Dra.

María Elisa Rodríguez Malagón

ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

PREPARACIÓN

1. Fase prehospitalaria:
a. El hospital debe ser notificado del paciente antes de ser evacuado del sitio del evento.
b. Enfatizar ABC.
c. Inmovilizaciónadecuada.
d. Traslado inmediato al sitio más cercano y adecuado.
2. Fase hospitalaria:
a. Deben anticiparse los requerimientos del px.
b. Protección del personal para evitar contraer enfermedades contagiosas.
3. Triage:
a. Prioridad a px con lesiones que amenazan la vida.
b. En accidentes masivos se da prioridad a los que tienen más probabilidad de sobrevivir.

EVALUACIÓN PRIMARIA

A Airway Control de la vía aérea y columna cervical:

● Permeabilidad de la vía aérea: inspección, búsqueda de cuerpos extraños e identificación de fracturas
faciales, mandibulares, traqueales o laríngeas.
● Nivel de conciencia: Glasgow <8 → intubación orotraqueal.

➔ La columna debe movilizarse mínimamente hasta descartar radiológicamente lesión cervical.

1. Intubación orotraqueal.

Indicaciones para intubación orotraqueal

-Trauma: mandíbula o laringe. -Espasmo laríngeo: anafilaxia.

-Inhalación: humo, químicos nocivos, cuerpos -Hipoxemia: SDRA, hipoventilación, atelectasia,
extraños. secreciones, edema pulmonar.
-Infección: epiglotitis aguda, CRUP, absceso -Hipercapnia: hipoventilación, falla neuromuscular,
retrofaríngeo. sobredosis de fármacos.
-Hematoma. -Pérdida de reflejos protectores: TCE, sobredosis de
-Tumor. fármacos, EVC.
-Anormalidades congénitas: red laríngea, fusión -Acceso para succión: px debilitado, secreciones
supraglótica. copiosas.
-Edema laríngeo.

2. Vía aérea quirúrgica: si la intubación está contraindicada o no se puede lograr.

➔ Cuando no se puede establecer una vía aérea de manera inmediata, la maniobra de tracción mandibular es
útil.

B Breathing Respiración y ventilación:

1. Frecuencia respiratoria.
2. Movimientos respiratorios.
3. Auscultación pulmonar.
4. SaO2.

➔ Hay que identificar condiciones que dificultan la ventilación a corto plazo: neumotórax a tensión, hemotórax
masivo, neumotórax abierto, lesiones traqueales y bronquiales.
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1. O2 suplementario: mascarilla reservorio a 15 L/min.

2. Ventilación: bolsa mascarilla.

C Circulation Circulación con control de hemorragia:

1. Estado de conciencia.
2. Frecuencia y ritmo cardiaco.
3. TA.
4. Perfusión de piel (color y temperatura).
5. Pulso.
6. Llenado capilar.
7. Identificación de sangrado:
a. Externo.
b. Interno: cavidad torácica, abdominal, retroperitoneal, pélvica.

1. Control de hemorragias: con presión.

2. Acceso de 2 vías IV grandes y toma de muestras (grupo y RH, BHC, QS, PIE).
3. Uso juicioso de soluciones isotónicas: deben calentarse a 37-40ºC.
a. Adultos: 1 L.
b. Niños: 20 ml/kg.
➔ Si no responde → transfusión eritrocitaria.
➔ Reposición de hemoderivados en hemorragias clase III o IV → previene la triada mortal de
coagulopatía, hipotermia y acidosis.

D Déficit Déficit neurológico:

1. Nivel de conciencia.
2. Escala de Glasgow.
3. Tamaño y reactividad de pupilar.
4. Reactividad del paciente.
5. Signos de lateralización o lesión medular.

E Exposure & Exposición y control ambiental:

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Environment 1. Retiro de ropa para EF completa.

2. Control de temperatura: mantas calientes o dispositivos de calentamiento.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA EVALUACIÓN PRIMARIA:

1. ECG.
a. La hipovolemia es la principal causa de AESP.
2. Sondeo vesical y gástrico.
a. Uresis media horaria → indicador muy sensible del estado de volemia.
b. Sondeo vesical → contraindicado en caso de sospecha de lesión uretral (hematuria).
c. Sondeo gástrico → si hay sospecha de fx de la lámina cribosa hay que hacer sondaje orogástrico.
3. Monitoreo de frecuencia ventilatoria.
4. Gasometría arterial.
5. SaO2 → debe compararse con la GA.
6. TA.
7. Lactato → >2 es positivo, >4 es grave.
8. Rayos X de pelvis y tórax.
9. USG FAST, E-FAST (extensión para la evaluación torácica), LPD (lavado peritoneal diagnóstico).

POBLACIONES ESPECIALES:
● Niños, embarazadas, adultos mayores, obesos y atletas → consideración especial porque pueden presentar respuestas
fisiológicas que no siguen el patrón esperado y diferencias anatómicas.

REEVALUACIÓN DESPUÉS DE REANIMACIÓN:

● Reevaluación de SV y gasto urinario para identificar circunstancias emergentes.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

HISTORIA CLÍNICA (SAMPLE):

● S: signos y síntomas
● A: alergias
● M: medicamentos
● P: patologías asociadas
● L: last meal - última vez que comió
● E: eventos que llevaron a la enfermedad(resumen de todo) & presencia de embarazo.
○ La información de la exposición a sustancias químicas o toxinas es importante.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Se enfatiza en la exploración neurológica.

