Vigilancia epidemiológica → Personal de salud → Caso sospechosos de dengue → Reporta el
caso al sistema de vigilancia epidemiológica del país → Prevención y control por los equipos
epidemiológicos y de control de vectores.
DENGUE -
ES UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA Y DINÁMICA
ENFERMEDAD INFECCIOSA VIRAL
UNA ENFERMEDAD FEBRIL AGUDA
Principal vector (Ser vivo que puede transmitir o propagar una enfermedad.) AEDES AEGYPTI,
presente en zonas tropicales (Toda américa excepto canadá y chile), el cual se replica dentro de
condiciones socio-ambientales favorables como:
Crecimiento poblacional no planificado ni controlado
Inadecuados o pobres sistemas de abastecimiento de agua y almacenamiento de la
misma
Deficiente servicio de eliminación de desechos líquidos y sólidos. Los basureros
clandestinos y las llantas usadas, por ejemplo, son lugares frecuentes de criaderos de
mosquitos.
Cinturones de pobreza en las grandes ciudades.
Migraciones masivas.
Cambios climáticos, especialmente durante eventos como sequías intensas, períodos
prolongados de lluvia o calor extremo.
Epidemiología → Un estudio realizado en 2010, estima que anualmente ocurren 390 millones de
infecciones, de las cuales 96 millones presentan alguna manifestación clínica.
1° ASIA → AFRICA → AMERICAS
En las Américas existe varias ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN VECTORIAL, como:
★ Dengue → Arbovirosis más importante de la región
★ Chikungunya
★ Zika
★ Fiebre amarilla
★ Malaria
★ Enfermedad de chagas
★ Leishmaniasis cutánea
★ Visceral
★ Oncocercosis
La transmisión vectorial es un proceso en el cual una enfermedad infecciosa se propaga de un
individuo a otro a través de un organismo intermediario, conocido como vector. Este vector actúa
como un puente biológico, transportando el agente patógeno (virus, bacteria, parásito) desde un
huésped infectado a uno sano.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Gastroenteritis
2. Leptospirosis
ENDÉMICO → Presencia constante y habitual de una enfermedad en una región.
EPIDÉMICO → Aumento repentino y significativo en el número de casos de una enfermedad en
un lugar y tiempo determinados. → CÍCLICO → Cada 3 - 5 años, teniendo en cuenta que cada
epidemia supera en número a la epidemia anterior
**Bajaron los datos tras una reacción cruzada protectora del virus del zika (2017-2018)
ESTACIONARIO → Relación con el comportamiento de las estaciones climáticas en varios
países, en que periodos lluviosos o secos afectan las incidencias de la enfermedad.
HEMISFERIO SUR (1° MITAD DEL AÑO)
HEMISFERIOS NORTE (2° MITAD DEL AÑO)
FISIOPATOLOGÍA DEL DENGUE
Dengue → Producido por un virus de ARN, que tiene cuatro serotipos asociados
Se caracteriza como una ENFERMEDAD FEBRIL AGUDA en la que se observan dos o más de las
siguientes manifestaciones:
➔ Náuseas
➔ Vómitos
Se pierde CLORURO DE SODIO
➔ Exantema
➔ Dolor de cabeza
➔ Dolor retro-orbital
➔ Mialgia
➔ Artralgia
➔ Petequias
➔ Prueba positiva de torniquete y leucopenia.
**En diarrea se pierde POTASIO
EL 80% DE LOS INFECTADOS SON ASINTOMÁTICOS. LAS PERSONAS ASINTOMÁTICAS
PORTAN EL VIRUS Y AÚN PUEDEN TRANSMITIR LA ENFERMEDAD.
¿CÓMO SE PRODUCE LA INFECCIÓN?
AEDES AEGYPTI - TRANSFUSIÓN DE SANGRE - RUTA MATERNO-FETAL AL FINAL DE LA
GESTACIÓN.
Las partículas virales entran en la dermis → las células de Langerhans las identifican
rápidamente → ganglios linfáticos y bazo → sangre → extendiéndose a los otros órganos y
sistemas → Esto hace que el dengue sea una ENFERMEDAD SISTÉMICA
¿CÓMO Y POR QUÉ AGRAVA UN PACIENTE CON DENGUE?
1. CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS
La virulencia de la cepa infectante y la carga viral son características importantes que
pueden agravar el virus en el paciente.
También es importante la presencia de "mutantes de escape" y las variaciones en su
potencial epidémico.
Los mutantes de escape son, precisamente, esas variaciones del virus que han desarrollado la capacidad
de "escabullirse" de nuestro sistema inmunológico.
2. CARACTERÍSTICAS DEL HUÉSPED
Los anticuerpos neutralizantes pueden disminuir o desaparecer en unos pocos meses o
años después de la primera infección.
Cuando se infecta con un serotipo viral diferente, aparecen o aumentan otros anticuerpos
de tipo neutralizante. Estos anticuerpos heterotípicos, paradójicamente, facilitan la
entrada de virus en el monocito a través del receptor Fc, lo que les permite multiplicarse
dentro de él, luego liberar y aumentar la carga viral exponencialmente.
Paralelamente, el monocito activado produce y libera una gran cantidad de citocinas,
como el factor de necrosis tumoral y otros.
La acción conjunta sobre el endotelio y otras células del cuerpo constituirá el principal
mecanismo fisiopatológico del dengue grave.
3. OTROS FACTORES
➔ Edad: debido a la mayor susceptibilidad de personas de edades extremas (Menores
de 1 año y mayores de 65 años)
➔ Fenotipo étnico: los afrodescendientes muestran cierta resistencia.
➔ Pacientes embarazadas
➔ Abandono social
¿QUÉ PROVOCA LA GRAVEDAD DEL DENGUE?
