positivos, desafortunadamente todavía no
bien identificados, es causa del padecimiento.
La medicina evolutiva o darwiniana implica a la atenuación de factores
evolutivos iniciales benéficos como condición ulterior preponderante en el
desarrollo de enfermedades crónicas, lo que ocurre en una etapa tardía del
homo sapiens (¿la patología humana es una parte de la ontogenia, ya que estudia
aspectos tardíos anatómicos y daños del “proyecto de vida”?).
Hipótesis. En la primera parte de este capítulo se resalto que el bipedalismo
ortógrado es un constituyente vital del homo sapiens, aquí recordamos que la
confrontación del humano al ortostatismo no es fisiológicamente óptima. El
acomodo hemodinámico a la posición de pie implica disminuir el efecto
gravitacional de la vena circulatoria secuestrada en las extremidades inferiores
y en las vísceras abdominales; la situación propicia una hipovolemia
supraflebostática con tendencia a ocasionar isquemia óculo–cerebral, la cual
es compensada por mecanismos adaptativos (el barorreflejo y la actividad de
sistemas presores de regulación). La mayoría de la población compensa
adecuadamente la situación con una vasoconstricción de la red
infraflebostatica y con un aumento de la presión arterial y del gasto cardiaco
que mejora la perfusión sistémica atenuando la pobre estimulación simpática
y la de otros sistemas biológicos que inicialmente ocasionaron la
descompensación circulatoria. A esta respuesta se le denomina normal o
adaptativa. Sin embargo, una proporción importante de la población humana
tiene maneras de responder que se salen de los lineamientos arriba expresados
cuya compensación es deficiente o exagerada y que en mayor o menor grado
constituyen enfermedades en el sentido antropocéntrico; ya sea, síncope o
147
disfunción ortostática en el primer caso y taquicardia paroxística posicional o
respuesta hipertensiva en el segundo caso.
La hipótesis que se plantea en el presente capítulo es que la reacción
hipertensiva al ortostatismo puede ser un factor que contribuye a la
instalación de la hipertensión arterial esencial, ya que su reiteración es capaz
de ocasionar una remodelación arteriolar, que favorecen la vasoconstricción
que caracteriza al estado hipertensivo.
La parte medular de la hipótesis se basa en las observaciones siguientes:
1) Estudios recientes manifiestan una relación entre el bajo peso al nacer y
la aparición en la adultez y en la vejez de enfermedades crónica de
importancia que influyen significativamente en la morbi–mortalidad
humana; como son: el síndrome metabólico, la hipertensión arterial, la
diabetes mellitus, la obesidad, la aterosclerosis incluyendo el infarto del
miocardio y otra. William y Nissan fueron los primeros en mencionar
esta asociación y desde entonces se suman numerosas observaciones
epidemiológicas al respecto. En este libro se hace hincapié en esta
relación en varios Capítulos (temas 8, 9, 10).
2) Derivadas de observaciones animales (rata montañesa) y humanas se
piensa que la exposición a un medio ambiente hostil (agresiones, cambios
climáticos, disminución de nutrientes, depresión, victimación, violencia,
etc.) de la fémina embarazada, despierta una respuesta biológica que
promueve desnutrición fetal o expulsión prematura del producto, lo que
se refleja en un bajo peso del recién nacido.
Esta situación, según la hipótesis, confiere paradójicamente ciertas
ventajas adaptativas al producto especialmente de tipo nutricional,
aspecto básico en el desarrollo ulterior del individuo. Los cambios
metabólicos de los tejidos fetales desnutridos tienen en las primeras
etapas postnacimiento una mejor adaptación en ambientes
hiponutricionales incluso que la de los órganos normonutridos. Además
estos seres desarrollan respuestas defensivas que aumentan el apetito y si
el ambiente nutricional mejora, lo que no es raro, se promueven estados
de obesidad y del síndrome metabólico. Por demás, la desnutrición afecta
al tejido muscular esquelético y altera los receptores de insulina
proporcionando un ulterior estado diabético. Mucho se ha investigado
este aspecto: en ambos la resistencia a la insulina esta aumentada en ratas
de bajo peso en recién nacidas. En humanos pasan cosas semejantes.
Observaciones realizadas en el homo con desnutrición al nacimiento han
encontrado un nivel de glucocorticoide más altos que en sujetos testigos
normales (al igual que en sus madres), por lo que se piensa que en parte
cambios hormonales inducidos por respuestas a la violencia materna
durante el embarazo facilitan la respuesta metabólica anormal del
producto. Por demás, otros estudios señalan una persistencia de

148
 resistencia a la insulina en estos casos desde las primeras etapas al igual
que la ya mencionada en tardíos momentos de su desarrollo.
La presencia de hipertensión arterial como parte de esta asociación de
patologías no se conoce bien y se atribuye a que tanto la diabetes como el
síndrome metabólico tienen lazos patogénicos con la hipertensión
arterial.
3) En una observación reciente del Instituto Nacional de Cardiología se
estudiaron niños y adolescentes con uno o más episodios de síncope
vaso–vagal (cardioneurogénico) dentro de los 6 meses previos al estudio,
todos con prueba de mesa basculante positiva y sorpresivamente se
encontró un 51% con hipertensión arterial detectada mediante
esfigmomanometría capsulada (ver Capítulo 12 de este libro), método
más fidedigno de medición de la presión arterial que la
esfigmomanometría auscultatoria (7 de estos casos con signos
electrocardiográficos incipientes de daño cardiaco: hipertrofia del VI o
extrasistolia). En población testigo la prevalencia de elevación
hipertensiva de la PA fue de solo 13% (p<0.01), lo que planteó
seriamente una asociación patogénica entre ambos estados, reforzada por
el conocimiento de que en los dos procesos participan aspectos
disautonómicos fisiopatológicos.
En una segunda observación efectuada en una escuela secundaria de la
ciudad de México D.F., en 65 adolescentes se encontró un 12.1% de
casos con HA esencial (mediante esfigmomanografía capsulada) y un
20% con síntomas pre-sincopales. Ningún caso con leve trastorno
ortostático tuvo hipertensión arterial sistémica, lo que estaría en contra de
una asociación patogénica; sin embargo esto no necesariamente descarta
un vínculo fisiopatológico por que la normotensión puede ser adaptativa
a una respuesta inicial hipotensiva, pero ahora compensada que
manifiesta normotensión o hipertensión alterada. Por demás, estos casos
tuvieron en relación al grupo sin intolerancia ortostática menor peso (no
se logró investigar peso al nacer) y un mayor grado de trastornos
violentos familiares (aplicando un interrogatorio ad hoc) lo que apoya la
hipótesis inicial. Se tiene planeado continuar esta experiencia añadiendo
datos sutiles hemodinámicos, de rigidez arterial, peso al nacer,
epigenéticos intentado relacionar elementos de la asociación desnutrición
fetal predisposición a enfermedades cardiovasculares tardías y de
violencia familiar o ambiental transgestional que puedan apoyar la
hipótesis.
4) El pulso oculo–arterial, POA, es el movimiento oscilatorio que la
circulación oftálmica le confiere al globo ocular in toto. Recientemente se
registró en nuestra institución este fenómeno modificando la tecnología
de la esfigmoquinetocardiografía, que recoge oscilopulsos cardioarteriales
en forma incruenta. El estudio del POA da información fisiológica
149
 aplicable a patologías cardiovascular con manifestaciones oftálmicas. En
casos de síncope vaso-vagal se observó durante el ortostatismo versus la
posición sedente una disminución de la amplitud del oscilopulso del ojo
mayor del 25%, signo que se denominó fenómeno hipocirculatorio
ortostático y que se atribuyó al secuestro sanguíneo infraflebostático
característico de la fisiopatología sincopal, lo que se aplicó al estudio de la
hipertensión arterial esencial, ya que en esta última se plantea la hipótesis
de que una respuesta hipertensiva ortostática exagerada puede ser
ingrediente patogénico de ella. En el caso del adulto de hipertensión
arterial esencial se observó un fenómeno de hipocirculación ortostática
en 30 individuos (53%), estos casos comparados con los individuos que
no manifestaron la alteración tuvieron cifras de presión arterial sistólica
menor (141.1 ± 18.8 vs 159.2 ± 21, p < 0.001), menor daño
electrocardiográfico y un índice de rigidez arterial más alto (0.69 ± 0.32
vs 0.51 ± 0.25, p<0.020) (indicativo de un menor grado de distensibilidad
arterial). Los datos permitieron dividir la población hipertensiva en 2
subgrupos: 1) casos con fenómeno ortostático hipocirculatorio y 2)
sujetos sin este fenómeno. Se piensa que los casos del primer subgrupo
pueden corresponder a individuos con antecedentes de respuesta
inicialmente hipertensora (independientemente de tener o no intolerancia
al ortostatismo) y que en etapas subsecuentes del desarrollo exhibieron
una respuesta hipertensiva compensadora capaz de promover un
substrato arteriolar favorecedor de hipertensión arterial genuina o sea la
hipótesis aquí planteada. Siguiendo este pensamiento se encontró, como
ya se dijo, que existe una asociación entre la intolerancia al ortostatismo y
la presión arterial alta en niños, lo que esta acorde con la hipótesis
señalada por lo que en estos momentos se escudriña obtener relaciones
entre bajo peso al nacer, hipertensión arterial, síncope o presíncope,
rigidez arterial, fenómeno ortostático circulatorio en niños y adolescentes
sanos, así como exploración epigenética para ahondar en la factilidad de
la hipótesis propuesta.

