CONFIDENCIAL
HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS
FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
DE DE
N° FRENTE PERFIL
NO MAS DE 5 NO MAS DE 5
AÑOS DE AÑOS DE
PRIMERA PARTE ANTIGUEDAD ANTIGUEDAD
(CORRESPONDIENTE AL TITULAR)
I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES APODO ESTADO CIVIL
AVALOS MOZO YERSON - SOLTERO
CORREO
FACEBOOK TEFEFONO
ELECTRONICO
Christianavalosmo N° CELULAR
N° FIJO OPERADOR
YERS zo@[Link]
- 993974999 ENTEL
II. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD DEPTO/ESTADO PROVINCIA DISTRITO/CIUDAD DIA MES AÑO
PERUANA LA LIBERTAD VIRU CHAO 16 07 1995
III. CARACTERÍSTICAS FISICAS
COLOR DE TIPO DE COLOR DE COLOR Y TIPO
SEXO TALLA PESO TEZ CARA OJOS
TIPO DE OJOS
PELO
TIPO DE NARIZ
74 TRIGUEÑ REDOND MARRONE
M 1.78 O A S
REDONDOS NEGRO-LACIO AGUILEÑA
kg
POSIBILIDAD
GRUPO SEÑALES PARTICULARES (CICATRICES, OPERACIONES,
DE
SANGUINEO PIEZAS DENTAL FALTANTES, ETC.)
USAR BARBA
O+ NO CICACTRIZ EN LA FRENTE
TIENE ALGUN TATUAJE -
INDIQUE EN QUE LUGAR DEL CUERPO / TATUAJE - PIERCING
PIERCING
NO -
IV. DOMICILIO ACTUAL Y DOS ÚLTIMOS (ADJUNTAR CROQUIS DE ULTIMA
VIVIENDA)
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO URBANIZACION DIRECCIÓN (CALLE N° Mz. Lote)
LIMA CHORRILLO LA PARADITA PSJ SAN PEDRO #174
2022
S
LIMA CHORRILLO LA PARADITA PSJ SAN PEDRO #174
2021
S
TACNA TACNA ODONOBAN AV. INDEPENDENCIA MZE
2020
LT12
V. DOCUMENTOS PERSONALES
INSCRIPCIÓN LIBRETA MILITAR CIP DNI BREVETE
EP AP FAP 3 3 5 8 2 2 4 0 0 7 2 3 8 2 2 4 4
VI. EDUCACIÓN (PRIMARIA, SECUNDARIA, SUPERIOR)
N° DE CARNET
COLEGIO o TITULO o GRADO
LUGAR NIVEL DE OBS
UNIVERSIDAD OBTENIDO
COLEGIATURA
CONFIDENCIAL
CONFIDENCIAL
I.E ¨CARLOS Trujillo SECUNDARI Cert. Estudios - -
WIEESE¨ A
I.E ¨CARLOS Trujillo SECUNDARI Cert. Estudios - -
WIEESE¨ A
-
- - - - -
VII. OTROS CURSOS REALIZADOS EN EL PAÍS - EXTRANJERO
FECHA INSTITUTO Y/O ESPECIALIDAD GRADO OBTENIDO OBS
UNIVERSIDAD
- - - - -
- - - - -
VIII. VIAJES AL EXTRANJERO
AÑO PASAPORTE PAIS MOTIVO
- - - -
- - - -
- - - -
IX. IDIOMAS QUE CONOCE
HABLA LEE ESCRIBE ADQUIRIDO POR GRADUADO OBS
IDIOMAS
B R M B R M B R M ESTUDIO PRACTICA SI NO
ESPAÑOL X X X - X X -
- - - - - -
B=BIEN R=REGULAR
M=MAL
X. EMPLEO MILITAR (INDIQUE LOS TRES ÚLTIMOS EMPLEOS)
FECHA PUESTO UNIDAD DIRECCIÓN INGRESO
2022 CMDTE SECCION IESTPE-ETE ---
2021 CMDTE SECCION IESTPE-ETE CHORRILLOS ---
2020 AUX S-3 CAT N°636 ITE ---
XI. ANTECEDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES
1. ¿Ha sido detenido por la PNP? COMISARIA: NO
2. ¿Ha sido enjuiciado y/o encarcelado? JUZGADO/PENAL: NO
3. ¿Ha cometido sanciones y/o infracciones? MOTIVO: NO
4. ¿Ha sido denunciado por alguna falta y/o delito? DELITO: NO
5. ¿Ha tenido problema sobre TID? CAUSA: NO
XII. ANTECEDENTES MILITARES
1. ¿Ha prestado Servicio Militar? UNIDAD/DEPEDENCIA: NO
2. ¿Cuántas veces ha servido? ZZEE: NO
3. ¿Ha sido hospitalizado? CLINICA/HOSPITAL: NO
4. ¿Ha sido sancionado civil y penalmente? MOTIVO: NO
5. ¿Tiene un proceso judicial? ACCION LEGAL: NO
6. ¿Ha sido citado por Inspectoría o Preboste? DEMANDA: NO
7. ¿Ha sido condecorado con alguna distinción? MOTIVO: NO
XIII. ANTECEDENTES POLITICOS-SOCIALES Y OTROS
1. ¿Pertenece o simpatiza a alguna agrupación política o de otra índole? NO
2. ¿Cómo califica la política actual del Gobierno? NO
3. ¿Qué religión profesa?
NINGUNO
4. ¿Qué personaje político o ideológico admira en el país o extranjero?
NINGUNO
5. ¿Ha participado como dirigente o cargo social? NO
6. ¿Qué deporte o hobby práctica?
FULBOL
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7. ¿Consume cigarro, alcohol o alguna droga?