1. Extravasación del plasma
2. Sangrado (Digestivo y respiratorio frecuentemente se asocian a un mal pronóstico)
3. Afectación de los órganos
¿CUÁLES SON LAS FASES DEL DENGUE?
1. FASE FEBRIL: La Viremia es cuando el paciente se siente afectado por todos los síntomas
de la enfermedad especialmente en adultos.
2. FASE CRÍTICA: Del Tercer al quinto o sexto día la fiebre baja o desaparece, en este
momento el paciente puede mejorar y recuperarse de la enfermedad o por el contrario
presentar el deterioro clínico, cuando ocurre esto último la característica predominante en
la extravasación plasmática principalmente en pacientes con dengue secundario.
también hay hiperactividad inflamatoria del huésped con el consiguiente derrame de
citocinas, es la etapa de complicaciones especialmente de choque.
3. FASE DE RECUPERACIÓN: Es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido
extravasado que retorna del compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa de
reabsorción de líquidos puede durar de 48 a 72 horas. En estos casos mejora el estado
general, se recupera el apetito, mejora los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el
estado hemodinámico, aumenta la diuresis.
Algunas veces puede presentarse una erupción
tardía denominada “ ISLAS BLANCAS EN UN MAR
ROJO” acompañada de prurito generalizado.
La complicación clínica más frecuente de esta fase
es la HIPERVOLEMIA, la cual sucede si el tratamiento
intravenoso con líquidos ha sido excesivo o se ha
extendido en esta fase.
¿QUÉ PARTICIPACIÓN TIENE EL ENDOTELIO VASCULAR EN EL AGRAVAMIENTO POR DENGUE?
¿CUÁLES SON LAS FORMAS GRAVES DEL DENGUE?
1. CHOQUE HIPOVOLÉMICO debido a la fuga de plasma, ocurre durante la fase crítica,
cuando la fiebre baja, el paciente con frecuencia presenta DOLOR ABDOMINAL SEVERO Y
SOSTENIDO. Este dolor referido al epigastrio u otras ubicaciones abdominales indica que
una cantidad no especificada de líquido se escapa de los vasos sanguíneos al
retroperitoneo u otras ubicaciones. El VÓMITO a menudo se asocia con esta fase.
Estas son las señales de advertencia más frecuentes, relacionadas ya sea con una cierta
DEPRESIÓN DE LA CONCIENCIA O CON HIPEREXCITABILIDAD, AMBAS EXPRESIONES
DE HIPOXIA CEREBRAL.
En este momento, probablemente todavía no hay signos de afectación cardiovascular.
Sólo más tarde, cuando la TAQUICARDIA SE ASOCIA CON PIEL FRÍA Y SUDOROSA,
TAQUIPNEA Y LLENADO CAPILAR LENTO, se han manifestado todas las expresiones de
la primera fase del choque. Posteriormente, sobreviene la HIPOTENSIÓN, que
desafortunadamente muchos todavía consideran el primer signo de choque.
2. DISTRÉS RESPIRATORIO así como signos de dificultad respiratoria debido a la
participación del endotelio alveolar.
3. GRANDES HEMORRAGIAS → La hematemesis y otras hemorragias importantes ocurren
más tarde, y en lugar de complicaciones del dengue, son complicaciones del choque no
identificadas o tratadas a tiempo.
4. AFECTACIÓN DE ÓRGANOS, COMO EN EL CORAZÓN, EL CEREBRO, EL HÍGADO Y OTROS
Necrosis tubular aguda - Falla renal prerrenal
Ascitis
Miocarditis / Pericarditis
Hepatitis - Transaminasas > 1000 - Prolongación factores coagulación - Ictericia -
Hepatomegalia
Encefalitits - Convulsiones - Alteración del estado de conciencia y del
comportamiento - Solicitamos LCR/Citoquimico/Filmarrey
No puncionar LCR con Plaquetas < 50.000 ni Infección del sitio
¿QUÉ PASA CON LAS PLAQUETAS EN EL DENGUE?
La TROMBOCITOPENIA es una característica del dengue, aunque su ausencia no niega la
enfermedad. Es resultado de la lisis plaquetaria en periferia por un fenómeno inmunomediado.
LOS ANTICUERPOS CONTRA LA PROTEÍNA NO ESTRUCTURAL 1, O NS1, DEL VIRUS DENGUE TIENEN REACCIÓN
CRUZADA CON LAS PLAQUETAS E INHIBEN SU AGREGACIÓN.
El recuento plaquetario puede ser un magnífico indicador, pues su DESCENSO PROGRESIVO
DURANTE LA FASE FEBRIL expresa que los mecanismos patogénicos de la enfermedad están
activos y el paciente necesita vigilancia y seguimiento particular, porque puede agravar.
CANTIDADES MUY BAJAS DE PLAQUETAS NO SE ASOCIAN GENERALMENTE A SANGRADOS U OTRAS COMPLICACIONES
DEL DENGUE Y ESTAS SE ELEVAN ESPONTÁNEAMENTE, PERO EL PACIENTE NECESITA GUARDAR REPOSO HASTA QUE
SE INICIE LA RECUPERACIÓN DE LAS MISMAS.
¿POR QUÉ HAY HEMORRAGIAS EN EL DENGUE?
➔ Los sangrados en el dengue son un fenómeno multicausal.
➔ Se producen por daño a la célula endotelial, a la liberación de sustancias procoagulantes,
a la activación de la cascada de la coagulación con generación de trombina y al aumento
de factores antifibrinolíticos y consumo de anticoagulantes naturales.
➔ Es difícil identificar en un paciente en particular cuál o cuáles son las causas de su
sangrado.
➔ Pero es más fácil evitarlo, pues habitualmente el CUADRO HEMORRÁGICO es precedido
por etapas de HIPOXIA TISULAR Y ACIDOSIS METABÓLICA.