Epílogo.
Los datos analizados en el contexto de la biología evolutiva sugieren que el
homo sapiens en su adecuación al ortostatismo lleva a cuesta adaptaciones
incompletas, que si bien la más de las veces no interfieren o lo hacen poco y
en ocasiones mucho en relación con la tolerancia a la ortostasis, no
infrecuentemente desembocan en una elevación de la presión arterial
inicialmente compensadora; empero, en edades avanzadas y con el concurso
de otros factores se alcanza un nivel alto cargado de nocividad. En pocas
palabras el precio biológico de la ventajosa función bipedalista del hombre es
arrastrar más allá de la edad reproductiva, en mayor o menor grado, un factor

150
cardiovascular trascendente que eleva los riesgos que soporta la comunidad
humana.

Lectura Recomendada.
9 Folkow B. “Structural factor” in primary and secondary hypertension.
Hypertension. 1990;16:89–101
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Cardiovascular I. En Hipertensión Arterial: Fundamentos e Impacto
Poblacional. Editorial Piensa, SA de CV, Ed. Gustavo Sánchez T, México;
2002;23–50.

151
 CAPITULO 14
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA A PRE-ECLAMPSIA-
ECLAMPSIA
Gustavo Sánchez Torres

La asociación de hipertensión arterial sistémica y embarazo es una situación

bien reconocida en la patología humana. En efecto, la hipertensión de la
gestación aparece en cerca del 10% de los embarazos humanos, o sea, 14
millones por año en los 136 millones de embarazos que ocurren anualmente
en el mundo, según la Organización Mundial de la Salud. Por otra parte,
debido a la alta prevalencia de la hipertensión arterial humana no gestante,
especialmente la de tipo esencial, la coincidencia de esta con el embarazo se
observa en el 7% de los casos, por lo que la gran mayoría de la hipertensión
del embarazo es debida a la eclampsia. Este termino significa “resplandor
súbito” y se caracteriza por la presencia de convulsiones y pérdida del
conocimiento, lo que desde hace 4200 años ha sido descrita en diferentes
culturas. La gravedad del estado eclámptico se relaciona con un estado previo
de edema que le precede, por lo que la situación se denomina pre–eclampsia–
eclampsia. La pre–eclampsia es una enfermedad hipertensiva habitualmente
grave que suele culminar con la expulsión del producto o la muerte. El cuadro
convulsivo típico de ella es precedido por manifestaciones de edema,
anasarca, y daño renal con albuminuria importante y clásicamente surge en el
3er trimestre del embarazo. No siempre la pre-eclampsia ocasiona
convulsiones.

Fisiopatología.
Numerosas causas han sido invocadas en este padecimiento. En algún
momento histórico se llamó la “enfermedad de las mil causas”. En la
actualidad se sabe que la pre-eclampsia es ocasionada por una alteración de la
segunda fase de invasión trofoblastica de la placenta. La primera fase sucede
en todos los mamíferos unos cuantos días después de la fertilización y la
segunda invasión ocurre únicamente en el homo sapiens (sólo se han descrito
algunos ejemplos aislados en primates). La segunda implantación
normalmente se realiza cerca del tercer mes de embarazo y en la pre-
eclampsia es incompleta, por lo que el intercambio circulatorio entre la madre
y el feto esta comprometido en estos casos por el resto del embarazo. No
cuesta trabajo entender que en estas circunstancias se presente una respuesta
hipertensiva materna como mecanismo compensador que intenta
proporcionar al feto un estado nutricional energético adecuado que es
filogénicamente más importante en el humano por el desarrollo cerebral, el
cual ontogénicamente empieza a aumentar precisamente en el 3er mes gestal
y es máximo al final del embarazo.

152
Pre-eclampsia–eclampsia.
Se conoce que la hipertensión arterial de la gravidez suele complicarse en
mujeres portadoras de enfermedades cardiovasculares como diabetes,
ateroesclerosis, hipertensión esencial y obesidad las que con frecuencia
evolucionan con nefropatía de inusitada gravedad. En ausencia de estas
entidades predisponentes el estado pre-eclamptico se acompaña de las
vicisitudes señaladas. Las convulsiones de la eclampsia no son más que una
manifestación grave de una encefalopatía hipertensiva como consecuencia de
una evolución malignizada de la presión arterial que afecta a la retina, al riñón,
al cerebro y al corazón. De hecho, el substrato patológico de este cuadro es
similar al de la hipertensión maligna clásica (no gravida). No se conocen del
todo los mecanismos que despiertan este estado, pero se sabe que hay un
paralelismo entre el grado de daño placentario, la respuesta endotelial
generalizada y las manifestaciones clino–patológica, lo que explica, como ya
se mencionó, su desaparición con la expulsión placento–fetal.