NINGUNO
XIV. DATOS FAMILIARES: PADRE (1), MADRE (2), HERMANOS (3), ESPOSA (4),
HIJOS (5) CONVIVIENTE (6) AMIGOS ÍNTIMOS (7)
NOMBRES Y APELLIDOS COD EDAD OCUPACIÓN DOMICILIO
1. AVALOS BURGOS EUSEBIO 1 65 OBRERO AV TUPAC AMARU MZ34
2. BACELICIA MOZO AGREDA 2 65 AMA DE CASA AV TUPAC AMARU MZ34
3. AVALOS MOZO YOEN 3 32 OBRERO AV TUPAC AMARU MZ34
4. AVALOS MOZO LEYDI 3 30 AMA DE CASA AV TUPAC AMARU MZ34
5. AVALOS MOZO YOHANA 3 22 ESTUDIANTE AV TUPAC AMARU MZ34
6.
7.
8.
9.
10.
11.
XV. ARMA QUE POSEE
SITUACIÓ
TIPO MARCA MODELO CALIBRE N° SERIE LICENCIA OBS
N
- - - - - - - -
XVI. PREGUNTAS DE INTERES
1. ¿Qué actividades realizaba antes de ingresar a la Institución? ESTUDIABA
2. ¿Ha formado parte de alguna organización social, sindical y/o vandálica? NO
3. ¿Ha prestado SM en otra Institución? NO
CONFIDENCIAL
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SEGUNDA PARTE
I. RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN
1. ANTECEDENTES POLICIALES:
2. ANTECEDENTES JUDICIALES :
3. ACCESO A INFORMACION :
II. AUTORIZACIÓN DE ACCESO A MATERIAL CLASIFICADO
ÓRGANO QUE REALIZA LA AUTORIDAD QUE OTORGA
FECHA CATEGORÍA
INVESTIGACIÓN ACCESO
III. COMENTARIO (INFORME ADICIONAL)
IV. CERTIFICACIÓN
El suscrito CERTIFICA, que las declaraciones que realizó en este documento
son VERDADERAS y COMPLETAS, y que han sido formulados de buena fe.
Me responsabilizó de las consecuencias que se deriven de las
declaraciones probadas como falsas.
ÍNDICE ÍNDICE
---------------------------------------- DERECHO IZQUIERDO
(Firma del entrevistado)
AUTORIDAD QUE REALIZO LA ENTREVISTA
------------------------------------------------------------ ------------------------------------
(Grado y Nombre) (Firma)
Chorrillos, 25 de enero del 2022
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FICHA INDIVIDUAL DACTILOSCÓPICA
APELLIDOS : AVALOS MOZO
NOMBRES : YERSON
LUGAR DE NACIMIENTO : CHAO - VIRU
FECHA DE NACIMIENTO : 16/07/1995
FECHA DE FORMULACIÓN DEL DOCUMENTO:
MEÑIQUE
PULGAR IZQ ÍNDICE IZQ MEDIO IZQ ANULAR IZQ
IZQ
MANO IZQUIERDA
MEÑIQUE
PULGAR DER INDICE DER MEDIO DER ANULAR DER
DER
MANO DERECHA
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COEDE
SECC SEG
CHORRILLOS
ENE 2022
ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD, SEGURIDAD Y NO DIVULGACIÓN
DE LA INFORMACIÓN
Por el presente acuerdo me comprometo a cumplir con las prescripciones
contenidas en la Constitución Política del Perú, Leyes, Reglamentos y Directivas
pertinentes de la entidad; asimismo, a guardar celosamente la información,
que por razones de trabajo u otras llegue a mi conocimiento, referente a los
diferentes procesos que se lleva a cabo en la Institución; por tanto, No podré
reproducir, extraer ningún dispositivo (USB, CD, Lap top, etc.), o cualquier otro
tipo de soporte electromagnético, ni modificar, hacer pública o divulgar a
terceros la información que custodie, haya tomado conocimiento o producido;
sin previa autorización escrita y expresa del titular de la DIE, sometiéndome a
las sanciones prescritas en la Ley N° 29131 del Régimen Disciplinario de las
Fuerzas Armadas en el Anexo III Infracciones Muy Graves en su Artículo III – 17.
Asimismo, no cometeré DELITO DE INFIDENCIA, en cual se encuentra
tipificado en el Código Penal Militar Policial (DL N° 1094 Promulgado 31 Ago 10
y Publicado el 01 Set 10) – Libro Segundo – Parte Especial – Título I (DELITOS
CONTRA LA DEFENSA NACIONAL), Capítulo III (Violación de la Información
Relativa a la Defensa Nacional, Orden Interno y Seguridad Ciudadana) –
Artículo 70.- Infidencia: El militar o el policía que se apropie, destruya, divulgue
o publique, de cualquier forma o medio, sin autorización, o facilite información
clasificada o de interés militar o policial, que atente contra la defensa nacional,
orden interno o seguridad ciudadana, será reprimido con pena privativa de
libertad no menor de cinco (05) años, ni mayor de diez (10) años, con la
accesoria de inhabilitación.
Chorrillos, 25 de enero del 2022.
FIRMA……………………………...........
.....
POST FIRMA:
DNI N°:
HUELLA DIGITAL
CERTIFICADO POR EL ACTUARIO MILITAR
CONFIDENCIAL
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CROQUIS DOMICILIARIO
GRADO Y ARMA / ESPECIALIDAD : SO3 T/ANTI TQ
APELLIDOS Y NOMBRES : AVALOS MOZO YERSON
DOMICILIO ACTUAL : PSJ SAN PEDRO #174
REFERENCIA DEL DOMICILIO : PARQUE DE LA AMISTAD
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