● En px con trauma maxilofacial o de cabeza → sospechar lesión inestable de la columna cervical.
● En los niños es frecuente las lesiones intratorácicas sin evidencia de lesión en el tórax óseo → aguas con eso.
● Neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco → ingurgitación yugular.
○ Se diferencian con la auscultación pulmonar.
● Lesiones abdominales:
○ El bazo es especialmente susceptible a ruptura y hemorragia.
○ La GPC establece que el intento de reparación qx debe ser más intenso en <14 años y que la profilaxis antibiótica debe
administrarse inmediatamente después de la esplenectomía (en el quirófano).

ESCALA DE LESIÓN EN BAZO DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE CX DE TRAUMA

GRADO ● Hematoma subcapsular <10% de superficie, no expansivo.

I ● Ruptura capsular <1% cm de profundidad en el parénquima.

GRADO ● Hematoma subcapsular de 10-50% del área de superficie, expansivo.

2 ● Laceración con profundidad de 1-3 cm sin involucramiento de vasos trabeculares.

GRADO ● Hematoma subcapsular >50% del área de superficie, expansivo.

3 ● Ruptura subcapsular hematoma parenquimatoso.
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● Laceración con profundidad >3 cm en el parénquima o con involucramiento de vasos trabeculares.

GRADO ● Hematoma intraparenquimatoso con sangrado activo.

4 ● Laceración con compromiso de vasos hiliares o segmentarios o produce desvascularización de
>25% del bazo.

GRADO ● Estallamiento esplénico.

5 ● Lesión vascular hiliar que desvasculariza el bazo.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS:

● TAC de cabeza, tórax, abdomen y columna.
● Urografía con medio de contraste y angiografía.
● US tranesofágico, broncoscopía y esofagscopía.

EVALUACIÓN DE SEVERIDAD Y PRONÓSTICO

Existen muchas escalas, pero en ENARM preguntan la de RTS (Revised Trauma Score):

Puntaje máximo: 12 (mejor).

Puntaje mínimo: 1 (peor).
*Un puntaje total de <11 es indicación de referencia a un centro especializado de trauma.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

GENERALIDADES ● TCE: lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que se presenta como
consecuencia del efecto mecánico provocado por una agente físico externo.

CLASIFICACIÓN
MECANISMO Cerrado ● Alta velocidad (colisión vehicular).
● Baja velocidad (caídas, asaltos).

Penetrante ● Armas de fuego.

● Otras lesiones penetrantes.

GRAVEDAD Leve ● ECG 13-15 (contusión).

Moderado ● ECG 9-12

Grave ● ECG 3-8

MORFOLOGÍA Fx de la bóveda ● Lineales / Estrelladas.

● Deprimida / No deprimida.
● Abierta / Cerrada.
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Fx de la base ● Con o sin drenaje de LCR.

● Con o sin parálisis del VII par.

LESIONES Focales ● Epidurales.

INTRACRANEALES ● Subdurales.
● Intracerebrales.

Difusas ● Concusión.
● Contusiones múltiples.
● Lesión isquémica / hipóxica.

EVALUACIÓN Sistema de la Academia Americana de Neurología para la evaluación de la severidad de la contusión:

● Grado I: Sin pérdida de la conciencia, amnesia postraumática <15 minutos.
● Grado 2: Sin pérdida de la conciencia, amnesia postraumática >15 minutos.
● Grado 3: Cualquier pérdida de la conciencia.

Sistema Cantú para la evaluación de la severidad de las contusiones:

● Grado 1: Amnesia postraumática <30 minutos, sin pérdida de la conciencia.
● Grado 2: Amnesia postraumática 30 minutos-24 horas, con pérdida de la conciencia <5 minutos.
● Grado 3: Amnesia postraumática >24 horas, con pérdida de la conciencia >5 minutos.

Indicaciones para la obtención de estudios de imagen en TCE según la GPC:

RX de cráneo ● Contusión o laceración de la piel cabelluda.

● Herida cuya profundidad llega al hueso.
● Herida con longitud >5 cm.

RX de ● Dolor o rigidez cervical con >1 de las siguientes:

columna ○ Edad >65 años.
cervical ○ Mecanismo traumático peligroso.

TAC de cráneo ● Presencia de >1 factor de riesgo o signo de alarma (mencionados abajo).

TCE DE RIESGO ● Aquí se incluyen los TCE moderados (ECG 9-12) y severos (ECG <8).
ALTO ● TCE riesgo alto: se encuentran manifestaciones o condiciones asociadas con mal pronóstico por riesgo
de complicaciones intracraneales, la probabilidad de la indicación de un procedimiento qx y el aumento
en la mortalidad.
● Criterios de clasificación:
FR para lesiones o complicaciones graves:
● Edad >65 años.
● Coagulopatía: APP de hemorragia, alteraciones de la coagulación o tx anticoagulante activo.
● Mecanismo traumático peligroso:
○ Caída de una altura >1 m o >5 escalones.
○ Carga axial sobre la cabeza.
○ Atropellamiento por vehículo automotor (sobre todo si el px iba en bici).
○ Colisión entre vehículos a velocidad >100 km/h.
○ Accidente automovilístico con vuelco.
○ Salir despedido de un vehículo en movimiento.

Signos de alarma en la evaluación prehospitalaria o a la llegada a urgencias:

● Amnesia anterógrada >30 minutos.
● Pérdida del estado de alerta o amnesia con un traumatismo peligroso.
● Cefalea generalizada persistente.
● Náusea y vómito en >2 ocasiones.
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● Irritabilidad o alteraciones conductuales.