Patogénesis.
La preñez significa un estado de adaptación biológica feto-materna. La madre
debe adquirir una serie de modificaciones fisiológicas que favorecen el
transcurrir exitoso del embarazo entre las que destacan los siguientes
cambios: 1) hemodinámicos (aumento del volumen plasmático y
vasodilatación), 2) resistencia a la insulina y estado trombofílico, ambos
protectores del desequilibrio que ocurre durante el parto cruento (regulación
de la presión arterial y detención del sangrado) y 3) inmunosupresión,
situación necesaria par preservar la básica suficiencia placento–ulterina
necesaria para el desarrollo normal de la gestación. Los mecanismos
subyacentes de estas adaptaciones se expresan en la Tabla 1.
Tabla 1. Modificaciones fisiopatológicas en el embarazo.
Cambios Mecanismos
Aumento de volumen
Actividad del sistema renina-angiotensina
plasmático (50% en las
(vasodilatación).
semanas 32-34)
Hormona de crecimiento placentaria,
Resistencia a la insulina ↑ progesterona, prolactin- progestina, leptina y
resistina ↑, adiponectina ↓, etc.
Incremento de factores procoagulantes y
decremento de la actividad anticoagulante y
Estado trombofílico fibrinolitica (activaciones del inhibidor del
plasminogeno ↑).
Cambio de las células T1 ayudadoras a la
Inmunosupresión
inmunidad mediada por células T2.

Como sucede en muchas entidades patológicas y siguiendo un poco la

hipótesis de los genes frusteros las adaptaciones efectivas durante una época
153
del desarrollo evolutivo pueden ser patogénicas en otras circunstancias, de ahí
que en la gestación efectos inicialmente compensadores se tornen
tardíamente en elementos promotores de daño y aún más en los casos
sobrevivientes promueven el desarrollo de enfermedades de alta mortalidad
como son la diabetes mellitus, el síndrome metabólico, el infarto del
miocardio, la obesidad, la aterosclerosis, la hipertensión arterial, por nombrar
algunas.
En efecto, la pre–eclampsia se asocia a un aumento de la resistencia en la
insulina y otros elementos del síndrome metabólico, como son: la
hipertensión arterial, la baja de los lipoproteinas de alta densidad, eleva los
niveles de colesterol, del ácido úrico, de los triglicéridos y de la insulina. Por
demás, la asociación de la diabetes con el embarazo no es rara y hay estudios
que asocian esta gestosis con niveles altos de moléculas de adhesión pro
inflamatorias, hipertensión sistólica o diastólica, factores elevados de von
Willebrand, así como reactividad vascular alterada, etc.; o sea; la pre–eclansia
se caracteriza por daño endotelial extenso, resistencia a la insulina, activación
inflamatoria, procoagulación, hipertensión y otros factores de riesgo de las
enfermedades cardiovasculares. Estas mujeres están altamente predispuestas a
desarrollar estos padecimientos (en una observación de casi 30,000 casos
seguidos por más de 15 años, se encontró una asociación muy alta de ingresos
hospitalarios o muertes por estas causas por lo que se debe de realizar en ellas
medidas preventivas).

Primogravidez y Pre-eclampsia.
La pre-eclampsia es una enfermedad asociada a la primogravidez y rara vez
ocurre en embarazos subsecuentes de tipo normal o de culminación
prematura (abortos espontáneos o incompletos de cualquier causa).
En mujeres primigravidas o multigravidas que se embarazan en un corto
periodo de cohabitación con una misma pareja la enfermedad se presenta en
el 40% de los casos y disminuye cuando este periodo se alarga en 6 o más
meses (Robillad. 1996). Esto ha dado de pie a considerar que se trata de una
enfermedad etiológicamente vinculada a una interacción de la pareja.
La hipótesis patogénica establece que el semen es un antígeno que promueve
la formación de citokinas y de otros factores que provocan una respuesta
inmunológica de tolerancia a los antígenos paternos, lo cual promueve la 2ª
implantación trofoblastica (Dekk), esto reduce la posibilidad de aparición de
la entidad que nos ocupa. En la pre-eclampsia hay una incompatibilidad
temprana inmounológica materna–paterna del semen de un compañero novel
que desaparece en los embarazos subsecuentes de la pareja, de ahí el apelativo
de “enfermedad de la primigravida” con la que también se le conoce; por ello
se considera a la incompatibilidad el primo movens patogénico. De hecho, el uso
rutinario de condones es un factor de riesgo pre–eclámptico, lo que apoya la
idea.
154
Aspectos Evolucionistas.
La implantación trofoblástica en el humano está en íntima relación con el
desarrollo del cerebro fetal, el cual consume 60% de la aportación nutricional
uterina materna (la mayoría de los mamíferos solo requieren cerca de un 20%
de ella).
Numerosas observaciones establecen que la evolución de la capacidad craneal
concurre con la disminución cráneo–facial de los homínidos, lo que es básico
en el desarrollo del bipedalismo, especialmente durante el desarrollo de la
hominización, cuya morfogenesis implica el favorecer la flexura de la base del
cerebro modificando los huesos de la cara, especialmente de los maxilares.
Este proceso varía cuantitativamente en los primates siendo máximo en el ser
humano. La importancia de lo mencionado ha originado, incluso, una nueva
hipótesis de la desaparición del H, Neandertalensis: su primitivisimo y su
volumen cerebral aumentado (el mas alto entre el homínido 1600 cm) hace
pensar en la posibilidad de que una detención de la segunda fase trofoblastica
promotora de pre–eclampsia haya actuado como factor contribuyente en su
desaparición evolutiva.

El Riesgo Pre-eclámptico. Aspectos etnográficos y cultural.

El riesgo de mortalidad materno infantil parece haber tenido una importante
fuerza selectiva en la reproducción humana. Este factor que emergió por el
aumento de la masa cerebral durante su evolución trajo como consecuencia
no solo el desarrollo de una mejor tolerancia feto-materna, si no de una baja
fertilización y un aumento en la incidencia de abortos espontáneos. Por
demás impulsó una serie de factores culturales para disminuir el impacto de la
hipertensión arterial gestante (resaltan: el propiciamiento de la fidelidad
conyugal y la prohibición de la poliandria y del incesto). El conocimiento
etnográfico de las culturas antiguas en este aspecto ha permitida dentro de la
medicina moderna el redescubrimiento de factores patológicos.

Pre-eclampsia y Riesgo de Enfermedad Cardiovascular Crónica en el

Adulto.
Varios estudios han demostrado que durante el embarazo ocurren cambios
fisiológicos de inmunosupresión, trombofilia, hipervolemia e incluso
resistencia a la insulina. Observaciones epidemiológicas, por otra parte,
indican que estas alteraciones predisponen a la aparición de enfermedad
cardiovascular crónica del adulto. Una breve revisión bibliográfica revela que
tanto la pre-eclampsia como la diabetes gestacional aumentan el riesgo de
cardiomiopatía postpartum, un incremento de 2 tantos de enfermedad
coronaria, así como de infartos cerebrales y diabetes tipo 2. Además favorece
la trombosis venosa (±50%) gestacional y la trombofilia. El conocimiento de
esta situación hace posible aplicar medidas preventivas de carácter temprano.
Aun más recientemente se conoce que la pre-eclampsia puede trasmitir al
155
producto, el cual con frecuencia tiene bajo peso al nacer, enfermedad
hipertensiva pulmonar y sistémica probablemente al dejar pasar substancias
tóxicas proveniente de la enfermedad placentaria que implica el estado pre-
eclámptico.

Conclusión.
Existe mucho que investigar para explicar la inflamación endotelial
generalizada que caracteriza a esta gestosis, sobre todo a la alteración
inmunológica que la pareja engendra y que desemboca en una implantación
trofoblástica humana disminuida. Esto se asocia con baja fertilidad, la
disminución del estro, la cancelación de la ovulación y las respuestas
culturales arriba señaladas. En el sentir del médico el aumentar el
conocimiento fisiopatológico del mal redundará en un mejor manejo de este
grave problema y de sus efectos patógenos con posibilidad de aplicar medidas
preventivas.