➔ Como más frecuente, en los pacientes que mueren con sangrados masivos, estos han
ocurrido o se han iniciado durante el choque prolongado o recurrente propio del dengue.
Durante la etapa febril, LA CARGA VIRAL Y LA RESPUESTA INMEDIATA DEL HUÉSPED será lo
que determine las manifestaciones generales, tal vez con la aparición de petequias y la
presencia de una prueba positiva del lazo o torniquete. Pero este no es siempre el caso. El paso
a la ETAPA CRÍTICA LO ANUNCIA LA PRESENCIA DE LOS SIGNOS DE ALARMA, QUE YA
SIGNIFICAN ALGÚN GRADO DE EXTRAVASACIÓN DE PLASMA. El aumento de ese daño a los
endotelios conduce a un cuadro de choque, el cual puede prolongarse o hacerse recurrente, con
hipoxia tisular y acidosis metabólica como acompañantes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
OLIGOSINTOMÁTICA - FORMAS LEVES - FORMAS GRAVES E INCLUSO DESENLACES FATALES
Los estudios informan que, por cada caso con manifestaciones clínicas, puede haber entre 8 a
25 casos que no muestran síntomas o son muy leves. Aunque estos casos asintomáticos no
representan una carga para los sistemas de salud, juegan un papel importante en la dinámica de
la transmisión de la enfermedad.
Aproximadamente entre el 1 a el 4% de los casos sintomáticos presentan manifestaciones graves de la
enfermedad
SUELE DURAR DE 2 A 7 DÍAS. Estos son los síntomas más conocidos y frecuentes de la
enfermedad (SIEMPRE ASOCIADAS A FIEBRE):
● Enrojecimiento de la cara
● Eritema
● Dolor corporal generalizado
● Mialgia
● Artralgia
● Dolor de cabeza
● Dolor retro-orbital
SANGRADOS EN PIEL Y MUCOSAS, ASÍ COMO LA HEPATOMEGALIA NO SON
MANIFESTACIONES FRECUENTES DE LA ENFERMEDAD.
OTRAS MANIFESTACIONES COMUNES INCLUYEN LAS HEMORRÁGICAS, HISTORIAS COMO:
● Petequias espontáneas o provocadas,
● Epistaxis, gingivorragia, hematemesis,
● Sangrado, hematuria, que puede ser microscópica
● Sangrado en los sitios de venopunción.
TAMBIÉN ESTÁN LAS MANIFESTACIONES DEL SISTEMA DIGESTIVO, HISTORIAS COMO:
● Anorexia,
● Náuseas
● Vómitos
● Hepatomegalia, las cual generalmente es dolorosa
LA BRADICARDIA RELATIVA ES COMÚN EN LA FASE FEBRIL YA QUE LA FIEBRE NO ELEVA LA FRECUENCIA CARDÍACA.
A través de un HEMOGRAMA, se puede revelar la presencia de LEUCOPENIA
CON NEUTROPENIA Y LINFOCITOSIS, seguida de una disminución rápida de
las PLAQUETAS.
MANIFESTACIONES DE GRAVEDAD EN DENGUE
Con mayor frecuencia entre el TERCERO Y SEXTO DÍA de haber iniciado el primer síntoma y casi
siempre precedidos por uno o más de los signos de alarma.
Estás manifestaciones son el resultado de una fuga intensa de líquidos del espacio intravascular hacia el
espacio extravascular
ESTAS MANIFESTACIONES DE GRAVEDAD SON:
➔ Taquicardia
➔ Pulso débil
➔ Extremidades frías
➔ Piel pálida o marmórea
➔ Tiempo de llenado capilar prolongado
➔ Presión de pulso menor o igual 20mmHg
➔ Presión arterial media menor o igual de 70 en los adultos
➔ Hematemesis
➔ Metrorragia voluminosa: Sangrado del útero que se produce entre períodos,
➔ Enterorragia
➔ Sangrados del sistema nervioso central
➔ Convulsiones
➔ Derrames voluminosos observados en radiografías que conlleven a choque o dificultad
respiratoria
➔ Miocarditis que puede ser evidenciada en un electrocardiograma
➔ Transaminasas mayores 1000
➔ Elevación de tiempo de protrombina
➔ Presencia de leucocitosis
➔ Hipofibrinogenemia
➔ Tiempo de protrombina prolongado
➔ Hipoglicemia
➔ Hiperglicemia
➔ Desequilibrio hidroelectrolítico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del dengue y otras arbovirosis es complejo al menos durante los
primeros días de la enfermedad y debe incluir información clínica y un excelente examen físico
que describa:
➔ Los pródromos y su duración
➔ Características de la fiebre
➔ Aspectos de la erupción cutánea
➔ Presencia de picazón
➔ Afecciones oculares
➔ Presencia de linfadenopatía
➔ Hepatomegalia
➔ Esplenomegalia o ambas
➔ Artralgia
➔ Artritis
➔ Presencia de edema
➔ Signos meníngeos o choque
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y DE LABORATORIO, TALES COMO:
➔ Estado de vacunación
➔ Antecedentes de enfermedades exantemáticas
➔ Presencia de enfermedades en el grupo familiar
➔ Presencia de enfermedades en la comunidad
➔ Exposición a medicamentos
➔ Factores ambientales
➔ Exposición a animales
➔ Viajes a áreas de riesgo
➔ Además, se debe explorar si el paciente padece de enfermedades sistémicas.
Para llevar a cabo un adecuado diagnóstico diferencial es necesario tomar en cuenta el
contexto epidemiológico del lugar donde se atiende el caso, lo que ayudará a reducir la lista de
posibles enfermedades a considerar y establecer un NEXO EPIDEMIOLÓGICO cuando sea
posible.