● Anisocoria.
● Déficit neurológico focal.
● Sospecha de herida craneal penetrante.
● Intoxicación.
● Evidencia clínica o radiológica de fractura de la bóveda (apertura, hundimiento) o de la base
del cráneo (hemotímpano, equimosis periorbitaria o retroauricular).
● Fracturas múltiples de huesos largos.
● Crisis convulsivas postraumáticas.
● Alteraciones en la ECG (siempre descartar alteraciones en la glucemia).
● Disminución de >2 puntos en mediciones sucesivas.
● Puntuación <13 puntos en cualquier momento.
● Puntuación <14 puntos >2 horas después del traumatismo.
● TAS <90 mmHg.
● SaO2 <80%

Hematomas ● 30% de los TCE graves

subdurales ● Resultado de un desgarro de pequeños vasos
superficiales de la corteza cerebral.

Hematomas ● 0.5% de las lesiones cerebrales.

epidurales ● Se localizan más frecuentemente en la región
temporal o temporoparietal.
● Resultado de la laceración de la arteria
meníngea media, causado por una fractura.
● Lucidez en el momento de la lesión y deterioro
neurológico.

Contusiones ● 20-30% de las lesiones cerebrales graves.

cerebrales ● La mayoría ocurre en los lóbulos frontal y
temporal.
● Pueden evolucionar (horas-días) y formar un
hematoma intracerebral → requiere
evaluación QX inmediata.
● Los px se deben revalorar con TAC a las 24 horas
de la evaluación inicial.

MANEJO
TCE LEVE (ECG 13-15)
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TCE MODERADO (ECG 9-12)

TCE SEVERO (ECG 3-8)

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En pacientes pediátricos, la GPC establece los siguientes criterios para intubación orotraqueal:
● Glasgow <8 puntos.
● Disminución de >3 puntos en la ECG independientemente de la valoración inicial.
● Coma (ausencia de respuesta motora, vocal, ocular).
● Anisocoria (>1 mm).
● Lesión cervical espinal que compromete la ventilación.
● Apnea.
● Pérdida de los reflejos de protección laríngea.
● Hipercapnia (PaCO2 >45 mmHg) o hipoxemia (PaO2 <60 mmHg).
● Hiperventilación espontánea que provoque una PaCO2 <25 mmHg.
● Fracturas inestables en el macizo facial.
● Sangrado abundante a través de la boca.
● Convulsiones.

NOTAS EXTRA
● La hipotensión debe tratarse con reposición de volumen agresiva (no debe atribuirse a daño encefálico).
Metas de TAS dependiendo de la edad:
○ >70 años: >110 mmHg.
○ 50-69 años: >100 mmHg.
○ 15-49 años: >110 mmHg.
● El ATLS recomienda que se haga US FAST o LPD en el paciente comatoso, porque la evaluación del dolor
abdominal no es confiable en ellos.
● Si el px comatoso tiene una respuesta variable, la mejor respuesta motora es un indicador pronóstico
más preciso que la peor respuesta.
● La prueba de los movimientos oculocefálicos nunca debe hacerse cuando hay lesión cervical.
● La ECG y la evaluación de la respuesta pupilar debe hacerse antes de sedar al px.
● En la mayoría de los px se prefiere mantener la normocapnia, la hiperventilación se usa moderadamente.
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REVERSIÓN DEL EFECTO DE ANTICOAGULANTES:

ANTICOAGULANTE TRATAMIENTO

Antiplaquetarios (AAS, clopidogrel) Concentrados plaquetarios.

Warfarina PFC, vitamina K, concentrado de complejo protrombínico, factor VIIa.

Heparina Sulfato de protamina.

HBPM Sulfato de protamina.

Inhibidores directos de la trombina Idarucizumab.

(dabigatrán)

Inhibidores del factor X (apixaban, Ninguno

rivaroxaban)

MUERTE El diagnóstico implica la presencia de los siguientes criterios:

CEREBRAL 1. ECG de 3 puntos.
2. Ausencia de reactividad pupilar.
3. Ausencia de reflejos del tallo (oculocefálico, oculovestibular, nauseoso, corneal).
4. Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen formal de apnea.

*La hipotermia o el coma barbitúrico pueden simular la muerte cerebral, hay que descartarlos.

FRACTURAS DE LE FORT

GENERALIDADES ● Principal mecanismo de lesión: accidente automovilístico de un pasajero sin cinturón que impacta en el
parabrisas o el tablero. También por agresión física.
● Son fracturas del tercio medio facial (maxilares superiores, huesos nasales, huesos malares y
temporales).
● Trazo unilateral (más frecuentes) o trazo bilateral (más complejas).

EPIDEMIO ● Pico de incidencia: 20-40 años.

● H>M.
● Suelen ser cerradas.

DIAGNÓSTICO 1. Sospecha dx: edema y deformidad facial.

2. Confirmación dx: TAC con o sin reconstrucción 3D.
★ Siempre hay que descartar lesiones cervicales y cerebrales; así mismo si hay problemas de la visión o
lesiones cerca del ojo hay que hacer un examen ocular.

CLASIFICACIÓN
Le Fort I -Fractura con trazo horizontal en la parte baja del tercio medio facial que se extiende desde el
tabique nasal hasta los bordes piriformes laterales que cruzan la unión cigomaticomaxilar.
-Clínicamente hay edema facial y limitación a la movilidad del paladar duro.

Le Fort II -Fractura del trazo piramidal que parte de la unión frontonasal y desciende por la cara interna
de ambas órbitas hacia la porción antral de los maxilares, en forma oblicua.
-Es la más frecuente.
-Se caracteriza por luxación maxilar.
-Clínicamente hay edema facial, limitación de la movilidad del cigoma y/o puente nasal y
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hemorragias subconjuntivales bilaterales.