Lectura Recomendada.
Pre-eclampsia/Eclampsia
9 David RJ, Collings Jr JW. N Engl J Med. 1997;337:1209-1214.
9 Dembricout Malasse Deshayes MJ, Marchand D, Chaline J. Hum Evol.
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156
 CAPITULO 15
PATOGÉNESIS BACTERIANA: ECOLOGÍA Y EVOLUCIÓN.
Luna Sánchez, Andrea González, Valeria Souza y Luis E. Eguiarte

Las bacterias no causan enfermedades por ser “malas”. De hecho, la inmensa

mayoría de los microorganismos con los que convivimos no nos causan
ningún problema de salud, y al contrario, muchos son miembros
indispensables de nuestros intestinos. Los mecanismos fisiológicos y las
razones por las cuales los organismos evolucionan y mantienen la capacidad
de ser “malos”, o sea de causar enfermedades, representan actualmente unos
de los campos más activos tanto de la genética y fisiología microbiológica
como de la biología evolutiva.
Formalmente podemos definir a la patogénesis como la capacidad de un
microorganismo de causar daño a un organismo hospedero (Casadevall y
Pirofski. 1999). Nuestro conocimiento sobre el funcionamiento de las
bacterias tradicionalmente se basaba en experimentos muy finos, donde a
partir de estudios de mutagénesis se buscaba laboriosamente el sitio en el
cromosoma donde había ocurrido la mutación y se analizaban las funciones
que se perdían o modificaban. Sin lugar a dudas estos estudios son la piedra
angular de la moderna biología molecular y posteriormente, de la naciente
genómica. La identificación de los genes en bacterias como Escherichia coli,
Haemophilus influenzae, Salmonella typhimurium y Pseudomona aeruginosa incluyó la
descripción de los mecanismos moleculares de la patogénesis. Se encontró
que generalmente estos genes patogénicos formaban grupos integrados de
muchos genes que se transcriben juntos y cuyos productos codifican factores
de virulencia los cuales participan de manera concertada durante el proceso
infeccioso (Dobrindt, et al. 2004) y que podían ser adquiridos “en paquete”
por diferentes linajes evolutivos. Estos grupos de genes se llamaron “islas de
patogenicidad”. De estas investigaciones se concluyó que una de las
principales características de una bacteria patógena es precisamente la
presencia de islas de patogénesis (Lawrence. 2001). Los estudios sobre estas
islas inicialmente se realizaban de manera puntual, un gen a la vez, analizando
las funciones con experimentos en sistemas modelo de infección, como las
ratas y ratones. Actualmente, gracias a la disponibilidad de genomas de
diversas especies de bacterias patógenas, se pueden hacer estudios genómicos
comparados, en los cuales se analizan una a una todas las bases de los sus
genomas y permiten avanzar más rápido en el descubrimiento y tipificación
de las islas de patogénesis en numerosas bacterias que en muchos casos
pueden ser difíciles de cultivar.
En el caso de las bacterias patógenas que causan enfermedades en humanos,
los actores cuentan con tamaños, números poblacionales, tiempos de
generación y fisiologías muy diferentes. Aunque los patógenos son mucho
más pequeños y (aparentemente) menos complejos que el hospedero, son
157
capaces de diezmar nuestras poblaciones usando una serie de ingeniosos
mecanismos moleculares. Para poder entender esta paradoja hay que entender
no sólo a la víctima (el paciente), sino también al villano microbio, usando las
herramientas de la Medicina Darwiniana y la de la ecología. En este Capítulo
vamos a analizar la ecología y evolución de la patogénesis en bacterias usando
datos derivados tanto de estudios tradicionales como genómicos recientes.

Aspectos Ecológicos y Genéticos de la Patogenicidad Bacteriana.