SE PUEDE AGRAVAR RÁPIDAMENTE Y LLEVAR A DESENLACES FATALES
PRUEBAS DE LABORATORIO
Los métodos directos son aplicables en los PRIMEROS SEIS DÍAS DE LA ENFERMEDAD; En
cambio, los métodos indirectos son aplicables A PARTIR DEL SEXTO DÍA DE LA ENFERMEDAD
e incluyen las pruebas serológicas.
LAS PRUEBAS CONFIRMATORIAS DE DENGUE SON SOLO PARA FINES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y DE
LABORATORIO Y NUNCA PARA FINES DE TRATAMIENTO.
PRIMEROS 4 DIAS > NS1 PARA DENGUE
A PARTIR DEL 6° DÍA IGM PARA DENGUE
FASE PRIMARIA (INFECCIÓN INICIAL):
Inmunidad Específica: Cuando una persona se infecta por un serotipo de dengue, el
sistema inmune activa tanto la inmunidad innata como la adaptativa. Los linfocitos B
producen anticuerpos específicos contra ese serotipo particular del virus, lo que lleva a la
eliminación del patógeno. Estos anticuerpos neutralizantes son eficaces para prevenir una
reinfección con el mismo serotipo, y la persona desarrolla inmunidad de por vida contra
ese serotipo en particular.
Inmunidad Cruzada Parcial: Después de la infección primaria, también se generan
anticuerpos que pueden tener actividad cruzada, es decir, que pueden reconocer y
neutralizar, aunque de manera menos eficaz, a los otros serotipos del dengue. Sin
embargo, esta inmunidad cruzada es parcial y temporal, generalmente durando solo unos
meses.
FASE SECUNDARIA (REINFECCIÓN CON OTRO SEROTIPO):
Efecto de la Inmunidad Cruzada: Si una persona se expone a un serotipo diferente de
DENV después de la resolución de la primera infección, los anticuerpos de la primera
infección pueden unirse al nuevo serotipo, pero es posible que no lo neutralicen de
manera efectiva. Este fenómeno es conocido como realce dependiente de anticuerpos
(ADE, por sus siglas en inglés).
Realce Dependiente de Anticuerpos (ADE): En lugar de neutralizar al nuevo serotipo, los
anticuerpos no neutralizantes pueden facilitar la entrada del virus en los monocitos y
macrófagos a través de los receptores Fc en estas células. Este proceso aumenta la
replicación viral dentro de las células huésped y puede llevar a una respuesta inflamatoria
más pronunciada. El ADE se asocia con un mayor riesgo de desarrollar formas graves de
la enfermedad, como el dengue grave (anteriormente conocido como dengue
hemorrágico o síndrome de choque por dengue).
Disfunción Endotelial y Permeabilidad Vascular: Las citocinas inflamatorias, como TNF-α,
IL-6 y IFN-γ, contribuyen directamente a la disfunción del endotelio vascular, lo que
aumenta la permeabilidad capilar. Esto da lugar a extravasación de plasma,
hemoconcentración y derrames serosos, lo que puede culminar en choque hipovolémico,
una complicación potencialmente fatal del dengue grave.
RESPUESTA INMUNITARIA CELULAR:
Los linfocitos T también juegan un papel importante en la inmunidad contra el dengue.
Tras una infección primaria, se generan linfocitos T de memoria que son específicos para
los epítopos virales del serotipo infectante. En una reinfección, los linfocitos T de
memoria pueden activarse si reconocen epítopos compartidos entre los serotipos. Sin
embargo, si el nuevo serotipo presenta epítopos que son diferentes pero estructuralmente
similares, los linfocitos T podrían desencadenar una respuesta subóptima o incluso
perjudicial, un fenómeno conocido como respuesta inmunitaria original antagónica o
pecado antigénico original.
EVOLUCIÓN DE UN PACIENTE CON SIGNOS DE ALARMA
SIGNOS DE ALARMA (2-6 DIA)
★ Dolor abdominal intenso o a la palpación del abdomen
★ Vómitos persistentes
★ Hipotensión postural (Lipotimia)
★ Acumulación de líquidos por clínica
★ Sangramiento de mucosas
★ Letargo, decaimiento extremo
★ Hepatomegalia > 2cm
★ Laboratorio: Aumento de HCT en muestra consecutivas
SIGNOS DE CHOQUE
➔ Taquicardia sin fiebre
➔ Taquisfigmia → se caracteriza por tener un pulso rápido y débil
➔ Pulso débil o Saltón
➔ Taquipnea
➔ Retraso al llenado capilar
➔ Piel fría o pálida
➔ Acortamiento de PP → La presión de pulso
➔ Oliguria
CHOQUE COMPENSADO
★ Presión sistólica normal
★ Oximetría normal
★ Paciente consciente y lúcido
UCI
➔ Deterioro del Estado mental
➔ Pulsos centrales, débiles o ausentes
➔ Cianosis central
➔ Acidosis metabólica
➔ Hipotensión
➔ Bradicardia
➔ Hipoxia
➔ Fallo multiorgánico
PARO
➔ Fuga masiva
➔ CID
➔ Sangrados graves
➔ Hipoglicemia o hiperglicemia
**Evaluar todos los dias:
★ Frecuencia Cardiaca
★ Frecuencia Respiratoria
★ Presión de Pulso
<20 CHOQUE
>40 NORMAL
★ Estado de conciencia
★ Llenado capilar y Signos de Choque
★ Diuresis
** En la fase de RECUPERACIÓN se disminuyen los liquidos al paciente, en caso de que vuelva a
aparecer la fiebre, se debe de recordar que el paciente es susceptible a focos infecciosos
generalmente por estafilococo debido a la leucopenia del dengue, por ende se debe de tomar
HEMOCULTIVO, UROCULTIVO y PLACA DE TÓRAX
PRUEBA DE TORNIQUETE
Sistólica + Diastólica / 2
DEFINICIÓN DE CASO Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
La definición de un CASO SOSPECHOSO DE DENGUE en acorde a la Organización Panamericana
de la Salud – OPS - es la siguiente:
Toda persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue, y presenta fiebre
aguda habitualmente de 2 a 7 días de evolución, con dos o más de las siguientes manifestaciones:
➔ Náusea o vómito
➔ Exantema
➔ Cefalea o dolor retro orbitario
➔ Mialgia o artralgia
➔ Petequias o prueba de torniquete positiva (+)
➔ Leucopenia
➔ Puede o no presentar cualquier signo de alarma, o cualquier signo de gravedad.