Le Fort III -Disyunción craneofacial, es el trazo más alto del tercio medio facial, inicia a nivel frontonasal y
se dirige a través de ambas órbitas hacia las uniones frontomalares.
-Clínicamente se caracteriza por limitación en la movilidad de la totalidad de la cara y alteración
total de la estructura ósea facial con aplanamiento facial.
-Es la más grave y compleja.

MANEJO 1. ABCDE.
2. Todas las fracturas maxilares requieren referencia para valoración por un cirujano maxilofacial y un
oftalmólogo.

COMPLICACIONES ● Lesiones intracraneales (89%).

● Lesiones oculares.
● Lesiones periorbitarias y palpebrales.
● Neuropatía óptica traumática.
● Hematoma septal.

FRACTURA NASAL

GENERALIDADES ● Es la más común del esqueleto craneomaxilofacial.

● Mecanismos más frecuentes: deportes, caídas, agresiones.
● FR: alcohol, rinoplastia (son más susceptibles).

CLÍNICA ● Signos sugestivos: Deformidad, hinchazón, epistaxis, obstrucción nasal y equimosis periorbital.
● Signos diagnósticos: crepitación ósea y movilidad del segmento nasal.

CLASIFICACIÓN ● Las lesiones se clasifican en frontal y lateral (más comunes y con mejor pronóstico).

DIAGNÓSTICO ● Maniobras de exploración de Brown-Guss:

○ Brown Guss I: compresión del segmento superior → causa colapso del tercio superior si hay
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conminución severa de los huesos nasales y del proceso frontal del maxilar.
○ Brown Guss II: compresión del segmento medio → produce deformidad en silla de montar
cuando la porción central del septum ha sido lesionada.
○ Brown Guss III: compresión del segmento inferior → demuestra hiperrotación de la punta nasal
con disrupción del ángulo septal o colapso hacia adentro si el septum está fragmentado
severamente.
● Estudio de elección TAC.

TRATAMIENTO ● Deben enviarse a ORL (2do nivel).

● Sin deformidad → vigilancia.

● Desviación del puente nasal <50% → Reducción Nasal Cerrada (RNC).
● Desviación del puente nasal >50% o desviación <50% pero con lesión septal → RNC + septoplastia.
● FX conminuta, abierta, nasal abierta + septal, del complejo EON o cartilaginosa → Reducción
nasal o septal abierta + fijación + injerto.

● En caso de deformidad persistente y/o complicaciones tardías, el tratamiento deberá retrasarse >6
meses para realizar septoplastia / reparación de la perforación o rinoplastia según sea el caso.

TRAUMA DE LA COLUMNA Y MÉDULA ESPINAL

GENERALIDADES ● Las zonas más afectadas son las “zonas de transición”: nivel cervical bajo, unión cérvico-torácica
(C6-T1) y la unión toracolumbar (T11-L2).
● La región cervical es la más susceptible por su mayor movilidad, sobre todo debajo de C3 (porque el
canal medular es más estrecho) y la médula puede lesionarse más fácilmente.

EVALUACIÓN 1. Sospecha de lesión:

CLÍNICA ● Si el px está íntegro y NO tiene dolor → sin lesión.
● Si el px tiene estado de alerta alterado y NO tiene dolor → hay que descartar con RX → si el resultado es
dudoso, hay que asegurar la columna hasta descartar lesión.
2. Evaluación rápida de la médula espinal:
● Tracto corticoespinal: controla la fuerza muscular ipsilateral.
○ Exploración: contracción muscular y reacción a estímulos dolorosos.
● Tracto espinotalámico: transmite dolor y temperatura a la región contralateral.
○ Exploración: pinchazo con una aguja en la piel.
● Columnas posteriores: llevan impulsos propioceptivos ipsilaterales.
○ Exploración: se examina el sentido de la vibración con un diapasón, posición de pies y manos o
un toque ligero sobre la piel.
3. Movimiento muscular:

Clasificación de Lovett para evaluar fuerza muscular

● 0 PUNTOS → Parálisis.
● 1 PUNTO → Contracción visible o palpable.
● 2 PUNTOS → Fuerza que no vence la gravedad.
● 3 PUNTOS → Fuerza que vence la gravedad, pero no vence la
resistencia.
● 4 PUNTOS → Fuerza disminuida que vence resistencia leve.
● 5 PUNTOS → Fuerza normal.
● NV → No valorable.

4. Radiografías: siempre 2 proyecciones AP o PA + lateral.

● Columna cervical:
○ También obtener una placa lateral con la boca abierta para ver la odontoides y realizar tracción
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hacia abajo de los hombros para ver las 7 vértebras cervicales.

■ Si no se ven o hay dudas → repetir RX o hacer TAC.
○ Hay que obtener una serie de radiografías de toda la columna porque suele haber lesión en otra
vértebra no contigua.
○ Si hay dolor y placas normales → se pueden obtener placas en flexión y extensión para detectar
lesión oculta o evaluar fractura ya conocida.
■ Si le duele hacer estos movimientos, dejarlo con collarín 2 semanas y luego tomar las
placas.
● Columna torácica: importante que se vean 12 vértebras torácicas y las 2 primeras lumbares.
● Columna lumbar: importante que se vean las 5 vértebras lumbares y las 2 últimas torácicas.

5. Presencia de déficit neurológico y sospecha de lesión medular: TAC o RMN de la columna.

SÍNDROMES
MEDULARES

● Las lesiones cervicales pueden dañar completamente la médula a ese nivel y causar cuadriplejía o
paraplejía.