Para mantener sus funciones los organismos requieren energía y recursos que
obtiene del medio externo. Si conocemos el tipo de recursos que las
poblaciones de microorganismos patógenos requieren y como se encuentran
estos recursos en el espacio y en el tiempo, podremos entender aspectos
fundamentales de su biología, como son su distribución espacial –donde se
encuentran, su abundancia– cuantos son, y su comportamiento –porqué
pueden proliferar (Begon, et al. 2006). Es decir, que para entender a los
patógenos es indispensable comprender su ecología. Estos datos a su vez
constituyen información epidemiológica básica que se puede utilizar en el
combate, la prevención y tratamiento de las enfermedades que estos
microorganismos provocan.
Como cualquier ser vivo, los microorganismos patógenos requieren de un
espacio para crecer y llevar a cabo todas sus funciones básicas (alimentación,
crecimiento, reproducción), es decir de un hábitat. Los microorganismos se
distribuirán en aquellas regiones del hábitat donde concurran las condiciones
de luz, presión, temperatura, humedad, oxígeno, alimento, nutrientes y
factores de crecimiento necesarios para cumplir sus funciones básicas, es
decir, de acuerdo con su nicho ecológico (Wiens y Graham. 2005). Los
tejidos y cavidades de animales y plantas, constituyen con frecuencia el
hábitat de una gran cantidad de microorganismos patógenos de diferentes
especies, tanto procariontes como eucariontes (Galvani. 2003). Sin embargo,
algunas especies de patógenos se han encontrado viviendo también en un
medio externo, no solamente como reservorios (en estado latente), sino
formando verdaderas poblaciones estables. Tal es el caso de bacterias
entéricas como Escherichia, Citrobacter, Salmonella, Yersinia; de vibrios, de
bacterias gram–negativas anaeróbicas como Aeromonas y aeróbicas como
Pseudomonas, así como de algunos bacilos y cocos gram–positivos (Logan.
1994).
Muchas veces las bacterias necesitan movilizarse y/o colonizar o fijarse al
ambiente. Para esto poseen diferentes estructuras celulares entre los que
destacan los pili y flagelos y las fimbrias. Los pili y los flagelos permiten a las
bacterias moverse en el medio para encontrar la mejor región para
establecerse, así como recursos. Por otra parte, los pili y las adhesinas
fimbriales permiten la adherencia de las bacterias a superficies abióticas y a las
células del hospedero. Los pili y las adhesinas también permiten a los
158
microorganismos formar asociaciones celulares, llamadas biofilms, que
permiten el establecimiento de sistemas de fijación, protección, alimentación
y comunicación celular eficientes, lo cual es determinante para la colonización
de diferentes ambientes y en el desarrollo de muchas infecciones. Por
ejemplo, los factores de virulencia del pili tipo 4 en E. coli y en V. cholerae, que
poseen función de adhesina, permite a la bacteria unirse a células
enteroepiteliales y a superficies abióticas y formar biofilms y así ayudar al
desarrollo de infecciones (Watnick, et al. 1999; Xicohtencatl-Cortes, et al.
2009). Otro ejemplo lo constituyen las adhesinas fimH y papG, estudiadas en
cepas de E. coli uropatógena (UPEC), las cuales son importantes en la
adherencia uroepitelial, y ayudar al desarrollo de infecciones, pero que
también les permiten colonizar superficies abióticas como pueden ser los
catéteres y mantener poblaciones que re-infectan a los pacientes (Dobrindt y
Hacker. 2008). Además de los pili y las fimbrias, los microorganismos pueden
poseer otras moléculas que funcionan en la colonización del hábitat, como es
la porción del antígeno O del lipopolisacárido membranal de bacterias gram–
negativas, o los polisacáridos de la cápsula presentes en numerosas especies
bacterianas, los cuales se ha demostrado que participan en la formación de
biofilms de V. cholerae que habita en ambientes marinos (Kierek y Watnick.
2003).
Una vez que han colonizado un ambiente, los microorganismos requieren de
alimento y energía para poder sobrevivir y multiplicarse. La capacidad de
éstos de proseguir con su ciclo vital dependerá entonces de sus capacidades
metabólicas, es decir de su habilidad para obtener energía y degradar sustratos
para obtener nutrientes esenciales, incluyendo carbono, hidrógeno, oxígeno,
nitrógeno, fósforo, azufre, hierro, magnesio, calcio, zinc, entre otros.
Para la obtención de carbono, existen básicamente dos estrategias en la
naturaleza. Aquellas en las que el carbono se obtiene a partir de CO2 libre
(organismos autótrofos), y aquellas en las que se obtiene a partir de
compuestos orgánicos como proteínas, carbohidratos, lípidos y ácidos
nucleicos (organismos heterótrofos). La gran mayoría de los microorganismos
que viven en asociación con un hospedero son heterótrofos, por lo que han
desarrollado una gran diversidad de mecanismos moleculares para la
degradación de dichas moléculas orgánicas, para reducirlas a moléculas más
simples que puedan ser directamente utilizadas por ellos. El primer paso de
este proceso involucra la producción de enzimas de biotransformación, como
son las reductasas, hidrolasas, dimetilasas, lipasas y proteasas, las cuales
frecuentemente además funcionan como factores de patogenicidad. Las
proteasas y las peptidasas son enzimas capaces de metabolizar a la fuente más
importante de nutrientes, las proteínas. Estas enzimas están encargadas de la
descomposición en aminoácidos simples de las proteínas del sustrato en el
que los microorganismos se encuentren, para a su vez ser usados en la síntesis
de proteínas propias y en otras rutas metabólicas. Las proteasas microbianas
159
además tienen funciones en la activación de otras enzimas y en la regulación y
señalización celular. Muchas de ellas, están catalogadas como factores de
patogenicidad, como son las proteasas tipo esp de E. coli, la fragilisina de
Bacteroides fragilis, las colagenasas de Porphyromonas gingivalis y las spe de
Streptococcus pyogenes.
Para los microorganismos, los azúcares y las grasas también son una fuente
esencial de energía. Para degradar y utilizar azúcares y amino-azúcares algunas
de las enzimas que producen las bacterias son las neuraminidasas (Schmidt y
Hensel. 2004). Éstas moléculas frecuentemente se relacionan con el proceso
de patogénesis, y la lista de organismos en los que se ha confirmadoincluye,
entre otros, a Vibrio cholerae (VPI-2), Actinomyces pyogenes (Nan), Clostrodium
perfringens y Corynebacterium diphteriae, Erysipelothrix y Streptococcus.
En la degradación de lípidos participan enzimas como las fosfolipasas y las
esfingomielinasas. Estas enzimas son parte del metabolismo de los
glicerofosfolípidos, intermediario de la glucólisis, es decir en la obtención de
energía. Pero se asocian con la patogénesis debido a que también participan
en la degradación de la membrana de células del hospedero y de vacuolas de
fagocitosis, por bacterias gram-positivas como Clostridium y Listeria.
La adquisición de nutrientes esenciales, como el hierro, se logra a través de
moléculas de captura extracelular y transporte de nutrientes, a los que se
llaman sideróforos. Algunos ejemplos son las enterobactinas, las aerobactinas,
las salmoquelinas y las yersiniabactinas, conocidos factores de patogenicidad
que se pueden encontrar en especies comensales y patógenas de
enterobacterias, así como en organismos exclusivamente de vida libre como
Aeromonas (Crichton. 2001). También se puede obtener nutrientes del medio
por medio de sistemas de transporte transmembranales, como es el sistema
de transporte de alta afinidad de magnesio de Salmonella, ó el de transporte de
aminoácidos codificado en la isla de patogenicidad PAGI-3 de Pseudomonas
aeruginosa.
Finalmente, otra estrategia bacteriana para conseguir nutrientes es la de robar
el trabajo realizado por otros atrapando moléculas transportadoras de
nutrientes del hospedero, como son la hemoglobina, la hemopexina, la
lactoferrina, la transferrina y otros grupos hemo, y de otros organismos que
se encuentren en el medio, como el ferricromo de hongos ó sideróforos de
otras bacterias (Mietzner y Morse. 1994; Crichton. 2001). Esto lo logran a
través de receptores celulares presentes en la pared o membrana celular, los
cuales a su vez generalmente desencadenan respuestas antigénicas por parte
de los hospederos.
Ahora, en todo hábitat, hay momentos en los que la fuente de alimento llega
a escasear. En dichos casos los microorganismos deberán competir por los
nutrientes para poder sobrevivir. Los competidores más intensos de cualquier
ser vivo casi siempre son los otros individuos de la misma especie, o de
especies cercanamente emparentadas. Esto es lógico ya que mientras más
160
parecidos sea un organismo de otro, mayor es la probabilidad de que tengan
exactamente los mismos requerimientos nutricionales similares capacidades
de obtenerlos. En esta lucha por los recursos la estrategia más efectiva a corto
plazo es eliminar directamente a los competidores. Para lograrlo los
microorganismos producen una gran variedad de moléculas con acción
antimicrobiana, desde las bacteriocinas (microcinas y colicinas, producidas
por enterobacterias), que matan a las bacterias cercanamente emparentadas,
hasta los péptidos antagonistas (lantibióticos y AMPs ó péptidos
antimicrobianos, producidos por bacterias gram–positivas) que poseen un
rango de eliminación más amplio (Vos, et al. 1995). Las bacterias bajo ataque
responden con la producción de proteasas con capacidad de inactivar estos
compuestos, como las aureolisinas de Staphylococcus epidermidis y S. aureus ó la
PgtE de Salmonella enterica serovar typhimurium, las cuales inactivan los AMP
producido por otras bacterias gram–positivas. Aunque pareciera que este
proceso no debería de afectar al hospedero, algunas de estas moléculas
antimicrobianas, en particular las bacteriocinas, actúan como endotoxinas,
por lo que también se consideran factores de patogenicidad.
Así como en todo sistema ecológico existen depredadores y parásitos, las
bacterias también se enfrentan a estas dificultades, tanto en hábitats externos,
como en el interior de un hospedero. Es bien sabido que existen virus
específicos a bacterias, los llamados bacteriófagos, los cuales infectan a las
células bacterianas para reproducirse, causando la muerte celular (Tan y
Reanney. 1976; Hantula, et al. 1991). Además, se ha documentado que las
bacterias son frecuentemente presa de otros microorganismos, en particular
de protozoarios, como las amibas.
Para evadir estas amenazas, la cápsula y los lipopolisacáridos membranales
bacterianos constituyen una barrera protectora que previene la entrada de
fagos al medio intracelular y la depredación por protozoarios (Matz, et al.
2005). Incidentalmente, estas moléculas poseen un potencial antigénico
fuerte, por lo que desencadenan procesos inflamatorios en el hospedero, que
a largo plazo pueden dañar sus propios tejidos.
Parece claro que tanto en el medio externo como en asociación con un
hospedero, las bacterias se enfrentan a numerosos retos ambientales. De tal
manera que los factores de patogenicidad que se han descrito en ésta primera
sección no son más que parte de los procesos que le dan mayor posibilidad de
sobrevivir y dejar descendencia a los microorganismos, solamente que este
caso el ambiente resulta que es otro ser vivo, el hospedero. Es decir, estos
factores representan verdaderas adaptaciones producto de la Selección
Natural; así, este es un buen momento para revisar con más detalles algunos
aspectos fascinantes de la evolución de la patogenicidad bacterianas.