Existen situaciones en que dada la edad de un niño, estos no pueden expresar claramente los
síntomas que pueden estar presentando. Por lo tanto, todo niño que reside o haya viajado en los últimos
14 días a una zona con transmisión de dengue también se considera caso sospechoso de dengue si presenta
cuadro febril agudo, por lo general, de 2 a 7 días de evolución, pero sin foco aparente de infección que descarte
la presencia de dengue.
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DEL DENGUE
Esta clasificación ofrece tres ventajas importantes:
1. La primera es que permite al médico tratante hacer un SEGUIMIENTO del paciente
durante su evolución clínica.
2. La segunda ventaja es que es COMPLETA, ya que incluye a todos los pacientes graves y
potencialmente graves mediante la detección de los signos de alarma.
3. La tercera ventaja es que es una clasificación ANTICIPATORIA, ya que, al establecer
signos de alarma, se pueden anticipar formas graves de la enfermedad, lo que permite
actuar para prevenir estos resultados.
Los signos de alarma del dengue, como su nombre indica, alertan sobre la progresión hacia una
forma grave de la enfermedad. La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un
incremento de la permeabilidad capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica y
generalmente cuando aparecen, lo hacen entre el 3ro y 7mo día de la enfermedad.
1. LETARGO / IRRITABILIDAD: Puede presentarse irritabilidad (Inquietud) o somnolencia
(letargo) con un puntaje en la escala de coma de glasgow menor de 15. Se acepta que
ambas manifestaciones son expresión de la hipoxia cerebral provocada por la hipovolemia
determinada por la extravasación del plasma.
2. SANGRADO DE MUCOSAS: suele aparecer en las encías y la nariz pero también puede ser
transvaginal (Metrorragia e hipermenorrea), sistema digestivo (Vómito con vetas de
sangre) o el riñón ( Hematuria macroscópica). El sangrado de mucosa es acompañado alteración
hemodinámica se considera un signo de dengue grave
3. HIPOTENSIÓN POSTURAL (LIPOTIMIA): Es también considera un signo temprano de
hipovolemia causada por la extravasación de plasma que conlleva hipoxia cerebral
4. HEPATOMEGALIA MAYOR DE 2 CM: En el caso de hepatomegalia como signo de alarma,
el borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del borde costal. Puede deberse al
aumento del órgano propiamente tal (Por una combinación de congestión, hemorragia
intrahepática y metamorfosis grasa), por desplazamiento del hígado debido a derrame
pleural y otros acúmulos de líquido de localización intraperitoneal (Ascitis) o
retroperitoneal.
5. VÓMITOS PERSISTENTES: se define como tres o más episodios en una hora o cuatro en seis horas
esto impide una hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia
6. DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y SOSTENIDO O DOLOR A LA PALPACIÓN: Es el más
frecuente los signos de alarma el dolor es intenso y sostenido que incluso impide la
alimentación. No se debe a la hepatomegalia aparición más o menos brusca durante la
fase crítica del dengue ni a presuntas erosiones de la mucosa gástrica.
La nueva hipótesis es que el dolor intenso referido a la epigastrio es un dolor reflejo determinado por la
presencia súbita de una gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales
que irrita los plexos nerviosos en la región retroperitoneal por lo tanto no cede con analgésicos.
También está demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar se
produce por extravasación súbita de plasma en volumen suficiente para producir dolor en
el hipocondrio derecho, sin signos de inflamación y constituimos signo de alarma. La
extravasación ocurre en la pared de las asas intestinales que forman edemas y aumentan
bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa. El dolor
puede llegar a ser tan intenso que puede ser confundido con un cuadro de abdomen
agudo.
7. ACUMLUACIÓN DE LIQUIDOS: Suele manifestarse por derrame pleural, sin que se asocia
dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico, Pues de presentarse se clasificaría
al paciente en un estado DENGUE GRAVE
8. AUMENTO PROGRSIVO DEL HEMATOCRITO: En al menos dos mediciones consecutivas
durante el seguimiento del paciente. Un paciente que a pesar de manejo de líquidos presenta este
signo de alarma indica que la hidratación o la rehidratación no está compensando las pérdidas
producidas por la extravasación del plasma a terceros espacios.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
1. EVALUACIÓN GENERAL: Esto se realiza a través de una adecuada anamnesis y un
examen físico apropiado, además de contar con el apoyo de un laboratorio clínico
siempre y cuando se disponga de este
➔ Anamnesis
➔ Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad: Lo que ayudará a determinar la posible
fase de la enfermedad en que se encuentra el paciente.
➔ Cantidad de ingesta por la vía oral: Esto ayudará a determinar el estado de
hidratación del paciente y conocer también si tolera o no la vía oral.
➔ Búsqueda de signos de alarma: Se debe preguntar sobre la presencia de dolor
abdominal, vómitos, sangrados de mucosas como nariz y encías, letargo o
irritabilidad.
➔ Trastornos gastrointestinales: Tales como náusea, vómitos, diarrea, gastritis, etc.
