UNIVERSIDAD MÁLAGA

Juan Carlos Morilla Herrera

jmorilla29@[Link]
 Los estudios han estimado que la prevalencia del
dolor persistente en los adultos mayores oscilan
entre el 24% y el 50%
 Los adultos mayores con y sin deterioro cognitivo
tienen una prevalencia similar de afecciones que
probablemente provocarían dolor
 El seguimiento del estado funcional ,el estado de
ánimo, la movilidad, las actividades de la vida
diaria, el sueño, el apetito el deterioro cognitivo y
los cambios de peso pueden ser manifestaciones
del dolor
Proctor WR, Hirdes JP. Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada.
Pain Res Manag 2001;6(3):119–25.
Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC, et al. An interdisciplinary expert consensus statement on
assessment of pain in older persons. Clin J Pain 2007;23(1 Suppl): S1–43.
  Experiencia sensitiva y
 Experiencia sensitiva y
emocional desagradable emocional desagradable
ocasionada por una lesión tisular ocasionada por una lesión
real o potencial o descrita en tisular real o potencial o
tales términos (International descrita en tales términos
association for the Study of Pain (International association for
1979); inicio súbito o lento de the Study of Pain 1979); inicio
cualquier intensidad de leve a
grave con un final anticipado o súbito o lento de cualquier
previsible y una duración menor intensidad de leve a grave ,
de 6 meses. constante o recurrente sin un
Factores relacionados final anticipado o previsible y
 Agentes lesivos una duración mayor de 6 meses.
(biológicos, químicos, Factores relacionados
físicos, psicológicos). ◦ Incapacidad física crónica.
◦ Incapacidad psicosocial crónica

AGUDO CRÓNICO
 AGUDO CRÓNICO
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
 Alteración del tono muscular (de laxitud a  Alteración de la capacidad para seguir con las
rigidez). actividades previas.
 Cambios en el apetito.  Anorexia.
 Cambios de la presión arterial.
 Atrofia de los grupos musculares implicados.
 Cambios del pulso.
 Cambios de la respiración.  Cambios en el patrón de sueño.
 Informe codificado.  Informes codificados.
 Diaforesis.  Depresión.
 Conductas de distracción (caminar de un lado
a otro, búsqueda de otras personas o  Máscara facial.
actividades, actividades repetitivas).  Fatiga.
 Conducta expresiva (p. ej., agitación, gemidos,  Temor a nuevas lesiones.
llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros).
 Conducta de defensa.
 Máscara facial.
 Conducta de defensa.  Irritabilidad.
 Estrechamiento del foco de atención  Conducta de protección.
(alteración de la percepción del tiempo,  Reducción de la interacción con los demás.
deterioro de los procesos de pensamiento,
reducción de la acción con las personas y con  Agitación.
el entorno).  Centrar la atención en sí mismo.
 Observación de evidencias de dolor.  Respuestas mediadas por el sistema nervioso
 Posición para evitar el dolor. simpático (p. ej., temperatura, frío, cambios
 Gestos de protección. en la posición corporal, hipersensibilidad).
 Dilatación pupilar.
 Informes verbales de dolor.
 Centrar la atención en sí mismo.
 Trastornos del sueño (ojos apagados, mirada
abatida, movimientos fijos o escasos, muecas).
 Informe verbal de dolor .
 La medición del dolor es
fundamental para su tratamiento,
 De una correcta medición y
valoración del dolor depende la
instauración de un tratamiento
analgésico adecuado,
individualizado y eficaz.
 Se trata de objetivar un fenómeno
fundamentalmente subjetivo,
multidimensional sujeto una gran
variabilidad individual
 El propio paciente es el mejor juez
evaluador.(Warfield CA et al 2004)
 El dolor agudo es más fácil de
cuantificar, al tratarse de una
experiencia corta en el tiempo,
unidimensional, y ser menos
afectado por otras variables.
 Son sin duda los
métodos más usados
en la evaluación clínica
y en investigación. Se
basan en el informe
que el paciente realiza,
generalmente de la
intensidad del dolor y
pueden ser de
diferentes tipos:
(Blanco E et al 2003)
Escalas multidimensionales
 Incluyen todas aquellas
escalas que tratan de
evaluar los distintos
aspectos relacionados
con el dolor.
 Su principal indicación
y utilidad es en el dolor
crónico, en el cual los
factores emocionales
constituyen un
componente
importante del mismo.
 210101 Relaciones  210109 Sentimiento
interpersonales alteradas comprometido de esperanza
 210102 Ejecución del rol  210110 Estado de ánimo
alterada alterado
 210103 Actuación  210111 falta de paciencia
comprometida  210112 Trastorno del sueño
 210113 Movilidad física
 210104 Actividades de ocio
alterada
comprometidas
 210114 Higiene personal
 210105 Trabajo comprometido alterada
 210106 Disfrute de la vida  210115 Falta de apetito
comprometido  210116 Dificultad para comer
 210107 Sensación de control  210117 Evacuación alterada
comprometida  210118 Otros
 210108 Concentración
alterada 1 Intenso 2 Sustancial 3 Moderado 4Ligero 5 Ninguno
 130601 Enlentecimiento de los  130613 Sentimientos de desesperanza
procesos del pensamiento  130614 Sentimientos de desprecio
 130602 Trastorno de la memoria  130615 Sentimientos de aislamiento
 130616 Temor a los procedimientos y
 130603 Interferencia con la
equipamiento
concentración
 130617 Temor al dolor insoportable
 130604 Indecisión  130618 Enojo con los efectos nocivos
 130605 Nivel de angustia por el dolor del dolor
 130606 Preocupación sobre la  130619 Ideas de sucidio
tolerancia al dolor  130620 Pensamiento pesimistas
 130621 Rencor hacia los demás
 130607 Preocupación sobre la carga
 130622 Ira sobre los efectos
para los demás
incapacitantes del dolor
 130608 Preocupación sobre el  130623 Otros
abandono
 130609 Sentimientos de depresión
 130610 Sentimientos de ansiedad