161
Aspectos Evolutivos y Genómicos de la Patogenicidad Bacteriana.
Obviamente, las bacterias y otros microorganismos poseen una gran
diversidad es su genética y ecología. Esta diversidad es notable no sólo al
nivel de factores de patogenicidad, sino también en cuanto a las capacidades
metabólicas y a sus estilos de vida. Pero realmente, ¿Porqué hay tanta
diversidad bacteriana y patogénica? ¿Qué es lo que determina el surgimiento y
el mantenimiento de variación, como la patogénesis? ¿Qué promueve que una
bacteria generalmente comensal, como Escherichia coli, llegue a actuar como
patógena? Como vimos en el Capítulo 1, Charles Darwin explicó a la
diversidad biológica como el resultado de la evolución por Selección Natural.
Para la entender dinámica del proceso evolutivo, primero necesitamos
conocer y cuantificar la variación existente entre individuos y poblaciones de
un grupo de organismos, ya sea al nivel genético, entre las secuencias de
ADN, ó al nivel del fenotipo, en cuanto a diferencias en morfología,
metabolismo, conducta o bioquímica. En las bacterias, determinar las
diferencias entre individuos es difícil, sobre todo debido a que
morfológicamente no presentan mucha diversidad. Por esta razón, no fue
sino hasta el auge de la biología molecular que se comienza el estudio de las
bacterias desde el punto de vista evolutivo.
Recientemente, gracias al mejoramiento de las técnicas de secuenciación de
ADN y a la reducción de los costos, han proliferado los estudios sobre la
diversidad en bacterias a escala de todo el genoma, que se han llamado de
genómica comparada (Binnewies, et al. 2006). A partir de este tipo de
estudios se ha encontrado que los genomas bacterianos poseen un gran
dinamismo, con amplio intercambio genético, en oposición al concepto que
se tenían previamente de las bacterias como individuos estrictamente
clonales, si ningún tipo de sexualidad y donde la poca variación sería generada
por mutación y purgada por la selección natural. Hoy en día se considera que
hay dos grandes tipos de diversidad en los genomas bacterianos: 1) Aquella
que se ve reflejada en diferencias en la estructura del genoma y es generada por
rearreglos, inversiones (Eisen, et al. 2000) ó translocaciones (Tillier, et al.
2000; Darling, et al. 2004). 2) y aquella que se ve reflejada en diferencias en el
contenido genético y que es generada por mecanismos que promueven la perdida
de genes como la escisión génica ó la recombinación desigual (Anderson y
Roth. 1981; Bergthorsson, et al. 2007), mismos que promueven la ganancia de
genes nuevos como la recombinación no-homóloga y la transferencia
horizontal (Ochman, et al. 2000; Spratt, et al. 2001; Fraser. 2009) y
mecanismos de duplicación génica (Jordan, et al. 2001).
Para considerar tal cantidad de diferencias, inclusive entre individuos de la
misma especie, se ha desarrollado el concepto de pangenoma (Tettelin, et al.
2005). El pangenoma corresponde al total de genes que componen el genoma
de toda una especie y se delimita en función de la presencia/ausencia de
regiones codificantes entre individuos de una misma especie. Se considera
162
que consta de dos partes: el genoma central, constituido por los genes presentes
en todos los individuos de la especie (o al menos de la muestra analizada) y el
genoma flexible (también llamado dispensable), el cual generalmente es más
extenso si se compara con el primero al constar de todos los demás genes, los
cuales pueden estar presentes en un sólo individuo ó subpoblaciones de la
especie. Dentro del genoma flexible se encuentran los genes que representan
adaptaciones ecológicas para vivir en ambientes particulares, y en muchos
casos incluyendo genes e islas de patogenicidad.
Los resultados de los estudios de genómica comparada, así como las ideas de
que los factores que aumenta la capacidad de supervivencia (incluyendo los
genes de patogenicidad) en ambientes particulares se encuentran en regiones
que han sido adquiridas por el flujo génico entre linajes bacterianos (proceso
llamado de transferencia horizontal (Lawrence. 2001; Dobrindt, et al. 2004)) y el
hecho de que las bacterias carecen de un mecanismo de recombinación
acoplado a la reproducción (la reproducción bacteriana es clonal y sucede por
fisión binaria, proceso sin recombinación), han llevado a sugerir que esta
transferencia horizontal es tal vez el principal mecanismo de diversificación y
de adaptación bacteriana (Groisman y Ochman. 1996; Stoebel. 2005).
Se ha propuesto que una bacteria no-patógena (comensal) puede convertirse
en patógena si adquiere por transferencia horizontal con otros linaje ciertos
genes de patogenicidad (Kaper, et al. 2004; Wiles, et al. 2008). Aunque
experimentalmente se han insertado factores de virulencia en cepas
comensales y éstas efectivamente promueven el desarrollo de una enfermedad
en el hospedero (Wooley, et al. 1998; Skyberg, et al. 2006), no se sabe si a
largo plazo la bacteria conservará los factores de patogenicidad. En el caso de
virus, se sabe que estas asociaciones “artificiales” de genes no son estables
(Ebert y Bull. 2003) y que la cepa a la cual se ha insertado el factor de
virulencia termina atenuándose, es decir perdiendo los genes de
patogenicidad. Estudios detallados sobre la distribución de factores de
patogenicidad han revelado que ninguno de estos genes es compartido por
todas las cepas que causa enfermedades similares (esto es, con el mismo
patotipo, Kaper, et al. 2004; Johnson, et al. 2008), más aún, se ha confirmado
que las cepas comensales también llegan a compartir factores de
patogenicidad (Sandner, et al. 2001; Fricke. 2008; Rasko, et al. 2008), los
cuales estarían involucrados en el proceso de adaptación al nicho, como ya
hemos visto en la primera parte de este escrito.
Todo lo anterior indica que la patogénesis es un fenómeno complejo, que no
surge solamente de la adquisición de un factor de virulencia en particular, y
que esta sujeto a toda una serie de presiones de selección, que dependen tanto
del hospedero y de los otros organismos con los que interactúa, como con el
resto de su ecología, y que apenas comenzamos a entender estas complejas
interacciones.