➔ Cambios del estado de conciencia: Tales como irritabilidad, somnolencia, letargo,
lipotimia, mareo, convulsiones y vértigo.
➔ Diuresis: Se debe preguntar sobre la frecuencia en las últimas 24 horas, así como el
volumen y hora de la última micción.
➔ Nexo epidemiológico: Se debe preguntar si existen familiares con dengue o dengue
en la comunidad o historia de viajes recientes a zonas endémicas de dengue en los
14 días anteriores del inicio de la enfermedad. Establecer un nexo epidemiológico
ayudara a acercase más a un probable caso de dengue.
➔ Condiciones asociadas y otras características del paciente: Por ejemplo, se debe
notar si el paciente es:
◆ Lactante menor de 29 días a 6 meses de vida
◆ Adulto mayor de 65 años; o Una embarazada
◆ Obeso
◆ Asmático;
◆ diabetes mellitus
◆ Hipertensión.
◆ Entre otras
➔ Caminatas en zonas boscosas o baños en ríos contaminados o represas: Esto
permitirá considerar un diagnóstico diferencial de leptospirosis, tifus, paludismo,
fiebre amarilla, o fiebre tifoidea.
➔ Relaciones sexuales recientes sin protección, drogadicción: Esta información
permitirá considerar el síndrome de seroconversión del VIH.
➔ Presencia de dolores articulares debilitantes: Se debe considerar como diagnóstico
diferencial una posible infección por chikungunya
2. EXAMEN FÍSICO
3. LABORATORIO
La disponibilidad de cada examen dependerá del nivel de atención en donde es atendido
el caso. En lugares donde no se dispongan de pruebas de laboratorio, por ejemplo,
puestos de salud o incluso en unidades del primer nivel, no será necesario indicar dichas
pruebas y la evaluación del paciente deberá ser completamente clí[Link] importante
también señalar que el inicio del tratamiento médico no debe de retrasarse ante la espera
o falta de pruebas de laboratorio.
LABORATORIOS -
1. Cuadro Hematico 3° día
Leucopenia + Neutropenia + Linfocitosis / Linfopenia
Trombocitopenia < 150.000
NUNCA ANEMIA
2. ¿Signos de desnutrición? Albúmina
3. ¿Signos de dolor torácico? Troponinas + EKG
Descartar Miocarditis (Bloqueo y alteración del ritmo) / Pericarditis (Troponina elevada)
**Pancitopenia → Sindrome Hemolitico Uremico (SHU) → Proceso linfoproliferativo
4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD (FASE Y GRAVEDAD)
TRATAMIENTO
**Asegurar una hidratación adecuada durante la enfermedad, asegurar que haya orinado al menos una vez en
las últimas seis horas, se considera un caso de dengue sin signos de alarma, no tiene ninguna condición clínica
asociada hablando de hipertensión, obesidad, emba y no presenta un riesgo social.
**Comorbilidades (Obesidad mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño renal, enfermedades
hemolíticas, hepatopatías crónicas) Riesgo social (viven lejos de la unidad de salud, viven solos, sufren de
abandono social, viven en extrema pobreza)
Los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis realizado en 2019 sugiere que los
casos de dengue sin signos de alarma pero que presentan embarazo, insuficiencia renal aguda
o coagulopatías requieren ser hospitalizados. La necesidad de internar u hospitalizar a
pacientes con otras condiciones o comorbilidades deberá individualizarse.
**Signos vitales (Pulso, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión
arterial), Curva de temperatura ( detectar el descenso de la fiebre, defervescencia)
TODO NIÑO < 1 AÑO SE DEJA EN OBSERVACIÓN, LÍQUIDOS PARENTERALES 2-4 CC/LG/HORA
1. REPOSICIÓN DE LÍQUIDO 10 CC/KG/HORA
LLENADO CAPILAR > 2
GASTO URINARIO > 1
PRESIÓN ARTERIAL
PRESIÓN PULSO
** Dado el alto riesgo de este grupo de pacientes se requiere atención y tratamiento en un
tiempo menor a 30 minutos
5. Parámetros: Signos de alarma que presenta el paciente, signos vitales, estado
hemodinámico, diuresis.
24 A 48 HORAS 2 - 4 CC/KG/HORA
Si al reevaluar al paciente no hay mejoría clínica después de la primera carga de líquidos
parenterales, se deberá de administrar una segunda carga de solución cristaloide a dosis de
10ml/kg de peso corporal en 1 hora.
**Sangrado grave (Hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema
nervioso central) Compromiso grave de organos ( daño hepático AST o ALT > 1000 UI,
alteración de la conciencia, miocarditis)
**Se pueden aplicar 3 cargas → ¿No mejora? → Soporte inotrópico (UCI)→ Noradrenalina (0.02 -
0.1), Adrenalina (0.02 - 0.1) o Vasopresina
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS -
INDICACIONES
1. Plaquetas
- Plaquetas < 20.000 + sangrado activo
- Plaquetas < 10.000
CUBS → 1 CUB equivale a 5 unidades (25 Kilos)
Plaquetas normales → 1 Unidad por cada 5 Kilos
2. Plasma (Factores de coagulación)
- PTT > 3 veces el valor normal (Factor 8,9)
Normal: 30
Alterado: 90
Dosis: 10 CC/KILO CADA 8 O 12 HORAS
3. Crioprecipitado
- Fibrinógeno (↓)
4. Glóbulos rojos
- Sangrado activo
- Cuadro anémico
- Hemoglobina < 7
- Hemoglobina + Intubado + FIO2 ↑
NO TOMAR GASES VENOSOS
NO APLICAR INTRAMUSCULAR
OSMOLARIDAD 275 - 295
** OSMOLARIDAD + CERCANA AL PLASMA
<2 AÑOS NO CONTROLAN BIEN LA GLUCOSA EN SANGRE → SOLUCIÓN SALINA + DEXTROSA
→ EVITAR LAS HIPOGLUCEMIAS
CASOS
1. Sindrome febril sin foco aparente
2. Infección viral - Dengue sin signos de alarma
3. Grupo
4. 2 - 4 CC/Kilo
Hemograma de control, Uroanálisis (2° Fiebre sin foco), PCR, RX Tórax
1. Dengue Grave
MIRAR LA PRESIÓN SISTÓLICA MÍNIMA, Tiempos de Coagulación, Transaminasas, Albúmina, Cuadro hemático, Rx
tórax, Eco abdominal, LCR.