MANEJO DE LA 1. Lo primero es buscar otras lesiones que pongan en peligro la vida → una vez descartadas → inmovilizar
LESIÓN MEDULAR al paciente en posición neutra.
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a. Si hay deformidad no debes enderezar la columna a la fuerza ni inmovilizar al px en una posición

de dolor.
b. Para la columna cervical lo mejor es inmovilizarla con collarín cervical rígido + bloques de
soporte laterales en una camilla con cintas de sujeción.
2. Líquidos IV:
a. Si hay hipotensión persistente sin hemorragia → puede ser un choque neurogénico, el cual
requiere vasopresores.
3. Sedantes de acción corta o reversible e incluso relajantes: si el px está intoxicado o presenta confusión
que implique inmovilización.
a. Si necesita intubación orotraqueal, hay que mantener la cabeza en posición neutra.

CHOQUE
MEDULAR Y CHOQUE MEDULAR CHOQUE NEUROGÉNICO
CHOQUE
● Involucra flacidez y pérdida de reflejos → ● Causa: lesión de las vías simpáticas,
NEUROGÉNICO
puede provocar parálisis de músculos perdiendo su actividad en el corazón,
respiratorios intercostales e incluso el provocando bradicardia y vasodilatación.
diafragma por compromiso del nervio frénico ● Tratamiento: vasopresores + atropina (para
(lesión en C3-C5). contrarrestar la bradicardia).

TRAUMA DE ● Las heridas penetrantes se definen como aquellas que

CUELLO penetran más allá del platisma.
● Puede ser necesaria intubación orotraqueal preventiva
en caso de obstrucciones parciales de la vía aérea.
● En trauma por arma de fuego hay que hacer TAC para ver
el trayecto.
● Manejo:
○ Inestabilidad hemodinámica: manejo
quirúrgico urgente.
○ Estabilidad hemodinámica: Hay que hacer
TAC. El manejo se basa en los síntomas y la
localización (zonas de Monson).
■ La angiografía es importante en las
lesiones en la zona III (porque las
lesiones vasculares pueden manejarse
con angioembolización selectiva).
○ Px asintomáticos: (zonas de Monson).
■ Lesión en Zona I → TAC de cuello y tórax.
■ Lesión en Zona II → Observación; excepto en pacientes baleados, en ellos hay que
hacer TAC.
■ Lesión en zona III → Observación.

TRAUMA PÉLVICO

GENERALIDADES Quick Recap Anatomía:

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Generalidades:
● Las lesiones pélvicas, suelen asociarse a lesiones intraperitoneales, retroperitoneales y lesiones
vasculares.
● Los px con choque hemorrágico y pelvis inestable tienen 4 sitios potenciales de sangrado:
1. Superficies óseas fracturadas.
2. Plexos venosos pélvicos.
3. Lesiones arteriales pélvicas.
4. Fuentes de sangrado extrapélvicas.

MECANISMO DE 4 mecanismos de lesión principales:

LESIÓN Y
CLASIFICACIÓN Compresión -Generalmente resultan de una colisión por
lateral (60%). vehículo motor.
-Generan rotación interna de la hemipelvis →
esto empuja al pubis hacia las vías urinarias
bajas, lesionando vejiga y/o uretra.
-No producen sangrados que pongan en riesgo la
vida, a excepción en los ancianos (pueden
requerir angioembolización temprana).

Compresión -Puede ser causada por atropellamiento,

anteroposterior accidente en moto.
(15-20%). -Las lesiones cursan con una rotación externa
de la hemipelvis con disrupción de la sínfisis del
pubis y el anillo pélvico (fractura en libro
abierto).
-Generalmente hay hemorragias por desgarros
de los plexos venosos posteriores y ramas de la
arteria ilíaca interna.

Cizallamiento -Mecanismo: caída de altura >3.6 metros.

vertical (5-15%). -Un desgarro de alta energía en el plano vertical
pueden generar una disrupción de los
ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos,
creando inestabilidad pélvica severa.
-Causa hemorragia severa por lesión vascular
ilíaca.

Patrón complejo (mecanismo combinado).

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MANEJO

★ Hay que cuidar mucho que no se le hagan úlceras sacras.

PRONÓSTICO ● Principal factor que contribuye a la mortalidad (y que es reversible) → HEMORRAGIA.

QUEMADURAS

EPIDEMIOLOGÍA ● La mayoría de las quemaduras en niños ocurren en el hogar y pueden ser prevenidas.
○ Más comunes en <5 años.
● Principal causa; escaldaduras.
● Localización: extremidades superiores (71%), cabeza y cuello (52%).
● Quemaduras no accidentales → pensar en maltrato infantil.

MECANISMOS DE
DAÑO TÉRMICO 1. Flama. 4. Eléctrica.
2. Escaldadura / contacto. 5. Inhalación.
3. Química. 6. Daño por frío.

CLASIFICACIÓN
Grado Afecta Mecanismo Apariencia Sensibilidad Tiempo Cicatriz
POR GRADOS
curación residual

1º Epidermis Quemaduras Húmeda y roja, Dolorosa < 7 días NO

superficial solares o por palidece a la presión,
contacto breve. sin ampollas.

2º Espesor Escaldadura Coloración rosada o MUY dolorosa < 14 días Alteraciones

superficial parcial (salpicadura o rojo intenso con en la
superficial derrame). ampollas delgadas. coloración de
la piel

2º Espesor Escaldadura, Coloración rosa Dolorosa >21 días Riesgo

profunda parcial fuego y/o pálido o rojo (puede elevado de
profunda contacto con violáceo, puede requerir cicatriz
superficies haber ampollas, NO injerto) hipertrófica
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calientes. hay llenado capilar.