163
Conclusiones y Perspectivas.
El estudio de los seres vivos desde un enfoque ecológico y evolutivo nos
enseña las dos caras de la moneda de las interacciones entre grupos de
organismos. Los ejemplos aquí descritos nos muestran que, al igual que todos
los seres vivos, las bacterias patógenas se encuentran en una lucha constante
por sobrevivir, y la Selección Natural actúa incansablemente en adaptar tanto
a los patógenos como a sus victimas. Así como el ambiente determina la
distribución de los organismos, los seres vivos modifican el ambiente al vivir
en él y para vivir en él: los microorganismos modifican su ambiente para
tener mayores posibilidades de sobrevivir, pero como su hábitat es otro ser
vivo, la modificación implica un cambio en las funciones vitales del
hospedero, lo que se puede expresa como enfermedades que generan una
serie de respuesta fisiológicas y puede llegar a ocasionar la muerte del
individuo.
La patogénesis se debe de estudiar de una forma integral, con una perspectiva
evolutiva y ecológica, considerando que producto de la interacción entre dos
(o más) seres vivos, (Bingen, et al. 1998; Ganusov. 2003) en la cual, la
asociación coevolutiva donde de las características de ambos resultan de una
interminable carrera armamentista, donde una mayor capacidad de
supervivencia para uno y en la reducción de la supervivencia para el otro.
Bajo esta perspectiva, resulta evidente que los tratamientos en los cuales se
busque matar a los agente patógenos, como son los antibióticos, serán
efectivos solamente a corto plazo, ya que los patógenos evolucionaran
mecanismos (en muchos caos involucrando la transferencia horizontal) para
volverse resistente, como ya ha ocurrido para muchos de los antibióticos
comerciales. En los últimos años han surgido nuevas propuestas para la
prevención y el tratamiento de las enfermedades causadas por bacterias
patógenas, como son los tratamientos con probióticos (como el uso de ciertas
cepas comensales de E. coli para evitar la colonización de cepas patógenas
urinarias e intestinales) o aquellos que usan bloqueadores de los sistemas de
comunicación bacteriana que desencadenan el comportamiento patógeno
(como el compuesto LED209, que bloquea un factor de regulación necesario
para la expresión de factores de virulencia, eliminado así el potencial
patógeno de Salmonella typhimurium y Francisella tularensis en ratones).
Consideramos que en el futuro las mejores estrategias para combatir las
infecciones a largo plazo deberán estar basadas en un profundo conocimiento
de la ecología y evolución, en una perspectiva claramente de la nueva
Medicina Darwiniana. Predecimos que las estrategias más exitosas contra las
infecciones serán en las que se promueva la supervivencia de las bacterias
comensales y no aquellas que seleccionen la supervivencia de las bacterias
patógenas resistentes.

164
Lectura Recomendada.
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166
 CAPÍTULO 16
DECAIMIENTO DE LA FIEBRE REUMÁTICA AGUDA Y DE LA
VALVULOPATÍA CARDIACA.
Un ejemplo de la interrelación de aspectos evolutivos humanos.
Gustavo Sánchez Torres

Sin duda en el pasado una enfermedad devastadora, lo que se trasluce dentro

de la mayor parte de la historia escrita de la medicina, la fiebre reumática ha
decaído en los últimos años, de tal manera que prácticamente ha desaparecido
de la faz de la tierra. Desde 1778 Pricarin y Jenner y posteriormente Bouchard
(1840) se percató que la enfermedad afectaba a las 3 capas del corazón y fue
evidente la gran prevalencia de esta cardiopatía. En 1962, Chávez en México
insistía hablando de este mal: “... nos preocupa por la gran extensión que la
enfermedad tiene no menos que en otras partes del Mundo, por la alta gravedad que a
menudo reviste entre nosotros, mayor, eso sí, que la habitual en otros países y por la
incapacidad que provoca, en cerca del 1% de nuestra juventud”. Palabras que dan idea
de la magnitud del problema.
En ese entonces, la fiebre reumática no era ya “la cloaca de la ignorancia” de
la que habló Hogarth en el siglo antepasado, sino una entidad en la que el
esfuerzo de numerosos investigadores habían logrado desentrañar principios
básicos de su epidemiología y su inmunología en grado suficiente como para
evitarla o si ya establecida prevenir sus recaídas con frecuencia fatales; el
panorama llamaba a realizar campañas preventivas nacionales y hasta
universales, lo que en boca del investigador arriba señalado, y ya contando
con elementos para romper la cadena que va “desde la infección por el
estreptococo hemolítico beta hasta la reacción reumática del tejido
fibroblástico”, profetizaba: “... no es quimérico que un día antes de que
termine el siglo, la enfermedad reumática del corazón, la causa mayor de
muerte en la juventud, se habrá vuelto un padecimiento raro, algo así como
una especie monstruosa destinada a desaparecer”. Han pasado los años y es
tiempo de revisar que tanto se cumplen estas predicciones y hasta donde han
llegado los esfuerzos de aquellos médicos.

Marcas Epidemiológicas.
En Dinamarca esta enfermedad en el siglo antepasado alcanzó una incidencia
de 250 casos por 100,000; para 1962 se encontraba en 12/100,000
actualmente el mal constituye una rareza. Se refiere en Londres, en 1920, que
las salas de los hospitales generales estaban “llenas de estos casos” y en la
Unión Norteamericana en 1925 se establecieron las primeras casas de
convalecientes, donde era necesario hacer turno para ingresar, datos que dan
fe de la importancia de la entidad.
En 1962 en Baltimore (EUA) se mencionan 20 ejemplos de fiebre reumática
por cada 100,000 habitantes, proporción que en los lustros siguientes
167
decrementa en un 0.5/100,000 anual. En Europa Occidental y en Japón
ocurrió en esa época algo similar.
En México en 1942 se constata una prevalencia hospitalaria de cardiopatía
reumática de 41% y en 1946 se encuentra una incidencia de 0.8% entre los
jóvenes escolares de la ciudad de México y se encontraron 70 casos de fiebre
reumática activa en 10,000 individuos examinados (0.7%). En la incidencia
del padecimiento seguido año por año por Amezcua se nota la franca
disminución progresiva del reuma activo (Figura 16.1); la misma tendencia
sigue el ingreso de estos casos en un centro cardiológico, como puede
apreciarse en la Figura 16.2.

Figura 16.1.

Paradoja aparente entre fiebre reumática aguda y cardiopatía neumática valvular. En

nuestra República y en forma un tanto cuanto paradójica, la cardiopatía
valvular reumática inactiva sigue afligiendo a una proporción importante de
los cardiópatas (el 28.7% –primer lugar– de los ingresos a la Consulta Externa
en 1991), lo que constituye una presión en las entradas hospitalarias,
especialmente en demanda de cirugía valvular o de intervenciones valvulares
intraluminales.

168
Figura 16.2.

El fenómeno se explica por peculiaridades sui géneris de la cronicidad del daño

valvular: casos inactivos de relativa poca magnitud manifiestan en decenios
más que en años un deterioro en la función de las válvulas cardiacas de lo que
depende, en última instancia, la fase sintomática del mal y su arribo a la clínica
en busca de una solución terapéutica.

Causas del Decaimiento de la Fiebre Reumática.