IgG e IgM para Dengue
1. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
- Por lo general, el sangrado mejora rápidamente durante la fase de recuperación.
- Recordemos que el sangrado de mucosa es un signo de alarma en el paciente con
dengue.
- Cuando el sangrado significativo Generalmente es de origen digestivo o si se trata de
mujeres adultas transvaginal.
- El sangrado del tracto digestivo superior puede no ser aparente por muchas horas, hasta
que ocurra la primera evacuación de negruzca o melena
- Generalmente los sangrados se presentan durante o después del choque, razón por la
cual prevenir o tratar eficazmente el choque es de gran importancia.
- Si el paciente tiene una enfermedad hemolítica de base corre el riesgo de moles es aguda
con hemoglobinuria y podría necesitar Transfusión de sangre.
- Los pacientes con anemia por hematíes falciformes (Anemia drepanocitica) que contraen
tengan pueden tener una evolución más estúpida y fatal.
**La Transfusión debe de realizarse con cautela Porque existe el riesgo de sobrecargar al
paciente de líquidos. en pacientes con extravasación de plasma el hematocrito tiene un valor
relativamente elevado, la recomendación utiliza notas patologías para transfundir si la
hemoglobina Cae por debajo de 7 g/dl. puede ser un riesgo y no se recomienda en casos de
dengue grave.
**La Sonda nasogástrica puede causar hemorragias graves y bloquear las vías respiratorias, es
preferible usar una sonda orogástrica. se debe de evitar al máximo la inserción de catéteres
subclavios.
2. SOBRECARGA DE VOLUMEN
**De 24 a 48 horas después de la disminución de la fiebre
**Si → Ya no hay extravasación de plasma. la presión arterial el pulso y la perfusión periférica
están normales. hay disminución del hematocrito y la presión arterial media y la presión de
pulso son normales. no ha habido fiebre por más de 24 a 48 horas sin administración de
antipiréticos. se han resuelto los síntomas abdominales. la diuresis es adecuada
3. TROMBOCITOPENIA
**Sin embargo, esta recomendación no aplica a pacientes con sangrado y condiciones
adicionales que predisponen al sangrado por ejemplo el embarazo. en dichas situaciones de
considerarse la indicación de Transfusión de hemocomponentes.
Hiponatremia - Hipopotasemia - Hiperpotasemia - Hipomagnesemia - Desequilibrios del calcio
sérico - Acidosis metabólica
** Si esto no es posible algunos especialistas consideran la diálisis peritoneal preferentemente
al finalizar la fase crítica.
** tales como: insuficiencia hepática grave, encefalopatía o encefalitis, alteraciones cardíacas,
trastornos de la conducción y de la contractilidad por miocarditis o miocardiopatía y otras.
DENGUE ASOCIADO A COMORBILIDADES Y CONDICIONES ESPECIALES
**Nunca se debe usar soluciones dextrosas de cualquier concentración la recuperación de
choque durante la fase crítica
La muerte materna por dengue es poco frecuente.
El choque en los niños de corta edad se expresa principalmente como hipotermia, irritabilidad o
letargo, extremidades frías y taquicardia. Posteriormente la presión arterial media tiende a
descender.
En los pacientes recién nacidos y lactantes con dengue la letalidad por esta enfermedad es más
elevada.
El edema palpebral, así como el edema de manos y pies son manifestaciones iniciales del
escape de plasma en pacientes recién nacidos y lactantes infectados por el virus del dengue.
Los trastornos hidroelectrolíticos son relativamente frecuentes en los lactantes, debido tal vez, a
que proporcionalmente, su cuerpo tiene mayor cantidad de líquidos que el niño mayor y el
adulto. También son frecuentes a esta edad la hepatomegalia y la esplenomegalia, la cual es
hasta siete veces más frecuente que en el niño mayor.
**Es necesario un control estricto de los parámetros hemodinámicos, ya que debido a la edad y
algunas comorbilidades que afectan al corazón, los líquidos intravenosos, incluso a dosis de
mantenimiento muy bajas pueden provocar sobrecarga de líquidos en los ancianos. siempre en
ausencia, se debe de insistir en la extravasación de líquidos orales.
Es razonable suspender los antihipertensivos en todos los pacientes que presentan
manifestaciones de descompensación hemodinámica durante la fase crítica de la enfermedad.
Los diuréticos tienen un efecto limitado en la insuficiencia renal crónica (IRC) y los pacientes
que los consumen son más susceptibles a sobrecarga de líquidos. Los pacientes con IRC tienen
riesgo de acidosis metabólica y podrían empeorar durante el choque por dengue, incluso al
punto de necesitar diálisis.
El uso de esteroides no ha mostrado ningún beneficio en la evolución del dengue. Sin embargo,
no hay razón para suspenderlos en pacientes que ya lo están tomando por un periodo
prolongado.
**Se debe evaluar los planes de tratamiento cada hora, durante el tiempo que dure la
extravasación (48HRS)
Considerando que los pacientes con comorbilidad o adulto mayor tienen riesgo de sobrecarga
de líquidos, la dosis de terapia intravenosa requiere ajustes. Por lo tanto, el esquema inicial en el
caso de dengue con signos de alarma en este grupo poblacional es de 5ml/kg de solución
cristaloide en 1 hora y reevaluar.