1 Intenso 2 Sustancial 3 Moderado 4Ligero 5 Ninguno

 Dolor relacionado con el cáncer
 Dolor central después del accidente cerebrovascular
 Dolor crónico posquirúrgico
 Neuropatía periférica diabética
 Fibromialgia
 Dolor miofascial
 Osteoartritis
 Enfermedad vascular periférica (dolor isquémico)
 Neuralgia posherpética (culebrilla)
 Estenosis del canal espinal
 Dolor relacionado con el trauma (p. Ej. Fractura de cadera)
Schwan J, Sclafani J, Tawfik VL. Chronic Pain Management in the
Elderly. Anesthesiol Clin. 2019 Sep;37(3):547–60.
Lugares de acción de tratamientos multidisciplinarios para el manejo del
dolor.

Modulación
percepción:
• ISRS y
noradrenalina
• Conducta
alimentaria
• Inhibidores
glutaminérgicos
(NMDA)
• Psicoterapia

Transmisión
• Gabapentinoides
Transducción • Opioides
• AINEs • Anestesia
• Opioides local
• Anestesia • Intervenciones
local
• Rehabilitación
 Rompiendo los ciclos del dolor
Los pacientes con dolor a menudo sienten que el dolor
causa más dolor.

Experiencia
dolorosa

La medicación por sí
sola no puede romper
los ciclos del dolor Sensibilización Proceso
central cognitivo

Las inyecciones por sí Depresión

sola no puede romper ansiedad
los ciclos del dolor

Evitación de la
actividad y
Sensibilización
desacondicionamiento
periférica
Tratamiento
multidisciplinario es
más efectivo

Lesiones,
cirugía ,
inflamación

Schwan J, Sclafani J, Tawfik VL. Chronic Pain Management in the

 Diseña un método simple , validado y efectivo
para asegurar una terapia razonable para el
dolor por cáncer:
◦ aliviar el dolor en aproximadamente el 90% de los
pacientes con cáncer
◦ en más del 75% de los pacientes terminales con
cáncer
 ESTIMULO FISIOLOGICO ESTIMULO INFLAMATORIO

INHIBICION INHIBICION
POR AINES POR AINES
Macrófagos /otras células

COX-1 CONSTITUTIVA.