La sorprendente caída de la incidencia del padecimiento motivo de esta
revisión debe analizarse en el contexto de modificaciones ambientales, del
huésped y del germen mismo capaces de romper el binomio infección
estreptocócica-fiebre reumática. La demostración fehaciente de que una
faringitis de esta etiología tratada adecuadamente con antibióticos,
especialmente penicilina, yugula la aparición de los brotes reumáticos (Denny:
1950 de 798 casos de faringitis estreptocócica que recibieron penicilina, sólo 2
desarrollaron fiebre reumática). Rammelkan evitó los brotes reumáticos en
jóvenes al aplicar una ampolleta de penicilina. Sin embargo, la incidencia del
padecimiento en los países industrializados comenzó a disminuir antes de que
la profilaxis penicilínica se instaurará como medida básica en su manejo, por
lo que se considera que otros factores han influido al respecto, entre los que
se encuentran los siguientes:
- El ambiente. Observaciones cuidadosas de los adelantadores en el
conocimiento etiopatogénico de este padecimiento establecieron
firmemente la relación con factores socioeconómicos: en efecto la
pobreza propiciadora de desnutrición –la que favorece la instalación de
infecciones– y fundamentalmente de hacinamiento –diseminador bien
reconocido de estreptococias faríngea y de escarlatina–, influye en la
169
 aparición de los brotes. Es por ello, que se considera que la atenuación o
desaparición de la pobreza constituye un aspecto trascendente en la
minoración del flagelo. No obstante, este único elemento no parece
explicar toda la situación, ya que la pobreza de ninguna manera ha
desaparecido de este convulso mundo, incluyendo a los países ricos.
Otra situación implicada en la tendencia epidemiológica señalada ha sido
el desarrollo de organismos gubernamentales de servicios comunitarios
de atención a la salud, lo que proporciona cuidados médicos sociales a
familias con desventajas económicas. Algunos programas de esta
naturaleza llegan a proporcionar una atención óptima a la población
desvalida reduciendo el riesgo de bacteriosis; sin duda estas dos
situaciones han contribuido al cambio.
Pese a que todavía no se alcanza la bonanza económica en nuestra
nación, hay mejoría en este renglón; además la población mexicana, al
menos la que habita regiones urbanas, ha sido beneficiada por programas
estatales de incremento de viviendas, lo que ha atenuado el hacinamiento.
Abundando: desde más de 5 décadas se han fundado servicios médicos
comunitarios (incluyendo el Seguro Social y los Servicios de Seguridad
Social de los Trabajadores del Estado) cuya labor ha incrementado la
atención de las infecciones respiratorias estreptocócicas –la escarlatina es
cosa del pasado– y la instalación de cuidados de profilaxis secundaria en
las cardiopatías reumáticas minorando las consecuencias del binomio
arriba relatados.
- El huésped. Siempre se ha tomado en cuenta una susceptibilidad genética o
individual a adquirir fiebre reumática como factor patogénico, pero los
estudios que intentan definirla no han sido demostrativos –los
marcadores del sistema antigénico ABO no resultan predictores, con
excepción de la alta prevalencia del aloantígeno de linfocitos B en la
carditis reumática descrita por Patarroyo y del descubrimiento del
anticuerpo D8/17 contra tal especie, como marcador de actividad
lesional encontrada en el 80% de un grupo de reumáticos, observación
duplicada por Rodríguez en nuestro medio.
Otros elementos presentes en el huésped como la predominancia del
daño en el clima templado y la edad de aparición del padecimiento –niñez
y adolescencia–, sólo actúan a través de la particular propensión de
adquirir la estreptococia faríngea en este clima y en esta época de la vida.
Asimismo la raza tampoco parece influir al respecto, cuando menos en
un estudio no se demuestra que los sujetos de extracción étnica hispánica
–especialmente mexicana residentes en EU, tuviesen mayor mortalidad
que las poblaciones caucásica o india coterránea.
- El germen. La convincente identificación del vínculo entre la infección por
estreptococos “reumatogénicos” (sobre todo los tipos M-1, M-3, M-5, M-
18 y M-21) y la ulterior aparición de actividad reumática emerge como
170
 uno de los logros de mayor trascendencia en la patogenia de esta
contingencia. En el contexto aquí analizado la explicación de la
disminución del daño puede adjudicarse a un cambio en la prevalencia o
en la virulencia del germen. Conviene resaltar que tanto en nuestro
medio, como en otros países, la infección estreptocócica faríngea no ha
moderado su prevalencia; en efecto, en 1991 la Secretaria de Salud en su
informe actual anota 208,916 casos de esta naturaleza, cifras similares a la
de reportes de décadas anteriores por lo que es dable descartar a este
factor.
El asunto de la virulencia es más difícil de tratar (ver Capítulo 15). Así, no
se ha cotejado la gravedad per se de la infección estreptocócica con la
aparición ulterior de fiebre reumática (de hecho, en un 30% de estos
últimos casos las estreptococias precedentes son subclínicas). Esta
mordacidad guarda cierto lazo con la tipificación de la proteína M del
microbio. Aquí tampoco se ha demostrado la concomitancia de una
disminución en los tipos M- en los estreptococos habituales de la
población en riesgo, durante la época de la caída del reumatismo
cardiaco. En el Hospital infantil de México la experiencia es similar.

Recrudecimiento de la Fiebre Reumática.

No obstante la tendencia francamente diminutiva del reumatismo cardiaco
indicada en párrafos anteriores, en algunas regiones de Estados Unidos de
Norteamérica (Salt Lake, Minnesota, San Diego Ca.) aparecieron brotes que
incrementaron su incidencia. Las características de este fenómeno son
diferentes a ciertos aspectos epidemiológicos tradicionales de la entidad; en
efecto: afectó a grupos económicamente fuertes, produciendo carditis en
mayor proporción –aun que el sesgo de selección no se descartó–, la
enfermedad siguió a estreptococias no graves o clínicamente inaparentes y
débilmente se ha vinculado a gérmenes M-3 y M-18, este último con una
cápsula, mucosa despertadora de una gran actividad inmunológica. En
nuestra República no se presentó algo semejante.
El hecho relatado despertó inquietudes en dos sentidos: 1) se dice, con razón,
que este cariz debe reconsiderar el no abandonar los cuidados de control
comunitarios ya establecidos en el manejo de la faringitis estreptocócica y 2)
que el resurgimiento brinda una oportunidad, en tiempos de la biología
molecular y de las ciencias conexas evolucionadas, para entender la patogenia
de esta no supurativa estreptococia y con ello encontrar, mediante cuidadosas
investigaciones, los misterios de los subibajas epidemiológicos de los brotes
cardíticos.

Prevención. Aspectos recientes.

La prevención primaria de la fiebre reumática descansa en el reconocimiento
de la infección estresptocócica del agente A beta hemolítico y en realizar un
171
tratamiento antibacteriano adecuado. La penicilina sigue siendo la primera
alternativa (no se ha descrito resistencia a ella) y en caso de alergia sigue
siendo útil el uso de sulfadiacina o eritromicina o bien otras substancias como
son cefalosporinas orales u otros agentes beta-lactámicos.
El panorama relatado, sin embargo, tiene importantes limitaciones de tipo
socio-económico. La fiebre reumática aguda sigue teniendo una gran
asociación con el hacinamiento familiar en países de pobre desarrollo cultural,
en una observación en Nueva Zelanda de 1249 nuevos casos estudiados se
encontró una asociación positiva entre el padecimiento y niveles altos de
hacinamiento familiar en relación a edad etnicidad, economía familiar y
densidad infantil (radio de incidencia) de 1.0 cs (índice de 1.065 con un
intervalo de coincidencia de 95%), lo que indica que factores comunitarios
semejantes a los relatados hace 1-2 siglos siguen teniendo importancia.
En nuestro hospital en los últimos 1200 casos pediátricos ingresados no se
encontró ningún caso de este padecimiento lo que resalta una mejoría
epidemiológica notable. Estos ejemplos ponen en evidencia el impacto que el
desarrollo cultural evolutivo conlleva con las condiciones del ambiente, el
conocimiento biológico y los esfuerzos del médico en su combate contra la
enfermedad.

Lectura Recomendada.
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