3º Espesor Escaldadura por Coloración blanca o Ninguna. No cura Siempre.

total inmersión en negra, apariencia espontáneam
aceite o grasa, acartonada o ente,
fuego, químicas o aperlada. requiere
eléctricas. injertos

4º Involucra
Fascia,
músculo o
hueso

CLASIFICACIÓN
POR GRAVEDAD Leves ● Grados 2º de < 15%.
● Grado 3º de <2%.

Moderadas ● Grado 2º de 15-25% (adultos) o 10% (niños y adultos mayores).

● Grado 3º de 2-10% en niños y adultos.

Graves ● Grado 2º de > 25% o > 20% (niños y adultos mayores).

● Grado 3 de > 10%.
● Quemaduras que cruzan articulaciones mayores o involucran manos, cara, pies o
periné.
● Quemaduras eléctricas o químicas.
● Quemaduras que implican daño por inhalación.
● Px en riesgo (extremos etarios, comórbidos).

PACIENTE “GRAN ● Índice de gravedad > 70 puntos o con quemaduras AB o B (Segundo y tercer grado) en > 20% SC.
QUEMADO” ● < 2 años o > 65 años con quemaduras AB o B > 10% SC.
● Quemaduras respiratorias o por inhalación de humo.
● Quemaduras eléctricas por corrientes de alta tensión.
● Quemaduras asociadas a politraumatismo.
● Px con enfermedades graves asociadas.

EVALUACIÓN Y Manejo prehospitalario (primeros auxilios)

MANEJO ● Aseguramiento de la escena (si es quemadura eléctrica, desconectar el enchufe).
● Si px está en llamas, cubrir con manta y hacerlo rodar, después retirar ropa (NO retirar ropa adherida).
● Enfriamiento de la quemadura con agua corriente 8-15ºC por 20 min.
● Cubrir con sábanas tibias, limpias y secas para evitar hipotermia.
● Colocación de apósito y vendajes; evitar tópicos hasta determinar la profundidad.

Evaluación inicial:
1. ABCDE
Indicaciones de intubación temprana:
● Signos de obstrucción de la vía aérea (estridor, ronquera, uso de músculos accesorios de la respiración
y/o retracción xifoidea).
● Extensión de la quemadura > 40-50% de la SCT.
● Quemaduras faciales extensas y profundas.
● Quemaduras dentro de la boca.
● Quemaduras circunferenciales del cuello de espesor total.
● Edema significativo o riesgo de edema.
● Disfagia.
● Signos de compromiso respiratorio (mal manejo de secreciones, fatiga resp, pobre oxigenación/
ventilación).
 Dra. María Elisa Rodríguez Malagón

● Disminución del nivel de conciencia con afectación de los reflejos protectores de la vía aérea.
● De forma anticipada en px con quemaduras grandes con problemas de la vía aérea, que serán
trasladados por personal no calificado para intubar en el camino.

2. VALORAR EXTENSIÓN:

Regala de los 9 de Wallace Esquema de Lund y Browder

3. REHIDRATACIÓN HÍDRICA: Fórmulas actualizadas de la American Burn Association.

Se usa RINGER LACTATO

PARKLAND

Tipo Edad Infusión de líquidos Metas de uresis

Flama o Adultos y >14 años 2 ml/kg/día/SC% 0.5 ml/kg/h

escaldadura 30-50 ml/h

Niños < 14 años y/o que 3 ml/kg/día/SC% 1 ml/kg/h

pesen<30 kg)

Eléctrica Todas las edades 4 ml/kg/día/%SC 1-1.5 ml/kg/hra

100 ml/hora

NOTA:
*Del total de líquidos que hayas calculado, vas a administrarlo así:
1. 50% en las primeras 8 horas después de la lesión por quemadura → por ejemplo si lo recibiste 4
horas después de la lesión, sólo tienes 4 horas para administrarle estos líquidos.
2. El otro 50% en las 16 horas siguientes.
*En niños pequeños <30 kg, se deberá agregas solución glucosada al 5% de mantenimiento.
*Este cálculo es un estimado, después vas a reevaluar el cálculo de acuerdo a la uresis.
GPC → dice que la uresis de 0.5 ml x kg xhra es en > 40 kg y en < 40 kg es 1 ml x kg x hra

★ Las de 1º grado no se consideran en el cálculo de reposición hídrica.

★ Siempre disponer de 2 vías de gran calibre (18 G).

3. ANALGESIA: Paracetamol.
4. PROFILAXIS ANTITETÁNICA (En caso de ser necesaria).
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Evaluación secundaria: estudios complementarios.

● BH, ES, Cr, glucosa
● Daño por inhalación: GA y carboxihemoglobina (determinaciones seriadas).
● Riesgo de rabdomiólisis: CPK, mioglobinuria urinaria, EGO
● Daño por inhalación: Rx tórax y broncoscopia.

Evaluación del paciente quemado:

● Cada 2-3 días vas a evaluar las características de las quemaduras.

CRITERIOS DE ● Quemaduras de 2º >10% SC.

REFERENCIA ● Afectación de áreas especiales (cara, manos, pies, genitales, periné y/o articulaciones mayores).
● Quemaduras de 3º grado en cualquier grupo de edad.
● Quemaduras eléctricas, químicas o lesión por inhalación.
● Presencia de enfermedades subyacentes o desórdenes psicológicos que pueden complicar el manejo,
prolongar la recuperación o incrementar la mortalidad.
● Quemadura y traumatismo asociado.
● Niños quemados en hospitales sin personal o equipo calificado.
● Lesiones por quemaduras en pacientes que requieren intervención social, emocional o rehabilitación
especial.

QUEMADURAS QUÍMICAS

GENERALIDADES ● Provocados por ácidos, álcalis o hidrocarburos.