COX-2 INDUCIDA

PGI2
TXA2 PGE2
ENDOTELIO
PLAQUETAS RIÑONES
MUCOSA GASTRICA OTROS
PROTEASAS PGs MEDIADORES
INFLAMATORIOS

FUNCIONES FISIOLOGICAS INFLAMACION

EFECTOS COLATERALES EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS

 COX 1= COX1 COX 2
COX2 MAYOR QUE
MAYOR QUE
COX2
COX 1

IBUPROFENO PIROXICAM MELOXICAM

DICLOFENAC INDOMETACINA CELECOXIB
KETOROLAC SULINDAC
KETOPROFEN
  Náuseas, diarrea y daño de las mucosas son
responsables de una importante morbilidad.
 El 30 % de pacientes se quejará de dispepsia.
 El 15% al ​30% de los usuarios de AINE muestran
evidencia de una úlcera gástrica o duodenal.(1)
 Puede usarse un antagonista H2 o un inhibidor de
la bomba de protones IBP para prevenir o un AINE
COX-2 para reducir la incidencia de estos efectos
secundarios.
 Se ha demostrado que los IBP son los
citoprotectores más eficaces. (2)
[Link] CJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastroenterology 2000;119(2):521–35.
2. Yeomans ND, Tulassay Z, Juha´sz L, et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated
with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid suppression trial: ranitidine versus omeprazole for
NSAID-associated ulcer treatment (ASTRONAUT) study group. N Engl J Med 1998;338(11):719–26
  Se asocian con toxicidad renal que ocurre en el 5%
de los pacientes.(1)
 Los adultos mayores pueden tener un mayor riesgo
de toxicidad renal que los jóvenes.
 Se ha demostrado que los inhibidores selectivos y
no selectivos de la COX-2 causan disfunción renal
(2)
 Se recomienda evitar los AINE en pacientes con
aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min(3).

1. Shimp LA. Safety issues in the pharmacologic management of chronic pain in the elderly. Pharmacotherapy 1998;18(6):1313–22.
2. Morales E, Mucksavage JJ. Cyclooxygenase-2 inhibitor-associated acute renal failure: case report with rofecoxib and
review of the literature. Pharmacotherapy 2002;22(10):1317–21.
3. Gloth FM. Pharmacological management of persistent pain in older persons: focus on opioids and nonopioids.
J Pain 2011;12(3 Suppl 1):S14–20.
  Los AINE selectivos y no selectivos aumentan el
riesgo de insuficiencia cardíaca y exacerban sus
síntomas.(1)
 También hay evidencia de que los AINE selectivos
de COX-2 tienen actividad protrombótica en
pacientes con riesgo de eventos vasculares
mayores.(2)
 Evidencia que la administración concomitante de
cualquier clase de AINE inhibe los efectos
cardioprotectores de la aspirina en dosis bajas (3)
(4).
1. Schmidt M, Lamberts M, Olsen A-MS, et al. Cardiovascular safety of non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs: review
and position paper by the working group for Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2016;37(13):1015–23.
2. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. Vascular and upper
gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials.
Lancet 2013;382(9894):769–79.
3. Etminan M, Samii A. Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin. Lancet 2003;361(9368):1558–9 [author reply: 1559].
 Indicados el dolor crónico incluye:
◦ antidepresivos tricíclicos (ATC): NNT 2
◦ inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (IRSN): NNT >6
 El mecanismo de acción es a través de inhibir
la recaptación de serotonina y norepinefrina
con el aumento de las cantidades de
neurotransmisores en la hendidura sináptica.
 Los ATC son altamente anticolinérgicos y
pueden conducir a disfunción cognitiva
,sedación e hipotensión ortostática.
 Están indicados en el dolor neuropático (1).
 Anticonvulsivos antiguos: carbamazepina, fenitoína
y ácido valproico.
◦ Son bloqueadores de los canales de sodio que suprimen la
hiperexcitabilidad nerviosa.
◦ deben evitarse en adultos mayores porque aumentan el
riesgo de hiponatremia
 Los gabapentinoides son bloqueadores de los
canales de calcio alfa-2-delta son eficaces con
menos efectos adversos. (2)
◦ Deben iniciarse a dosis bajas monitoreando mareos,
somnolencia y fatiga.

1. Di Stefano G, Truini A, Cruccu G. Current and innovative pharmacological options

to treat typical and atypical trigeminal neuralgia. Drugs 2018;78(14):1433–42.
2 Ross EL. The evolving role of antiepileptic drugs in treating neuropathic pain. Neurology
 La memantina es un antagonista del N-metil-
D-aspartato (NMDA) que ha resultado eficaz
en el tratamiento del dolor neuropático (1) ​
En general los pacientes lo toleran bien pero
debe usarse con precaución en pacientes
mayores ya que puede causar mareos

1 . Pickering G, Morel V. Memantine for the treatment of general neuropathic pain: a narrative review.
Fundam Clin Pharmacol 2018;32(1):4–13.
  Tener en cuenta que existen cambios
farmacocinéticos relevantes para la dosificación de
opioides en personas mayores: aumento de masa
grasa y disminución FG.(1)
 Se ha demostrado un mayor alivio del dolor y
durante más tiempo en comparación con los
adultos más jóvenes que reciben la misma dosis.
 Los efectos secundarios :somnolencia y mareos
pueden estar asociados con mayor incidencia de
caídas y fracturas
 Se recomienda ajustar la dosis lentamente y con
precaución en los adultos mayores.(2)

1. Cherny NI. Opioid analgesics: comparative features and prescribing guidelines. Drugs 1996;51(5):713–37.
2. Bellville JW, Forrest WH, Miller E, et al. Influence of age on pain relief from analgesics. A study of postoperative
patients. JAMA 1971;217(13):1835–41.
 Reduce el umbral convulsivo y debe usarse con
precaución en pacientes con antecedentes de
convulsiones o en aquellos que toman otros
fármacos erotoninérgicos (1).
 Hay pocos estudios sobre su uso de tramadol en
adultos mayores
 Un estudio mostró sorprendentemente que su
farmacocinética sólo se ve afectada mínimamente
por la edad siempre que la función hepática este
mantenida.

