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Formato de Reporte de Accidentes IMSS

El documento es un formato de reporte de accidente de trabajo del Instituto Mexicano del Seguro Social. Incluye secciones para identificar al trabajador, describir el accidente, las consecuencias, análisis de causas y medidas de prevención. También se registran detalles sobre incapacidades y antecedentes laborales relacionados con el accidente.

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El documento es un formato de reporte de accidente de trabajo del Instituto Mexicano del Seguro Social. Incluye secciones para identificar al trabajador, describir el accidente, las consecuencias, análisis de causas y medidas de prevención. También se registran detalles sobre incapacidades y antecedentes laborales relacionados con el accidente.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

COMISION NACIONAL MIXTA DE SEGURIDAD E HIGIENE

REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO


ESTADO DE MÉXICO PONIENTE Fecha y hora aviso del accidente: (0)
DELEGACION:
Unidad o centro de trabajo: (1) Población: (2) Fecha y hora del accidente(3) Día del accidente (4)
L M M J V S D

No. Accidente: (5) Departamento o área donde ocurrió: (6) Lugar exacto del accidente: (7)
IDENTIFICACION

Nombre del trabajador accidentado: (8) Domicilio del trabajador: (9) Sexo: (10) Edad: (11)
M F

Estado Civil: (12) Escolaridad: (13) No. Afiliación: (14) Matrícula: (15) Categoría/puesto y jornada: (16)

Tipo de contratación: (17) Adscripción Médica. Unidad y consultorio: (18) Adscripción laboral: (19) Turno: (20)

Descansos: (21) Vacaciones por disfrutar: (22) Antigüedad IMSS: (23) Antigüedad puesto: (24)

Actividad que realizaba al accidentarse: (25) Persona con mas control: (26)

Parte del cuerpo lesionada: (27) Naturaleza de la lesión: (28)


CONSECUENCIAS

Objeto/equipo/sustancia que causó la lesión: (29) Tipo de accidente: (30)

Daño material causado por el accidente: (31) Costo estimado $ (32)

Objeto/equipo/sustancia que causó el daño material: (33)

Secuencia paso a paso del accidente, incluir el nombre, la adscripción laboral y/o domicilio de los testigos oculares: (34)
DESCRIPCIÓN

Causas inmediatas, actos y condiciones inseguras que contribuyeron directamente al accidente: (35)

Actos inseguros: Condiciones inseguras:


A N Á L I S I S

Causas básicas para la existencia de actos y condiciones inseguras.


Describa en forma resumida y a su criterio, las causas que generaron el acto inseguro y/o la condición insegura: (36):

Probabilidad de recurrencia: (37) Gravedad potencial del daño: (38)


EVALUACIÓN Frecuente Ocasional Raro Grave Serio Leve

ANVERSO
(FORMATO RAT)
Responsable del área
Medidas de control de riesgos: (39) Fecha compromiso: (40)
Nombre y firma (41)
PREVENCIÓN

Medidas de control cumplidas, calificación y consecuencias del riesgo:

Medidas de control cumplidas: (42) SI Fecha D M A NO en proceso:

Causa del incumplimiento: (43)


SEGUIMIENTO

Calificación del accidente: (44) SI PROFESIONAL NO PROFESIONAL

Fecha del alta del riesgo de trabajo: (45) dia:____________ mes:______________________ año:___________

Consecuencias del riesgo de trabajo: (46)

Incapacidad temporal: (47) SI NO Dias de incapacidad:

Incapacidad permanente parcial: (48) SI NO Porcentaje:

Incapacidad permanente total: (49) SI NO Muerte: ( 50 ) SI NO:

Antecedentes de accidentes y/o enfermedades de trabajo anteriores y las lesiones sufridas por el trabajador, etc.: (51)
OBSERVACIONES

Investigó: (52) Fecha: (53)

Dia Mes Año

Nombre y firma:

Revisó: (54) Fecha: (55)

Dia Mes Año

Nombre y firma:

REVERSO

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