Lesión Agentes representativos Manejo general Manejo específico

Ácidos Necrosis por -Ácido fórmico: se usa como descalcificante 1. Si todavía hay -Ácido fórmico: escisión quirúrgica.
coagulación del industrial o conservante del heno; pueden polvo, retirarlo.
tejido provocar acidosis metabólica, insuficiencia 2. Irrigación con -Ácido fluorhídrico: poner gel de
circundante renal, hemólisis intravascular y agua caliente gluconato de calcio al 2.5% en la
(esto forma una complicaciones pulmonares. (Suelen ser durante 20-30 quemadura y cambiarlo cada 15
escara e impide infrecuentes ) tienen aspecto verdoso minutos. minutos hasta que no haya dolor
la penetración característico y son + profundas de lo que (esto es indicativo de que ya no hay
del ácido). aparentan fluoruro activo)
Si el dolor no se va por completo
-Ácido fluorhídrico: es el ácido inorgánico más después de varias aplicaciones, si
fuerte; se une al calcio y al magnesio , la reaparecen síntomas —> administrar
absorción sistémica del fluoruro puede inyecciones intradérmicas de
provocar hipocalcemia y por ende arritmias; gluconato de calcio al 10%,
puede provocar descalcificación del hueso por gluconato intraarterial o ambos.
debajo de la lesión. ● Prestar atención UCI
● SI NO SE DA TX: puede llegar a alteración en ecg
descalcificar el hueso x debajo y prolongación de QT
extenderse a tej blandos

Álcalis Necrosis por -Cal, hidróxido potásico, hidróxido sódico o Debridamiento en quirófano; se
licuefacción, lejía, cemento (óxido de calcio → la sustancia extirpan las zonas afectadas hasta
son más graves crítica responsable de la lesión es el ion que el tejido eliminado tenga un pH
porque penetran hidroxilo).(ejemplo los trabajadores de una normal.
más profundo. construcción que están en contacto por mucho
tiempo con el cemento en las botas y no se las
quitan )

Hidrocarburos Promueven la Síntomas: eritema y formación de ampollas, las quemaduras son superficiales y cicatrizan espontáneamente.
disolución de las Si se absorben pueden provocar depresión respiratoria y lesión hepática (por los bencenos).
membranas
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celulares y la La ignición de los hidrocarburos sobre la piel provoca quemaduras de 3º grado.

necrosis
cutánea.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS

GENERALIDADES ● De todos los px ingresados por quemaduras, el 3-5% se lesionan por contacto eléctrico.
● El chiste de estas lesiones, es que su daño es mucho más extenso del que podemos ver con la
inspección.
● La corriente eléctrica penetra en una parte del cuerpo → viaja por aquellos tejidos con menor
resistencia (nervios, vasos sanguíneos y músculos) → la corriente abandona al px por un área de
“toma tierra” (típicamente el pie).
● El músculo es el que sufre más daños. (Es por donde se va transmitiendo toda la electricidad + vasos +
nervios )
● Siempre considerar una quemadura por alta tensión (>1.000 voltios) como quemadura grave.

MANIFESTACIONES ● Las lesiones eléctricas graves generalmente provocan contractura de la extremidad afectada(esto es lo
CLÍNICAS que te hace sospechar paciente con mano apretada con pequeña herida de entrada ); puede incluso ver
fracturas o luxaciones por la contracción forzada de los músculos.
● Arritmias cardiacas.
● Paro cardiaco.
● Rabdomiólisis → LRA (orina oscura por mioglobinuria) por eso se inicia terapia hídrica agresiva con 4
● Lesiones vasculares (trombosis) → isquemia.

MANEJO 1. ABC.
2. Monitorización electrocardiográfica y colocación de sonda urinaria.
3. Terapia hídrica → Ringer Lactato.
Tipo Edad Infusión de líquidos Metas de uresis

Eléctrica Todas las edades 4 ml/kg/%SC 1-1.5 ml/kg/hra (Niños <30 kg)
100 ml/hora (Adultos)
● Una vez que la orina se aclara, ajustar líquidos para mantener una uresis de 0.5 ml/kg/hora.
● Se puede usar bicarbonato de Na para solubilizar la mioglobina y manitol para mantener la
diuresis.
4. Tratamiento específico: desbridamiento y requiere injertos.

LESIONES POR EXPOSICIÓN AL FRÍO

GENERALIDADES ● Hipotermia se define como una temperatura central <35ºC en ausencia de lesión traumática
concomitante. Cuando presenta un traumatismo con temperatura <36ºC se considera hipotermia.
● Clasificación:
○ Leve: <35ºC.
○ Moderada: <32ºC.
○ Severa: <28ºC.
● La termorregulación cesa <30ºC.

ETIOLOGÍA ● Hipotermia aguda: exposición súbita (inmersión en agua fría).

● Hipotermia subaguda: agotamiento de las reservas corporales.
● Hipotermia subcrónica: ante exposición prolongada a fríos menos intensos y la respuesta regulatoria no
es capaz de revertirla (ejemplo clásico de ENARM: anciano que se cae, se fractura y yace inmóvil en el
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piso).

CLÍNICA HAY 2 TIPOS DE LESIONES POR FRÍO:

1. Lesión SIN congelación → “pie trinchera” o “pie de inmersión en frío”.
a. Común en soldados, marinos o pescadores.
b. Las manos o pies se exponen repetidamente a condiciones húmedas y temperatura entre
1.6ºC-10ºC.

c. Hay daño microvascular crónico → estasis sanguínea → oclusión vascular en manos y pies.
d. Clínica: Lesión superficial que progresa a hiperemia (en las siguientes 34-48 horas), se
acompaña de dolor quemante, disestesia y si hubo destrucción tisular habrá edema, vesículas,
enrojecimiento, equimosis y ulceraciones.
2. Lesión con CONGELACIÓN → frostbite.
a. Se forman cristales de hielo en la microvasculatura → oclusión → anoxia tisular.