1. Barber JB, Gibson SJ. Treatment of chronic non-malignant pain in the elderly: safety considerations.
Drug Saf 2009;32(6):457–74. 53. Likar R, Wittels M, Molnar M, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic
properties of tramadol IR and SR in elderly patients: a prospective, age-groupcontrolled study.
Clin Ther 2006;28(12):2022–39.
 Un estudio longitudinal en residentes de hogares
de ancianos encontró que el uso de opioides de
acción prolongada mejoró el estado funcional y el
compromiso social comparado con los opioides de
acción corta.(1)
 Recientemente la buprenorfina transdérmica ha Se
ha recomendado en adultos mayores(2).
 Tiene un mejor perfil de efectos secundarios que la
mayoría de los otros opioides: menos depresión
respiratoria , mejores tiempos de tránsito
gastrointestinal , es seguro para su uso en la
insuficiencia renal (3).
1 Won A, Lapane KL, Vallow S, et al. Long-term effects of analgesics in a population of elderly nursing home
residents with persistent nonmalignant pain. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61(2):165–9.
2. Vadivelu N, Hines RL. Management of chronic pain in the elderly: focus on transdermal buprenorphine. Clin Interv Aging
2008;3(3):421–30.
3. Filitz J, Griessinger N, Sittl R, et al. Effects of intermittent hemodialysis on buprenorphine and norbuprenorphine plasma
concentrations in chronic pain patients treated with transdermal buprenorphine. Eur J Pain 2006;10(8):743–8.
  Las terapias más comunes incluyen:
◦ inyecciones epidurales de esteroides
◦ inyecciones facetarias lumbares
◦ inyecciones de articulaciones sacroilíacas y
articulaciones de cadera y rodilla
 En general estos procedimientos son de bajo
riesgo con pocos efectos secundarios.
 Estos procedimientos pueden ayudar a
reducir intervenciones farmacológicas y la
necesidad de cirugías (1)
1. Brooks AK, Udoji MA. Interventional techniques for management of pain in older adults.
Clin Geriatr Med 2016;32(4):773–85
  El dolor crónico se explica mejor mediante un
modelo biopsicosocial
 su tratamiento debe incluir intervenciones dirigidas
a la depresión ,la ansiedad y las habilidades de
afrontamiento deficientes
 Pacientes con altos niveles de catastrofismo
(desesperanza e impotencia) informan mayor
intensidad del dolor (1)
 La catastrofización también se identificó como un
predictor de dolor persistente después de
reemplazo de la rodilla. (2)
1. Burns LC, Ritvo SE, Ferguson MK, et al. Pain catastrophizing as a risk factor for chronic pain after total knee
arthroplasty: a systematic review. J Pain Res 2015;8: 21–32.
2. Dindo L, Zimmerman MB, Hadlandsmyth K, et al. Acceptance and commitment therapy for prevention of
chronic postsurgical pain and opioid use in at-risk veterans: a Pilot Randomized Controlled Study.
J Pain 2018;19(10):1211–21.
  El impacto de la senescencia natural debe considerarse
durante la evaluación de personas mayores con dolor crónico
de larga duración.
 La pérdida de masa muscular y de fuerza debida al del de
sarcopenia.(1) resulta en la disminución de las fibras de
contracción rápida lo que resulta en una disminución del 35%
en la potencia muscular después de los 60 años.(2) (3)
 El objetivo de la rehabilitación es mejorar el deterioro
(pérdida de la estructura o función fisiológica o anatómica)
abordando la etiología (p. ej. ejercicios de fortalecimiento y
estabilización del núcleo para la espondilosis lumbar
degenerativa).

1. Janssen I, Heymsfield SB, Ross R. Low relative skeletal muscle mass (sarcopenia) in older persons is associated with
functional impairment and physical disability. J Am Geriatr Soc 2002;50(5):889–96.
2. Barry BK, Carson RG. The consequences of resistance training for movement control in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med
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3. Morley JE, Baumgartner RN, Roubenoff R, et al. Sarcopenia. J Lab Clin Med 2001;137(4):231–43