**Sin embargo, en el caso de disponer de este recurso en la unidad de salud se debe tomar en
cuenta los siguientes criterios: ↑ tendencia ascendente del recuento plaquetario lo que indica
que la infección ya no sigue activa ↓ Hematocrito estable con respecto al tomado en el primer
día.
ORGANIZACION Y REORGANIZACIPON DE LOS SETVICIOS DE SALUD
Antes de referir a un caso de dengue con signos de alarma o dengue grave desde la atención
primaria hacia una unidad de mayor resolución se debe de estabilizar hemodinámicamente al
paciente en la unidad de atención primaria y posteriormente referirlo. Durante el traslado se
debe de garantizar la administración de líquidos intravenosos.
Las acciones prioritarias en la atención de pacientes con dengue en el primer nivel de atención
en salud incluyen:
● Diagnóstico clínico temprano de los casos
● Reconocimiento oportuno de los signos de alarma
● Clasificación y tratamiento correcto de los pacientes según la categoría de
intervención
● Educación del paciente y sus familiares en los signos de alarma y los cuidados que
debe tener en casa
● Referencia oportuna a otro nivel de complejidad cuando sea necesario.
● Notificación epidemiológica
**En este nivel deben ser manejados los casos clasificados como dengue con signos del arma
es decir grupo B2 y pacientes con dengue grave, correspondientes al grupo C. en el caso de
pacientes con dengue sin signos de alarma pero que presentan una comorbilidad o una
condición asociada la decisión de trasladarlos a un segundo nivel de atención dependerá de
cada caso en particular. se efectúan los casos con embarazo, Coágulopatía o insuficiencia renal
aguda, casos en los que siempre deberán ser manejados en el segundo nivel.
Se sugiere utilizar los siguientes criterios de hospitalización en pacientes con dengue:
● Dengue con signos de alarma
● Dengue grave
● Intolerancia a la vía oral
● Dificultad respiratoria
● Acortamiento de presión de pulso
● Hipotensión arterial
● Insuficiencia renal aguda
● Prolongación del llenado capilar
● Embarazo
● Coagulopatía
Otras comorbilidades, así como los extremos de la vida (menores de 1 año y mayores de 65
años) y riesgo social pueden determinar la condición de hospitalización, pero cada caso deberá
individualizarse.
En periodo inter-epidémicos o de baja incidencia de dengue, los casos clasificados como
dengue con signos de alarma o dengue grave deberán ser manejados en un hospital (segundo
nivel de atención en salud).
La respuesta correcta es 'Verdadero'
Unidades de dengue: Parte de la reorganización en los servicios de salud es la habilitación de
unidades de dengue. Se tratan de instalaciones provisionales que pueden ser creadas en
cualquier área física que tenga las condiciones adecuadas para el funcionamiento de la
atención y condiciones de seguridad para el paciente y el personal.
TROMBOCITOPENIA -
Causas Infecciosas
Causas Farmacológicas
Causas Autoinmunes
LEPTOSPIROSIS -
Leptospirosis grave (síndrome de Weil)
Es la forma más grave de leptospirosis, se caracteriza por ictericia, disfunción renal, diátesis hemorrágica y
una mortalidad de 5 a 15%. El síndrome suele acompañar a la infección por la serovariedad
icterohaemorrhagiar/copenhageni. La enfermedad comienza del mismo modo que la leptospirosis leve, pero a
los cuatro o nueve días suele aparecer ictericia, así como alteraciones de la función renal y vascular. La
muerte rara vez se debe a insuficiencia hepática. En general se observa hepatomegalia, la esplenomegalia
aparece en 20% de los casos. La insuficiencia renal aparece casi siempre en la segunda semana de la
enfermedad. La necrosis tubular aguda, con oliguria o anuria, contribuye a la hipovolemia y al descenso de la
perfusión renal. La lesión pulmonar es frecuente y concurre con tos, disnea, dolor de pecho y expectoración
teñida de sangre o incluso hemoptisis e insuficiencia respiratoria. El síndrome de Weil conlleva
manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, petequias púrpura y equimosis, si bien la hemorragia
suprarrenal o subaracnoidea son raras. En la leptospirosis grave se han descrito rabdomiólisis, hemólisis,
miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca congestiva, choque cardiógeno, síndrome apneico del adulto y
fracaso multiorgánico.
[Link]
sis%20grave%20(s%C3%ADndrome%20de%20Weil,mortalidad%20de%205%20a%2015%25.
NEUMONÍA -
➔ < 3 días → Asociados al canal de parto → E. Coli, Ureaplasma, Agalactiae → AMPICILINA
+ AMIKACINA (E COLI - GRAM -)
➔ 3 días a 1 mes → Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus, Bordetella, Clamidia
➔ Prematuro → Citomegalovirus
➔ 1 mes a 3 meses → Haemofilus (AMPICILINA - SULBACTAM (Betalactamasa)) Bordetella
(Macrólidos - AZITROMICINA 1 VEZ AL DÍA, CLARITROMICINA 2 VECES), Clamidia.
➔ 3 meses a 6 meses → Haemophilus (Amoxicilina 50, 80, 90 ) “Si está con Ampicilina
Sulbactam enviamos Amoxicilina + Acido clavulanico 7 días en casa”
➔ 6 meses a 4 años → Neumococo
➔ >4 años → Mycoplasma y Chlamydia Pneumoniae
SIEMPRE DECIR EN QUÉ DÍA VAMOS
**Síndrome Neumonía Afebril del lactante - Bronquiolitis - Antecedente de Leucorrea en la
madre y parto vaginal
– Eosinofilia > 400
Virus de la influenza vs Haemophilus Influenzae