1ER GRADO Hiperemia y edema.

2DO GRADO Hiperemia y edema con vesículas y necrosis cutánea parcial.

3ER GRADO Necrosis cutánea completa.

4TO GRADO Necrosis cutánea, de músculo y hueso.

OTRA:
1. Sabañón o pernio:
a. Manifestación secundaria a exposición al frío repetidamente.
b. Partes más susceptibles: cara, superficie tibial anterior, dorso de las manos y pies.
c. Clínica: Prurito, lesiones cutáneas rojo púrpura, puede haber hemorragias o ulceraciones que
dejan cicatriz, fibrosis o atrofia con escozor que evoluciona a hipersensibilidad y dolor.

TRATAMIENTO Heridas donde NO hubo congelación:

● Retirar ropa húmeda + cubrir con mantas calientes + sumergir la parte afectada en agua a 40ºC
hasta apreciar reperfusión (20-30 min). para lograr reperfusión
● Analgésicos IV (opioides). (por que reperfusión duele mucho)
● NO se recomienda masajes ni calor seco.
● Líquidos calientes VO.
● Se recomienda monitoreo cardíaco por el riesgo de Sd. reperfusión (acidosis, hiperkalemia e
inflamación local).

Heridas donde hubo congelación :

● FROSTBITE: recalentar colocando la parte lesionada en agua a 40ºC hasta apreciar reperfusión (20-30
minutos). *Pregunta ENARM 2022.
● Preservar el tejido lesionado cuidando datos de infección, elevando la parte afectada evitando puntos de
presión.
● Evaluar el estado hídrico del paciente.
● Vacuna antitetánica y antibióticos PRN.
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HIPOTERMIA
Clasificación: Px politraumatizado:
● Hipotermia leve: <35ºC ● Hipotermia: <36ºC* *importante
● Hipotermia moderada: <32ºC ● Hipotermia grave: <32ºC
● Hipotermia grave: <28ºC

Grupos de riesgo: niños, ancianos, px politraumatizado (por que no controlan bien el centro termorregulador y
además en los ancianos está disminuida la acción de vasoconstricción).

Manifestaciones clínicas:
● Alteraciones del estado de alerta.
● Piel fría, cianosis o piel gris.
● FC y FR variables (disminuidas o ausentes).
● Alteración ácido-base más encontrada en hipotermia moderada-severa → acidosis mixta.
● Alteración fisiopatológica más importante vista en estado de hipotermia → concentraciones
disminuidas de vasopresina.

Estudios auxiliares:
● EKG:
○ <33ºC → ondas J.
○ <28ºC → fibrilación ventricular.
○ <25ºC → asistolia.
Manejo:
1. Inicial → ABCDE (Si está en paro: RC).
a. No se podrá declarar la muerte hasta que el px haya sido recalentado ya que el ritmo cardiaco
disminuye con la temperatura.
b. Único antiarrítmico efectivo: BRETILIO y dopamina.
2. Administrar O2 tibio en reservorio al 100%.
3. Recalentar al paciente.
a. Hipotermia leve-moderada: recalentamiento externo no invasivo (mantas calientes, retiro de
ropa fría o húmeda, O2 con mascarilla, control térmico del ambiente y soluciones IV tibias).
b. Hipotermia grave: recalentamiento central activo (traslado a UCI, O2 al 100% y medidas
activas de calentamiento central como lavado peritoneal, toraco pleural, derivación
cardiopulmonar o hemodiálisis).

Recalentamiento pasivo Recalentamiento activo

-Se coloca al px en un entorno donde se reduce la -Implica el suministro de fuentes adicionales de

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pérdida de calor, basándose en el mecanismo energía térmica al px.

termorregulador intrínseco del px para generar calor.

TÉCNICAS DE RECALENTAMIENTO

TÉCNICA NIVEL DE HIPOTERMIA

RECALENTAMIENTO PASIVO

● Px seco.
● Ambiente tibio. Hipotermia leve (35ºC-32ºC).
● Temblando.
● Mantas o ropa.
● Cubrir la cabeza.

RECALENTAMIENTO ACTIVO

EXTERNO:
● Almohadilla térmica. Hipotermia leve (35ºC-32ºC) y moderada (32ºC-28ºC).
● Agua tibia, mantas y botellas de agua tibia.
● Inmersión en agua tibia.
● Calentadores externos de convección
(lámparas y calentadores radiantes).

INTERNO: Hipotermia moderada (32ºC-28ºC) y severa (<28ºC).

● Líquidos endovenosos tibios.
● Lavado gástrico o colónico.
● Lavado peritoneal.
● Lavado mediastínico.
● Aire u O2 inhalado tibio.

RECALENTAMIENTO EXTRACORPÓREO: Hipotermia severa (<28ºC).

● Hemodiálisis.
● Recalentamiento arteriovenoso continuo
(CAVR).
● Recalentamiento veno venoso continuo
(CVVR).
● Bypass cardiopulmonar.

Complicaciones:
● Frostbite: riesgo de Sd. de reperfusión (acidosis + hiperkalemia) → hay que realizar monitoreo cardiaco.
● La hipotermia severa provoca la muerte del paciente, sin embargo es muy difícil determinarla.
○ Recuerda el dicho: “Usted no está muerto hasta que esté caliente y muerto”, excepto cuando
el K sérico es >10 mmol/L.
● Complicación del tratamiento de recalentamiento → choque súbito o paro cardíaco.